省中醫(yī)實習心得

消化內(nèi)科輪科筆記

1.臨囑：實驗室檢查常規(guī)檢查-相關(guān)急查-相關(guān)鑒別診斷急查

血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)、急診生化34項、肝功8項、凝血常規(guī)、血脂、腫瘤標志物（AFP/CEA/CA199/CA125/CA242/肺癌三項、鼻咽癌EB病毒兩項/女性CA153）、血型檢測、輸血四項快速檢測、淀粉酶測定、交叉配血三項2.常規(guī)檢查

多導(dǎo)聯(lián)心電圖、DR全胸正側(cè)位片、腹部平片、

心臟：心臟彩超、心酶3項、BNP、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白

感染相關(guān)檢查：血常規(guī)、PCTESRCRP、感染五項、胸片、腹部泌尿系B超糖尿病酮癥酸中毒，急查生化34項、血糖、血氣分析、酮體、離子三項梗阻性胰腺炎，開血淀粉酶、尿淀粉酶、急診PRCP

腹瀉者查：查霍亂病毒、輪狀病毒、巨細胞病毒IgM抗體、結(jié)核抗體、寄生蟲全套、大便培養(yǎng)+藥敏、真菌涂片檢查、自免12項、免疫6項、吸入性過敏原、食物組過敏原、甲狀腺功能、胃腸道腫瘤標志物、腹部CT

黃疸病人，梗阻性B超、上腹部CT，肝細胞性，溶血性）。全腹CT平掃+增強（歐蘇100ml+0.9%Nacl500ml）外

無痛胃腸鏡（簽知情同意書，告知風險，做無痛的必須家屬在場）醫(yī)囑如下：無痛胃、腸鏡檢查、得普利麻0.2giv

和爽137.15g/袋poqd。兌溫水201*，2h喝完。

長囑：Ⅰ級護理、禁食、記24小時尿量、測BP/P/Rbid補液

1.10%GS500ML+KCL15ML脂溶性維生素1支2.10%GS500ML+KCL10ML+10%NACL10ML3.5%GS500ML+KCL10ML+多種維生素針10ml4.0.9%NACL100ML+頭孢曲松甲硝挫100ml

5.0.9%NACL100ML+奧美拉挫6.5%GS250ML+注射美鋪酶

開完臨囑后就是長囑了：普食、測血壓Tid（省中醫(yī)常規(guī)）、其余根據(jù)基礎(chǔ)疾病開上用藥，但如果病人PCI術(shù)后服用阿司匹林抗凝，注意阿司匹林術(shù)前必須停至少1周，避免息肉摘除術(shù)后出血，但存在支架堵了的風險，必要時心血管內(nèi)科協(xié)助評估，一般來說，一年以內(nèi)支架再堵的概論還是比較高，最好莫停阿司匹林。如果是行胃息肉摘除術(shù)，術(shù)前預(yù)防性予埃索美拉唑20mgpoqd，減少胃酸分泌，避免術(shù)后疼痛不適，且加快創(chuàng)口愈合。然后就是準備好各種簽字找病人簽字，包括授權(quán)委托書，知情同意書。術(shù)前的檢查及常規(guī)醫(yī)囑就以上差不多啦，術(shù)后醫(yī)囑，臨囑：糞便常規(guī)+0B（一般都會0B都會陽性的，復(fù)查陰性后一般才給放心出院），長囑：禁食（23天后改半流飲食）、測BPTid、絕對臥床休息留陪人、觀察腹痛便血情況營養(yǎng)（10%Gs500ml、5%Gs500ml+Kcl15ml、10%Gs500ml+Kcl15ml+門冬氨酸鉀鎂10ml、10%Gs500ml+維生素B6100mg或水溶性維生素1支+維生素C2g、氨基酸注射液18AA-Ⅲ25.9g259ml，（親們注意補鉀的濃度啊，500ml最多只能配10%的氯化鉀15ml），一般禁食狀態(tài)下給201*ml/qd，禁食23天后改半流飲食，補液量減為1000ml。

接下來講上消化道出血，分靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。

靜脈曲張性出血最常見的是肝硬化食管胃底靜脈曲張性出血，主要表現(xiàn)為嘔血，入院時大多有明確的肝硬化病史，入院后主要是評估病情，有無黃疸、腹水、肝性腦病等。處理上思路，先講一下臨床思維（帶教老師悉師兄言傳身教的思路）：

一個新入院的病人，處理思路上，臨囑1.常規(guī)檢查（三大常規(guī)、凝血、肝功、生化、血脂、胸片、心電圖、腹部B超、泌尿系B超等能最基本的涵蓋生命信息的檢查）、2.急需了解病人病情的急查（開在一起，方便護士姑娘們執(zhí)行，如既往高血壓、心梗、心絞痛病人，入院時有胸悶氣促感或感冒后體力活動下降首先，心酶3項、肌鈣蛋白、BNP是必急查，警惕心衰、心肌炎、心梗，必須把最危險的疾病先排除，再慢慢處理其他情況；再如糖尿病酮癥酸中毒，急查生化、血糖、血氣、9酮體、離子三項；再如發(fā)熱的病人，急查血常規(guī)、PCT、ESR、CRP、感染五項，提供最基本的判斷，發(fā)熱伴咳嗽咳痰，加急拍胸片，發(fā)熱伴腹痛，急拍腹平片或腹部CT除外急腹癥；再如既往高血壓、高血壓出現(xiàn)頭痛，急拍頭顱CT，排除腦血管疾病，有神經(jīng)系統(tǒng)體征者，更需幾做頭顱CT，科里前幾天有高血壓伴腦動脈瘤病人爆血管了，直接昏迷，呼吸驟停，驚呆了；再如嘔血病人，行急診胃鏡；梗阻性胰腺炎，開血淀粉酶、尿淀粉酶、急診PRCP；大出血，為輸血做好準備，需急查血型檢測、輸血八項（包括乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV、RPR，省中醫(yī)只能急查輸血四項）、交叉配血三項。3.用于鑒別診斷的檢查（如腹瀉者查：查霍亂病毒、輪狀病毒、巨細胞病毒IgM抗體、結(jié)核抗體、寄生蟲全套、大便培養(yǎng)+藥敏、真菌涂片檢查、自免12項、免疫6項、吸入性過敏原、食物組過敏原、甲狀腺功能、胃腸道腫瘤標志物、腹部CT、胃腸鏡檢查等都要考慮到，然后選擇性做檢查；再如黃疸病人，梗阻性B超、上腹部CT，肝細胞性，溶血性）。

以上是臨囑的思路，主要分“常規(guī)檢查、相關(guān)急查、相關(guān)鑒別診斷檢查”三個思路來開。然后就是長囑1.護理；2、飲食（普食、半流、全流、禁食、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食）；3、病重通知書；4、絕對臥床休息，留陪人；5、測BPTid或Q3h或Q2h（視情況而定）；6、持續(xù)心電監(jiān)護Q2h記錄；7、血氧飽和度檢測Q2h；7、持續(xù)低（中）流量吸氧（567項主要針對大出血等危重病人）；8、觀察腹痛、便血、嘔吐情況（針對息摘術(shù)后、上消患者）；接下來就使出醫(yī)生的武器了，是治療的核心，主要包括：針對病人病情用藥、針對病人基礎(chǔ)疾病用藥、中醫(yī)特色療法（省中醫(yī)特色，對改善病人生活質(zhì)量，加快病人病情恢復(fù)還是起到非常好的效果的）,具體處理，講到每個病的時候再詳細歸納。

悉師兄很少講專業(yè)知識，認為專業(yè)知識我們都能自己去學(xué)習，這是他的帶教風格。跟悉師兄學(xué)習了兩個多月的時間，受益最大的是他所教授的臨床思路，這樣能對病人的整體情況有一個很好的把握，最大程度上避免漏診，漏開醫(yī)囑，思路不會亂，也是提高臨床決策能力的很好方法，提供為大家參考。接下來，套著上面的思路，具體講消化內(nèi)科很常見的幾個病。

上消化道出血（嘔血、便血）診斷思路：潰瘍病--胃+十二指腸、食管靜脈曲張破裂、胃炎(急性胃粘膜病變?nèi)缥傅踪S門粘膜撕裂綜合征，較兇險)、胃腫瘤、藥物刺激、血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、

肝硬化胃底食管靜脈曲張出血：（這里我用靜脈曲張性上消化道出血將肝硬化、腹水、肝性腦病串起來講。）

Ⅰ級護理；禁食、書面病重通知、絕對臥床休息留陪人、測BPQ2h、持續(xù)心電監(jiān)護Q2h記錄、血氧飽和度檢測Q2h、持續(xù)中流量吸氧、觀察腹痛便血嘔吐情況、記24小時出入量、記24小時尿量、床邊備三腔二囊管、補液營養(yǎng)支持。

止血方面：0.9%Nacl20ml+凝血酶凍干粉800iupoQ6h、

0.9%Nacl20ml+洋托拉唑（潘妥洛克）80mgivST!（出血后立即給予80mg負荷劑量）、0.9%Nacl100ml+洋托拉唑（潘妥洛克）40mg|20ml/hivdrip泵入、奧曲肽注射液0.1g（1支）ivqdST！（出血后立即給予，急性胰腺炎亦是）、0.9%Nacl250ml+奧曲肽（善寧）0.6g（共6支）|20ml/Livdrip泵入。潘妥洛克持續(xù)泵入維持72小時后，改為0.9%Nacl10ml+40mgivQ8h或Q12h，最后過度到埃索美拉唑腸溶片(耐信)20mgpoBid，善寧持續(xù)泵入維持72小時后，改0.1givQ8h或Q12h。

密切觀察病情，必要時急診胃鏡鏡下再次止血（管過的兩個病人，很不幸，行了兩次鏡下止血）。

注：上消出血后，應(yīng)該立即給予洋托拉唑（潘妥洛克）80mg負荷劑量，接著以8mg/L靜脈泵入，這已經(jīng)被大量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，能有效預(yù)防再次出血，避免第二次內(nèi)鏡止血，降低死亡率，即使大家以后不做消化內(nèi)科�？漆t(yī)生，懂一些�？频奶幚�，還是很有幫助的，遇到上消出血的病人，專業(yè)的處理，能大大提高搶救的成功率。

失血方面：體液復(fù)蘇（膠體液、晶體液），必要時輸注濃縮紅細胞混懸液，指征：HGB201*IU/ml伴血清ALT>40U/L、或病理顯示中、重度活動性壞死性炎癥和/或肝纖維化/肝硬化。拉米夫定0.1gpoQd8Am、阿德福韋酯10mgpoQd、或者博路定0.5mgQn。腹水方面：20%人血白蛋白注射液50mlivdripQod，靜滴后用100ml鹽水充管。呋塞米

臨囑方面：常規(guī)（尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)ST！、生化ST！、凝血四項ST！、肝功八項ST！、血脂、心電圖、胸片）；急需了解病情檢查（急診胃鏡ST2448小時內(nèi)盡快執(zhí)行！、血型檢測ST！、輸血八項ST！交叉配血三項ST！、血氨ST！、心酶ST！、肌鈣蛋白ST�。�，相關(guān)鑒別診斷檢查：AFP、CEA、CA199、CA125、腹部B超或腹部CT、腹水者查腹水常規(guī)腹水生化腹水ADA液基細胞學(xué)薄片技術(shù)（腹水找癌細胞）腹水結(jié)核菌涂片檢查細菌培養(yǎng)+藥敏。病情觀察監(jiān)測及管理方面：

1、評估靜脈套扎指證；請外科協(xié)助評估相關(guān)手術(shù)指證。

2、必要時留置胃管，評估出血情況，并予銀荷漱口液口腔護理，復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)+OB、生化、尿素氮（或腎功能）、凝血、肝功、血氨，評估出血情況及肝功能情況；評估是否有活動性出血：持續(xù)嘔血、黑便、腸鳴音活躍、循環(huán)（血壓、心率）不穩(wěn)定、Hb下降、BUN升高（大出血2~3天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外，考慮出血未止）。

3、必要時頸內(nèi)靜脈置管，方便快速補液，檢測中心靜脈壓Q8h。

4、肝硬化出血后，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、自發(fā)性腹膜炎等感染并發(fā)癥，結(jié)合血象如升高，可給予頭孢呋辛（明可欣）1.5givdripQ12h抗感染，覆蓋多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌有效，動態(tài)觀察血象情況。

5、出血后的發(fā)熱，在排除泌尿道感染、呼吸道等感染后，考慮出血吸收及大出血后體溫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。

6、出院后，囑咐患者半流飲食，避免酸、甜、粗糙及刺激性食物，保持大便通暢，注意休息。

非靜脈曲張性出血，主要是潰瘍性出血、粘膜病變?nèi)缂毙愿腥尽⑼鈧�、大手術(shù)后、休克、中風等應(yīng)激。

上消化道出血病人，需除外口、咽、呼吸道病變，科里曾有黑便收入院的病人，還好主治醫(yī)師明察秋毫，發(fā)現(xiàn)原來是口腔出血。同時需除外服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的黑邊。

接下來談一下消化道出血的中醫(yī)治療，辯證為熱傷胃絡(luò)，氣血虧虛，用瀉心湯加減治療，不宜過快使用補法，待出血穩(wěn)定后再行補法。不早了，先睡覺了，明天繼續(xù)................待續(xù)！呵呵。

擴展閱讀：畢業(yè)實習總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科畢業(yè)實習總結(jié)

在湖南衡陽實習大約十個月的時間里，我感覺自己成熟了很多，對中西醫(yī)學(xué)、醫(yī)患關(guān)系以及自己的人生都有了新的認識，感到更加的勇敢和對自己負責任。

我實習的單位是市中心醫(yī)院和市中醫(yī)院，在中心醫(yī)院主要學(xué)習西醫(yī)技能，在中醫(yī)院主要還是學(xué)習中醫(yī)的知識。衡陽市中心醫(yī)院院位于中南重鎮(zhèn)衡陽市，南岳72峰之首的回雁峰下及湖南省母親河湘江之畔。是國家綜合性三級甲等醫(yī)院，湘南地區(qū)歷史上最早成立的西醫(yī)醫(yī)院，集醫(yī)療、預(yù)防、保健、急救、科研、教學(xué)中心。也是湖南省職工勞動能力鑒定指定醫(yī)療單位、司法鑒定醫(yī)院，衡陽市醫(yī)療保險定點單位、法醫(yī)鑒定指定單位、湖南省首批農(nóng)村兒童先心病救治定點醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地。201*年被授牌為南方醫(yī)科大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院。被譽為“湖南西醫(yī)發(fā)源地”。有編制床位2500張，年住院病人5萬余人次，衡陽市唯一可全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地。清光緒二十八年，基督教英國倫敦教會湖南傳教總會遷至衡州府，皮克醫(yī)師在衡州府城南教堂邊開設(shè)了一個門診部，在衡陽市城南易家坪(今中山南路)建成衡陽市仁濟醫(yī)院，即衡陽市中心醫(yī)院，為衡陽境內(nèi)第一所教會醫(yī)院和衡陽最早的西醫(yī)醫(yī)院，也是湖南省西醫(yī)發(fā)源地和湖南建院歷史最長的醫(yī)院。1951年，衡陽市仁濟醫(yī)院易名為衡陽市立第二醫(yī)院。衡陽市中醫(yī)醫(yī)院位于國家老工業(yè)基地、南中國交通中心、湖南第2大城市衡陽市蒸湘北路與常勝西路交匯處，毗鄰衡陽中央商務(wù)區(qū)和南華大學(xué)，交通方便、環(huán)境怡人。醫(yī)院創(chuàng)建于1952年，歷經(jīng)近60年的發(fā)展建設(shè)，如今已成為湖南�。ǔ�長沙以外）規(guī)模最大的一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健、康復(fù)于一體的現(xiàn)代化綜合性中醫(yī)醫(yī)院，是國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、全國示范中醫(yī)醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院。衡陽市中醫(yī)醫(yī)院成立于1952年，現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、國家中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)試點單位、衡陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、衡陽市新型作醫(yī)療定點醫(yī)院、衡陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診定點醫(yī)院、衡陽市工傷保險定點醫(yī)院、衡陽市生育保險定點醫(yī)院、衡陽市交通事故救治定點醫(yī)院、衡陽市商業(yè)保險定點醫(yī)院、湖南省中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片加工炮制能力建設(shè)示范單位、湖南省中醫(yī)醫(yī)院治未病試點單位、湖南省‘十一五’期間中醫(yī)藥工作先進單位。

實習的第一個科室是呼吸內(nèi)科，帶教老師是胡老師，一個很有精氣神的女醫(yī)生，工作總是忙忙碌碌，一絲不茍。在呼吸科實習的日子里，首先學(xué)習到了測量肺功能的操作方法和胸腔穿刺的技巧，通過從書本知識到實踐技能的過度，讓我體會到了實習的必要性，積累了處理突發(fā)事件的經(jīng)驗，升華了對知識的理解，反過來促進自己繼續(xù)吸收書本上遺漏的知識點，應(yīng)用于臨床。在呼吸科實習的最大的感受就是呼吸科對運用抗生素的理解和技巧，其專業(yè)程度是令人驚嘆的，現(xiàn)在的感到在呼吸科抗生素的運用是一門藝術(shù)而不僅僅是一個經(jīng)驗而已，抗生素的種類選擇，劑量權(quán)衡，都需要許多的知識積累和經(jīng)驗總結(jié)，詹主任的精妙運用也值得我們學(xué)習，以病人為本，合理運用抗生素，始終如一的堅持這個理念，貫穿于醫(yī)療事業(yè)的始終，這是他作為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員所擁有的珍貴素質(zhì)。

第二個科是兒科，實習方式是一對一，帶教老師是趙老師。趙老師三十五六歲，體格健碩，古銅膚色，一身正氣，很有陽剛之美；在科里嬉笑怒罵，逍遙快活得很。跟著趙老師最大的好處是他會讓你清楚的知道疾病的來龍去脈。每天早晨查房后，他總會拉著我細致的講解查房時患者所反應(yīng)的病情進展該如何處理，特別是有新來的病號時，他還要帶著我仔細的為患兒查體，有時竟完全放手給我。在兒科實習期間，恰逢手足口病流行，趙老師還讓我專門寫了點對這一傳染病的總結(jié)，概括述說了本病的發(fā)病因素、鑒別診斷、并發(fā)癥及治療。在趙老師的調(diào)教下，我基本熟悉了兒科常見病如新生兒黃疸、缺血缺氧性腦病、上感、小兒肺炎、急慢性腸炎、心肌炎、各型傳染病等的斷診和治療。

中醫(yī)中藥治療消化系統(tǒng)疾病有其獨有的優(yōu)勢，這一優(yōu)勢在臨沂市中醫(yī)院的消化科得到了很好的體現(xiàn)，科里中醫(yī)氛圍濃厚，云集了醫(yī)院里的好多名老中醫(yī)。常見疾病有急慢性胃炎、胃潰瘍、膽囊炎、胰腺炎、急慢性腸炎、病毒性肝炎等。中國人講“有病無病，吃飯為證”，中醫(yī)里講脾胃乃后天之本，很多時候身體的不平衡首先會在飲食上表現(xiàn)出來。常見的致病因素有思慮過度、飲食不當、外感六淫邪氣，治療中多脾胃兼顧，以恢復(fù)脾升胃降的生理功能為基本原則。

針灸推拿可以疏通淤阻的經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，并有保健養(yǎng)生的作用。消化科后我轉(zhuǎn)到針灸推拿科，中醫(yī)針灸推拿的神奇療效讓人驚呀，特別是對各型疼痛、頸椎病、腰椎病、中風后遺癥及面癱等的治療。針灸科特色明顯，療效確切，已經(jīng)成為中醫(yī)院的特色科室之一。在實習期間，老師給我很多動手針灸的機會。還記得第一次在很多人面前為患者施針的時候，可能因為太緊張，竟在同一位置扎了兩次才把針扎好。后來每天手不離針，現(xiàn)在應(yīng)該不會再有那次的尷尬了吧。

現(xiàn)在實習的科室是骨科，下個科室是內(nèi)分泌。小兒科后去的是普外，學(xué)習了基本的縫合與打結(jié)，而且在手術(shù)臺上拉過幾次勾，本以為會害怕手術(shù)，可在臺上的興奮感和求知欲把恐懼趕的不見蹤影�，F(xiàn)在我已經(jīng)可以獨自熟練的縫合、拆線與換藥。簡單的石膏固定也可以勝任。

通過了這次實習經(jīng)歷，讓我懂得醫(yī)學(xué)本身作為一門關(guān)于治病救人的學(xué)科，其根本之目的應(yīng)該是消除病人之病痛，而不應(yīng)該糾結(jié)于學(xué)科門派等問題，西醫(yī)的病癥觀念，求真務(wù)實的觀念和中醫(yī)整體觀念，辨證論治的觀念本應(yīng)該是相互借鑒，互學(xué)互用，而不應(yīng)該是劃定界限，涇渭分明，通過在西醫(yī)醫(yī)院實習以后對于疾病病因和病理的切實了解，以及在中醫(yī)醫(yī)院實習體會到的中醫(yī)關(guān)于人體的整體觀念和辯證的觀念，我感受到兩者在臨床上結(jié)合的巨大優(yōu)勢，兩者在臨床上結(jié)合的趨勢在我所實習的醫(yī)院業(yè)已體現(xiàn)，我也深深的體會到我們這個中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的長處和優(yōu)勢，對自己以后的發(fā)展有了基本的方向有，對前途有了信心，也很懷念z這樣一段美好的經(jīng)歷，鼓勵我在以后的人生道路上前進，指引我人生發(fā)展的方向。

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