201*年護(hù)理文書工作計(jì)劃(1)

護(hù)理文書質(zhì)控組201*年工作思路

201*年護(hù)理文書質(zhì)控組在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果的基礎(chǔ)上，圍繞“簡化護(hù)理文書，規(guī)范護(hù)理文書書寫，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的總體目標(biāo)不動(dòng)搖，根據(jù)護(hù)理部提出的計(jì)劃目標(biāo)，開展護(hù)理文書各項(xiàng)質(zhì)量控制工作�，F(xiàn)特制訂具體計(jì)劃如下：一、修定護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)

為提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，把病人真正還給病人，簡化護(hù)理文書書寫，護(hù)理部及文書質(zhì)控組制定簡化護(hù)理文書方案，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。在檢查過程中，檢查者需將發(fā)現(xiàn)的問題在相應(yīng)的欄內(nèi)記錄清楚，最后集體匯總與各科，各病區(qū)對護(hù)理文書存在的問題進(jìn)行分析、整改與總結(jié)。二、加強(qiáng)在院病歷質(zhì)控

科內(nèi)病歷質(zhì)控。每月由護(hù)理文書質(zhì)控員對照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，將存在的問題分類記錄在護(hù)理文書質(zhì)控記錄本中，并將問題和建議反饋給科室。質(zhì)控員每月將檢查的問題匯總科室護(hù)士長，護(hù)士長將不能解決的問題反饋予護(hù)理文書質(zhì)控組，護(hù)理文書組將寫出綜合分析、整改及反饋。三、加強(qiáng)出院病歷質(zhì)控

科內(nèi)質(zhì)控，由辦公護(hù)士整理病歷，并對護(hù)理文書進(jìn)行審核簽名，最后交護(hù)士長審核，交信息科歸檔。

護(hù)理部質(zhì)控。護(hù)理部及質(zhì)控組成員不定期在信息科進(jìn)行出院病歷的終末質(zhì)控，將發(fā)現(xiàn)的問題詳細(xì)記錄在質(zhì)控本上，并用電話向相關(guān)科室反饋，每月進(jìn)行文書質(zhì)量綜合分析。四、加強(qiáng)質(zhì)控成員管理

每季度召開1次質(zhì)控組成員會(huì)議，綜合分析本季度護(hù)理文書取得的成績，存在的問題及下一步的改進(jìn)措施，對排名末3位的科室進(jìn)行幫帶對子的建立，分析問題制訂整改計(jì)劃，幫助提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。每半年對質(zhì)控組成員考核1次，考核內(nèi)容分2部分，一部分是客觀題，即病歷書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)。另一部分是主觀題，包括個(gè)案護(hù)理病歷分析、科內(nèi)護(hù)理文書質(zhì)控流程、對護(hù)理文書質(zhì)量現(xiàn)狀分析、如何提高護(hù)理文書質(zhì)量等內(nèi)容。五、加強(qiáng)全員知識(shí)學(xué)習(xí)

檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理書寫體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)化水平偏低、法律意識(shí)較淡漠等影響護(hù)理專業(yè)發(fā)展和護(hù)士整體素質(zhì)的問題。護(hù)理部組織全院范圍內(nèi)的理論知識(shí)和相關(guān)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，逐步提高護(hù)理文書的專業(yè)化水平。六、開展護(hù)理文書展評

每季度護(hù)理部對各病區(qū)護(hù)理文書執(zhí)行比較規(guī)范，質(zhì)量較高以及一些文書書寫問題較突出的情況，進(jìn)行匯總展評，以達(dá)到全院護(hù)理人員互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短的目的，不斷提高和提升護(hù)理文書質(zhì)量。護(hù)理文書質(zhì)量組201*年工作計(jì)劃分解

月份內(nèi)容責(zé)任人1、制訂護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、全院護(hù)理文書書寫考核標(biāo)準(zhǔn)解讀護(hù)理部陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部王素琴質(zhì)控成員護(hù)理部王素琴陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員一月3、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量4、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量5、一月份文書檢查情況匯總反饋二月三月1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、二月份文書檢查情況匯總反饋1、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量2、三月份文書檢查情況匯總反饋3、一季度護(hù)理文書展評1、護(hù)理文書的問題匯總四月2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、四月份文書檢查情況匯總反饋1、對全院護(hù)士進(jìn)行文書規(guī)范授課五2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量月3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、五月份文書檢查情況匯總反饋1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員六月2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、六月份文書檢查情況匯總反饋4、二季度護(hù)理文書展評1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量七月2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、七月份文書檢查情況匯總反饋4、上半年護(hù)理文書講評1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量八2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、八月份文書檢查情況匯總反饋1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、九月份文書檢查情況匯總反饋4、三季度護(hù)理文書展評1、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、十月份文書檢查情況匯總反饋1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量月九月十月月十一3、護(hù)理文書問題匯總反饋4、十一月份文書檢查情況匯總反饋1、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量陶峰琴王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部護(hù)理部護(hù)理部十二月3、十二月份文書檢查情況匯總反饋4、四季度護(hù)理文書質(zhì)量講評5、四季度護(hù)理文書展評6、制訂下一年護(hù)理文書質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

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綿竹市人民醫(yī)院

護(hù)理文件書寫管理小組計(jì)劃

為了不斷提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，減少或杜決書寫缺陷，確保護(hù)理文件的證據(jù)作用，制定計(jì)劃如下：一.目標(biāo):

1.杜絕丙級(jí)病歷

2.護(hù)理文件書甲級(jí)病歷達(dá)到90%二.護(hù)理文件小組組織:組長：徐蓉

成員：黃大艷譚麗各科護(hù)士長及科質(zhì)控員:

外一科：王慶蓉外二科：聶莉外三科：譚麗婦產(chǎn)科：何英骨科：梅桂燕五官科：劉德蓉內(nèi)一科：田厚琴內(nèi)二科：周紅英內(nèi)四科：吉麗娟兒科：文麗英手術(shù)室：羅俊蓉ICU：朱繼雯三.保證措施

1、各科護(hù)士長具體負(fù)責(zé)本科運(yùn)行病歷、歸檔病歷的質(zhì)量控制，杜絕丙級(jí)病歷。

2、病歷一級(jí)質(zhì)控由科質(zhì)控員負(fù)責(zé):科質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷及出院病歷的質(zhì)量檢查。對全科運(yùn)行病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)記錄，及時(shí)整改，每份出院病歷在出科前必須完成病歷終末質(zhì)控。

3、科質(zhì)控員定期對科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，對科內(nèi)新進(jìn)護(hù)士、進(jìn)修及實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

4、二級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長負(fù)責(zé)：每月查看在架病歷10份，必須把好質(zhì)量關(guān)，進(jìn)行檢查評分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并將檢查結(jié)果反饋至護(hù)理部。

5、三級(jí)質(zhì)控由護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組負(fù)責(zé)：每月檢查各科歸檔病歷5份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋責(zé)任科室，立即整改。每季將檢查結(jié)果分析、匯總，并在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)上通報(bào)講評，必要時(shí)下發(fā)持續(xù)質(zhì)量整改通知書至科室限期整改。

6、每季度護(hù)理文件書寫小組召開一次小組會(huì)議，收集各科意見，并組織討論，整理后上交護(hù)理部，以達(dá)到護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

7、四級(jí)質(zhì)控由護(hù)理部負(fù)責(zé)：護(hù)理部負(fù)責(zé)制定護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理制度、監(jiān)控、評價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)；每季組織護(hù)士長對全院運(yùn)行及歸檔病歷進(jìn)行交叉檢查一次，以落實(shí)全面管理及督查工作，并按護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分、獎(jiǎng)懲細(xì)則的規(guī)定予以相應(yīng)獎(jiǎng)懲。

8、每年年終進(jìn)行一次病歷展評，根據(jù)護(hù)理部規(guī)定給予一定獎(jiǎng)懲。

護(hù)理文件書寫管理小組201*年1月5日

護(hù)理文件書寫管理制度

一、為了貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》16、23、29、31條；省衛(wèi)生廳《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》；綿竹市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，減少或杜決書寫缺陷，確保護(hù)理文件的證據(jù)作用，使之達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

二、建立健全護(hù)理重量管理組織，完善護(hù)理文件書寫“三級(jí)”質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

護(hù)理文件書寫質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控體系

1、一級(jí)質(zhì)控：科室質(zhì)控員承擔(dān)，負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷護(hù)理文件質(zhì)量檢查；對出科病歷檢查評分，以確保出科病歷質(zhì)量，達(dá)到甲級(jí)病歷≥90％，杜絕丙級(jí)病歷的發(fā)生；兼職質(zhì)控人員必須服從護(hù)理文件書寫組織的工作安排，參與全院護(hù)理文件書寫質(zhì)控工作，如遇特殊情況，科室可臨時(shí)安排其他人員參加。

2、二級(jí)質(zhì)控：由科護(hù)長承擔(dān)，負(fù)責(zé)對各病區(qū)的運(yùn)行病歷、歸檔病歷的質(zhì)量抽查，每月抽查各臨床科室的歸檔病歷5份，進(jìn)行檢查評分。

運(yùn)行病歷每月檢查一次，將檢查結(jié)果反饋至護(hù)理部。3.三級(jí)質(zhì)控：由護(hù)理文件書寫小組承擔(dān)，

3、四級(jí)質(zhì)控：由護(hù)理部承擔(dān)，負(fù)責(zé)制定護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理制度、監(jiān)控、評價(jià)、反饋及標(biāo)準(zhǔn)；對全院運(yùn)行及歸檔病歷進(jìn)行全面管理及督查工作，每年組織護(hù)理文件展評一次；每月對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，提出整改措施；并按護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分、獎(jiǎng)懲細(xì)則的規(guī)定予以獎(jiǎng)懲，并納入各科每月綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分

檢查者：年月日

項(xiàng)目各欄項(xiàng)填寫正病歷號(hào)姓名確40℃至42℃間項(xiàng)目填寫正確T.P.R曲線繪制正確體溫單（25分）T.P.R特殊標(biāo)識(shí)繪制正確按要求測呼吸少于填寫正確底欄各項(xiàng)填寫正確頁碼填寫正確頁面長期轉(zhuǎn)抄執(zhí)行停止及時(shí)正確長期備用醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑單（15分）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行藥物過敏皮試結(jié)果標(biāo)識(shí)時(shí)間具體字跡清楚簽名無刮粘涂眉欄項(xiàng)目醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行單（10分）長期醫(yī)囑執(zhí)行單分類準(zhǔn)時(shí)正確手術(shù)分娩轉(zhuǎn)科及重整醫(yī)囑執(zhí)行正確請假外出特殊用藥醫(yī)囑停止等標(biāo)識(shí)正確頁碼正確簽名正規(guī)清晰可辯頁面整潔無刮粘涂整潔醫(yī)囑體溫10次正確正確及時(shí)正確正確正規(guī)準(zhǔn)確確及23244431232222422112護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分

檢查者：年月日項(xiàng)目眉欄項(xiàng)目記錄內(nèi)容正確姓名護(hù)理記錄客觀真實(shí)病情觀察及時(shí)護(hù)理措施具體新入急診一般手術(shù)病情穩(wěn)定及護(hù)理病人記錄頻次正確2一般病人護(hù)理記錄單（20分）特殊檢查特殊治療特殊用藥輸血病人記錄及時(shí)正確7記尿有出量血院指壓的導(dǎo)醫(yī)囑正確頁面整潔無刮粘涂頁碼正確眉欄項(xiàng)目填寫正確完整客觀記錄體現(xiàn)�？谱o(hù)理特點(diǎn)護(hù)理措施和效果記錄正確8危重病人出入量記錄準(zhǔn)確有日間小結(jié)24h總結(jié)正確6危重病人護(hù)理記錄單（30分）搶救病人病情變化搶救時(shí)間搶救措施記錄及時(shí)正確2大手術(shù)病人當(dāng)天重點(diǎn)記錄及時(shí)正確高熱病人病情變化護(hù)理措施正確特殊治療特殊檢查特殊用藥輸血病人記錄及時(shí)正確7危重病人常見護(hù)理并發(fā)癥和意外告知病人或家屬2危重嚴(yán)密觀察大手術(shù)后病人記錄頻次正確頁碼正確頁面整潔無粘刮涂簽名正規(guī)病歷號(hào)232222322護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分（手術(shù)室）

檢查者：年月日

項(xiàng)目有無手術(shù)護(hù)理記錄單姓名手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容不完整術(shù)前訪視病人手術(shù)前查對病人記錄正確手術(shù)前后觀察備皮區(qū)皮膚體表皮膚壓瘡情況記錄正確手術(shù)護(hù)理記錄單（10分）術(shù)中出入量記錄正確手術(shù)所用各種器械及敷料數(shù)量開體腔前后清點(diǎn)核對正確有記錄手術(shù)包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼符合要求手術(shù)所用植入物滅菌標(biāo)識(shí)粘貼符合要求手術(shù)標(biāo)本送檢記錄準(zhǔn)確器械護(hù)士巡回護(hù)士簽名正規(guī)病歷號(hào)丙級(jí)備注：乙級(jí)1112211綿竹市人民醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分辦法

1、護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總分為100分。其中體溫單25分，醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單25分，一般病人護(hù)理記錄單20分，危重病人護(hù)理記錄單30分。評價(jià)得分≥90分為甲級(jí)病歷，≥75分＜90分為乙級(jí)病歷，＜74分為丙級(jí)病歷。

2、手術(shù)護(hù)理記錄單單獨(dú)評分�？偡譃�10分，評價(jià)得分9分為甲級(jí)病歷，89分為乙級(jí)病歷，7分為丙級(jí)病歷。扣分分值最高不超過該項(xiàng)目總分值，不實(shí)行倒扣分。

3、進(jìn)行護(hù)理文件質(zhì)量評價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定。凡經(jīng)單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分；存在三項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）者應(yīng)判定為丙級(jí)病歷；單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）病歷，經(jīng)評分后未達(dá)到乙級(jí)病歷要求的為丙級(jí)病歷；經(jīng)篩選無單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分，按實(shí)際得分判定病歷級(jí)別。

附：單項(xiàng)否決

1、丙級(jí)病歷：是指無體溫單，無長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，無醫(yī)囑執(zhí)行單，無一般病人護(hù)理記錄單，無危重病人護(hù)理記錄單，有重要信息遺漏造成不良反應(yīng)引起護(hù)理糾紛，死亡時(shí)間、搶救無記錄；無手術(shù)護(hù)理記錄單。

2、乙級(jí)病歷：是指體溫單缺頁缺記錄；長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單缺頁；醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁缺記錄；一般病人護(hù)理記錄單缺頁缺記錄；輸血血型填寫錯(cuò)誤或漏填；危重、搶救、大手術(shù)嚴(yán)密觀察病人未用危重病人護(hù)理記錄單或缺頁；護(hù)理重要措施遺漏造成不良后果；手術(shù)病人姓名、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱錯(cuò)誤。

護(hù)理文件書寫質(zhì)控員獎(jiǎng)懲細(xì)則

1、護(hù)士長、護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理小組組長認(rèn)真履行職責(zé)，保質(zhì)保量完成科室護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理及督查工作，每月獎(jiǎng)勵(lì)200元。

2、科質(zhì)控員認(rèn)真履行職責(zé)，保質(zhì)保量完成科室護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理及督查工作，每月獎(jiǎng)勵(lì)200元。

3、護(hù)士長每月3日前將科室護(hù)理文件書寫檢查評價(jià)表上報(bào)給護(hù)理文件書寫管理組組長，組長每月5日前將上月全院各科運(yùn)行及終末病歷檢查評價(jià)表及各科護(hù)士長、科質(zhì)控員在護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理中的履職情況上報(bào)護(hù)理部，未按時(shí)上報(bào)每次扣獎(jiǎng)50元。

4、護(hù)理部定期對科質(zhì)控員、護(hù)士長、質(zhì)控組檢查的護(hù)理文件進(jìn)行復(fù)核，如存在明顯缺陷而質(zhì)控員、護(hù)士長、質(zhì)控組未查出的（指單項(xiàng)否決），每項(xiàng)扣10元。

5、護(hù)理部每月按時(shí)進(jìn)行全院護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行通報(bào)及獎(jiǎng)罰，未按時(shí)通報(bào)每次扣獎(jiǎng)100.00元。

6、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：

6.1歸檔病歷中護(hù)理文件書寫質(zhì)量缺陷獎(jiǎng)懲；

6.1.1凡每次檢查病區(qū)護(hù)理文件書寫得分≥95分，獎(jiǎng)勵(lì)科室200.00元；6.1.2凡每次檢查病區(qū)護(hù)理文件書寫得分＞90分，獎(jiǎng)勵(lì)科室100.00元；6.1.3凡每次檢查病區(qū)護(hù)理文件書寫得分75～85分，不獎(jiǎng)不懲；6.1.4凡每次檢查病區(qū)護(hù)理文件書寫得分＜75分或有單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷的，扣科室200.00元，護(hù)士長50.00元。7、在架病歷護(hù)理文件書寫質(zhì)量缺陷處罰：7.1檢查運(yùn)行病歷護(hù)理文件書寫（丙）有單項(xiàng)否決項(xiàng)目的，每處扣50.00元；

7.2檢查運(yùn)行病歷護(hù)理文件書寫（乙）有單項(xiàng)否決項(xiàng)目的，每處扣20.00元。

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