婦產(chǎn)科產(chǎn)程觀察管理制度

婦產(chǎn)科產(chǎn)程觀察管理制度

一、目的

認(rèn)真細(xì)致觀察產(chǎn)程，盡可能使分娩順利完成。二、適用范圍:婦產(chǎn)科產(chǎn)房。三、職責(zé)

1.當(dāng)班助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并及時(shí)記錄檢查結(jié)果在候產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄單。2.做好心理護(hù)理，給予孕產(chǎn)婦無(wú)微不至的關(guān)懷，鼓勵(lì)和幫助產(chǎn)婦，共同以科學(xué)的方法減輕分娩時(shí)疼痛。四、工作程序

1.第一產(chǎn)程觀察：從規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)全。

(1)當(dāng)班助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察子宮的收縮情況，定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間并記錄在候產(chǎn)記錄單上。

(2)助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心音變化并記錄在候產(chǎn)記錄單上。①助產(chǎn)士應(yīng)在潛伏期在宮縮間歇時(shí)每1～2小時(shí)聽(tīng)胎心一次。

②進(jìn)入活躍期后，助產(chǎn)士應(yīng)在宮縮頻時(shí)每15～30分鐘聽(tīng)胎音一次，每次聽(tīng)1分鐘。(3)助產(chǎn)士應(yīng)通過(guò)肛查或陰道檢查掌握宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況并記錄在候產(chǎn)記錄單上。

(4)助產(chǎn)士應(yīng)觀察破膜情況、羊水性狀、顏色、流出量、破膜時(shí)間并記錄在候產(chǎn)單及產(chǎn)程圖上，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

(5)在正常情況下助產(chǎn)士應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)量血壓一次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

助產(chǎn)士應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦多吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水份，以保證精力和體力充沛。(7)助產(chǎn)士應(yīng)提供產(chǎn)婦需要學(xué)習(xí)的材料，予以心理護(hù)理，講解分娩先兆癥狀及給予無(wú)微不至的關(guān)懷。

臨產(chǎn)后，若產(chǎn)婦宮縮不強(qiáng)，未破膜，助產(chǎn)士可鼓勵(lì)產(chǎn)婦在病室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，有助于產(chǎn)程進(jìn)展，若初產(chǎn)婦宮口接近開(kāi)全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

(9)若產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張時(shí)，宮縮時(shí)喊叫不安，助產(chǎn)士應(yīng)在宮縮時(shí)指導(dǎo)做深呼吸或雙手輕揉下腹部。(10)臨產(chǎn)后，助產(chǎn)士應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，必要時(shí)予導(dǎo)尿，若初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張小于4cm，經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm，應(yīng)行肥皂水灌腸加速產(chǎn)程進(jìn)展。

(11)初產(chǎn)婦頭位臨產(chǎn)的宮口開(kāi)大3cm時(shí)，當(dāng)班助產(chǎn)士應(yīng)認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖。2.第二產(chǎn)程觀察：從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。

(1)助產(chǎn)士密切監(jiān)測(cè)胎心，每5～10分鐘聽(tīng)一次，并記錄在候產(chǎn)記錄單上。必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率

及基線變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡快結(jié)束分娩。(2)助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣（使用語(yǔ)言）。

(3)接產(chǎn)的準(zhǔn)備:①助產(chǎn)士用肥皂水擦洗外陰部，然后用溫開(kāi)水沖掉肥皂水，最后用消毒劑消毒外陰部。②正常平常接生由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，接產(chǎn)者按無(wú)菌操作常規(guī)洗手、戴手套，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接產(chǎn)。(4)接產(chǎn):

①助產(chǎn)士應(yīng)保護(hù)會(huì)陰，協(xié)助胎頭俯屈。②助產(chǎn)士應(yīng)按分娩機(jī)理協(xié)助胎頭仰伸。

③胎頭娩出后，助產(chǎn)士不要急于娩出胎肩而應(yīng)先以左手自鼻根向下頜擠壓擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。④助產(chǎn)士協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，協(xié)助娩肩，記錄胎兒娩出時(shí)間。⑤助產(chǎn)士應(yīng)在胎兒娩出后1～2分鐘內(nèi)斷扎臍帶。3.第三產(chǎn)程觀察：胎兒娩出至胎盤(pán)娩出。(1)助產(chǎn)士認(rèn)真處理好新生兒。①助產(chǎn)士清理新生兒呼吸道。②處理臍帶。③助產(chǎn)士應(yīng)擦凈面上血跡足底胎脂，測(cè)體重，打足印及母指印于分娩記錄單上。(2)助產(chǎn)士協(xié)助胎盤(pán)娩出并記錄娩出時(shí)間。(3)助產(chǎn)士應(yīng)檢查胎盤(pán)胎膜。(4)助產(chǎn)士應(yīng)檢查軟產(chǎn)道。

(5)助產(chǎn)士應(yīng)在產(chǎn)后給產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素10單位，預(yù)防產(chǎn)后出血。

觀察產(chǎn)后一般情況，助產(chǎn)士應(yīng)在產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳，注意宮縮、宮底高度、陰道流血情況及生命體征并記錄。

(7)助產(chǎn)士應(yīng)填好分娩記錄及新生兒的記錄。

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產(chǎn)房管理制度

1．產(chǎn)房實(shí)行二十四小時(shí)三班輪換制，值班人員中途不得離開(kāi)崗位。2．產(chǎn)房應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的物品、藥品和急救設(shè)備，做到專(zhuān)人保管，定

期檢查、補(bǔ)充和更換。

3．各種人員進(jìn)入產(chǎn)房，必須穿戴分娩室專(zhuān)用的帽子、口罩、鞋和工作服。

接產(chǎn)和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

4．值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中，

如有異常情況不能處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

5．嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓、聽(tīng)胎心，并做好記錄。

6．產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好衛(wèi)生和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。有傳染病的

產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時(shí)消毒。

7．接產(chǎn)人員在接產(chǎn)新生兒處理完畢后，須將新生兒抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，并

做全身檢查、測(cè)驗(yàn)?zāi)_印、手圈、點(diǎn)眼等，做好明顯標(biāo)記。及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)產(chǎn)程圖、臨產(chǎn)、新生兒等記錄和出生證。

8．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察二小時(shí)，無(wú)特殊情況由值班者送回病房，并向病

房護(hù)士交班。

9．分娩室主要工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％；（2）產(chǎn)后出血率≤3％；（3）滯產(chǎn)率＜1％；（4）會(huì)陰感染率＜1％；（5）孕產(chǎn)婦死亡率0；（6）子宮破裂發(fā)生率0。

新生兒病房管理制度

1．新生兒病室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內(nèi)每日常規(guī)紫外線

空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

2．工作人員必須是無(wú)傳染病者，并須定期做喉部細(xì)菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌

者。新上崗工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能入室工作。

3．新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應(yīng)按規(guī)定入室探視，非本室工作人

員不得入內(nèi)。

4．工作人員進(jìn)入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更

換專(zhuān)業(yè)鞋，每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。感染患兒須分開(kāi)放及護(hù)理，先護(hù)理非感染患兒洗凈雙手后再護(hù)理感染患兒。

5．新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，衣服、包布、尿布須經(jīng)熏柜消毒才可應(yīng)用。新生病兒出院后，床位要進(jìn)行終末消毒。6．新生病兒入院時(shí)須稱(chēng)體重、測(cè)體溫（每四小時(shí)一次連續(xù)三天），早產(chǎn)兒每

日稱(chēng)體重一次，其它新生病兒每星期稱(chēng)體重一次。新生病兒入院時(shí)應(yīng)有家屬在場(chǎng)，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明患兒的姓名、性別，以便識(shí)別。

7．新生兒病室工作人員要加強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位，不得隨意外出，要

密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種搶救。

8．新生兒病室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專(zhuān)用，專(zhuān)人管理，搶救藥品和器械

隨時(shí)補(bǔ)充，定時(shí)消毒，工作人員應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項(xiàng)及故障的一般處理。

9．認(rèn)真、仔細(xì)地做好基礎(chǔ)護(hù)理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、

腋下、會(huì)陰部、臀部等部位的清潔，要求無(wú)分泌物、無(wú)臭味，注意臀部護(hù)理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時(shí)處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應(yīng)隨時(shí)更換。浴盆每日消毒一次。

10．嚴(yán)格遵守交接班制度，除書(shū)面交班外，還要嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班。

產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接制度、轉(zhuǎn)接流程、產(chǎn)房與新生兒轉(zhuǎn)接流程

（一）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接制度

1、嚴(yán)格實(shí)施腕帶識(shí)別制度，對(duì)神志不清、危重和無(wú)自主能力的病人使用“腕帶”識(shí)別。

2、急診產(chǎn)婦由急診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護(hù)士進(jìn)行交班。3、產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時(shí)，病房護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄宮縮和胎心情況，及時(shí)將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應(yīng)及時(shí)檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開(kāi)大情況。

4、入產(chǎn)房交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、胎心、宮縮情況、胎膜是否已破、羊水量和陰道血量，產(chǎn)婦的治療情況和衛(wèi)生處置情況及其他特殊情況。

5、產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時(shí)后由產(chǎn)房護(hù)士護(hù)送回病房，和病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接。

6、出產(chǎn)房與病房護(hù)士交接內(nèi)容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會(huì)陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處置、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。

7、入產(chǎn)房和出產(chǎn)房交接后，病房護(hù)士和產(chǎn)房護(hù)士在交接本上雙簽名。（二）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接流程

對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施腕帶識(shí)別→詳細(xì)記錄宮縮和胎心情況→急診或病房醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送產(chǎn)婦至產(chǎn)房→完善交接記錄與簽名→產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時(shí)→產(chǎn)房護(hù)士護(hù)送產(chǎn)婦回病房→完善交接記錄與簽名（三）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接流程

產(chǎn)房通知病房護(hù)士接診→做好相關(guān)治療準(zhǔn)備→接診新生兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評(píng)估新生兒→采取護(hù)理措施→查看出生記錄→詢問(wèn)出生情況與治

產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接制度與流程

（一）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接制度（一）新生兒查對(duì)制度

1、給新生兒注射、用藥時(shí)，除嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度外，還需查新生兒床頭卡、手腕標(biāo)識(shí)（母親姓名、床號(hào)、新生兒出生時(shí)間、性別），三處核對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。

2、新生兒沐浴回病房時(shí)，須核對(duì)母親床頭卡、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。母嬰核對(duì)無(wú)誤后再入母嬰同室。

3、在母嬰同室內(nèi)，新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，需核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名、新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院。

4、新生兒離開(kāi)或回母嬰同室前后均需核對(duì)床頭卡，手腕標(biāo)識(shí)，兩處無(wú)誤后再入母嬰同室。

（二）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接制度

1、當(dāng)班護(hù)士接到接診新生兒的通知，做好相關(guān)物品及搶救治療準(zhǔn)備。2、新生兒轉(zhuǎn)至病室立即與轉(zhuǎn)診護(hù)士進(jìn)行新生兒病情交接。報(bào)告值班醫(yī)生。3、根據(jù)病情予以正確的護(hù)理評(píng)估，采取積極的護(hù)理措施。4、認(rèn)真查看出生記錄，詢問(wèn)轉(zhuǎn)診護(hù)士新生兒出生搶救治療情況。5、詢問(wèn)新生兒預(yù)防接種情況。

6、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)新生兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。7、做好接診交接登記，確認(rèn)無(wú)誤與轉(zhuǎn)診護(hù)士簽名于記錄中。

8、為新生兒做好各項(xiàng)入院處置，配合醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行搶救與治療。（二）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接流程

產(chǎn)房通知病房護(hù)士接診→做好相關(guān)治療準(zhǔn)備→接診新生兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評(píng)估新生兒→采取護(hù)理措施→查看出生記錄→詢問(wèn)出生情況與治療、疫苗接種事項(xiàng)→核對(duì)新生兒手圈、記錄→完善交接記錄與簽名→做好入母嬰同室處置與治療

孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告及評(píng)審工作制度一、報(bào)告對(duì)象孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開(kāi)始至妊娠結(jié)束后42天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計(jì)劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如車(chē)禍、中毒等）死亡。

圍產(chǎn)兒死亡定義：指妊娠滿28周以上（或生體重≥1000g以上）至產(chǎn)后7天內(nèi)死亡的胎兒及新生兒，不包括計(jì)劃生育要求引產(chǎn)的死胎、死產(chǎn)。二、報(bào)告程序

（一）孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告時(shí)間和部門(mén)

1、臨床出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)12小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告本院防�？萍搬t(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)，并錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳。（二）圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告時(shí)間和部門(mén)

1、圍產(chǎn)兒死亡同時(shí)合并孕產(chǎn)婦死亡的上報(bào)時(shí)間，應(yīng)隨孕產(chǎn)婦一同上報(bào)。2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的，我院婦幼信息員及時(shí)錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳并上報(bào)醫(yī)院防�？啤Ｈ�、報(bào)告內(nèi)容

1、孕產(chǎn)婦：死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。

2、圍產(chǎn)兒：母親姓名及年齡、出生天數(shù)、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。四、死亡調(diào)查

（一）各區(qū)婦幼保健院應(yīng)對(duì)轄區(qū)孕產(chǎn)婦、足月非畸形圍產(chǎn)兒死亡病例，7天內(nèi)進(jìn)

行個(gè)案調(diào)查，并撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告，30天內(nèi)送交市婦幼保健院婦女保健科，發(fā)生醫(yī)療糾紛不能及時(shí)提供病歷的單位須提供醫(yī)務(wù)科證明。

調(diào)查內(nèi)容：收集病歷小結(jié)、原始病歷復(fù)印件，了解所有知情人及120出車(chē)記錄等。

（二）市級(jí)婦幼保健院協(xié)助各區(qū)婦幼保健院進(jìn)行死亡個(gè)案調(diào)查，及時(shí)完成疑難或

特殊病例的市級(jí)死亡調(diào)查，報(bào)市衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

工作職責(zé)

（一）成立評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家小組

組長(zhǎng)：郝傳海

副組長(zhǎng)：蔣振中寇金玲

成員：宋蘭芬黨麗君呂秀華耿瑞花王永紅魏永春（二）小組職責(zé)

負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡及相關(guān)資料的收集審查，登記和評(píng)審準(zhǔn)

備工作。組織評(píng)審對(duì)每一例孕產(chǎn)婦、足月非畸形圍產(chǎn)兒死亡病例進(jìn)行討論，分析死亡原因和主要影響因素，按要求整理好資料。提出指導(dǎo)意見(jiàn)：針對(duì)病例死亡的主要影響因素，查找出問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預(yù)措施。

高危妊娠的管理制度

高危妊娠管理是圍產(chǎn)保健工作的重點(diǎn)，是降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率的一項(xiàng)有效措施、為了保障母嬰健康，切實(shí)加強(qiáng)高危妊娠管理，進(jìn)一步明確職責(zé)任務(wù)，密切臨床與保健的配合，結(jié)合本院實(shí)際工作特制訂本管理辦法。嚴(yán)格按照《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理。不得超范圍截留管理，不得延誤轉(zhuǎn)診、推諉接診對(duì)象。

1、婦產(chǎn)科門(mén)診負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)高危因素的篩查工作，孕婦在建《母子保健健康檔案》時(shí)，保健人員負(fù)責(zé)高危因素的篩查工作，詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是不良孕產(chǎn)史，家族史并傳染病史。發(fā)現(xiàn)高危孕婦，在圍產(chǎn)保健手冊(cè)上，做高危妊娠標(biāo)記。2、開(kāi)設(shè)高危妊娠門(mén)診，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理及隨診，做到人員相對(duì)固定（半年以上）。

3、對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦要建檔管理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，早期干預(yù)，及時(shí)報(bào)告和（或）轉(zhuǎn)診，避免診治延誤。

5、實(shí)行高危妊娠轉(zhuǎn)診制度，婦產(chǎn)科做好高危妊娠的管理，門(mén)診篩出的高危孕產(chǎn)婦診療的確存在困難的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到指定的上級(jí)醫(yī)院檢查治療，同時(shí)填寫(xiě)高危妊娠管理登記冊(cè)、高危妊娠報(bào)告卡和高危妊娠轉(zhuǎn)診。

6、健全產(chǎn)科檢查和高危門(mén)診常規(guī)，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，做好高危登記，對(duì)新篩選出的評(píng)分≥25分高危孕婦及時(shí)報(bào)告。

7、發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠的高危孕婦或患有嚴(yán)重并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，婦產(chǎn)科要立即報(bào)告，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系病人，掌握病情，實(shí)施有效管理。

8、成立由婦產(chǎn)科、內(nèi)、外科等相關(guān)科室組成的產(chǎn)科搶救小組及搶救流程，負(fù)責(zé)院內(nèi)外重度高危孕婦的接診、搶救，重度高危孕婦要及時(shí)報(bào)告。

9、建立高危孕產(chǎn)婦會(huì)診討論制度。嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦及時(shí)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院診治。

10、定期參加孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審及業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)。做好高危孕婦的登記、追蹤、結(jié)案，并定期進(jìn)行分析。

婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程

1、婦產(chǎn)科病人出現(xiàn)DIC、羊水栓塞、肺栓塞，腦栓塞、多器官功能衰竭、合并（并發(fā)）他科疾患需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診時(shí)，須經(jīng)主管醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意（急癥患者電話報(bào)告）后，擬行轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)格遵守醫(yī)院有關(guān)管理流程。2、確定需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診后，婦產(chǎn)科主管醫(yī)師開(kāi)出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完善本科室住院病歷文書(shū)。向病人或家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診治療理由以及不適宜轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的不良后果，取得病人和家屬的知情同意后，完成轉(zhuǎn)科記錄及轉(zhuǎn)科記錄單，值班護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。

3、電腦護(hù)士核對(duì)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑，結(jié)算病人在本科室所用的藥物及治療費(fèi)用，注銷(xiāo)各種診療卡（診斷卡、床頭卡、治療卡、給藥卡等）。

4、主管醫(yī)生及分管護(hù)士征求病人對(duì)本科室的工作意見(jiàn)，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室。

5、兩科室醫(yī)護(hù)人員交接病歷及藥物，填寫(xiě)轉(zhuǎn)科交接記錄單，待轉(zhuǎn)入科室接收并安好病人后，雙方在床邊交接病人的病情及護(hù)理情況，以保障診療的連續(xù)，交接完畢無(wú)異議后方可離開(kāi)。

婦產(chǎn)科關(guān)于保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

1.婦產(chǎn)科患者的知情權(quán)

①婦產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)診治后將告知患者所患疾病的現(xiàn)況，做出的初步診斷和檢查、治療計(jì)劃，以及經(jīng)治療的預(yù)后。

②婦產(chǎn)科醫(yī)師向患者用藥時(shí)講明所用藥物名稱(chēng)、治療作用、用法、用量及有可能產(chǎn)生的副作用。患者有權(quán)選擇自己經(jīng)濟(jì)能力能夠負(fù)擔(dān)和既往使用過(guò)的有效藥物。（在主管醫(yī)師的同意下）

③婦產(chǎn)科患者在診治過(guò)程中對(duì)醫(yī)療、護(hù)理項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可了解。④婦產(chǎn)科患者對(duì)自己的病情及治療方面的部分病歷資料可以復(fù)印。其中可以復(fù)印、復(fù)制的病歷資料有：門(mén)診病歷、住院病例、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。

5婦產(chǎn)科醫(yī)師在診療過(guò)程中對(duì)危險(xiǎn)性、試驗(yàn)性或是比較昂貴的檢查、治療時(shí)，○

將會(huì)征得患者的同意。

6婦產(chǎn)科醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)會(huì)向患者講明其風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)○

癥、替代治療方案，將會(huì)征得患者同意后再行實(shí)施，對(duì)不便向患者講明的，婦產(chǎn)科醫(yī)師將會(huì)對(duì)其近親屬講明，取得其同意并給予書(shū)面記錄。2.婦產(chǎn)科患者決定權(quán)

①婦產(chǎn)科患者有權(quán)接受或者拒絕任何檢查、檢驗(yàn)、藥物或治療方法，并承擔(dān)所做決定引起的不良后果。您的意愿會(huì)受到尊重，但您需要在相應(yīng)的文件上簽字后方可行使此項(xiàng)權(quán)利，婦產(chǎn)科患者對(duì)于主管醫(yī)生提出的治療方案。②有權(quán)征求其他醫(yī)師的意見(jiàn)。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。但如果您覺(jué)得需要征求其他醫(yī)師的意見(jiàn)，您有權(quán)向您的醫(yī)師提出請(qǐng)求會(huì)診的申請(qǐng)。3.婦產(chǎn)科患者隱私權(quán)

①婦產(chǎn)科患者隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰及文化信念得到尊重。在進(jìn)行治療檢查中，患者的信仰及意愿，在不損害其他患者、醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)利的情況下，會(huì)受到尊重，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于不同民族、種族、國(guó)籍、宗教的患者，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)了解其風(fēng)俗、飲食、文化習(xí)慣，在病歷中記錄，有特殊飲食的通知食堂給予特殊安排。

②婦產(chǎn)科將對(duì)患者病情資料加以保密未經(jīng)您的同意，除涉及保護(hù)國(guó)家和公共衛(wèi)生利益需要外，婦產(chǎn)科不會(huì)將您的病情資料向他人透露。

4.婦產(chǎn)科醫(yī)師尊重患者的文化、宗教、飲食習(xí)慣，不嘲笑、歧視不討論任何患者。

婦產(chǎn)科關(guān)于患者出院隨訪、預(yù)約管理制度

1.婦產(chǎn)科所有出院病人，出院前由主管醫(yī)生發(fā)放《出院記錄單》記錄內(nèi)容為：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期，住院時(shí)間、入院時(shí)病情，治療情況，出院情況，出院醫(yī)囑。其中出院醫(yī)囑中必須標(biāo)明：出院后飲食、用藥名稱(chēng)、天數(shù)、劑量、禁忌事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等情況。

2.婦產(chǎn)科成立了以科主任、分管主任、護(hù)士長(zhǎng)為首的隨防小組，負(fù)責(zé)出院后病人的隨訪工作。一般術(shù)后患者或慢性病患者隨訪時(shí)間為2-4周，此后3個(gè)月隨訪一次，重大手術(shù)或特殊病人，一般出院1周內(nèi)隨訪，告知患者科室電話主管醫(yī)生聯(lián)系方式，接受電話咨詢和隨訪。

3.婦產(chǎn)科出院后隨訪方式：電話隨訪、接受咨詢、上門(mén)隨訪、預(yù)約隨訪。隨訪內(nèi)容為：出院后的身體狀況、病情變化、用藥情況、恢復(fù)情況，復(fù)診時(shí)間，病情變化后的處情況等。

4.婦產(chǎn)科主任每月定期檢查各樓層分管區(qū)出院病人的隨訪記錄，對(duì)沒(méi)有隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。

婦產(chǎn)科關(guān)于住院病人身份識(shí)別制度

一、針對(duì)婦產(chǎn)科所有入院病人，接診護(hù)士建立“腕帶”識(shí)別標(biāo)示卡。婦科病人、孕產(chǎn)婦、新生兒均戴帶綠腕帶。腕帶佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。

二、婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實(shí)施各種介入和有創(chuàng)診療前必須至少同時(shí)使用兩種以上識(shí)別患者的方法，核對(duì)時(shí)讓患者及家人陳述患者姓名。常用標(biāo)識(shí)有：姓名、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、過(guò)敏史等，不得以床號(hào)或房間作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的唯一依據(jù)。

三、婦產(chǎn)科手術(shù)患者手術(shù)前由病房護(hù)士給患者帶上腕帶，填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、病房、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、過(guò)敏史；病歷、手術(shù)通知單，交與手術(shù)室接送人員。病人回病房后，由病房護(hù)士核對(duì)后遵醫(yī)囑執(zhí)行。

四、新生兒出生后由產(chǎn)房護(hù)士給新生兒帶上腕帶，填寫(xiě)母親姓名、出生日期、性別、床號(hào)、體重；診療操作過(guò)程中，醫(yī)師、護(hù)士須核對(duì)以上項(xiàng)目。產(chǎn)后觀察無(wú)異常后由產(chǎn)房護(hù)士將產(chǎn)婦與新生兒同時(shí)交由病房值班護(hù)士，兩人在床頭交班，再次核實(shí)產(chǎn)婦、新生兒腕帶與病房的姓名、住院號(hào)、床號(hào)，交待需要注意的病情。

婦產(chǎn)科關(guān)于防范患者跌倒、墜床的制度

1.入院指導(dǎo)，讓婦產(chǎn)科患者及家人熟悉此病區(qū)、病房?jī)?nèi)的設(shè)，加強(qiáng)對(duì)其包括跌倒、墜床危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。注意環(huán)境安全。并告知出現(xiàn)以上事件時(shí)，如何得到援助。

2..婦產(chǎn)科病區(qū)的走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記，警示標(biāo)示。

3.孕產(chǎn)婦、老年人、兒童等特殊病人，應(yīng)在其病床安床檔，防止睡眠時(shí)墜床。4.新生兒出生后與母嬰同室，并放配備的專(zhuān)門(mén)嬰兒床內(nèi)，嚴(yán)謹(jǐn)母嬰同床，防止新生兒墜床事件發(fā)生。

5.嚴(yán)格遵守上述管理制度，確保住院患者、孕產(chǎn)婦及新生兒醫(yī)療安全。

婦產(chǎn)科手術(shù)分級(jí)管理評(píng)審制度

婦科手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)手術(shù)婦科簡(jiǎn)單小手術(shù)如清宮術(shù)、羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)、陰道后穹隆穿刺術(shù)、外陰尖銳濕疣切除術(shù)、單純會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)、子宮頸活檢和子宮頸管搔刮術(shù)、前庭大腺膿腫切開(kāi)術(shù)、輸卵管通液術(shù)、陰道鏡檢查術(shù)、宮頸射頻熱凝固治療手術(shù)。二級(jí)手術(shù)宮外孕手術(shù)、良性卵巢腫瘤切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、盆腔膿腫引流術(shù)、子宮頸功能不全矯治術(shù)。三級(jí)手術(shù)經(jīng)腹子宮全切除術(shù)、經(jīng)陰子宮切除術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)。四級(jí)類(lèi)手術(shù)卵巢癌、宮頸癌、子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)及減滅術(shù)。產(chǎn)科手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)手術(shù):⑴死胎引產(chǎn).⑵胎位不正外倒轉(zhuǎn)術(shù).（3）人工破膜術(shù).（4）平產(chǎn)接生.（5）側(cè)切分娩.（6）會(huì)陰修補(bǔ)術(shù).

二級(jí)手術(shù):⑴剖宮產(chǎn)術(shù).⑵剖腹取胎術(shù).（3）大月份引產(chǎn)術(shù).（4）胎頭吸引助產(chǎn)接生.（5）臀位助產(chǎn)接生.（6）子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù).三級(jí)手術(shù):⑴子宮破裂修補(bǔ)術(shù).⑵妊娠合并子宮肌瘤挖出術(shù).⑶子宮次廣泛切除術(shù).⑷

子宮全切術(shù).手術(shù)審批制度：

為了加強(qiáng)醫(yī)療工作管理，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，正確掌握各類(lèi)手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，確保各類(lèi)手術(shù)的安全、正常進(jìn)行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定手術(shù)審批制度。

1、各類(lèi)手術(shù)至少應(yīng)該有主治醫(yī)師審批；手術(shù)執(zhí)行者必須具有醫(yī)師資格。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：王冬。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、幫助下，掌握一類(lèi)手術(shù)，參與二類(lèi)手術(shù)；

2、高年資住院醫(yī)師：?jiǎn)芜B媛韓玲玲王娟馮秀清。熟練掌握一類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，初步掌握二類(lèi)手術(shù)；

3、高年資主治醫(yī)師：宋蘭芬黨麗君呂秀華蓋俊霞丁愛(ài)花韓友霞劉恩。熟練掌握一、二類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三類(lèi)手術(shù)；

4、主任、高年資副主任醫(yī)師：寇金玲。指導(dǎo)三類(lèi)手術(shù)，主持四類(lèi)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：

手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限包括決定手術(shù)治療方式、手術(shù)時(shí)間、參加手術(shù)的人員及具體分工。1、一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時(shí)，由其指定的高年資住院醫(yī)師審

批）；

2、二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師審批（副主任醫(yī)師不在時(shí)由其指定的主治醫(yī)師審批）；3、三類(lèi)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師審批；

4、四類(lèi)手術(shù)、破壞性高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及新開(kāi)展的重大手術(shù)要上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《中華婦產(chǎn)科雜志》201*年7月第42卷第7期

一、早產(chǎn)的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩成為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩

種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè)

1.早產(chǎn)的診斷：

（1）.早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱(chēng)為早產(chǎn)；（2）.早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。

（2）陰道后穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測(cè)定：fFN為糖蛋白，

由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽(yáng)性。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN陽(yáng)性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內(nèi)分娩的敏感度為71％，特異度為89％。孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀，但fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98％，2周內(nèi)不分娩為95%。其重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。

（3）宮頸長(zhǎng)度的fFN檢測(cè)聯(lián)合的應(yīng)用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮

頸長(zhǎng)度5.體重過(guò)輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無(wú)產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況差；7.吸毒或酗酒者；

8.孕期長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過(guò)40小時(shí)；

9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術(shù)后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護(hù)等。（一）臥床休息（二）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

1.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：

（1）妊娠未滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周>34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時(shí)1次連續(xù)2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次連續(xù)2天或12倍他米松mg肌注，每18小時(shí)1次連續(xù)3次。

3.糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；

（2）降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。

4.糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。（三）宮縮抑制劑

宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)2～7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于將胎兒在宮內(nèi)就能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。

1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類(lèi)。

臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告流程

1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值時(shí)在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。記錄內(nèi)容包括，檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（具體到分鐘）、報(bào)告人等項(xiàng)目。

2、婦產(chǎn)科已建立危急值報(bào)告登記本，接到檢驗(yàn)科電話的值班醫(yī)務(wù)及時(shí)登記，書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的登記患者的信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間（具體到分鐘）�？剖易o(hù)士接到危急值報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)師并做好登記、簽字等。

3、婦產(chǎn)科醫(yī)生接到危急值的電話報(bào)告后當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)識(shí)別，在半小時(shí)內(nèi)做出相應(yīng)處理，并在病程記錄中詳細(xì)分析、記錄，并及時(shí)復(fù)查。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷。如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，病情危重者及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。

附件1：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目表附件2：危急值報(bào)告流程

附件1：

檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目表

項(xiàng)目血紅蛋白白細(xì)胞血小板凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間范圍＜60＞200＜2.0＞25.0＜20＞500＞30＞55單位g/L109/L109/LssC-反應(yīng)蛋白ALTAST肌酸激酶淀粉酶（血）血糖血尿素Na（血）K（血）Cl（血）Ca（血）PH（血）PO2PCO2＞50＞500＞500＞201*＞1000＜2.7＞27.0＞13.5＜125＞155＜2.5（＜3.5心內(nèi)）＞6.0＜85＞117＜2.0＞2.9＜7.20＞7.50＜60＜35＞45Mg/LU/LU/LU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LmmHgmmHg微生物組：血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性；腦脊液鏡檢找到新型隱球菌或其他

細(xì)菌應(yīng)立即電話回報(bào)并登記。

特檢科危急值

一.急性心肌梗死與心絞痛

1.ST段呈損傷型改變，T波高聳；2..異常Q波3.ST段呈缺血型改變二.心室撲動(dòng)；三.心室顫動(dòng)四.時(shí)行心動(dòng)過(guò)速

五.室上性心律大于180次/分。

附件2：

婦產(chǎn)科危急值報(bào)告流程

護(hù)士記錄項(xiàng)目①病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)②危急值結(jié)果③接到電話報(bào)告時(shí)間④接收護(hù)士姓名⑤檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名

醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處理被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字檢驗(yàn)科、特檢科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值檢驗(yàn)科、特檢科電話通知病區(qū)護(hù)士病區(qū)護(hù)士接到電話報(bào)告（8:00～16:30由主班護(hù)士負(fù)責(zé)，其他時(shí)間由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)）檢驗(yàn)科、特檢科記錄項(xiàng)目①患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)②檢驗(yàn)項(xiàng)目、收標(biāo)本時(shí)間③檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）④危急值報(bào)告時(shí)間⑤向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間⑥檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名通知順序⑦病人的治療組醫(yī)生或病區(qū)接收護(hù)士姓名當(dāng)日值班醫(yī)生上級(jí)醫(yī)師（必要時(shí)）科主任（必要時(shí)）醫(yī)務(wù)處（必要時(shí)）病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生關(guān)于鞏固創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院的規(guī)定

我院為了全面貫徹執(zhí)行WHO/UNICEF制定的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》，加強(qiáng)對(duì)愛(ài)嬰醫(yī)院的管理，規(guī)范愛(ài)嬰?yún)^(qū)服務(wù)，促進(jìn)愛(ài)嬰行動(dòng)，愛(ài)嬰醫(yī)院以“兒童優(yōu)先，母親安全”為宗旨，保障母親與嬰兒健康。特制定本管理辦法。愛(ài)嬰醫(yī)院應(yīng)建立促進(jìn)愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：郝傳海副組長(zhǎng)：蔣振中

組員：寇金玲宋蘭芬黨麗君呂秀華王永紅王為榮胡愛(ài)紅耿瑞花

胥秀芳趙云蘭趙淑燕陳廣利

愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，辦公室主任由婦產(chǎn)科主任擔(dān)任。愛(ài)嬰行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)全院所有接觸母嬰的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)新知識(shí)的培訓(xùn)，新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。

要求做到，主要是“五個(gè)堅(jiān)持，一個(gè)提高”。

五個(gè)堅(jiān)持是指：(1)堅(jiān)持早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶；(2)堅(jiān)持母嬰同室，按需哺乳；(3)堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及對(duì)孕產(chǎn)婦開(kāi)展健康教育；(4)堅(jiān)持“三不準(zhǔn)”即不準(zhǔn)將奶瓶、奶粉、橡皮奶頭帶入愛(ài)嬰?yún)^(qū)（除非有醫(yī)學(xué)指征），不準(zhǔn)接受奶粉商的饋贈(zèng)，不得在醫(yī)院范圍內(nèi)張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品；(5)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時(shí)開(kāi)展活動(dòng)。一個(gè)提高是指：努力提高住院期間及出生4個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率。

世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)

1.有書(shū)面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。2.對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。3.把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。4.幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。

5.指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開(kāi)的情況下如何保持泌乳。6.除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。7.實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。8.鼓勵(lì)按需哺乳。9.不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。10.促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

世界衛(wèi)生組織關(guān)于《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》

1、禁止對(duì)公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭的廣告宣傳。2、禁止向母親提供代乳品樣品。3、禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品。4、禁止公司向母親推銷(xiāo)代乳產(chǎn)品。5、禁止向衛(wèi)生保健工作者贈(zèng)送禮品或樣品。

6、禁止以文字或圖畫(huà)等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品簽上印嬰兒圖片。7、向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實(shí)性。

8、有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)該說(shuō)明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及人工喂養(yǎng)的代價(jià)與危害。

9、不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷(xiāo)給嬰兒。

10、所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時(shí)要考慮到使用這些食品的氣候條件及儲(chǔ)存條件。

婦產(chǎn)科醫(yī)療安全管理制度

（一）、實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)行政查房制度，及時(shí)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)可是關(guān)系，解決產(chǎn)科工作中存在的問(wèn)題，督促改進(jìn)產(chǎn)科工作，并做好記錄備查。

（二）、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行婦產(chǎn)科各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，建立健全婦產(chǎn)科工作制度，落實(shí)各種人員職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。（三）、成立院內(nèi)婦產(chǎn)科搶救組，婦產(chǎn)科質(zhì)量管理小組。

（四）、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度和產(chǎn)科、兒科雙查房制度，產(chǎn)科、兒科要互相配合，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執(zhí)行嬰兒安全管理制度。

（五）、實(shí)行婦產(chǎn)科危重病人請(qǐng)示報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應(yīng)及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)搶救，指揮搶救工作，并報(bào)告醫(yī)院，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。

（六）、嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士每班查房，交接班制度。實(shí)行一、二線醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。特殊情況個(gè)別交接；交接時(shí)應(yīng)對(duì)患者的病情、檢查結(jié)果，高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，并如實(shí)記錄，簽字。科主任應(yīng)對(duì)交接班情況進(jìn)行詳細(xì)檢查和監(jiān)督。

（七）、加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)。實(shí)行婦產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度，有計(jì)劃安排醫(yī)師進(jìn)修，學(xué)習(xí)，參加學(xué)術(shù)會(huì)議，不斷提高技術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣婦產(chǎn)科服務(wù)新知識(shí)新技術(shù)，促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。醫(yī)療安全與差錯(cuò)事故防范制度

一、各級(jí)人員必須履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度及技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)違章者視其情節(jié)及后果給予相應(yīng)的懲處。

二、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格查對(duì)制度。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限，根據(jù)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍安排手術(shù)。

三、嚴(yán)格值班、交接班制度，堅(jiān)守崗位。對(duì)新病人、術(shù)后病人及危重病人加強(qiáng)巡視，精心護(hù)理，及時(shí)處理。必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診討論。四、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度，不準(zhǔn)借故推諉和拒收病人。加強(qiáng)急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷改善服務(wù)態(tài)度。

五、科主任對(duì)本科醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)。為保證醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生，科主任對(duì)科室實(shí)行醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲制度。

醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲制度

一、醫(yī)院全體人員要樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，醫(yī)療工作必須嚴(yán)肅認(rèn)真，在醫(yī)療活動(dòng)中，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。

二、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目，凡在正常醫(yī)療活動(dòng)中，有較強(qiáng)的責(zé)任心，但由于不可預(yù)料的情況所造成的醫(yī)療事故，科室不追究當(dāng)事人的責(zé)任，但應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕類(lèi)似事情發(fā)生。

三、對(duì)于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責(zé)任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，科室要嚴(yán)肅處理，追究當(dāng)事人的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

四、對(duì)次要責(zé)任者，要根據(jù)情節(jié)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，一般扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資。五、凡受過(guò)警告以上處分者，取消當(dāng)一天和尚撞一天鐘年評(píng)優(yōu)選先的資格，一年內(nèi)兩次以上者將連續(xù)兩年取消晉級(jí)、晉升及評(píng)優(yōu)選先的資格，延聘、返聘人員予以解聘。

六、對(duì)全年零投訴的個(gè)人要作為評(píng)優(yōu)選先的重要指標(biāo)，年終將予以表?yè)P(yáng)和一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

一、科室建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專(zhuān)人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確前及時(shí)組織討論總結(jié)。。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告�？剖邑�(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，配合醫(yī)務(wù)科及其它有關(guān)部門(mén)，認(rèn)真、如實(shí)匯報(bào)詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

五、當(dāng)班有專(zhuān)人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷(xiāo)毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)處理。

六、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

八、科室全體人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。

計(jì)劃剖宮產(chǎn)入、出院標(biāo)準(zhǔn)

適應(yīng)的對(duì)象：第一診斷首選治療方案為剖宮產(chǎn)（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）、樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》-7版、中國(guó)人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術(shù)操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊(cè)。

選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）入院標(biāo)準(zhǔn)：

1、足月妊娠、臀位、待產(chǎn)。2、足月妊娠、頭位、羊水過(guò)少。3、足月妊娠、頭位、高齡初產(chǎn)婦。

4、足月妊娠、頭位、有其他合并癥，但不需要特殊處理的。5、足月妊娠、頭盆不稱(chēng)。

6、足月妊娠、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常者。7、足月妊娠、胎兒窘迫者。

8、有影響陰道分娩的各種合并癥，其他需要剖宮產(chǎn)者。9、征得患者及家屬的同意

臨床住院日為7-8天。術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。

術(shù)前所必須的檢查項(xiàng)目：1、血常規(guī)2、凝血四項(xiàng)3快速抗HIV4、血型+rh5、產(chǎn)科超聲

麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)

出院的標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后6-7天，一般情況良好，體溫正常1天以上，查體無(wú)異常；2傷口無(wú)紅腫，愈合情況良好；3、惡露無(wú)異常，血常規(guī)大致正常。

變異因素分析：1、患者原因入院后5-6日手術(shù)。2、因新生兒黃疸等轉(zhuǎn)入兒科，母親提前出院隨新生兒入兒科。3、子宮瘢痕孕婦要求試產(chǎn)，經(jīng)動(dòng)員后手術(shù)

異位妊娠腹腔鏡入、出院標(biāo)準(zhǔn)

適應(yīng)的對(duì)象：第一診斷為異位妊娠（宮外孕）（ICD10：O.901）

診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）；樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》-7版、中國(guó)人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術(shù)操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊(cè)。1、停經(jīng)、腹痛、陰道流血。2、尿HCG陽(yáng)性或血HCG異常。

3、超聲提示宮內(nèi)無(wú)胚囊、附件區(qū)有包塊。4、有或無(wú)腹內(nèi)出血。選擇治療方案的依據(jù)。

1、已除外宮內(nèi)孕，宮外孕診斷明確。2、不適合保守治療。3、有急癥手術(shù)指證。4、征得患者及家屬同意。住院日為7天。

術(shù)前準(zhǔn)備0或1天，所必須得檢查項(xiàng)目：

1、血尿常規(guī)、ABO及RH血型。2、尿或血HCG，3、血生化、凝血4項(xiàng)、乙肝五

項(xiàng)、速抗HIV.5胸片、心電圖。手術(shù)日為入院當(dāng)天或次日。

手術(shù)方式：異位妊娠開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。麻醉方式：硬膜外或腰麻聯(lián)合。手術(shù)發(fā)放表手術(shù)后標(biāo)本送病理。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

1、血尿常規(guī)2必要時(shí)查血HCG。

術(shù)后用藥：抗生素頭孢、甲硝唑、喹諾酮類(lèi)。預(yù)防用藥3天。出院的標(biāo)準(zhǔn)：（（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸））。1、體溫正常、白細(xì)胞正常、無(wú)感染征象。2、傷口愈合良好。3、無(wú)重度貧血。變異因素分析：

1、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病、貧血、術(shù)后發(fā)熱延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。2、腹腔內(nèi)出血多時(shí)自體或異體輸血。3、需要診刮或取出宮內(nèi)節(jié)育器。

4、同時(shí)需要進(jìn)行其他手術(shù)、如子宮肌瘤剝除、卵巢囊腫剝除、粘連分解等。

子宮平滑肌瘤入、出院標(biāo)準(zhǔn)使用的對(duì)象：第一診斷為子宮肌瘤（ICD10：D25）

診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）；樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》-7版、中國(guó)人民解放軍后勤部衛(wèi)生部編《臨床技術(shù)操作規(guī)范》-婦產(chǎn)科分冊(cè)。1、病史：月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多。2、體征：子宮增大、質(zhì)硬。3、輔助檢查：B超檢查協(xié)助診斷。

選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社201*年1月第1版）。入院的標(biāo)準(zhǔn)：

1、子宮肌瘤診斷明確。2、無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌癥。

3、術(shù)前化驗(yàn)齊全，化驗(yàn)結(jié)果正常。4、征得患者及家屬的同意。術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。住院日10天。術(shù)前所必須的檢查的項(xiàng)目：

1、血尿常規(guī)+血型。2、尿常規(guī)3、凝血4項(xiàng)4、血生化全項(xiàng)、5乙肝五項(xiàng)+

抗HIV.

6、胸片7、心電圖8、B超9、血HCV麻醉方式：硬膜外或腰麻聯(lián)合。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1、血尿常規(guī)2尿常規(guī)。術(shù)后用藥：頭孢、或其他類(lèi)。出院的標(biāo)準(zhǔn)：出院的標(biāo)準(zhǔn)：（（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸））。1、一般情況好、無(wú)感染及術(shù)后并發(fā)癥征象。4、體溫正常，傷口拆線愈合良好。

5、胃腸和膀胱恢復(fù)良好，能獨(dú)立完成生活起居活動(dòng)。變異原因分析：

1、因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

2、住院后發(fā)生意外情況需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

圍手術(shù)期管理制度

圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后期的長(zhǎng)短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術(shù)前管理

1、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。

2、經(jīng)治醫(yī)生必須請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，總住院要嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理原則根據(jù)各級(jí)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。

3、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類(lèi)手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，由主管院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。

4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書(shū)簽字。

5、手術(shù)通知單應(yīng)由主管醫(yī)師或術(shù)者統(tǒng)一填寫(xiě)，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫(xiě)到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺(tái)順序排好。6、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需16∶00前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。

7、麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類(lèi)手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再?zèng)Q定麻醉方式，同時(shí)了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫(xiě)出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。

8、手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室7∶30帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對(duì)病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。9、患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。二、術(shù)中管理

1、手術(shù)醫(yī)師須隨患者進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。

2、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語(yǔ)言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，時(shí)刻注意尊重病人。

3、術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會(huì)診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

4、術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭(zhēng)分奪妙在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗(yàn)室必須配合以最快速度合血。

6、術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開(kāi)病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，除一、二類(lèi)手術(shù)同時(shí)照看兩臺(tái)時(shí)可偶爾離開(kāi)外，任何時(shí)候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。

7、所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺(tái)，所有手術(shù)器械敷料必須清點(diǎn)數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服？有無(wú)壓瘡及患者冷暖情況。巡回護(hù)士如只看護(hù)一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中離開(kāi)手術(shù)間不得超過(guò)兩次。

8、手術(shù)過(guò)程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。

9、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過(guò)程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時(shí)須聽(tīng)取主刀醫(yī)生意見(jiàn)。醫(yī)保病人不得隨意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及自負(fù)麻醉藥，如一定要使用，需門(mén)診交費(fèi)，不得記帳。11、全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。三、術(shù)后管理

1、巡回護(hù)士術(shù)畢提前15分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。

2、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開(kāi)具或按主刀醫(yī)生意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具。

3、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

4、麻醉師與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。

5、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡視手術(shù)病人，主動(dòng)為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類(lèi)手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。

6、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》格式書(shū)寫(xiě)，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）。

7、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。8、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。

患者安全目標(biāo)管理

目標(biāo)一：對(duì)病人識(shí)別的準(zhǔn)確性：主要措施：

1、對(duì)手術(shù)、意識(shí)障礙、嬰幼兒、老年人、語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙的患者使用腕帶，標(biāo)記患者的床號(hào)、姓名，以便于查對(duì)。

2、在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，必須嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)制度，查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對(duì)時(shí)必須患者或家屬應(yīng)答無(wú)誤后，方可操作。

3、查對(duì)患者姓名時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要以詢問(wèn)患者叫什么名字為主，進(jìn)行雙向查對(duì)。4、靜脈輸液時(shí)護(hù)士每更換一瓶液體，要告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時(shí)間、滴速、簽全名；輸液結(jié)束后與患者或家屬共同核對(duì)，防止錯(cuò)輸、漏輸。

5、更換輸液瓶時(shí)，輸液瓶上粘貼的輸液卡先與床頭輸液卡核對(duì)床號(hào)、姓名、用藥是否正確，再詢問(wèn)患者姓名，最后把換上的與換下的輸液瓶再次核對(duì)床號(hào)姓名，共三次查對(duì)。

6、處、用藥時(shí)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高識(shí)別患者的正確率。

7、抽血時(shí)，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯(cuò)。給患者輸血時(shí)，做好輸血查對(duì)工作，到血庫(kù)取血時(shí)，護(hù)士與檢驗(yàn)人員認(rèn)真核對(duì)交叉配血結(jié)果，并簽字

8、輸血時(shí)，必須兩名護(hù)士或請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助核對(duì)無(wú)誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對(duì)患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)。9、在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士必須向患者或家屬主動(dòng)進(jìn)行解釋?zhuān)�取得理解合作，并保證實(shí)施正確的操作，特別是進(jìn)行插尿管、胃管、靜脈留針等操作時(shí)，更應(yīng)向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。

10、急診科收入病房的危重患者，手術(shù)室護(hù)士護(hù)送的手術(shù)患者，產(chǎn)房送病房的患者，護(hù)士必須及時(shí)迎接，認(rèn)真查體，做好交接記錄并簽名。目標(biāo)二：提高用藥安全主要措施：

1、藥房、藥庫(kù)做好效期藥品登記，確保藥品質(zhì)量，把好用藥的第一關(guān)；建立藥品調(diào)劑與用藥安全管理制度，開(kāi)展用藥咨詢，指導(dǎo)病人合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品管理，收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)；中西藥調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“十對(duì)”制度。2、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥、配伍禁忌；嚴(yán)格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調(diào)劑師及護(hù)理人員辨認(rèn)。

3、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。所有備藥每周核對(duì)、檢查并記錄，保持無(wú)變質(zhì)過(guò)期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專(zhuān)柜、專(zhuān)人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。

4、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志（紅字）。

5、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放，一律盒裝存放，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須用紅色筆明顯標(biāo)識(shí)，單獨(dú)存放，嚴(yán)防與液體混放。

6、處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對(duì)清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過(guò)的新藥時(shí)注意看說(shuō)明書(shū)，掌握其作用、副作用、注意事項(xiàng)、防止漏做過(guò)敏試驗(yàn)而用藥。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。

8、為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。9、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

10、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。更換液體時(shí)，注意上下兩瓶之間有無(wú)不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無(wú)反應(yīng)時(shí)護(hù)士方可離去，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。

11、嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對(duì)使用易過(guò)敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內(nèi)不能離開(kāi)。

12、靜脈輸入特殊藥品時(shí)，應(yīng)懸掛“特殊藥品”警示標(biāo)記，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的注意。

13、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。

目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施：

1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行，同時(shí)做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

2、對(duì)接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗(yàn)危急值）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名，并進(jìn)行確認(rèn)，及時(shí)通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時(shí)在科室信息記事板上記錄提示。3、醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問(wèn)題、工作問(wèn)題要在辦公室討論。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。主要措施：

1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。2、病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

3、在手術(shù)、麻醉開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。目標(biāo)五：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。主要措施：

1、確�；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，患者“喚叫器”響時(shí),盡快作出回應(yīng)。2、固定好床及輪椅。

3、床尾掛“防止跌倒”危險(xiǎn)標(biāo)記。

4、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性。5、必要時(shí)床兩邊要加床檔。

6、對(duì)認(rèn)知、感覺(jué)、活動(dòng)能力有障礙的患者，護(hù)士應(yīng)向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助。7、協(xié)助大小便。8、提供移動(dòng)幫助。

9、讓家屬陪護(hù)患者并交待有關(guān)事項(xiàng)，指導(dǎo)陪護(hù)者提供正確的陪護(hù)方法。10、保持地面干爽:定時(shí)擦拭地面保持干爽，定時(shí)檢查床邊、洗手盆、廁所地面；用濕拖把拖地時(shí),在潮濕處放防滑標(biāo)識(shí)，破損或不平的地面需要立即修補(bǔ)。11、保持行人通道通暢:椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放,不要妨礙通道；患者的鞋需整齊放在床邊，勿妨礙通道；醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足夠的照明燈，廁所、走廊轉(zhuǎn)角有足夠的照明設(shè)備。12、入院即日向患者及家人介紹入院須知及病室安全守則，請(qǐng)家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。13、安排高危的患者鄰近護(hù)士站，以方便觀察。目標(biāo)六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主要措施：

1、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到"六勤":勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落實(shí)防范措施,并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：①有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡,定時(shí)翻身；②保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處；③正確使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮濕等不良刺激。

5、促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。

6、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

7、入院時(shí)已發(fā)生壓瘡或估計(jì)壓瘡難以避免時(shí),進(jìn)行登記，填寫(xiě)壓瘡管理上報(bào)表。8、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。9、經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士應(yīng)在床尾掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)志。目標(biāo)七：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件主要措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故登記、討論、報(bào)告制度。2、醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、發(fā)生醫(yī)療或護(hù)理差錯(cuò)事故，及時(shí)積極采取各種補(bǔ)救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，上報(bào)有關(guān)部門(mén)。

4、組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生。目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全主要措施：

1、針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。

3、教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4、公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑。目標(biāo)九：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報(bào)告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

4、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過(guò)的針頭或銳器扔進(jìn)耐刺的容器中；手持無(wú)針帽的注射器時(shí)，行動(dòng)要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時(shí)，運(yùn)用單手套法。6、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。

7、認(rèn)真落實(shí)洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。

8、進(jìn)行各種操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、加強(qiáng)無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類(lèi)處理，防止流入社會(huì)引起危害。目標(biāo)十：建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度主要措施：

1、檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制訂出適合我院的危急值報(bào)告制度。2“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、病房等部門(mén)的急危重癥患者。

3、“危急值”項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻�白�?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間等。

4、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范

手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。

2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。3、重點(diǎn)部門(mén)如全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科必須安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。6、每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

7、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。8、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。

9、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。10、醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。

11、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用消毒劑消毒雙手。12、本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)區(qū)域≤5cfu/cm2；Ⅲ類(lèi)區(qū)域≤10cfu/cm；Ⅳ類(lèi)區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范：

一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（洗手指征）

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；5、手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。6、進(jìn)入或離開(kāi)病房前；二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法

1、采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（7）必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

4、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚�！咀⒁馐马�(xiàng)】

1、洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

2、洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。4、手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒（手消毒指征）1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

【注意事項(xiàng)】

1、手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。2、進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

1、Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm。Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

2、Ⅲ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm。Ⅲ類(lèi)區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類(lèi)普通病房和房間等。

3、Ⅳ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm。Ⅳ類(lèi)區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。六、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備

1、處室、換藥室、病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染�？墒褂靡淮涡约埥�、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒。針對(duì)我院所有醫(yī)務(wù)人員要求如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

1、手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

二、醫(yī)院必須配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施：

1、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。

2、應(yīng)配備清潔劑如液體皂液。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。3、各科室應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。4、醫(yī)院應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。三、檢查辦法及獎(jiǎng)懲措施如下：

1、每季度對(duì)全院各科室治療室、換藥室、搶救室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門(mén)工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)。各科室主任和護(hù)士長(zhǎng)要帶頭執(zhí)行。手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。對(duì)檢測(cè)結(jié)果細(xì)菌指數(shù)超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的，要扣發(fā)當(dāng)事人50元。

2、平時(shí)隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)未按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)事人20元。規(guī)定需要嚴(yán)格洗手的操作如下：（1）醫(yī)生在做手術(shù)或者換藥操作之前。

（2）為病人導(dǎo)尿、更換尿袋、口腔護(hù)理、吸痰等所有無(wú)菌操作之前。（3）治療室人員加藥之前。

3、對(duì)于抽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合作者，扣發(fā)當(dāng)事人100元

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