病案質量管理與持續(xù)改進評價用表

病案（質量）管理與持續(xù)改進評價用表

醫(yī)院評分年月日

評審項目（一）科室管理和設置（30分）基本要點1.建立科室質量管理小組，開展質量管理工作，有質量評價和分析記錄（每季度1次）。2.制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責。3.負責病案委員會秘書工作，定期組織會議，有工作記錄。4.病案科（室）的設施、設備與人員配備符合醫(yī)院功能任務要求。5.定期對相關人員進行培訓與教育（每年至少1次）。6.職能科室定期對病案質量進行監(jiān)控，有記錄。檢查內容查文件：（1）各項規(guī)章制度(包括病案管理、統(tǒng)計管理、病案借閱、病案復印、安全防護、網絡直報)（2）崗位設置、崗位職責（包括病案管理、統(tǒng)計管理、病案借閱、病案復印、安全防護、網絡直報）現場檢查：（1）科室年度計劃、年終總結。（2）科室質量管理小組的質量評價和分析記錄(每季度1次)。（3）病案科（室）設置、設施與人員配置。（4）病案委員會工作記錄（每年2次）。（5）病案書寫相關培訓教育記錄(每年包括對進修、在職各級醫(yī)師培訓至少一次)。（6）相關職能部門定期開展病案檢查和質量評價的資料�，F場檢查：（1）住院患者姓名索引系統(tǒng)使用情況。（2）住院病案標號檢索系統(tǒng)使用情況。（3）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息，驗證出院病案信息的查詢系統(tǒng)是否完整。評分標準12分（2分\/項）6分（1分\/項）12分（2分\/項）扣分及原因（二）病案信息管理和查詢（10分）1.建立就診患者姓名索引系統(tǒng)，盡可能使用二代身份證。2.住院病案有編號體系，包括聯系人、電話、住院科室等信息。根據病案號可檢索歷史診療記錄。3.建立出院病案信息查詢系統(tǒng)，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)。3分3分4分項目與分值（四）病案及信息安全管理（15分）基本要點1.病案科（室）應制定安全防護制度并配備相應設備，專人負責管理，保護病案及信息安全。2.病案存放室環(huán)境能保障病歷資料的安全。3.病案科（室）有病案登記本，病案去向可追溯。檢查內容現場檢查：（1）病案科（室）安全防護設備（包括警報系統(tǒng)、殺毒軟件等）和專人管理情況。（2）病案室消防、通風、防潮、防霉、防蛀、防濕、防曬等措施。（3）病案科（室）登記記錄情況，抽查5份住院病案的可追溯性。5分5分5分分值扣分及原因（五）病案分類編碼和查詢（30分）1.采用國際疾病分類ICD-10第二版與手現場檢查：術操作分類ICD-9-CM-3（201*版）對出（1）抽查50份出院病案首頁主要診斷及主要操作編碼的30分(0.4分\/項)院病案進行分類編碼。主要診斷與主要手正確性（抽查手術、非手術病案各25份）。(注：錯誤1項不術操作編碼應符合衛(wèi)生部與國際疾病分扣分)類規(guī)定，編碼正確率≥98%。1.為臨床及管理人員提供病案服務。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病案資料制度。除特殊情況外，病案應在病案科內閱覽。2.每份病案借閱應記錄借閱人、時間、目的（借閱時間原則上不超過一個月）。3.按規(guī)定為患方提供病案復印服務、為公、檢、法和醫(yī)療保險機構提供病案信息查詢與復印服務�，F場檢查：（1）病案科（室）閱覽室管理。借閱臺賬（記錄借閱人、時間、目的、經辦人）與時限（借閱期小于一個月）。（2）復印或復制病案臺賬（記錄申請人、委托人有效證件復印件、委托書、復印原因及內容）。（3）病案信息對外查詢服務的措施與臺賬（包括公檢法、保險公司接待等）。5分（1分\/項）5分（1分\/項）5分（六）病案服務管理（15分）

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門急診病歷質量管理持續(xù)改進評估表

年第季度

評估內容評估記錄病歷封面記錄人病史記錄體格檢查輔助檢查診斷與處理日期與簽名總體評價整改措施跟蹤考核

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