201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

工作總結(jié)/計劃

201*年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一、加強領(lǐng)導(dǎo)，提高對醫(yī)療質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識

醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關(guān)，是社會高度關(guān)注的熱點問題之一。我院始終堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念，不斷深化改革，加強管理，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求越來越高。同時，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理的雙重矛盾逐步凸現(xiàn)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造成了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序，損壞了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體形象，給社會造成不穩(wěn)定因素。為了切實解決這些熱點、難點問題，進(jìn)一步提高人民群眾對醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度，我院從201*年起，把醫(yī)療質(zhì)量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過程，堅持每年組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動。為加強對活動的領(lǐng)導(dǎo)，我院專門成立了醫(yī)療質(zhì)量管理活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理活動的督導(dǎo)，定期檢查、考核和調(diào)度活動開展情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。要求建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認(rèn)真履行職責(zé)，加強對活動開展情況的督導(dǎo)檢查，確保了活動順利實施。二、明確主題，確保醫(yī)療質(zhì)量管理活動內(nèi)容豐富

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201*年以來，我院以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強化內(nèi)涵建設(shè)、杜絕醫(yī)療差錯事故為目的；以加強思想教育、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、強化法制意識為重點；以完善規(guī)章制度、落實崗位職責(zé)、嚴(yán)格診療護(hù)理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程為主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動，引導(dǎo)、帶領(lǐng)各醫(yī)療機構(gòu)抓質(zhì)量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全要求。

三、強化培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平醫(yī)務(wù)人員只有通過不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，專業(yè)技術(shù)知識和水平才能得到更新和提高，醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力才能不斷增強。為此，在每年組織的醫(yī)療質(zhì)量管理活動中，我們始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。具體做法是：

一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們編印《醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律文件匯編》、《醫(yī)院管理制度和人員崗位職責(zé)》，要求各醫(yī)療機構(gòu)所有人員人手一冊，通過聘請專家講座、單位集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫(yī)療機構(gòu)所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責(zé)規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二是開展多種形式的培訓(xùn)活動。幾年來，我們組織了院長培訓(xùn)、業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品

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培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等培訓(xùn)活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)明顯提高。

三是實施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進(jìn)步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請進(jìn)來，送出去”、學(xué)科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色�？疲�項目）建設(shè)，提高衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。四是規(guī)范醫(yī)療文書，加強病歷質(zhì)量控制。按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》、《診療護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護(hù)理文書書寫質(zhì)量；從201*年起，每年堅持實行了病歷質(zhì)量逐級控制和評審，有效地促進(jìn)了病歷質(zhì)量提高。

五是組織理論考試和技術(shù)比武。近三年來，我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，采取理論講座和現(xiàn)場操作相結(jié)合的方式，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、應(yīng)用；年底，對所有參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的掌握應(yīng)用情況進(jìn)行理論考試，在此基礎(chǔ)上，選3－5常用技術(shù)組織競賽比武。對表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰獎勵。

六是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。對省、市兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織各單位參加學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)接受新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點。

四、依法監(jiān)管，全面提高醫(yī)療質(zhì)量管理和服務(wù)水平

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為了確保各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度得到落實，我們一直堅持“依法監(jiān)督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督機制。首先，堅持依法監(jiān)管。變事后的被動說教檢查為事前的主動依法監(jiān)督，把醫(yī)療質(zhì)量的綜合監(jiān)督檢查與專項重點工作監(jiān)督檢查緊密結(jié)合，通過日常工作中依法下達(dá)監(jiān)督文書，嚴(yán)格對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理；其次，注重各項制度、措施落實。從制度、職責(zé)完善到執(zhí)行，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患；第三，健全組織，明確責(zé)任。建立健全院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，達(dá)到人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確、工作協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)組織職能科室，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)檢查、監(jiān)督考核；第四，形成制度落實監(jiān)控體系。醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采取專家組質(zhì)量考評、科主任座談會、醫(yī)療質(zhì)量警示談話、醫(yī)療質(zhì)量院長大查房、查房參觀學(xué)習(xí)等形式，廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和監(jiān)督工作。

五、工作成效和體會

通過以上措施的積極開展和有效實施，使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，取得了明顯成效：醫(yī)療技術(shù)水平得到較大提高，醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到很大改善，醫(yī)療糾紛的發(fā)生逐年減少，醫(yī)患關(guān)系明顯好轉(zhuǎn)，為構(gòu)建和諧社會奠定了堅實基礎(chǔ)。在多年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我們深深體會到：

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（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題。在日益激烈的競爭中，只有樹立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線這一理念，堅持為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)，社會效益和經(jīng)濟(jì)效益才能得到持續(xù)增長。

（二）技術(shù)創(chuàng)新是提高醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵和不竭動力。技術(shù)創(chuàng)新、特色診療、科教興院是醫(yī)院經(jīng)營管理的三大戰(zhàn)略。只有堅持院有優(yōu)勢、科有特色、人有專長的發(fā)展思路，醫(yī)院才能在競爭中形成和保持學(xué)科學(xué)術(shù)地位和技術(shù)水平在同行中的優(yōu)勢，占有更大的市場份額，才有可能在市場中立足和發(fā)展。

（三）以人為本、以病人為中心是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的根本理念。在深化改革中，轉(zhuǎn)變觀念，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)工作作風(fēng)，樹立起以人為本的服務(wù)理念，有助于醫(yī)療服務(wù)水平上新臺階、上水平。（四）行風(fēng)建設(shè)與質(zhì)量管理相結(jié)合是解決醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好轉(zhuǎn)的有效途徑。將行風(fēng)建設(shè)管理與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理相結(jié)合，可以把柔性管理指標(biāo)轉(zhuǎn)化為剛性管理指標(biāo)，是解決技術(shù)性質(zhì)量管理和功能性質(zhì)量管理的有效途徑，有利于處理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、收費管理、行風(fēng)建設(shè)過程中出現(xiàn)的矛盾。

我院在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定差距。今后，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，做出新的更大貢獻(xiàn)！

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擴展閱讀：201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)(三好一滿意工作匯報)

市人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理上半年工作總結(jié)

201*年我院堅持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費，降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。現(xiàn)將201*年上班的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1、認(rèn)真按照“核心制度”內(nèi)容，促進(jìn)各項制度的落實。根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入管理。今年繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴(yán)格落實首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對手術(shù)病人管理要做到“五個不”：不帶問題進(jìn)手術(shù)室，不帶疑點做手術(shù)，沒有把握不盲目做，沒有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉促做。三是狠抓風(fēng)險科室、風(fēng)險項目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科等風(fēng)險大的科室堅持勤檢查、現(xiàn)場講評，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護(hù)理部查房，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的

偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護(hù)士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

2、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。今年嚴(yán)格路落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質(zhì)控委員會逐步建立全院、科、組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、強化藥事管理，保證患者用藥安全。

認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。

3.根據(jù)《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對處方書寫情況進(jìn)行定期檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，

書寫工整規(guī)范。

4.我院嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進(jìn)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，按照藥品儲存的相關(guān)規(guī)定對藥庫進(jìn)行了規(guī)范化改造，通過講課提高醫(yī)師對抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級管理，同時不定期查病歷，督察有無不合理應(yīng)用，并開展處方點評，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

三、臨床路徑管理

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和市衛(wèi)生局《關(guān)于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案，定期與醫(yī)院個案管理員溝通、協(xié)調(diào)工作。

1.確定病種，實踐臨床路徑。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》結(jié)合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下血腫、急性左心衰竭、結(jié)核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結(jié)石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.201*年第一季度，全院共入徑病例130例，其中TAI39例、腹股溝疝24例、急性闌尾炎52例、下肢靜脈曲張4例、卵巢囊腫2例、股骨干骨折6例、子宮平滑肌瘤2例、腰椎間盤突出1例，變異8例。通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內(nèi)涵質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員行為更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

四、加強醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行醫(yī)院感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門

的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。

五、醫(yī)療器械管理

根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

六、加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，建立《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，同時根據(jù)我院實際，制定醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。我院申報第二類醫(yī)療技術(shù)項目：斷肢（指、趾）再植；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；特大面積燒傷切（削）痂植皮術(shù)；復(fù)發(fā)性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復(fù)術(shù)；永久起搏器植入術(shù)；宮腔鏡診斷與治療。

七、繼續(xù)加強對口支援工作

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于實施萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程的通知》精神，我院今年繼續(xù)選派思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強的醫(yī)務(wù)人員（共八人，半年輪換），對冊井衛(wèi)生院、白塔衛(wèi)生院進(jìn)對口支援。同時，我院接收兩所衛(wèi)生院醫(yī)師，提供免費進(jìn)修的學(xué)習(xí)機會。

201*年上半年，我院共收治住院9977人次，，比201*年上半年進(jìn)一步提高，也存在許多不足之處。下半年我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二○一二年六月二十九日

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