護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（護(hù)理文書）100分

項(xiàng)目基本要求扣分原因扣分標(biāo)準(zhǔn)-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確（2分）缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤體溫、脈搏繪制正確（4分）漏繪制或繪制錯(cuò)誤漏記或記錄錯(cuò)誤體正確記錄呼吸、大便次數(shù)（3分）溫正確記錄出入量、血壓、體重?cái)?shù)值（3分）漏記或記錄錯(cuò)誤單正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩和死亡（3分）漏記或記錄錯(cuò)誤正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)（3分）漏記或記錄錯(cuò)誤無涂改（2分）漏記或記錄錯(cuò)誤字跡清晰可辯，簽全名（2分）簽字不規(guī)范或代簽醫(yī)注明具體執(zhí)行時(shí)間并簽字（2分）囑單一律用藍(lán)黑墨水（1分）皮試結(jié)果記錄準(zhǔn)確（3分）未注明時(shí)間；未簽字用筆不符合要求標(biāo)記不正確皮試、輸血雙簽字（2分）雙簽字入院評(píng)估楣欄項(xiàng)目填寫齊全、正確（1分）缺項(xiàng)一律用藍(lán)黑墨水筆（1分）用筆不符合要求記錄格式規(guī)范（2分）記錄格式欠規(guī)范客觀記錄病情變化及觀察情況（2分）一般患準(zhǔn)確記錄護(hù)理及效果（2分）者記錄頻繁根據(jù)患者病情或護(hù)理級(jí)別記錄（2分）護(hù)手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化記錄，術(shù)后當(dāng)天和理術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護(hù)理情況記錄（2分）記新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當(dāng)日記錄每班要求（2分）錄護(hù)理記錄應(yīng)突出�？铺攸c(diǎn)（2分）單護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征措施、效果不連貫記錄不及時(shí)或遺漏不符合要求不符合要求重點(diǎn)不突出未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)士記錄后簽全名（2分）無簽字或字跡不清或代簽正確（1分）缺項(xiàng)危楣欄項(xiàng)目填寫完整、用筆不符合要求重一律用藍(lán)黑墨水筆（1分）患詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種記錄不準(zhǔn)確或遺漏者引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)格式錯(cuò)誤護(hù)（3分）理記詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，至少每4小時(shí)一次（2分）遺漏或錯(cuò)誤錄-2/處

單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果（2分）措施、效果不連貫護(hù)理記錄應(yīng)突出�？铺攸c(diǎn)（2分）重點(diǎn)不突出護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語各班小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)的出入量劃雙黃線（2分）不符合要求每次記錄后護(hù)士及時(shí)簽字（2分）無簽字或字跡不清或代簽辨證施護(hù)單健康教育單-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項(xiàng)-2/項(xiàng)-2/項(xiàng)-2/項(xiàng)-2/處-2/處-2/處-2/處-1/處楣欄填寫完整、正確（1分）有缺項(xiàng)或錯(cuò)誤護(hù)理內(nèi)容記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)（2分）有缺項(xiàng)不準(zhǔn)確書寫符合要求（2分）不清晰有涂改手涂改處看不清字跡術(shù)未用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)手術(shù)物品校對(duì)正確（5分）未進(jìn)行三次清點(diǎn)校理對(duì)記無菌物品的內(nèi)外消毒有效標(biāo)志物檢驗(yàn)、留存合格（5分）無合格標(biāo)記錄無消毒時(shí)間單未在有效期內(nèi)責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范（5分）未簽名不清晰未簽全名出院指導(dǎo)交班報(bào)告書寫符合要求（5分）遺漏用筆錯(cuò)誤

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護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、重缺

1.病情變化危及生命，告病危等未及時(shí)記錄；2.搶救病人后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記護(hù)理記錄；3.病危病人未按要求每班記錄病情一次；

4.輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型；5.院外壓瘡入院評(píng)估單及特護(hù)單第一次未詳細(xì)記錄；6.護(hù)理記錄與病情嚴(yán)重不符。二、中缺

1.無執(zhí)照護(hù)士及實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄及治療執(zhí)行簽名后，帶教老師未簽名或?qū)W生代老師

簽名，同事之間相互代簽名，書寫簽名。

2.三測(cè)單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標(biāo)記，轉(zhuǎn)科死亡。3.高熱病人39.5C以上，未按要求進(jìn)行三測(cè)（每天6次），高熱處理降溫后三測(cè)單未標(biāo)記

或特護(hù)單無降溫后的體溫記錄；4.房顫病人三測(cè)單未繪制；

5.藥物過敏，三測(cè)單底欄及入院評(píng)估單無記錄；6.抗菌素皮試無結(jié)果或無兩人簽名；7.輸液卡簽名不及時(shí)；

8.輸液執(zhí)行卡無配藥、核對(duì)者簽名；9.臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名；10.ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；

11.入院首次護(hù)理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時(shí)間、護(hù)理體查、主要

的治療、飲食要求、護(hù)理要點(diǎn)、所實(shí)施的護(hù)理措施、健康宣教、下班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容）12.各項(xiàng)護(hù)理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機(jī)、灌腸、臥氣墊床等無記錄；13.未總“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”；

14.新病人特護(hù)單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）；15.病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；

16.病危病人、截癱病人或因病情需絕對(duì)臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開臥床休

息或絕對(duì)臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。

17.重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。（止血、強(qiáng)心、止痛等）18.院外壓瘡除詳細(xì)記錄外，處理后無轉(zhuǎn)歸記錄，一天或兩天記錄一次；19.告病重?zé)o病情記錄；

20.專科病人無�？魄闆r記錄。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）

各班工作職責(zé)

主班：

1、接麻醉藥品、儀器、心電監(jiān)護(hù)機(jī)器并登記；2、核對(duì)夜班醫(yī)囑并簽名；3、參加晨會(huì)及床頭交接班；4、處理上下午的醫(yī)囑；

5、接收12：:00前入院、轉(zhuǎn)科的新病人；6、準(zhǔn)備好新的各類執(zhí)行單及病歷；7、核對(duì)中午12:0014:30間的醫(yī)囑；8、接應(yīng)紅燈；

9、繪制白班三測(cè)單；10、書寫交班報(bào)告；

11、上午負(fù)責(zé)值班室，下午負(fù)責(zé)護(hù)士站、配置室的清潔交班；12、護(hù)士長(zhǎng)不在，代各種行政事務(wù)。

主班工作流程

7:50-8:00接麻醉藥、儀器等；8：008:15參加晨會(huì)；

8:158:40參加床頭交接班；8:408:50搞值班室衛(wèi)生；8:509:00核對(duì)夜班醫(yī)囑；

9:0010:50處理醫(yī)囑，接收新病人；10:5011:00準(zhǔn)備病例及執(zhí)行單；11:0011:50接應(yīng)紅燈；

11:5012:00書寫次日三測(cè)單名；14:3014:40接麻醉藥品；14:4015:00核對(duì)中午醫(yī)囑；15:0015:30接應(yīng)紅燈；15:3016:30繪制三測(cè)單；

16:3017:00執(zhí)行每日工作重點(diǎn)；17:0017:15書寫交班報(bào)告；

17:1517:30做好護(hù)士站、配置室的清潔工作。外勤班：

1．負(fù)責(zé)清領(lǐng)各類一次性物品；2．更換引流袋及吸氧裝置并簽名；3．送大小便及各種急查標(biāo)本；4．取處方藥，領(lǐng)取基數(shù)藥；5．預(yù)約各種檢查單；

6．準(zhǔn)備次日抽血病人并告知注意事項(xiàng)；7．負(fù)責(zé)15:00體溫普測(cè)；

8．通知次日抽血病人并告知注意事項(xiàng)；9．發(fā)放各種檢查單并交待注意事項(xiàng)；10．清點(diǎn)次日處方藥；11．負(fù)責(zé)換藥室、處置室的清潔衛(wèi)生；12．接應(yīng)紅燈；13．無護(hù)理班時(shí):11：00的三測(cè)單。

外勤班工作流程：

8：008:15參加晨會(huì)；8:158:30清理各類物品；

8:309:30更換引流袋及吸氧裝置；9:3010:00送大小便；

10:0010:30預(yù)約各種檢查單；

10:3011:00取處方藥，領(lǐng)取基數(shù)藥；

11:3012:00登記已開出的抽血項(xiàng)目并發(fā)放下午可做的檢查單；14:3015:30普測(cè)15:00體溫；

15:3016:00清點(diǎn)次日靜脈處方藥；

16:3017:00發(fā)放各種檢查單并再次通知前幾日預(yù)約當(dāng)日要做的檢查；16:0016:30接應(yīng)紅燈；

17:0017:25完成換藥室、處置室的清潔衛(wèi)生；責(zé)任班工作職責(zé)：

1.2.3.4.5.6.7.8.

負(fù)責(zé)接病人的皮膚等情況；

負(fù)責(zé)長(zhǎng)期的霧化、肛塞治療，無護(hù)理班負(fù)責(zé)清潔洗腸、洗胃；負(fù)責(zé)上下午的生命體征監(jiān)測(cè)和各種病情觀察及記錄工作；負(fù)責(zé)新病人的過敏使詢問、血糖監(jiān)測(cè)及首次護(hù)理記錄書寫；負(fù)責(zé)住院病人、新病人、手術(shù)病人的各種臨時(shí)治療；負(fù)責(zé)手術(shù)病人回房安置，各種宣教及記錄；

執(zhí)行當(dāng)日工作重點(diǎn)，保證病人被服，皮膚指甲等兩短六潔；負(fù)責(zé)病人床位調(diào)整。

責(zé)任班工作流程：

8：008:15參加晨會(huì)；

8:158:40參加床頭交接班；

8:409:00完成霧化、肛塞等長(zhǎng)期治療；9:009:30測(cè)9：00的血壓、血糖；

9:3011:00完成各項(xiàng)臨時(shí)治療，接手術(shù)病人等，接應(yīng)紅燈；11:0011:10測(cè)11:00血壓、血糖；11:1012:00完成上午的護(hù)理記錄；14:3014:50完成下午的霧化；

14:5015:20完成15:00的血壓、心率、呼吸、血糖的監(jiān)測(cè)；15:201*:30接應(yīng)紅燈，完成期間的臨時(shí)治療；

16:3017:30完成下午的護(hù)理記錄，檢查臨時(shí)治療執(zhí)行情況。輔助班工作職責(zé)：

1.2.3.4.

完成碘過敏實(shí)驗(yàn)；

完成長(zhǎng)期肌肉注射、靜脈治療、口服藥的發(fā)放；

協(xié)助責(zé)任班執(zhí)行臨時(shí)治療，接收手術(shù)病人及預(yù)手術(shù)病人的宣教；協(xié)助責(zé)任班執(zhí)行洗腸、洗胃，負(fù)責(zé)口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。

輔助班工作流程：

8：008:15參加晨會(huì)；

8:158:25完成碘過敏實(shí)驗(yàn)；8:258:35完成上午的肌肉注射；8:359:20完成上午的靜脈注射；

9:201*:00協(xié)助組長(zhǎng)執(zhí)行上午的臨時(shí)治療，接應(yīng)手術(shù)病人及預(yù)手術(shù)病人的宣教；10:5011:00A1負(fù)責(zé)發(fā)放上午的口服藥；

11:0012:00A1核對(duì)除綜合醫(yī)囑外的醫(yī)囑，A2負(fù)責(zé)11:00后所有治療，接應(yīng)紅燈并適量配備液體；

12:0013:00中餐；

13:0014:00參加總對(duì)醫(yī)囑；

14:0014:30A2核對(duì)下午的靜脈液體，A1同配班完成黃昏護(hù)理；14:3015:00配置下午靜脈液體；

15:0016:00完成下午靜脈輸液，接應(yīng)紅燈，A2發(fā)下午口服藥。配藥班工作職責(zé)：

1.2.3.4.5.6.7.8.

核對(duì)并配制長(zhǎng)期靜脈液體；接麻醉藥品；

處理中午醫(yī)囑，接收新病人、手術(shù)病人；參加總對(duì)醫(yī)囑；帶隊(duì)做黃昏護(hù)理；

擺次日長(zhǎng)期靜脈液體及針劑；無護(hù)理班準(zhǔn)備長(zhǎng)期用的靜脈液體；擺清下午BID的液體并核對(duì)。

配藥班工作流程：

7:308:00核對(duì)長(zhǎng)期靜脈液體；8:0010:40配置長(zhǎng)期靜脈液體；

10:4010:55擺好下午的靜脈液體，中午核對(duì)；10:5511:00清理上午用過的注射器、垃圾；11:0011:50中餐；

11:5012:00接病人皮膚輸液情況；12:0012:10核對(duì)12:00前的綜合醫(yī)囑；12:1013:00接應(yīng)紅燈，接手術(shù)病人；13:0014:00參加總對(duì)；14:0014:30接紅燈；

14:3015:00帶隊(duì)做黃昏護(hù)理；

15:0016:00擺次日長(zhǎng)期液體及針劑。護(hù)理班工作職責(zé)：

完成口腔等基礎(chǔ)護(hù)理；

負(fù)責(zé)完成病區(qū)清潔洗腸、洗胃；負(fù)責(zé)11:00的三測(cè)；

準(zhǔn)備好下午要擺的液體；接應(yīng)紅燈。

1.2.3.4.5.

護(hù)理班工作流程：

7:308:00完成上午的口腔等基礎(chǔ)護(hù)理；8:008:15參加晨會(huì)；

8:159:15完成上午清潔洗腸、洗胃；

9:1510:30協(xié)助中班將輸液病人配置一代500ML液體后接應(yīng)紅燈；10:3011:00測(cè)11;00的三測(cè)；11:0011:50中餐；

11:5012:00為以無備用液體的病人配一袋液體；

12:0013:00接應(yīng)紅燈，協(xié)助配班處理醫(yī)囑，接收新病人和手術(shù)病人；13:0013:30完成中午的生命體征。血糖的監(jiān)測(cè)；13:3015:30接紅燈，完成下午的洗腸、洗胃；15:3016:00完成下午的基護(hù)。小晚班工作職責(zé)：

1.配置輔助班下班后的液體；2.完成16:30后的臨時(shí)治療；3.接應(yīng)紅燈；

4.負(fù)責(zé)19:00的三測(cè)并繪制；5.完成晚間的清潔洗腸、洗胃；6.協(xié)助晚班完成期間的各項(xiàng)治療。小晚班工作流程：

16:0016:30配置靜脈液體；16:3018:30接應(yīng)紅燈；

18:3019:00完成19:00的三測(cè)；19:0021:00清潔洗腸、洗胃；21:0022:00繪制三測(cè)單；22:0022:30協(xié)助晚班治療。醫(yī)囑執(zhí)行流程

1.醫(yī)囑由醫(yī)生直接開寫在病歷的醫(yī)囑單上；

2.醫(yī)囑本上開寫醫(yī)囑索引，白班醫(yī)囑本與中晚班醫(yī)囑本分開使用。醫(yī)生每日上午查房后的醫(yī)囑屬正常時(shí)間開出的白班醫(yī)囑，凡在不正常時(shí)間開出的醫(yī)囑均開在中晚班醫(yī)囑本上。醫(yī)囑本當(dāng)天核對(duì)后不留空格，立即用紅鋼筆劃兩橫杠封口并寫上第二天的日期，醫(yī)囑內(nèi)容用藍(lán)鋼筆書寫。

3.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，將醫(yī)囑本與有醫(yī)囑的病歷一同交給主班護(hù)士。4.處理醫(yī)囑按照先臨時(shí)后長(zhǎng)期，先執(zhí)行后錄入的原則進(jìn)行，需要先執(zhí)行的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)立即通知執(zhí)行護(hù)士，打印當(dāng)日所有分類執(zhí)行單并簽名。

5.醫(yī)囑處理后的表示方法：紅勾表示已處理，藍(lán)勾表示已錄入。6.核對(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)醫(yī)囑及各種執(zhí)行單。

7.執(zhí)行護(hù)士根據(jù)核對(duì)后的執(zhí)行單執(zhí)行各項(xiàng)治療（每個(gè)項(xiàng)目每天只有一張執(zhí)行單，并負(fù)責(zé)簽名）。

8.如執(zhí)行單打印后，發(fā)生醫(yī)囑更改，不需要再重新打印執(zhí)行單，而由主班護(hù)士將更改內(nèi)容手工修改并核對(duì)。

9.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)一般以書面醫(yī)囑為準(zhǔn)，但在搶救或手術(shù)過程中，使用口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一篇，經(jīng)核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，時(shí)候督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

10.醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)，每天總對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（護(hù)理級(jí)別、飲食、過敏、隔離等）并及時(shí)簽名。醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

5.監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的落實(shí)。6.做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。價(jià)格管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和我省規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，遵守國(guó)家物價(jià)政策及規(guī)定。

2.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》，藥品實(shí)行每瓶明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格公示。

3.堅(jiān)持住院病人一日清單制及門診收費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目開單制，提供藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格查詢。

4.對(duì)于高值易耗材料的收費(fèi)，堅(jiān)持科室負(fù)責(zé)人先報(bào)材料領(lǐng)單，通過審核價(jià)格加一定差率后方能收費(fèi)的制度。

5.對(duì)于新曾加的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由申報(bào)科室先核算成本，擬定出服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，通過審核后即上報(bào)審計(jì)科，批準(zhǔn)后才能實(shí)施。6.認(rèn)真接待病人的來信、來訪，做好記錄，及時(shí)處理舉報(bào)及投訴。7.對(duì)違背物價(jià)紀(jì)律的行為上報(bào)物價(jià)科，根據(jù)有關(guān)處罰制度處理，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批示。護(hù)理缺陷責(zé)任追究制度

1.凡被投訴的護(hù)士，經(jīng)查核，對(duì)負(fù)有責(zé)任的當(dāng)事人，采取教育與處罰相結(jié)合，要追究相應(yīng)責(zé)任，并與科室經(jīng)濟(jì)及年終評(píng)優(yōu)掛鉤。2.科室發(fā)生重大搶救或特殊病例未及時(shí)上報(bào)者，造成重大影響，要追究當(dāng)事人或負(fù)責(zé)人相應(yīng)責(zé)任。

3.發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)或事故，個(gè)人或科室不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)查實(shí)，按《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》處理。4.私自購置儀器和收費(fèi)，故意使處方外流和私自向病人買藥等造成醫(yī)療事故或爭(zhēng)議的除直接賠償費(fèi)用外，并報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5.由于脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違法、嚴(yán)重違規(guī)違章造成的醫(yī)療事故或爭(zhēng)議的要承擔(dān)一定的賠償和責(zé)任。

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