(201*年)護理病歷書寫質控標準

平江縣第二人民醫(yī)院

護理病歷書寫質量評價（分）標準

項目缺陷內容缺陷程度輕中重1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數(shù)字填寫，填錯誤或遺漏。遇新月份√或新年份未填寫“月日”或“年月日”2、入、出院、轉科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時√和分鐘3、術后病期未填寫七天或病期錯填漏填4、擅自外出和拒測三測者未在三測單相應時間（15：00）欄內填寫“外出”，并在護理記錄單上記錄原因5、患者外出回病房后補測的體溫未及時記錄于相應時間欄內三6、三測測量不同步、描繪不清晰，點不圓線不直，顏色、大小不一，卷面不整潔1、三測標記未連線，不整潔一處2、三測測量頻次不正確測3、39．５℃以上物理降溫后無降溫標志或標記錯誤4、體溫上升，記錄不符要求5、脈搏短絀無記錄單6、安心臟起博器的未記錄脈搏（207、體溫和脈搏重疊時標記錯誤分）8、呼吸次數(shù)未用數(shù)字記錄，相鄰兩次未上下錯開9、輔助呼吸時，未用“”表示1、有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱2、缺體重、血壓、24小時出入水量、尿量或記錄錯誤3、大小便記錄錯誤或漏記長期醫(yī)囑單1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范2、病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停3、醫(yī)囑取消未用紅色筆寫“取消”并在右下角簽名4、死亡病歷，患者臨床死亡的時間不正確，并與病志、護理記錄單上不一致√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√醫(yī)囑單（5分）

項目缺陷內容缺陷程度輕中重1、字跡馬虎√√2、執(zhí)行代簽字執(zhí)3、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字√行√單4、因故未執(zhí)行醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，在執(zhí)行時間欄內未寫“未執(zhí)行”（105、楣欄填寫不完整，填寫不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔，醫(yī)囑內容涂改6、抗生素的皮試結果未標記分）7、醫(yī)囑處理不正確8、手工抄寫的長期醫(yī)囑治療單無抄寫人和核對人簽名9、醫(yī)囑停止后仍在執(zhí)行欄內簽執(zhí)行時間和執(zhí)行者。醫(yī)囑單1、長期醫(yī)囑處理在臨時醫(yī)囑上2、未每項轉抄3、全部未轉抄4、缺執(zhí)行時間和簽名，執(zhí)行時間與醫(yī)囑不符，字跡馬虎臨5、臨時醫(yī)囑全部未簽字6、臨時醫(yī)囑代簽字時7、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確醫(yī)8、醫(yī)囑取消或取消后仍有執(zhí)行9、交叉合血、輸血及輸血液制品無兩人簽全名囑10、合血單位無兩人簽名單11、輸了血無合血單（1512、“ST”醫(yī)囑未在15分鐘內執(zhí)行分）13、皮試結果陽性未用紅筆標記14、未寫明是何種藥物皮試15、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時間欄內用紅色筆寫“未執(zhí)行”并用藍色筆簽全名。16、“SOS”醫(yī)囑在12小時內未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”并簽名17、靜滴和皮試是同一執(zhí)行時間或間隔時間少于20分鐘√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√

項目缺陷內容缺陷程度輕中重√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、楣欄漏填，頁碼不正確2、日期書寫不規(guī)范，時間未使用24小時制3、病情欄內無記錄4、有病情變化的醫(yī)囑未在“病情觀察”欄內記錄5、缺護理記錄單6、病情動態(tài)欄未按日期順序記錄7、入院當天、手術當班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉入、由本科轉出無詳細記錄8、漏記、缺記生命體征9、病危病人未每班記錄一次，病重病人未1-2天記錄一次，一般病人未每周記錄1-2次10、記錄完畢，在記錄內容的最后一行的最右邊未簽全名11、用緩痛劑后無效果評價12、臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護理記錄單上未寫明原因13、藥物過敏，在護理記錄單上未記錄發(fā)生時間和癥狀]14、皮膚有破損或壓瘡時，在護理記錄單上未記錄原因護15、病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄原因16、發(fā)燒病人未觀察處理記錄17、病人使用降壓藥、升壓藥無記錄及無效果評價理18、使用呼吸機患者未記錄主要參數(shù)19、使用心電監(jiān)護儀未記錄心律、血氧飽和度等記1、神志描述使用主觀推測術語不正確2、瞳孔標記不符合規(guī)范3、瞳孔光反射標專未記錄在瞳孔標志“O”的正上方，瞳孔大小未記錄在瞳孔標志錄“O”的正下方4、總出入水量記數(shù)錯誤5、皮膚情況缺記錄單6、臥位方式缺記錄（407、臥位方式缺記錄或長時間處于同一臥位分）8、“24小時總結”時間段錯誤√√√√√√√√√9、總出量未記錄在出量欄中最后一空格內√10、總出量數(shù)字下未用紅筆畫“=”√11、未動態(tài)的記錄與病情相關的重點觀察內容√12、因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內注明丟棄量，并未在病情觀察欄內說明原因√13、危重患者搶救記錄欠客觀，不真實√14、危重患者搶救記錄與醫(yī)生記錄沒有協(xié)調一致√15、記錄不詳細，搶救用藥未寫明具體藥名及劑量√16、搶救病人后無搶救記錄√、3

項目缺陷內容缺陷程度輕中重√√√√√1、每4小時聽胎心1次后未記錄或有醫(yī)囑時未遵醫(yī)囑聽胎心音并記錄產前2、每日觀察胎動計數(shù)3次后并記錄護理3、一般情況每日觀察Bp、P一次后未記錄記錄4、輕度孕高征者每日觀察血壓、脈搏2次后未記錄5、中度、重度孕高征者每4小時觀察血壓、脈搏、胎心音1次后未記錄1、每4-6小時（或未遵醫(yī)囑）觀察血壓、脈搏后未記錄√2、每小時觀察宮縮情況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性與間歇時間）后未記錄√3、每小時觀察胎心后未記錄√產時4、潛伏期每1-2小時，活躍期每1小時行肛查或陰指檢查后未記錄√護理5、臨產婦上產床、胎兒娩出、胎盤娩出及產婦下產床時觀察血壓、脈搏后√記錄未記錄；6、產婦出產房時未記錄血壓、脈搏、陰道流血情況、宮底高度、宮縮狀況、√會陰傷口情況、膀胱是否充盈等1、出生24小時內每班觀察新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部有無滲血或異常，√喂養(yǎng)及大小便等情況后未記錄新生2、出生4-6小時內觀察嬰兒體溫情況后未記錄√兒記3、出生24小時后每班未記錄嬰兒喂養(yǎng)情況與大小便情況√錄單4、進行預防注射后無記錄√5、進行撫觸洗澡后無記錄√常規(guī)觀察的記錄內容：血壓、脈搏、字宮收縮狀況、宮底高度、陰道流血、會陰或有無滲血或血腫，膀胱是否充盈等1、產后2小時每半小時觀察1次未記錄2、產后3-6小時內每1小時記錄1次未記錄3、產后7-12小時內每2-3小時記錄一次未記錄4、產后12小時后無異常，每班記錄一次至醫(yī)囑改為二級護理5、回病房2小時內無到床頭協(xié)助與指導母乳喂養(yǎng)的記錄6、24小時內指導產婦擠奶的記錄7、出院前無產婦掌握母喂養(yǎng)相關知識與技巧進行再評估記錄8、產后三日內無助產士觀察會陰傷口記錄√√√√√√√√產科（特別）理記正常錄陰道單產后護理記錄剖宮產術后護理記錄常規(guī)觀察記錄內容：血壓、脈搏、子宮收縮狀況、宮底的高度、陰道流血、腹部傷口有無滲血或血腫、導尿管（包括其它管道）是否通暢、小便情況√1、術后6小時，每1小時觀察后未記錄√2、術后7-12小時內，每2-3小時觀察后未記錄√3、術后12-24小時內，每2小時觀察后未記錄（至醫(yī)囑改為二級護理）4、回病房后產婦有應答反應的30分鐘內早吸吮后無記錄√5、肛門排氣后未記錄√6、拔導尿管及拔管后第一次自行排尿情況無記錄√7、術后48小時內無指導產婦擠奶記錄√8、出院前無對產婦掌握母乳喂養(yǎng)相關知識與技巧進行評估記錄√

項目新生兒護理記錄單（產科）缺陷內容1、無新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄2、出生2小時內未做到每30分鐘-1小時記錄1次3、出生3-24小時內未做到每4小時觀察記錄1次4、出生4-6小時內無復溫觀察記錄5、出生后3日內未每日測量記錄3次體溫6、出生3日體溫正常未做到每日測量記錄2次7、未每班記錄喂養(yǎng)與大小便情況8、病情變化未及時記錄缺陷程度輕中重√√√√√√√√手術清點記錄單9、表格內數(shù)目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的10、術前清點、術中加數(shù)及關體腔前后清點，未寫明具體數(shù)字11、術中體內植入物條形碼，手術所用無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識未粘貼于粘貼欄內12、術畢未及時將手術清點單歸入病歷內13、無器械護士參加的手術，只有護士單簽名的√√√√√√√手術安全核查表1、楣欄填寫不全2、麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前填寫缺項或不真實的3、手術病人缺安全核查表的滿分為100分，輕度缺陷每處1分；中度缺陷每處扣2分；重度缺陷每處扣5分。

平江縣第二人民醫(yī)院護理部制訂201*-01

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護理病歷書寫質量管理辦法及評定標準

管理辦法

一、護理病歷書寫根據(jù)缺陷多少和缺陷程度進行評定。

二、評估終末病歷質量時首先采用單項否決的方法進行篩選，如果病歷中存在以下所列

項目之一者即為V級病歷：

1、缺護理記錄單；2、缺臨時醫(yī)囑單；3、缺三測單；4、缺長期醫(yī)囑執(zhí)行單；5、缺入院告

知書；6、病歷質料不真實。

三、護理病歷共分五級，評分標準：Ⅰ級：（優(yōu)）0~5個輕度缺陷。Ⅱ級：（良）1個中度缺陷，或6~9個輕度缺陷。Ⅲ級：（中）2個中度缺陷，或10~15個輕度缺陷。Ⅳ級：（低）3個中度缺陷。Ⅴ級：（劣）1個重度缺陷，或1個單項否決。

質控科護理病歷專職質控員要認真履行職責，所查病歷的缺陷問題要及時反饋到病室，并定期如實上報護理部。

評定標準

一、入院告知書缺陷

（一）中度：缺被告知人簽名。（二）輕度：缺告知人簽名。

二、病室交班缺陷（不納入護理病歷書寫質量評級）

（一）中度：1、出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病重缺交班記錄；2、發(fā)熱、

請假、外出檢查、手術未歸、明日手術、病情有特殊變化或�？频奶厥庖�求無記錄。

（二）輕度：1、本班病室動態(tài)填寫不正確；2、其他項目漏填，如：缺簽名等。三、三測單缺陷

（一）中度：1、三測單上的各項記錄內容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如：1.1

出入量記錄不一致；1.2大、小便記錄與護理記錄不一致；1.3醫(yī)療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄；1.4輔助呼吸時，未用“A”表示。2、有藥物過敏史未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；3、三測單相應時間欄內填寫“外出”“拒絕”，護理記錄單上未記錄原因；4、體溫和脈搏重疊時標志錯誤；5、新入院、手術、高熱病人常規(guī)體溫觀察記錄；6、缺三測一次。

（二）輕度：1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數(shù)字填寫，填寫錯誤或遺漏。

遇新年份或月份未按要求填寫；2、入、出院、專科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時和分鐘；3、病期或術后病期錯填、漏填一處；4、三測標準未連線一處；5、大小便記錄漏記一處；6、漏填24小時出入水量或尿量一處；7、漏填每周一次體重；8、三測的點、圓、叉和線粗細不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

四、長期醫(yī)囑單缺陷（以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關，又與護士核對醫(yī)囑有關）

（一）中度：1、醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯誤；2、患者臨床死亡的時間與三測單、病志、護理記錄單不一致。

（二）輕度：醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。五、長期醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷

（一）重度：1、皮試（+）的藥物仍有執(zhí)行簽名；2、醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

（二）中度：1、執(zhí)行單簽名漏一處或多執(zhí)行一處；2、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在護理記錄單中未說明原因，在執(zhí)行時間內未寫“未執(zhí)行”及簽名；3、手工停止的醫(yī)囑未用紅色筆寫“停止”及停止時間與簽名；4、醫(yī)囑內容涂改；5、執(zhí)行單上的時間與實際執(zhí)行時間不一致。（三）輕度：簽名字跡潦草。六、臨時醫(yī)囑單缺陷

（一）重度：1、醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；2、輸了血無交叉合血單；3、皮試無結果標識，但有執(zhí)行簽名；4、需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時間或間隔時間少于15分鐘。（二）中度：1、缺執(zhí)行時間和簽名一處，執(zhí)行時間和醫(yī)囑不相符；2、臨時醫(yī)囑代簽字；3、輸血無兩人簽名一處；4、已輸血的合血單上無兩人簽名；5、“ST”醫(yī)囑15分鐘內未執(zhí)行；6、皮試未注明藥物名稱；7、皮試結果無簽名；8、因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，未用藍筆簽名或推遲執(zhí)行的醫(yī)囑，護理單上未記錄原因。

（三）輕度：1、簽名字跡潦草；2、皮試結果陽性為用紅筆標識；3、取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

七、護理記錄單缺陷

（一）重度：1、護理記錄單缺頁；2、搶救記錄單未按規(guī)定內容書寫，如：2.1搶救時機結束6小時內無記錄；2.2危重患者搶救記錄欠客觀，不真實，與醫(yī)生記錄不一致。3、未按醫(yī)囑或護理常規(guī)觀察病情，如：3.1缺生命體征記錄一次；3.2靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄。

（二）中度：1、病危病人未每班記錄一次，病重病人未每天記錄一次，一般病人未每周記錄1~2次；2、病情動態(tài)變化未按日期順序記錄（轉科時，科與科之間的記錄未按時間順序記錄）；3、入院當天、手術當班、特殊檢查治療、病危、病重出院、由他科轉入、轉出（含本科監(jiān)護室）在護理記錄單上無記錄；4、用強效緩痛劑后未記錄；5、藥物過敏在護理記錄單上未記錄發(fā)生時間和癥狀；6、入院時皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護理記錄單上未記錄或記錄不詳；7、病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄；8、未正確使用醫(yī)學術語；9、總出入水量計數(shù)錯誤或出入水量與三測單不一致；10、因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內注明丟棄量，未記錄原因；11、引流物未記錄性狀及量。12、高熱病人缺常規(guī)體溫觀察記錄。

（三）輕度：1、楣欄漏填，頁碼不正確；2、日期書寫不規(guī)范，時間未使用24小時制；3、“重”“�！痹诓∏闄趦葻o記錄；4、新開或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；5、瞳孔觀察標記不規(guī)范；6、臥位方式缺記錄或持續(xù)長時間同一臥位；7、總結出入水量的時間與真實時間不符；8、總出量未記錄在出量欄個最后一空格內；9、總出入量數(shù)字下未用紅筆畫“=”。八、手術記錄單缺陷

(一)中度：1、無敷料清點記錄、無巡回護士、器械護士、接班護士簽名；2、滅菌效果監(jiān)測指示卡或內植物標識未粘貼；3、各項記錄與病人真實情況不符。（二）輕度：其他項目漏項一處。

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