護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制效果評(píng)價(jià)
護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制效果評(píng)價(jià)
李艷【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書質(zhì)量控制評(píng)價(jià)
【摘要】目的探討護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制的效果。方法對(duì)某院201*年7月1301份護(hù)理病歷三級(jí)質(zhì)量控制缺陷檢出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果（1）體溫單、護(hù)理執(zhí)行單是質(zhì)控的重點(diǎn)；醫(yī)囑單是護(hù)理文書質(zhì)控的難點(diǎn)。（2）三級(jí)質(zhì)控護(hù)理文書的缺陷逐級(jí)降低，效果明顯。結(jié)論三級(jí)質(zhì)控是保障護(hù)理文書質(zhì)量的有效體系，明確質(zhì)控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是做好質(zhì)量控制的關(guān)鍵。
【中圖分類號(hào)】R197.323【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（201*）007-087-02
醫(yī)療和護(hù)理病歷能夠客觀真實(shí)地記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。醫(yī)療護(hù)理病歷是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的真實(shí)反映，也是教學(xué)、科研、醫(yī)德、服務(wù)評(píng)價(jià)的依據(jù)，在醫(yī)療事件爭(zhēng)議處理中也起到重要作用。為了提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,我院護(hù)理部建立了三級(jí)護(hù)理文書質(zhì)量控制體系，現(xiàn)對(duì)201*年7月586份病人出院的護(hù)理文書質(zhì)量控制結(jié)果分析如下。1資料與方法
1.1按照《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》規(guī)定分別制定了體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
1.2護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制體系組成。病區(qū)一級(jí)質(zhì)量控制員由護(hù)師以上責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任，對(duì)所分管的病人護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；病區(qū)二級(jí)質(zhì)量控制由年資較高的辦公班擔(dān)任，對(duì)病區(qū)護(hù)理文書進(jìn)行二次質(zhì)量控制；病案室設(shè)一名專職的副主任護(hù)師對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)量控制。
1.3按病案號(hào)將7月份出院的病案提出，將各級(jí)質(zhì)量控制記錄，進(jìn)行質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)質(zhì)量控制效果。2.結(jié)果
2.1201*年7月出院病歷1301份，三級(jí)質(zhì)量控制結(jié)果見(jiàn)（表1）體溫單缺陷主要有：漏填入院方式、大小便次數(shù)、身高、體重、血壓、出院時(shí)間,過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果未填、未按規(guī)定要求繪制生命體征等；執(zhí)行單缺陷主要有：執(zhí)行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等；護(hù)理記錄單缺陷主要有：記錄內(nèi)容不連貫、記錄不及時(shí)、內(nèi)容不詳細(xì)、護(hù)理與醫(yī)生記錄不一致、字跡潦草、不規(guī)范涂改等。醫(yī)囑單缺陷主要有：未及時(shí)處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名、立即執(zhí)行醫(yī)囑不能按時(shí)完成等；手術(shù)記錄單的缺陷主要有：字跡潦草不清、記錄有涂改、術(shù)前評(píng)估皮膚項(xiàng)目漏填、術(shù)畢標(biāo)本項(xiàng)目漏填等。表1護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制缺陷率比較[例（%）]項(xiàng)目n一級(jí)質(zhì)控二級(jí)質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控χ2值P值
體溫單1301186（14.30）15（1.15）6（0.46）371.4262＜0.05執(zhí)行單1301161(12.38)32(2.46)6(0.46)253.3680＜0.05醫(yī)囑單130193(7.15)13(1.00)2(0.15)152.6493＜0.05護(hù)理記錄單130174(5.69)29(2.23)14(1.08)55.4517＜0.05手術(shù)記錄單13016(0.46)0(0.00)0(0.00)12.0742＜0.053、討論分析
3.1護(hù)理文書質(zhì)量控制的意義
護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接的證據(jù)。因此,護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程和病情轉(zhuǎn)歸情況[1]。由于護(hù)理人員沒(méi)有像醫(yī)生那樣經(jīng)過(guò)病歷書寫的基礎(chǔ)訓(xùn)練，加之護(hù)理工作繁雜，任務(wù)重人員緊缺，護(hù)理人員重視不夠等因素，使護(hù)理文書的書寫質(zhì)量存在著較多的缺陷，護(hù)理文書作為重要的客觀資料，任何不規(guī)范、不屬實(shí)、遺漏都可能使本應(yīng)擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境，因此對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量控制是非常有必要的。
3.2護(hù)理文書質(zhì)量控制的現(xiàn)狀護(hù)理文書的質(zhì)量控制，隨著人們的法律意識(shí)的提高越來(lái)越得到醫(yī)院的重視，有的醫(yī)院采取自控、互控，聯(lián)控；更多的醫(yī)院采取的是二級(jí)質(zhì)控。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)質(zhì)控，病案室設(shè)人員負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。我院護(hù)理隊(duì)伍低年資護(hù)士占了2／3。由于培訓(xùn)不夠標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟練，護(hù)理文書的缺陷相對(duì)較多，為了加強(qiáng)質(zhì)量控制，也為了讓更多的護(hù)理人員參與質(zhì)控，我們采取了三級(jí)質(zhì)控。
3.3護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制體系的建立護(hù)理文書質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量的管理方法是否有效[2],我院從201*年就開(kāi)始建立了護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制體系。設(shè)立的質(zhì)量控制人員都是臨床上責(zé)任心強(qiáng)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。一級(jí)質(zhì)量控制交由病區(qū)各組的責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，因責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)本組的病人病情了解，對(duì)本組的護(hù)理工作也在掌控之中。最能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并能在第一時(shí)間進(jìn)行修正。二級(jí)質(zhì)量控制由各病區(qū)的辦公班負(fù)責(zé)。辦公班承擔(dān)著醫(yī)囑的執(zhí)行轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑錄入微機(jī)，辦理病員出院等，接觸病歷的時(shí)間多，能將一級(jí)質(zhì)量控制沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書缺陷杜絕并及時(shí)進(jìn)行修正。避免了護(hù)理文書在病人出院后歸檔時(shí)對(duì)缺陷的修改，使護(hù)理文書失真。護(hù)理部在病案室設(shè)立了一名高職稱的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書的終末質(zhì)量控制，把好最后一道關(guān)。護(hù)理部統(tǒng)一護(hù)理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要求各級(jí)護(hù)理文書質(zhì)量控制人員將檢查出的問(wèn)題進(jìn)行記錄，定期組織質(zhì)量管理委員會(huì)討論。制定相應(yīng)措施，對(duì)一級(jí)質(zhì)量控制和二級(jí)質(zhì)量控制查出的問(wèn)題要求立即進(jìn)行糾正和整改，各科室還根據(jù)記錄的信息對(duì)缺陷頻率高的項(xiàng)目加以注意，對(duì)缺陷頻率高的護(hù)士提出批評(píng)教育并加強(qiáng)培訓(xùn)。對(duì)終末質(zhì)量控制查出的問(wèn)題記錄每月1號(hào)交護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)缺陷的內(nèi)容分析是可彌補(bǔ)的缺陷，還是不可彌補(bǔ)的缺陷，可彌補(bǔ)的缺陷請(qǐng)當(dāng)事本人到病案室修改，不可彌補(bǔ)的缺陷按性質(zhì)作差錯(cuò)處理。與科室護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤。對(duì)各級(jí)質(zhì)量控制人員也有相應(yīng)的責(zé)任要求和考核標(biāo)準(zhǔn)與小組和個(gè)人績(jī)效掛鉤。
3.4護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制效果評(píng)價(jià)通過(guò)護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制。收到了良好的效果。上述資料結(jié)果顯示可以看出三級(jí)質(zhì)量控制在1301份病案中，檢查出的總?cè)毕輸?shù)637處占49%。一級(jí)質(zhì)量控制檢查出的護(hù)理文書缺陷占了缺陷總數(shù)的81.66%。一級(jí)質(zhì)量控制從環(huán)節(jié)上查堵了護(hù)理文書的大量漏洞。因此我們認(rèn)為把一級(jí)質(zhì)量控制交給責(zé)任組長(zhǎng)來(lái)承擔(dān)比交給護(hù)士長(zhǎng)來(lái)承擔(dān)更能起到作用，但護(hù)士長(zhǎng)須加強(qiáng)管理，對(duì)質(zhì)量控制效果進(jìn)行評(píng)判分析督促整改措施的落實(shí)。資料結(jié)果顯示二級(jí)質(zhì)量控制杜絕了13.95%的護(hù)理文書缺陷。我院的辦公護(hù)士相對(duì)固定，負(fù)責(zé)進(jìn)行每日的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和錄入記費(fèi)、出院病歷的整理等，要求出院時(shí)對(duì)每份病歷進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量控制，把漏洞盡量在病歷不出科時(shí)就給予修正。資料結(jié)果顯示三級(jí)質(zhì)控最后4.39%的缺陷被查出，通過(guò)三級(jí)護(hù)理文書的質(zhì)量控制，使護(hù)理文書的質(zhì)量不斷得到提高，終末質(zhì)控查出的缺陷數(shù)量從報(bào)護(hù)理部的數(shù)據(jù)來(lái)看還不是很穩(wěn)定但總體趨勢(shì)是逐漸下降。說(shuō)明三級(jí)護(hù)理文書的質(zhì)量控制收到較好的效果。
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3.5三級(jí)質(zhì)量控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)
從資料顯示上看一級(jí)質(zhì)控檢查出體溫單和醫(yī)囑執(zhí)行單上出現(xiàn)的缺陷最多，分析與體溫單護(hù)士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時(shí)間、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出入量、引流量、敏試、體重等，體溫繪制又是靠手工繪制，要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)有一定難度，各項(xiàng)目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁(yè)，一級(jí)質(zhì)量控制人員很容易發(fā)現(xiàn)體溫單上的缺陷。醫(yī)囑執(zhí)行單也是護(hù)士記錄最多的。任何一項(xiàng)治療都要簽署日期時(shí)間和姓名，臨床上因人員配置不到位，有些護(hù)理做完后正要簽字，病人來(lái)叫立即要去處理，就會(huì)忘記簽字，或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上，做的時(shí)候病人又拒絕。就出現(xiàn)涂改等。從資料顯示醫(yī)囑單雖然查出的缺陷不多，但是一、二級(jí)質(zhì)量控制重視不夠，使到終末質(zhì)量控制時(shí)醫(yī)囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名較多。分析原因可能是因?yàn)榕R時(shí)醫(yī)囑單護(hù)士記錄頻次較少，而長(zhǎng)期醫(yī)囑是經(jīng)過(guò)辦公護(hù)士轉(zhuǎn)抄后，治療護(hù)士拿著執(zhí)行單，執(zhí)行治療后立即簽名，漏簽的機(jī)遇要小些。臨時(shí)醫(yī)囑需要執(zhí)行護(hù)士直接在醫(yī)囑上簽名，辦公護(hù)士處理醫(yī)囑后告知治療護(hù)士或?qū)懺谝粡埮R時(shí)的紙上交給治療護(hù)士執(zhí)行，治療護(hù)士治療任務(wù)多做完后就容易忘記簽字，一、二級(jí)質(zhì)量控制人員不是專職，把注意力放在了容易出現(xiàn)缺陷的地方。忽略了醫(yī)囑單的嚴(yán)格把關(guān)。4.對(duì)策
4.1加強(qiáng)對(duì)各級(jí)質(zhì)量控制人員的培訓(xùn)，熟練掌握《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》要求的書寫標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查出的書寫上的問(wèn)題要進(jìn)行分析處理。做好記錄向護(hù)理部提供準(zhǔn)確的信息以便總結(jié)存在的問(wèn)題。護(hù)理部還要求科護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查病區(qū)病歷，護(hù)理部定期抽查歸檔病歷，隨時(shí)掌握護(hù)理文書的質(zhì)量動(dòng)態(tài)。將抽查質(zhì)量的結(jié)果納入個(gè)人考核成績(jī)和護(hù)士長(zhǎng)考核成績(jī)中。
4.2科室文書管理不僅要有完善的質(zhì)量控制體系,還要依賴于全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[3]只有充分激發(fā)全體護(hù)理人員的工作熱情,規(guī)范書寫,加強(qiáng)培訓(xùn),不斷總結(jié)、歸納、完善護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建立良好的獎(jiǎng)罰機(jī)制,切實(shí)保障各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)執(zhí)行,使護(hù)理文書質(zhì)量控制管理做到全員性、民主性、規(guī)范性,才能保證護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)穩(wěn)步提高。
擴(kuò)展閱讀：護(hù)理文書質(zhì)量管理檢查評(píng)價(jià)分析
201*年一季度護(hù)理文書質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析（為樣
本，九院舊的，未修改）
一、科室護(hù)理病歷檢查評(píng)分情況：附后。二、分析小結(jié)：
１、體溫單、醫(yī)囑單：⑴無(wú)長(zhǎng)期給藥單科室：傳染科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無(wú)大便記錄；傳染科8天無(wú)大便記錄；理療科5天無(wú)大便記錄。⑶未執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑與開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間同步：大多數(shù)科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數(shù)科室存在該種情況。
2、病人入院評(píng)估表：主要為評(píng)估不全。
３、問(wèn)題項(xiàng)目單：⑴護(hù)理問(wèn)題不準(zhǔn)確：心腎科、骨科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科。⑵護(hù)理問(wèn)題無(wú)動(dòng)態(tài)記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內(nèi)科。⑶護(hù)理問(wèn)題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評(píng)價(jià)不完善或不準(zhǔn)確：老年科、呼吸科、中醫(yī)科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。
４、護(hù)理記錄單：⑴護(hù)理措施未落實(shí)。⑵書寫簡(jiǎn)化，書寫語(yǔ)句不通順，記錄內(nèi)容無(wú)連續(xù)性。⑶涂改⑷護(hù)士長(zhǎng)未檢查簽名。⑸出院帶藥時(shí)間不具體。⑹護(hù)理診斷不確切。⑺未寫周小結(jié)。⑻護(hù)理問(wèn)題與措施不吻合。⑼病情好轉(zhuǎn)無(wú)記錄。⑽組長(zhǎng)未簽字。⑾術(shù)中用藥未簽字。
５、交班報(bào)告單：⑴護(hù)士長(zhǎng)未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護(hù)理記錄上未體現(xiàn)晚間護(hù)理記錄。⑷無(wú)12小時(shí)小結(jié)或24小時(shí)總結(jié)。⑸交班報(bào)告缺治療措施。⑹報(bào)告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護(hù)理措施實(shí)施不夠準(zhǔn)確。⑼涂改多處。
6、質(zhì)量：⑴出院病歷排列順序錯(cuò)誤。⑵報(bào)告單張貼不準(zhǔn)確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書寫內(nèi)容不完整。⑹首頁(yè)不全。⑺護(hù)士長(zhǎng)未簽字。⑻術(shù)前、術(shù)后訪視沒(méi)有生命體征。
三、改進(jìn)措施：
1、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)，同時(shí)進(jìn)行討論分析。2、納入科室綜合質(zhì)量管理。
3、按《護(hù)理質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。4、交叉學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。5、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督促、檢查，加大獎(jiǎng)懲力度。6、護(hù)士長(zhǎng)把好病歷出科質(zhì)量關(guān)。
護(hù)理部
201*年3月
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