護理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（護理文書）100分

項目基本要求扣分原因扣分標(biāo)準(zhǔn)-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處眉欄項目填寫完整、正確（2分）缺項或填寫錯誤體溫、脈搏繪制正確（4分）漏繪制或繪制錯誤漏記或記錄錯誤體正確記錄呼吸、大便次數(shù)（3分）溫正確記錄出入量、血壓、體重數(shù)值（3分）漏記或記錄錯誤單正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩和死亡（3分）漏記或記錄錯誤正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)（3分）漏記或記錄錯誤無涂改（2分）漏記或記錄錯誤字跡清晰可辯，簽全名（2分）簽字不規(guī)范或代簽醫(yī)注明具體執(zhí)行時間并簽字（2分）囑單一律用藍黑墨水（1分）皮試結(jié)果記錄準(zhǔn)確（3分）未注明時間；未簽字用筆不符合要求標(biāo)記不正確皮試、輸血雙簽字（2分）雙簽字入院評估楣欄項目填寫齊全、正確（1分）缺項一律用藍黑墨水筆（1分）用筆不符合要求記錄格式規(guī)范（2分）記錄格式欠規(guī)范客觀記錄病情變化及觀察情況（2分）一般患準(zhǔn)確記錄護理及效果（2分）者記錄頻繁根據(jù)患者病情或護理級別記錄（2分）護手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化記錄，術(shù)后當(dāng)天和理術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護理情況記錄（2分）記新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當(dāng)日記錄每班要求（2分）錄護理記錄應(yīng)突出�？铺攸c（2分）單護理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征措施、效果不連貫記錄不及時或遺漏不符合要求不符合要求重點不突出未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護士記錄后簽全名（2分）無簽字或字跡不清或代簽正確（1分）缺項危楣欄項目填寫完整、用筆不符合要求重一律用藍黑墨水筆（1分）患詳細準(zhǔn)確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種記錄不準(zhǔn)確或遺漏者引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)格式錯誤護（3分）理記詳細準(zhǔn)確記錄生命體征，至少每4小時一次（2分）遺漏或錯誤錄-2/處

單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準(zhǔn)確記錄護理措施及效果（2分）措施、效果不連貫護理記錄應(yīng)突出�？铺攸c（2分）重點不突出護理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語各班小結(jié)、24小時總結(jié)的出入量劃雙黃線（2分）不符合要求每次記錄后護士及時簽字（2分）無簽字或字跡不清或代簽辨證施護單健康教育單-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項-2/項-2/項-2/項-2/處-2/處-2/處-2/處-1/處楣欄填寫完整、正確（1分）有缺項或錯誤護理內(nèi)容記錄及時、準(zhǔn)確、連續(xù)（2分）有缺項不準(zhǔn)確書寫符合要求（2分）不清晰有涂改手涂改處看不清字跡術(shù)未用醫(yī)學(xué)術(shù)語護手術(shù)物品校對正確（5分）未進行三次清點校理對記無菌物品的內(nèi)外消毒有效標(biāo)志物檢驗、留存合格（5分）無合格標(biāo)記錄無消毒時間單未在有效期內(nèi)責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范（5分）未簽名不清晰未簽全名出院指導(dǎo)交班報告書寫符合要求（5分）遺漏用筆錯誤

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護理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、重缺

1.病情變化危及生命，告病危等未及時記錄；2.搶救病人后未在6小時內(nèi)補記護理記錄；3.病危病人未按要求每班記錄病情一次；

4.輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型；5.院外壓瘡入院評估單及特護單第一次未詳細記錄；6.護理記錄與病情嚴(yán)重不符。二、中缺

1.無執(zhí)照護士及實習(xí)生書寫的各項記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或?qū)W生代老師

簽名，同事之間相互代簽名，書寫簽名。

2.三測單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標(biāo)記，轉(zhuǎn)科死亡。3.高熱病人39.5C以上，未按要求進行三測（每天6次），高熱處理降溫后三測單未標(biāo)記

或特護單無降溫后的體溫記錄；4.房顫病人三測單未繪制；

5.藥物過敏，三測單底欄及入院評估單無記錄；6.抗菌素皮試無結(jié)果或無兩人簽名；7.輸液卡簽名不及時；

8.輸液執(zhí)行卡無配藥、核對者簽名；9.臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；10.ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；

11.入院首次護理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時間、護理體查、主要

的治療、飲食要求、護理要點、所實施的護理措施、健康宣教、下班需重點觀察的內(nèi)容）12.各項護理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機、灌腸、臥氣墊床等無記錄；13.未總“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”；

14.新病人特護單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）；15.病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；

16.病危病人、截癱病人或因病情需絕對臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開臥床休

息或絕對臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。

17.重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。（止血、強心、止痛等）18.院外壓瘡除詳細記錄外，處理后無轉(zhuǎn)歸記錄，一天或兩天記錄一次；19.告病重?zé)o病情記錄；

20.�？撇∪藷o�？魄闆r記錄。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）

各班工作職責(zé)

主班：

1、接麻醉藥品、儀器、心電監(jiān)護機器并登記；2、核對夜班醫(yī)囑并簽名；3、參加晨會及床頭交接班；4、處理上下午的醫(yī)囑；

5、接收12：:00前入院、轉(zhuǎn)科的新病人；6、準(zhǔn)備好新的各類執(zhí)行單及病歷；7、核對中午12:0014:30間的醫(yī)囑；8、接應(yīng)紅燈；

9、繪制白班三測單；10、書寫交班報告；

11、上午負責(zé)值班室，下午負責(zé)護士站、配置室的清潔交班；12、護士長不在，代各種行政事務(wù)。

主班工作流程

7:50-8:00接麻醉藥、儀器等；8：008:15參加晨會；

8:158:40參加床頭交接班；8:408:50搞值班室衛(wèi)生；8:509:00核對夜班醫(yī)囑；

9:0010:50處理醫(yī)囑，接收新病人；10:5011:00準(zhǔn)備病例及執(zhí)行單；11:0011:50接應(yīng)紅燈；

11:5012:00書寫次日三測單名；14:3014:40接麻醉藥品；14:4015:00核對中午醫(yī)囑；15:0015:30接應(yīng)紅燈；15:3016:30繪制三測單；

16:3017:00執(zhí)行每日工作重點；17:0017:15書寫交班報告；

17:1517:30做好護士站、配置室的清潔工作。外勤班：

1．負責(zé)清領(lǐng)各類一次性物品；2．更換引流袋及吸氧裝置并簽名；3．送大小便及各種急查標(biāo)本；4．取處方藥，領(lǐng)取基數(shù)藥；5．預(yù)約各種檢查單；

6．準(zhǔn)備次日抽血病人并告知注意事項；7．負責(zé)15:00體溫普測；

8．通知次日抽血病人并告知注意事項；9．發(fā)放各種檢查單并交待注意事項；10．清點次日處方藥；11．負責(zé)換藥室、處置室的清潔衛(wèi)生；12．接應(yīng)紅燈；13．無護理班時:11：00的三測單。

外勤班工作流程：

8：008:15參加晨會；8:158:30清理各類物品；

8:309:30更換引流袋及吸氧裝置；9:3010:00送大小便；

10:0010:30預(yù)約各種檢查單；

10:3011:00取處方藥，領(lǐng)取基數(shù)藥；

11:3012:00登記已開出的抽血項目并發(fā)放下午可做的檢查單；14:3015:30普測15:00體溫；

15:3016:00清點次日靜脈處方藥；

16:3017:00發(fā)放各種檢查單并再次通知前幾日預(yù)約當(dāng)日要做的檢查；16:0016:30接應(yīng)紅燈；

17:0017:25完成換藥室、處置室的清潔衛(wèi)生；責(zé)任班工作職責(zé)：

1.2.3.4.5.6.7.8.

負責(zé)接病人的皮膚等情況；

負責(zé)長期的霧化、肛塞治療，無護理班負責(zé)清潔洗腸、洗胃；負責(zé)上下午的生命體征監(jiān)測和各種病情觀察及記錄工作；負責(zé)新病人的過敏使詢問、血糖監(jiān)測及首次護理記錄書寫；負責(zé)住院病人、新病人、手術(shù)病人的各種臨時治療；負責(zé)手術(shù)病人回房安置，各種宣教及記錄；

執(zhí)行當(dāng)日工作重點，保證病人被服，皮膚指甲等兩短六潔；負責(zé)病人床位調(diào)整。

責(zé)任班工作流程：

8：008:15參加晨會；

8:158:40參加床頭交接班；

8:409:00完成霧化、肛塞等長期治療；9:009:30測9：00的血壓、血糖；

9:3011:00完成各項臨時治療，接手術(shù)病人等，接應(yīng)紅燈；11:0011:10測11:00血壓、血糖；11:1012:00完成上午的護理記錄；14:3014:50完成下午的霧化；

14:5015:20完成15:00的血壓、心率、呼吸、血糖的監(jiān)測；15:201*:30接應(yīng)紅燈，完成期間的臨時治療；

16:3017:30完成下午的護理記錄，檢查臨時治療執(zhí)行情況。輔助班工作職責(zé)：

1.2.3.4.

完成碘過敏實驗；

完成長期肌肉注射、靜脈治療、口服藥的發(fā)放；

協(xié)助責(zé)任班執(zhí)行臨時治療，接收手術(shù)病人及預(yù)手術(shù)病人的宣教；協(xié)助責(zé)任班執(zhí)行洗腸、洗胃，負責(zé)口腔護理等基礎(chǔ)護理。

輔助班工作流程：

8：008:15參加晨會；

8:158:25完成碘過敏實驗；8:258:35完成上午的肌肉注射；8:359:20完成上午的靜脈注射；

9:201*:00協(xié)助組長執(zhí)行上午的臨時治療，接應(yīng)手術(shù)病人及預(yù)手術(shù)病人的宣教；10:5011:00A1負責(zé)發(fā)放上午的口服藥；

11:0012:00A1核對除綜合醫(yī)囑外的醫(yī)囑，A2負責(zé)11:00后所有治療，接應(yīng)紅燈并適量配備液體；

12:0013:00中餐；

13:0014:00參加總對醫(yī)囑；

14:0014:30A2核對下午的靜脈液體，A1同配班完成黃昏護理；14:3015:00配置下午靜脈液體；

15:0016:00完成下午靜脈輸液，接應(yīng)紅燈，A2發(fā)下午口服藥。配藥班工作職責(zé)：

1.2.3.4.5.6.7.8.

核對并配制長期靜脈液體；接麻醉藥品；

處理中午醫(yī)囑，接收新病人、手術(shù)病人；參加總對醫(yī)囑；帶隊做黃昏護理；

擺次日長期靜脈液體及針劑；無護理班準(zhǔn)備長期用的靜脈液體；擺清下午BID的液體并核對。

配藥班工作流程：

7:308:00核對長期靜脈液體；8:0010:40配置長期靜脈液體；

10:4010:55擺好下午的靜脈液體，中午核對；10:5511:00清理上午用過的注射器、垃圾；11:0011:50中餐；

11:5012:00接病人皮膚輸液情況；12:0012:10核對12:00前的綜合醫(yī)囑；12:1013:00接應(yīng)紅燈，接手術(shù)病人；13:0014:00參加總對；14:0014:30接紅燈；

14:3015:00帶隊做黃昏護理；

15:0016:00擺次日長期液體及針劑。護理班工作職責(zé)：

完成口腔等基礎(chǔ)護理；

負責(zé)完成病區(qū)清潔洗腸、洗胃；負責(zé)11:00的三測；

準(zhǔn)備好下午要擺的液體；接應(yīng)紅燈。

1.2.3.4.5.

護理班工作流程：

7:308:00完成上午的口腔等基礎(chǔ)護理；8:008:15參加晨會；

8:159:15完成上午清潔洗腸、洗胃；

9:1510:30協(xié)助中班將輸液病人配置一代500ML液體后接應(yīng)紅燈；10:3011:00測11;00的三測；11:0011:50中餐；

11:5012:00為以無備用液體的病人配一袋液體；

12:0013:00接應(yīng)紅燈，協(xié)助配班處理醫(yī)囑，接收新病人和手術(shù)病人；13:0013:30完成中午的生命體征。血糖的監(jiān)測；13:3015:30接紅燈，完成下午的洗腸、洗胃；15:3016:00完成下午的基護。小晚班工作職責(zé)：

1.配置輔助班下班后的液體；2.完成16:30后的臨時治療；3.接應(yīng)紅燈；

4.負責(zé)19:00的三測并繪制；5.完成晚間的清潔洗腸、洗胃；6.協(xié)助晚班完成期間的各項治療。小晚班工作流程：

16:0016:30配置靜脈液體；16:3018:30接應(yīng)紅燈；

18:3019:00完成19:00的三測；19:0021:00清潔洗腸、洗胃；21:0022:00繪制三測單；22:0022:30協(xié)助晚班治療。醫(yī)囑執(zhí)行流程

1.醫(yī)囑由醫(yī)生直接開寫在病歷的醫(yī)囑單上；

2.醫(yī)囑本上開寫醫(yī)囑索引，白班醫(yī)囑本與中晚班醫(yī)囑本分開使用。醫(yī)生每日上午查房后的醫(yī)囑屬正常時間開出的白班醫(yī)囑，凡在不正常時間開出的醫(yī)囑均開在中晚班醫(yī)囑本上。醫(yī)囑本當(dāng)天核對后不留空格，立即用紅鋼筆劃兩橫杠封口并寫上第二天的日期，醫(yī)囑內(nèi)容用藍鋼筆書寫。

3.醫(yī)生下達醫(yī)囑后，將醫(yī)囑本與有醫(yī)囑的病歷一同交給主班護士。4.處理醫(yī)囑按照先臨時后長期，先執(zhí)行后錄入的原則進行，需要先執(zhí)行的長期、臨時醫(yī)囑應(yīng)立即通知執(zhí)行護士，打印當(dāng)日所有分類執(zhí)行單并簽名。

5.醫(yī)囑處理后的表示方法：紅勾表示已處理，藍勾表示已錄入。6.核對護士負責(zé)查對醫(yī)囑及各種執(zhí)行單。

7.執(zhí)行護士根據(jù)核對后的執(zhí)行單執(zhí)行各項治療（每個項目每天只有一張執(zhí)行單，并負責(zé)簽名）。

8.如執(zhí)行單打印后，發(fā)生醫(yī)囑更改，不需要再重新打印執(zhí)行單，而由主班護士將更改內(nèi)容手工修改并核對。

9.執(zhí)行醫(yī)囑時一般以書面醫(yī)囑為準(zhǔn)，但在搶救或手術(shù)過程中，使用口頭醫(yī)囑時，護士必須復(fù)述一篇，經(jīng)核實無誤后方可執(zhí)行，時候督促醫(yī)生及時補開書面醫(yī)囑。

10.醫(yī)囑應(yīng)班班查對，每天總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（護理級別、飲食、過敏、隔離等）并及時簽名。醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2.對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

5.監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的落實。6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。價格管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和我省規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，遵守國家物價政策及規(guī)定。

2.認(rèn)真執(zhí)行國家發(fā)布的《關(guān)于商品和服務(wù)實行明碼標(biāo)價的規(guī)定》，藥品實行每瓶明碼標(biāo)價，醫(yī)療服務(wù)項目實行價格公示。

3.堅持住院病人一日清單制及門診收費按服務(wù)項目開單制，提供藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格查詢。

4.對于高值易耗材料的收費，堅持科室負責(zé)人先報材料領(lǐng)單，通過審核價格加一定差率后方能收費的制度。

5.對于新曾加的醫(yī)療服務(wù)項目，由申報科室先核算成本，擬定出服務(wù)項目的價格標(biāo)準(zhǔn)，通過審核后即上報審計科，批準(zhǔn)后才能實施。6.認(rèn)真接待病人的來信、來訪，做好記錄，及時處理舉報及投訴。7.對違背物價紀(jì)律的行為上報物價科，根據(jù)有關(guān)處罰制度處理，并上報院領(lǐng)導(dǎo)批示。護理缺陷責(zé)任追究制度

1.凡被投訴的護士，經(jīng)查核，對負有責(zé)任的當(dāng)事人，采取教育與處罰相結(jié)合，要追究相應(yīng)責(zé)任，并與科室經(jīng)濟及年終評優(yōu)掛鉤。2.科室發(fā)生重大搶救或特殊病例未及時上報者，造成重大影響，要追究當(dāng)事人或負責(zé)人相應(yīng)責(zé)任。

3.發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯或事故，個人或科室不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)查實，按《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》處理。4.私自購置儀器和收費，故意使處方外流和私自向病人買藥等造成醫(yī)療事故或爭議的除直接賠償費用外，并報請衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5.由于脫崗、嚴(yán)重不負責(zé)任、違法、嚴(yán)重違規(guī)違章造成的醫(yī)療事故或爭議的要承擔(dān)一定的賠償和責(zé)任。

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