臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

考核評(píng)分項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量組織與管理三級(jí)醫(yī)師查房制度分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療規(guī)章制度急診會(huì)診制度疑難危重病例討論執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況死亡病例討論制度各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控10每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無(wú)組織扣3分，未開展工作扣3分，無(wú)記錄扣自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見。2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2日內(nèi)(重、危患者24小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問(wèn)在院病人5人，未按時(shí)限完患者的診療計(jì)劃；病�；颊呙刻�、病重患者至少2天、對(duì)成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣35病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)或不規(guī)范一處扣1分。內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)稱，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)5室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要簡(jiǎn)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診意見（包括臨床情況、診斷意見、單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見為在病程記錄中如處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診意見的執(zhí)行情況實(shí)反映扣2分。應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論術(shù)10不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2手術(shù)5錄應(yīng)符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。5檢查科室無(wú)證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分圍手術(shù)期管理制度住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)15搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷5份，無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣2證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每科室結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、5須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)同意書無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各助檢查扣1分。種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。考核評(píng)分項(xiàng)目醫(yī)療安全制度醫(yī)療規(guī)章制度病案質(zhì)量分值5考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分15交接班54444455醫(yī)療指標(biāo)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)教學(xué)管理5

科別：總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，

并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。

4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。同意扣2分。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時(shí)完成，每份扣首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷級(jí)病歷扣5分，丙級(jí)病歷一份扣15分，未按時(shí)歸檔書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無(wú)輸血同意書或長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。輸血同意書無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣1分；無(wú)主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。治愈好轉(zhuǎn)率≥90；根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。床位使用率≥80根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。搶救成功率>80%根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。規(guī)范用藥合格率≥95％根據(jù)藥械科考核，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登計(jì)劃及登記表扣3分。記本。科室每月組織1次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。查登記本，無(wú)記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求一起扣2分，申請(qǐng)責(zé)。單未審核一起扣1分。

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醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室：得分：

分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因各�？朴兄魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小提問(wèn)“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查醫(yī)療質(zhì)量組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手3組織與管理規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)冊(cè)記錄；未開展工作扣2分；無(wú)記錄每本手題有改進(jìn)措施和意見。冊(cè)扣1分。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2三日內(nèi)(重、危患者24小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)級(jí)師查房,審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病抽查5份住院病歷。詢問(wèn)在院病人5人，未醫(yī)危患者每天、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無(wú)師患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人上級(jí)醫(yī)師查房扣3分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處3查必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記醫(yī)房錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病錄一份扣3分；查房病程錄不確切或不規(guī)范制人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首一處扣1分。度次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）療主任醫(yī)師查房每周有1次記錄，要求誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)。急診規(guī)急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病1內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見一次不會(huì)診小時(shí)內(nèi)到位。到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣1分。制度章普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難疑難危重診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分,病例討論1論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。記錄不及時(shí)每例扣0.5分。制考核評(píng)分項(xiàng)目得分

度護(hù)士書寫醫(yī)療文書有無(wú)上查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分執(zhí)業(yè)醫(yī)師法3檢查科室無(wú)證照醫(yī)師、級(jí)醫(yī)師、護(hù)士簽字執(zhí)行情況住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄死亡病例死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)討論制度2取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等，討論記錄應(yīng)范一處扣0.5分。符合規(guī)范。對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對(duì)術(shù)前診斷、查大、中手術(shù)病歷3份，無(wú)術(shù)前討論記錄手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)每例扣1分，無(wú)術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師圍手新項(xiàng)目手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病手術(shù)查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)術(shù)期程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不科室的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例管理6手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無(wú)患者/制度即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽字每例扣1術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。檢查扣1分。堅(jiān)持“三查七對(duì)”發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，發(fā)生醫(yī)療糾醫(yī)療安全扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣8紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科制度4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)部處理；杜絕醫(yī)療事故分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。的發(fā)生。醫(yī)療規(guī)章查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份制度乙級(jí)病歷扣1分，丙級(jí)病歷一份扣5分；抽甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷書病案查輸血病歷2份，輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范20寫質(zhì)量符合規(guī)定；歸檔病案按病案管理規(guī)定及時(shí)質(zhì)量要求，每份扣1分，無(wú)輸血同意書或輸血同完成(按病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))。意書無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率藥品比例2≥95%3合理用抗生素應(yīng)用3藥藥物治療合3理性護(hù)理質(zhì)量20疫報(bào)監(jiān)測(cè)2院感控制4醫(yī)保和農(nóng)合管理2麻醉藥品管理1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2科室設(shè)備管理轉(zhuǎn)診登記門診管理危急值報(bào)告制度每月計(jì)劃11抽查門診及住院處方各20份，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。手術(shù)科室藥品比例

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