第三季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計上報58例，事件由19個科室報告。報告及時、報告效果明顯，促進相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。一、事件統(tǒng)計分析

本季度合計上報58例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見圖1.報告數(shù)量最多的科室為疼痛康復(fù)科科，報告10例，其次為神經(jīng)外科、腫瘤科，報告7例。這與科室主任負責(zé)管理、科室人員自覺主動密切相關(guān)。

201*年第三季度醫(yī)療安全不良事件上報科室分布表感染科,1呼吸內(nèi)科,1消化內(nèi)分泌科,1泌尿外科,1產(chǎn)科,2兒科,2中醫(yī)肛腸科,2腎內(nèi)血液科,3婦科,3心內(nèi)科,3急診科,3骨科脊柱組,1肝膽外科,1胃腸外科,1疼痛康神經(jīng)外腫瘤科,7胸心外科,4中心ICU,5

圖1

本季度7月上報29例，8月上報12例，9月上報17例，具體月度上報情況見圖2，7月份上報數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)部多次針對不良事件上報制度開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)，8、9月份上報數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質(zhì)量后得到改善有關(guān)。加強

培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

201*年三季度醫(yī)療安全不良事件上報月度統(tǒng)計表3025201*10507月8月9月121729圖2

本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報告的類型分為10類，詳見圖3。報告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報告19、8、4例。報告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報告流程；三、報告人未分類報告給相關(guān)職能部門。

201*年第三季度醫(yī)療安全不良事件類型匯總管路,1傷害,1公共設(shè)施安全,2標本或報告,2藥物事件,19醫(yī)療處置,4設(shè)備,1跌倒,4醫(yī)患溝通,8其他事件,16

圖3

二、事件原因分析

201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報告的個例原因分析、處理、評價持續(xù)改進情況，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進行分析。

（一）醫(yī)療差錯事件原因分析

本季度報告的藥物事件19例，全部發(fā)生在臨床科室。事件產(chǎn)生的主要原因：1、患者突發(fā)對藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務(wù)人員

對藥物過敏不夠重視。（二）醫(yī)患溝通事件分析

本季度報告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務(wù)人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。

（三）醫(yī)療處置和跌倒事件分析

本季度報告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產(chǎn)生的主要原因：1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴謹；3.患者自我保護意識不強；4、科室對患者及家屬加強防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識不強。三、整改意見

個例持續(xù)改進措施見201*年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點重要的整改意見：

（一）不良事件報告管理方面

1.科主任加強科內(nèi)人員培訓(xùn)，負責(zé)完成科室每月不良事件質(zhì)控，在報告數(shù)量、質(zhì)量上強化指標；

2.職能部門采取多種方式鼓勵大家上報，醫(yī)務(wù)部對各科資料管理員做了相關(guān)培訓(xùn)，資料管理員負責(zé)協(xié)助科主任、護士長完成科內(nèi)培訓(xùn)；

3.職能部門應(yīng)當統(tǒng)一報告流程，內(nèi)網(wǎng)專欄報告類別應(yīng)當齊全，強調(diào)報告人員分類報告。（二）不良事件報告內(nèi)容方面

1.加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；

2.落實輔助檢查查對制度、報告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強檢查過程管理；

3.加強醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；

4.加強授權(quán)委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；

5.加強醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，減少因溝通產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；6.加強護理操作常規(guī)培訓(xùn)，增強護理操作既能。

醫(yī)務(wù)部201*年10月10日

擴展閱讀：201*年第二季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

201*年第二季度醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。第二季度醫(yī)務(wù)科繼續(xù)推行鼓勵不良事件呈報，無責(zé)呈報機制，通過對醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵醫(yī)師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。

一、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報情況統(tǒng)計如下：科室不良事件事件發(fā)生對病人事后采取科室持續(xù)改進例數(shù)類別/級別家的影響措施措施婦產(chǎn)科非預(yù)期事剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀立即會診，復(fù)查B嚴密觀察產(chǎn)程，避免宮2件、醫(yī)療處胱后血腫致血超，輸血，抗感染，口開全后進行剖宮產(chǎn)事件尿、貧血，延長動態(tài)觀察血腫變手術(shù)。Ⅱ級患者住院時間，化，血球計數(shù)，血增加患者病痛及壓，尿量等變化經(jīng)濟負擔非預(yù)期事腰椎椎管內(nèi)感進行相關(guān)檢查，請麻醉操作過程中嚴格件、醫(yī)療處染，增加患者病會診，轉(zhuǎn)外二科局執(zhí)行無菌操作，結(jié)束后事件痛，延長住院時部減壓引流治療及時拔出麻醉管，交代Ⅱ級間�；颊呔植勘３滞�風(fēng)，注意個人衛(wèi)生。外一科醫(yī)療處靜脈切開取出血立即采取對癥治拔出留針后應(yīng)仔細2事件、Ⅲ級栓，給患者造成療，靜脈切開去除檢查，留針是否完輕度傷害。靜脈血栓，治愈出整，并讓患者及家屬確院認。管路事件、導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)立即更換導(dǎo)尿管后加強對留導(dǎo)尿管等Ⅲ級致患者膀胱區(qū)疼導(dǎo)尿管通暢，膀胱特殊病人的巡視次數(shù)，痛區(qū)脹痛緩解及時發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。手麻科麻醉事件、未造成傷害，但立即準備氣管插管加強科室人員對麻醉2Ⅳ級存在潛在的危險的相關(guān)器械。術(shù)前、術(shù)中患者的評估麻醉事件、未造成傷害，但立即準備吸痰管及監(jiān)測知識的培訓(xùn)。Ⅳ級存在潛在的風(fēng)險急診科醫(yī)療處目前未造成傷害立即停止X線檢查加強科室工作人員責(zé)3事件、Ⅳ級任心，應(yīng)詳細詢問患者病史，以防造成無法挽回的錯誤。醫(yī)療設(shè)備因停電未能及時立即報告醫(yī)院后認真貫徹落實醫(yī)院“停事件、Ⅳ級檢查，耽誤患者勤，啟動停電應(yīng)急電”等突發(fā)事件的應(yīng)急診治時間預(yù)案，向患者及家方案，做好應(yīng)對措施。屬解釋，盡早安排檢查醫(yī)療處漏診，延誤患者給予免費復(fù)查X加強對病人嚴格查體，事件、Ⅲ級診治片。防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療傷害

內(nèi)二科知情同意事件、Ⅳ級隨時向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和理解知情同意無傷害，但侵犯及時向患者交代病事件、Ⅳ級了患者對病情的情，取的患者理解知情權(quán)和同意，重新簽知情同意書醫(yī)療處未造成傷害由上級醫(yī)師指導(dǎo)，事件、Ⅳ級重新進行查體，重新書寫病歷外二科醫(yī)療處患者出現(xiàn)并發(fā)癥給予全力搶救，并事件、患者搶救無效死亡。向患者及家屬交代不滿事件、病情變化的原因。醫(yī)療溝通事件Ⅰ級非預(yù)期事件Ⅳ級手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔未造成傷害無傷害認真學(xué)習(xí)并落實知情告知制度3認真學(xué)習(xí)落實知情告知制度加強專業(yè)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平加強科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認真做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)中嚴格認真操作，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥�？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。完善術(shù)前準備，選擇合適手術(shù)時機，合理選擇抗菌藥物，加強植入物、手術(shù)環(huán)境消毒加強科室人員責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的熟練性。2兒科患者不滿事件、Ⅳ級檢驗科標本丟失事件、Ⅲ級耽誤患者檢查立即為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院有護士長及科主任親自向患者交代病情，病因，請外科會診，請醫(yī)院主管醫(yī)患溝通副院長進行調(diào)節(jié)，處理，為患者更換主管醫(yī)生。退還病人檢驗費用認真落實查對制度，加強責(zé)任心，杜絕此類事件發(fā)生。立即整改提高每一位職工的責(zé)任心。11放射科公共設(shè)施CT室大門未關(guān)嚴事件、Ⅲ級致使候診區(qū)病人受到輻射患者不滿未造成傷害事件、Ⅳ級感染科患者不滿有加重病情的潛事件、Ⅳ級在傷害2安撫患者情緒，做加強科室人員管理，改好解釋工作善服務(wù)態(tài)度給患者道歉，急事加強責(zé)任心，改善服務(wù)處理病情變化態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平

其他事件Ⅳ級未造成傷害立即整改科室人員認真學(xué)習(xí)并落實病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度加強責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)技術(shù)水平3醫(yī)療處未造成明顯傷害事件、Ⅳ級功能科醫(yī)療處未造成傷害事件、Ⅳ級醫(yī)療處漏診，耽誤患者事件、Ⅲ級病情醫(yī)療處未造成明顯傷事件、Ⅳ級害，但是提供了錯誤數(shù)據(jù)，影響了診斷�？谇豢浦�情同意侵犯患者知情事件、Ⅳ級權(quán)，未造成傷害立即整改立即重新審核，重加強科室人員的責(zé)任新發(fā)放正確報告單心，認真執(zhí)行核心制度請高年資醫(yī)師復(fù)查加強年輕醫(yī)生專業(yè)培該患者，出具正確訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平報告單立即復(fù)查，重新出加強科室人員責(zé)任心，具正確報告單杜絕此類事件的發(fā)生加強知情告知制度的落實，加強醫(yī)療技術(shù)及安全的管理。其他事件、丟失患者病歷，給患者道歉，自己加強醫(yī)生責(zé)任心教育，Ⅳ級無法了解既往診給患者買病歷本，治情況記錄當前治療情況其他事件、未造成明顯傷害立即重新書寫病歷加強科室人員責(zé)任心Ⅳ級補簽知情同意書

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：

第二季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良事件27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題:

一未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的違反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落實好病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度造成的。

二服務(wù)態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三醫(yī)護人員責(zé)任心不強。特別是檢驗科的標本丟失事件，放射科的公共設(shè)施事件、急診科的醫(yī)療處事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責(zé)任心不強，工作不認真負責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。

四醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。功能科的醫(yī)療處事件，內(nèi)二科的醫(yī)療處事件部分是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期事件、外二科非預(yù)期事件、醫(yī)療處事件再次提現(xiàn)了對術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估不足，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗不足。上述事件說明醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學(xué)習(xí)。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實行科主任負責(zé)制：如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，

及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準備。

二、對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實的基礎(chǔ)。

四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信�！叭�心全意為病人服務(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位

201*年7月6日

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