201*年五隊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作總結

201*年五隊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作總結

9月底在全縣健康管理團隊試點現(xiàn)場會學習結束后，我院領導隨即召開了本院領導層會議，會議決定本院也將開展健康管理團隊服務工作并當即成立了領導小組，擬定了組織框架。

10月初，分管領導開始全面對團隊的建設進行組織籌備，制定工作方案和計劃，工作流程以及團隊績效考核方案等一系列實施方案。綜合考慮了各行政村服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理確定了團隊的數(shù)量和服務區(qū)域，安排全科、婦產科、檢驗、b超心電、公衛(wèi)、護理和理療7個科室的36人組建了6個團隊，每個團隊負責服務3個行政村。院領導本著實行“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作機制，成立了專門辦公室，購置辦公桌14張、電腦13臺、電話14部、打印機一臺、檔案櫥3只、版面宣傳與服務公示牌34塊在轄區(qū)及居委會公開團隊成員信息、服務項目、聯(lián)系電話。為了方便團隊成員下鄉(xiāng)入戶服務工作，配備了1臺專用車輛，2臺專用數(shù)碼相機，6面隊旗，團隊各項目成員配備了統(tǒng)一專用包22只、嬰兒鉤秤2臺，血壓計4臺、聽診器4臺，體溫表10支，心電圖機2臺等基本醫(yī)療器械與工作手冊60本。

忙碌的組織籌備工作在10月下旬已經接近尾聲，團隊的成立，裝備的配備工作都已完成，緊接著就是開始準備我院健康管理團隊服務的啟動儀式和對團隊成員（包括17個行政村衛(wèi)生室）正式下鄉(xiāng)服務前的業(yè)務培訓，此項工作在10月30號那天也順利完成，忙碌的組織籌備工作也將在此告一段落。團隊工作對于大家來說都是新生事物，找不到好的工作經驗進行學習，所以只能靠我們自己邊摸索邊進行，為了保證團隊下鄉(xiāng)服務的質量，我們給成員配發(fā)了回執(zhí)單，在服務的過程中，團隊成員會在回執(zhí)單上記錄下服務對象的基本信息和服務內容，回執(zhí)單要求必須有對方簽字才有效，對于每個成員的服務場景，我們安排了專人進行拍攝影像資料，整理資料的時候會將照片打印在對應的回執(zhí)單背面，細致了工作記錄的同時也能反映出成員當天工作的真實性。

11月5日那天，我們組織了團隊第一次下鄉(xiāng)服務：慢病隨訪，保健預防，中醫(yī)理療，免費檢測血壓與心電圖等等，也正是團隊這第一次下鄉(xiāng)服務，讓我們發(fā)現(xiàn)了在工作中的存在的各種問題，因此規(guī)定各團隊成員在每次服務結束之后都要集中在會議室做個小結會議，整理手中的工作記錄，在下鄉(xiāng)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要在小結上進行總結并提出整改措施。

各團隊的工作陸續(xù)開展起來，隨著在工作中的摸索與總結，團隊在工作的方法與經驗上不斷完善，團隊工作取得初步成效，實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術下沉、管理下沉、服務下沉，截止目前健康服務團隊共簽約2500戶，團隊下鄉(xiāng)15次（其中4次為60歲以上老人進行免費健康體檢），服務對象408人次，開辦健康講座26場次，發(fā)放健康資料8000余份，對于被服務對象的健康檔案建檔率達到了100%,；團隊工作得到了廣大居民的一致認可，對我們的服務也給予了高度的評價。

在取得成績的同時，汲取教訓，發(fā)現(xiàn)不足，總結出了以下存在問題：

1、團隊成員績效資金不能保障，導致成員工作積極性明顯下降，對工作開展有一定影響。

2、車輛使用不能有效到位，會發(fā)生車輛使用沖突、一輛專用車不夠坐的現(xiàn)象。

3、科室協(xié)調不到位，團隊下鄉(xiāng)存在成員替代現(xiàn)象，無資質人員代替有資質人員下鄉(xiāng)工作。

4、村衛(wèi)生室組織的路線混亂不清導致團隊服務沒有目的性浪費大量工作時間

5、團隊成員交流技巧的欠缺，無法與農村老人正確交流溝通，導致工作開展不到位等問題。6、年輕成員的服務能力欠缺。

7、有些居民勉強簽約，依從性欠佳，定期隨訪的配合性對于醫(yī)護來說也是很嚴峻的考驗。

針對以上存在問題，提出以下整改措施：1、

加強組織領導，一把手院長直接參與。

2、加強后勤保障

3、定期對團隊成員組織開展工作方法培訓。

4、加強對衛(wèi)生室的督導與管理，對其定期進行工作指導。為了來年能取得更大的工作成績，特制定了下一步的工作重點：一是進一步規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理流程，認真推進居民電子健康檔案建設，努力提高轄區(qū)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率；二是加強慢性病和重性精神疾病患者管理，將發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者全部納入管理范圍，并做好隨訪評估、分類、干預和健康體檢等工作；三是著力做好老年人保健工作，嚴格按照規(guī)范要求的健康檢查項目，落實每年一次的65歲以上老年人健康體檢工作；四是進一步提高健康教育與健康促進、預防接種、傳染病防治、兒童保健、婦女保健等基本公共衛(wèi)生服務質量，并將居住半年以上的流動人口納入基本公共衛(wèi)生服務范圍；五是認真落實轄區(qū)內各項統(tǒng)計報表工作，努力加強慢性病患者、重性精神疾病患者的健康管理，及時進行工作總結；六是進一步加大基本公共衛(wèi)生服務項目的宣傳力度，并通過廣播、發(fā)放宣傳材料等形式，廣泛宣傳公共衛(wèi)生服務項目，使居民了解項目的服務內容和免費政策，支持和參與項目的具體活動，有效提高社會滿意度，促進基本公共衛(wèi)生服務項目的社會效益最大化。

五隊中心衛(wèi)生院

二O一二年

擴展閱讀：健康管理團隊服務工作手冊(社區(qū)護士分冊)

目錄

1、健康管理團隊服務工作實施方案………………………………12、健康管理團隊服務工作領導小組………………………………3、健康管理團隊人員分工表………………………………………4、健康管理團隊服務日程安排表…………………………………5、村基本信息………………………………………………………6、健康管理團隊服務工作公示牌…………………………………7、健康管理團隊服務社區(qū)護士工作職責…………………………8、健康管理團隊服務集中下村工作流程…………………………9、社區(qū)護士工作記錄………………………………………………10、健康管理團隊服務績效考核表………………………………11、健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）………………………12、健康管理團隊服務工作日志…………………………………13、健康管理團隊服務工作質控記錄……………………………14、健康管理團隊服務工作糾錯記錄……………………………15、居民健康檔案核查表…………………………………………16、老年人健康體檢記錄核查表…………………………………17、高血壓患者健康管理核查表…………………………………18、2型糖尿病患者健康管理核查表……………………………19、基層公共衛(wèi)生服務人員調查表………………………………20、居民滿意度調查表……………………………………………

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作實施方案

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，推進鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務人員的工作職責、內容、服務范圍、服務方式和考核標準，根據(jù)省《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務的意見》和《阜寧縣健康管理團隊服務工作實施方案》精神，給合我院工作實際，制定本方案。

一、團隊組建

健康管理團隊由臨床、預防保健、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務人員、一體化、財務、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務會成員擔任片長，臨床醫(yī)生兼任團隊隊長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預防保健人員由疾控中心和婦保所培訓合格的防保所人員擔任；護理人員具有護士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財務人員或藥品管理人員都是經過專業(yè)培訓后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。每個服務團隊服務2個村，每個服務團隊有1名隊長，具體負責本團隊的各項工作。

二、工作職責

以服務區(qū)域居民健康需求為導向，以十類41項基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務為重點，同時，負責新農合門診統(tǒng)籌補償服務及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。

（一）基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）》的要求，結合實際情況，將十大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目進行細化分工，具體落實到服務團隊和責任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

健康服務團隊的職責：

1、深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對轄區(qū)居民進行健康檢查，并建立居民健康檔案；

2、全面落實“健康教育進家庭”制度，面對面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務，舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內居民的身心健康，廣泛傳播防病知識和衛(wèi)生保健知識，提高居民群眾的健康意識，改變健康行為；

3、對轄區(qū)內慢性病人、結核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進行一次全面健康檢查，4次面對面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規(guī)范用藥指導、健康干預和生活方式指導；

4、每半年對責任區(qū)內兒童的預防接種卡進行1次核查和整理；

5、開展新生兒訪視（出生后28天內），了解出生時情況、預防接種情況；28天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估；分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒68、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡分別進行1次聽力篩查；為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢

測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導；

6、對孕產婦進行管理，每年進行一次體格檢查，動員按期進行產前檢查；并在產后28天、42天內分別進行2次產后訪視；

7、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；

8、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂；按照有關規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預防服務。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關信息；

9、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構并協(xié)助調查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構報告。協(xié)助對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓；

10、對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責：

1、負責收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報衛(wèi)生院，動員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進行健康檢查，協(xié)助健康服務團隊進行居民健康體檢；

2、定期開展健康教育專題講座，深入學校、農戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單；

3、對轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；4、協(xié)助服務團隊對慢性病人、結核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服務；

5、動員孕產婦進行產前檢查，協(xié)助服務團隊進行產后訪視；6、協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務；

7、負責動員轄區(qū)65歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進行健康服務；

8、及時發(fā)現(xiàn)和上報各類傳染病，并協(xié)助服務團隊進行醫(yī)學觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報工作；

9、承擔衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進行摸底調查，協(xié)助對學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進行巡查。

（二）基本醫(yī)療服務。

1、上門服務。以臨床醫(yī)生、責任護士、預防保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的健康服務團隊，主動上門服務，對居民健康實行責任制管理，團隊服務人員以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性

病人、孕產婦及兒童、老年人）重點人群為主，每月定期進行上門醫(yī)療服務，健康檢查，用藥指導和免費義診服務；

2、協(xié)助轉診。對巡回醫(yī)療和義診服務、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上級醫(yī)療機構進行轉診，確保有病居民得到及時診治；

3、開設門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務團隊醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務2次以上；

4、推廣中醫(yī)適宜技術。每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項以上中醫(yī)適宜技術，為當?shù)卮迕襁M行中醫(yī)藥服務。

（三）新農合門診服務及監(jiān)管。健康服務團隊人員到村衛(wèi)生室開展服務的過程中，要將村衛(wèi)生室新農合門診報銷審核作為入村的主要內容，對每月上報的門診報銷單據(jù)和處方進行詳細核對，并深入30%的農戶進行調查核實，對發(fā)現(xiàn)套取新農合資金的及時上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關規(guī)定進行處理。

（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理。健康服務團隊要強化對村衛(wèi)生室的管理，嚴格按照“五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。

一是規(guī)范醫(yī)療服務行為。要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴格落實消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應用合理。

二是加強財務管理。要督促村衛(wèi)生室建立財務賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金按時足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別

是新農合門診實際補償資金、基本公共衛(wèi)生補助資金、一般診療費收入、基本藥物零差率補助等要全部入賬，做到收入合理，同時，村衛(wèi)生室每月要將收入及支出情況報衛(wèi)生院。

三是加強基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全部從衛(wèi)生院調撥，嚴禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實行零差率銷售。服務團隊人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn)象，立即上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關規(guī)定進行處理。

三、服務方式

1、服務團隊在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領導下，以村衛(wèi)生室和各村為服務單位，以建立居民健康檔案和重點人群健康管理為重點，以進村入戶、上門服務、主動服務、簽約服務等方式，每個團隊負責1-3個村衛(wèi)生室；

2、每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務；3、各團隊根據(jù)全年承擔的任務，制定詳細的工作計劃，并根據(jù)工作任務確定每次下村人員的具體工作內容；

4、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導村衛(wèi)生室工作等方式開展服務，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應事先向重點管理服務對象做好通告工作。

四、績效考核

將健康管理團隊服務工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內容，根據(jù)本轄區(qū)實際服務區(qū)域，服務人口進行合理分配，確定服務村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務項目責任書和《阜

寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員績效考核辦法》的要求，制定具體的實施方案，明確工作目標、工作內容和運作程序，從服務數(shù)量和服務質量上對服務團隊進行考核，實行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補助資金發(fā)放進行掛鉤，每季度對服務團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全面的考核，根據(jù)考核結果兌現(xiàn)績效工資和補助資金。

五、組織領導

為了全面加強健康管理團隊服務，確保各項工作順利實施，扎實推進，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的健康管理團隊服務工作領導小組，并下設辦公室，具體負責健康管理團隊服務的組織領導、綜合協(xié)調和具體實施工作。同時，對各健康管理團隊服務工作進展情況進行督促檢查和具體指導。

碩集衛(wèi)生院

健康管理團隊服務工作領導小組

組長：劉春院長副組長：張貴亞副院長

陳芳婷總帳會計

成員：張貴亞考核辦主任（兼）

張高僮合管辦主任孫銀娣護士長嵇海軍醫(yī)療組組長

談步明防�？崎L

領導小組下設辦公室，由防�？崎L談步明同志兼任辦公室主任。

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊人員分工表

區(qū)域片長團隊單位第一團隊陽河嵇海軍陽光何橋謝永明東崔碩集張高僮張單計橋談步明雙橋吳婷婷陳秀清馬柄楠吳婷婷談步明王洪寧張高僮夏迎春王正軍楚軍張貴亞王志鳳崔立漢謝永明王璐璐陳芳婷李運亮韓其建倪同林丁士明嵇海軍孫銀娣郭文娟段平孫文會陳乃速何長明隊長臨床醫(yī)生社區(qū)護士財務人員藥品人員公衛(wèi)專職衛(wèi)生室長王清東南孫文會西南韓其建第二團隊中心夏迎春第三團隊西北談步明第四團隊

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務日程安排表

團隊第一團隊村別健康知識講座團隊集體活動陽河單月4日下午每月4日、19日下午陽光雙月13日下午每月13日、29日下午何橋單月9日下午每月9日、24日下午第二團隊東崔雙月12日下午每月12日、22日下午碩集單月11日下午每月11日、19日下午第三團隊張單雙月12日下午每月12日、25日下午計橋單月3日下午每月3日、23日下午第四團隊雙橋雙月5日下午每月3日、26日下午備注

村基本信息

一、人口概況

總人口：人，總戶數(shù)戶，其中：男性：人，女性：人，65歲以上老人：人，07歲兒童人二、組織管理情況姓名性別職務聯(lián)系電話村支部書記村主任衛(wèi)生分管村衛(wèi)生室室長三、村醫(yī)療機構設置情況機構名稱法定代表負責人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機構許可證號聯(lián)系電話四、健康管理團隊人員基本情況姓名性別職務職稱執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話片長隊長臨床醫(yī)生社區(qū)護士公衛(wèi)專職五、公共衛(wèi)生服務對象基本情況：

學校所；幼兒園所；村衛(wèi)生室個；自來水廠個；食品經營單位家；公共場所家；孕產婦人；03歲兒童體檢人；07歲兒童計免人；重性精神病人；肺結核人；高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；傳染病人；其它疾病人；當年新建三格式無害化廁所個；衛(wèi)生廁所個；自來水覆蓋人口數(shù)個。本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)：，參保率：%村已婚育齡婦女人數(shù)：本年度規(guī)劃生育人數(shù)：

建立健康檔案情況：應建：已建：建檔率：%；其中65歲以上老年人人，高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中

及其后遺癥人；惡性腫瘤人；重性精神病人；

健康管理團隊服務工作公示牌

（照片）

健康管理團隊服務集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開；

2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應的健康服務管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點人群進行健康管理，調整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產婦、結核病人、傳染病人、應種未種兒童；訪視結束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作進行指導。（當天無巡講計劃的直接進行第三步）

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務社區(qū)護士工作職責

1、每月到管轄的每個村至少2次開展工作，每次下村工作時間不少于半天；

2、指導村衛(wèi)生室的醫(yī)療廢物處置、消毒等工作；

3、對居民進行健康體檢，協(xié)助臨床醫(yī)生完善居民健康檔案；協(xié)助臨床醫(yī)生對影響居民健康的主要危險因素進行干預；

4、協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)行政村每2個月開展一次健康教育宣傳和健康咨詢服務，參與健康知識講座；協(xié)助臨床醫(yī)生對出院病人進行回訪并健康宣教；

5、協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)范管理轄區(qū)的高血壓、2型糖尿病病人，及時了解掌握病情變化；

6、協(xié)助臨床醫(yī)生為65歲以上老年人提供1次健康管理服務；

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開；2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應的健康服務管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點人群進行健康管理，調整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產婦、結核病人、傳染病人、應種未種兒童；訪視結束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作進行指導。（當天無巡講計劃的直接進行第三步）

社區(qū)護士工作記錄

年月日藥品管理：庫存藥品品種數(shù)：過期藥品：院外藥品：近效期藥品：目錄外藥品；財務管理：藥品價格：收入現(xiàn)金：上繳現(xiàn)金：發(fā)票使用：院內感染：紫外線消毒登記：消毒液更換：無菌物品效期：一次性醫(yī)療用品銷毀輸液和注射規(guī)范管理：重點病人家庭護理指導：新型農村合作醫(yī)療制度執(zhí)行：（鄉(xiāng)外住院病人100%核查，村級報銷病人30%的入戶核實）

社區(qū)護士工作記錄

年月日藥品管理：庫存藥品品種數(shù)：過期藥品：院外藥品：近效期藥品：目錄外藥品；財務管理：藥品價格：收入現(xiàn)金：上繳現(xiàn)金：發(fā)票使用：院內感染：紫外線消毒登記：消毒液更換：無菌物品效期：一次性醫(yī)療用品銷毀輸液和注射規(guī)范管理：重點病人家庭護理指導：新型農村合作醫(yī)療制度執(zhí)行：（鄉(xiāng)外住院病人100%核查，村級報銷病人30%的入戶核實）

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務績效考核表

被考核團隊：項目任務及考核內容考核月份：

考核方式分值10考核對象：社區(qū)護士

評分標準每少1次扣5分。無指導記錄不得分，村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置、消毒工作不規(guī)范扣5分；協(xié)助臨床醫(yī)生開展工作得2分，已體檢的全部錄入電子檔得3分考核情況考核得分工作時每月到管轄的每個村至少2次開展工查看工作臺帳資料間保障作，每次下村工作時間不少于半天；對村衛(wèi)指導村衛(wèi)生室的醫(yī)療廢物處置、消毒生室業(yè)工作務指導協(xié)助臨床醫(yī)生對居民進行健康體檢、建立并完善健康檔案、對影響居民健康的主要危險因素進行干預。查看指導記錄及村衛(wèi)生醫(yī)療廢物處置、消毒工作是否規(guī)范10居民健康檔案查看資料和電子檔案5協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)內村衛(wèi)生室健康知識講座宣講。老年人協(xié)助臨床醫(yī)生對本轄區(qū)內65歲以上管理老人的生活方式和健康狀況評估。協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)內住院病人（本院、外院）出院后進行一次上門隨訪住院病（一周內）、一次電話隨（二周內）人隨訪（以回執(zhí)單計算工作量）健康教育查看資料，宣講內容及參加宣講的圖片。隨機抽查10名老人，健康評估率達90%。10每村每兩個月累計達1次，無參加圖片不得分。少一人扣1分。10查看隨訪率，隨訪率=實際隨訪數(shù)/應該隨訪數(shù)×100%，5隨訪率達90%得5分，達不到不得分，發(fā)現(xiàn)造假一份不得分。

項目任務及考核內容考核方式隨機抽查，健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)×100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100%。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%隨機抽查，健康管理率=年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)×100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)×100%。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%查看入出院登記本和電子檔案相符率查看相關資料，門診日志、輔助檢查結果登記查看相關資料分值評分標準考核情況考核得分高血壓病人規(guī)范化管理協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)內高血壓病人規(guī)范化管理15健康管理率、規(guī)范管理率、人群血壓管理率達到90%，得15分，80-90%得10分，低于80分不得分。糖尿病人的規(guī)范化管理協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)內糖尿病病人規(guī)范化管理15健康管理率、規(guī)范管理率90%、管理人群血糖控制率達到50%，得15分，兩率每低1%扣0.5分。規(guī)范及時填寫入出院登記本傳染病防治開展中醫(yī)適宜技術居民滿意度評價

及時上報新發(fā)現(xiàn)的傳染病人及疑似病人，按要求填寫傳染病報告卡或突發(fā)事件信息報告卡。協(xié)助臨床醫(yī)生對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。居民對該鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務內容、服務態(tài)度、服務質量、服務可及性的滿意程度，滿意度不小于90%�？己巳掌冢�

23完全相符得2分，有1例不符扣1分遲報、漏報傳染病及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件不得分，填寫報告卡缺一項扣1分未開展不得分。5隨機問卷調查10隨機問卷調查10人，滿意度每下降10%扣5分�？己素撠熑耍罕敬慰己巳耍簧鐓^(qū)護士簽字：

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點新建檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次下村日期（上、下午）首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視其中電話

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點新建檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次下村日期（上、下午）首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視其中電話

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點其中電話新下村日期建（上、下午）檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務工作量報表(社區(qū)護士）

錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人追蹤訪視其中上門其中站點其中電話高血壓病人其中上門其中站點糖尿病病人其中上門其中站點出院病人訪視追蹤訪視其中上門其中站點新建檔數(shù)危健險其中康因使用教素中醫(yī)育干知識人預人次次人數(shù)數(shù)次下村日期（上、下午）首次訪視首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視追蹤訪視其中電話首次訪視其中電話

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作日志

團隊:，

本月工作計劃:年月日

本月工作安排:年月日本月工作小結:年月日

時間月日實際工作項目及內容概述月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作日志

團隊:，

本月工作計劃:年月日

本月工作安排:年月日本月工作小結:年月日

時間月日實際工作項目及內容概述月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作質控記錄

日期質控內容質控結果與建議質控人質控時間

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作糾錯記錄

主要存在問題：原因分析：責任人簽字：團隊隊長簽字：片長簽字：整改措施：整改效果（自評）：責任人簽字：團隊隊長簽字：片長簽字：整改效果（上級評價）：評估人簽字：

阜寧縣居民健康檔案核查表

問卷序號11.1基礎資料地區(qū)：省市縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）22.12.22.32.433.1受訪者基礎資料檔案編號姓名性別①男②女聯(lián)系方式居民健康檔案真實性核查回答問題者與核查對象的關系：①本人②家屬③其他（）④查無此人或電話錯號（視為不真實）3.2您知道自己/核查對象有健康檔案嗎？①知道②沒有（視為不真實，結束問卷）③不了解（結束問卷，作為失訪）3.3建立健康檔案時，您/核查對象接受過體檢嗎？（沒有接受過體檢，為不真實）①接受過②沒有（視為不真實，結束問卷）③不了解（結束問卷，作為失訪）3.4與健康檔案中體檢記錄不符的內容回答

（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實3項，其中有1項與記錄不符，即為不真實）①身高、體重②測量血壓③心、肺等檢查④生活方式⑤測空腹血糖⑥其他檢查3.53.644.1這些體檢服務是免費的嗎①是②不是（收費金額及原因：）居民健康檔案是否真實①真實②不真實③失訪居民健康檔案合格性核查居民健康檔案形式是否符合國家標準，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）”進行調整4.2①是②否（視為不合格）居民“個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上項目填寫空項、漏項或錯項為不合格）①性別②出生日期③本人電話/聯(lián)系人電話和聯(lián)系人姓名④血型⑤醫(yī)療費用支付方式⑥藥物過敏史⑦既往史⑧家族史⑨遺傳病史⑩殘疾情況4.3居民“健康體檢表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上項目填寫空項、漏項或錯項為不合格。）①體檢日期②責任醫(yī)生③癥狀④一般狀況⑤生活方式⑥臟器功能⑦查體⑧現(xiàn)存主要健康問題⑨主要用藥情況⑩健康評價⑾健康指導4.4

居民健康檔案記錄是否合格①合格②不合格調查員（簽字）：調查時間：

阜寧縣老年人健康體檢記錄核查表

問卷序號1基礎資料1.1地區(qū)：省市縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）22.12.22.32.433.1受訪者基礎資料檔案編號姓名性別①男②女聯(lián)系方式老年人健康體檢記錄合格性核查健康體檢記錄的形式是否符合國家標準，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）”進行調整3.23.3①是②否（視為不合格）是否有201*年健康體檢記錄①有②沒有（視為不合格，結束問卷）年度健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）①癥狀②身高、體重③血壓④一般狀況檢查⑤生活方式⑥視力、聽力和運動能力⑦心、肺、腹部檢查⑧空腹血糖⑨現(xiàn)存主要健康問題⑩主要用藥情況⑾健康評價⑿健康指導3.4老年人健康體檢記錄是否合格①合格②不合格調查員（簽字）：調查時間：

回答

阜寧縣高血壓患者健康管理核查表

問卷序號11.122.12.22.32.433.13.23.3基礎資料地區(qū)：省市縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）受訪者基礎資料檔案編號姓名性別①男②女聯(lián)系方式高血壓患者健康管理檔案真實性核查回答問題者與核查對象的關系：①本人②家屬③其他（）④查無此人或電話錯號（視為不真實）您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？①高血壓②高血壓和糖尿病③不知道您/核查對象201*年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉到3.5）③沒有，與記錄不符（視為不真實）④記不清/不了解（結束問卷，作為失訪）3.43.53.63.7

回答體檢服務是免費的嗎？①是②不是（收費金額及原因：）沒做體檢的原因是①沒接到通知②沒時間③沒必要④其他您/核查對象201*年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實）①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉到4）③沒有，與記錄不符（視為不真實）④不知道（結束問卷，作為失訪）您/核查對象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？42

3.83.944.14.24.3①知道②不知道③隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務（可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實）①隨訪方式②血壓情況③生活方式和健康指導④用藥情況⑥不了解（結束問卷，作為失訪）高血壓患者健康管理檔案是否真實①真實②不真實③失訪高血壓患者健康管理檔案合格性核查核查對象患病情況①高血壓②高血壓和糖尿�、燮渌�健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）”進行調整①是②否（視為不合格）201*年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）①有②有，未測量血壓③有，未測量空腹血糖④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫⑤有，健康評價錯誤⑥有，危險因素控制不正確⑦201*年沒有體檢（最近一次體檢的時間：）4.44.5201*年記錄中面對面隨訪次數(shù)①4次及以上②3次及以下③沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）④沒有隨訪（視為不合格）最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓值未填為不合格。）①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤生活方式指導⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名4.64.74.8

隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調整用藥，或進行轉診？①是②否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格①合格②不合格最近一次隨訪血壓是否達標①是②否調查員（簽字）：調查時間：

43

阜寧縣2型糖尿病患者健康管理核查表

問卷序號11.122.12.22.32.433.1基礎資料地區(qū)：省市縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）受訪者基礎資料檔案編號姓名性別①男②女聯(lián)系方式糖尿病患者健康管理檔案真實性核查回答問題者與核查對象的關系：①本人②家屬③其他（）④查無此人或電話錯號（視為不真實）3.23.33.43.53.63.73.8

回答44

您知道自己/核查對象患有什么疾病嗎？①糖尿病②糖尿病和高血壓③不知道您/核查對象201*年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室組織的全面健康體檢嗎？①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉到3.5）③沒有，與記錄不符（視為不真實）④不了解（結束問卷，作為失訪）體檢服務是免費的嗎？①是②不是（收費金額及原因：）沒做體檢的原因是①沒接到通知②沒時間③沒必要④其他您/核查對象201*年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉到4）③沒有，與記錄不符（視為不真實）④不了解（結束問卷，作為失訪）您/核查對象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？①知道②不知道③隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務

（可多選。根據(jù)檔案記錄核實，有1項與記錄不符，即為不真實）3.944.14.24.3①隨訪方式②空腹血糖③生活方式和健康指導④用藥情況⑤不了解（結束問卷，作為失訪）糖尿病患者健康管理檔案是否真實①真實②不真實③失訪糖尿病患者健康管理檔案合格性核查抽查對象患病情況①糖尿病②糖尿病和高血壓③其他健康管理檔案的形式是否符合國家標準，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（201*年版）”進行調整①是②否（視為不合格）201*年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）①有②有，未測量空腹血糖③有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫④有，健康評價錯誤⑤有，危險因素控制不正確⑥有，足背動脈搏動未測⑦沒有（最近一次體檢的時間：）4.44.5201*年記錄中面對面隨訪次數(shù)①4次及以上②3次及以下③沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）④沒有隨訪（視為不合格）最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血糖值未填為不合格。）①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤空腹血糖⑥足背動脈搏動⑦生活方式指導⑧服藥依從性⑨此次隨訪分類⑩用藥情況⑾下次隨訪日期⑿隨訪醫(yī)生簽名4.64.74.8隨訪記錄中，血糖控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調整用藥，或進行轉診？①是②否（視為不合格）糖尿病患者健康管理檔案是否合格①合格②不合格最近一次隨訪空腹血糖是否達標①是②否調查員（簽字）：調查時間：

阜寧縣基層公共衛(wèi)生服務人員調查表

問卷序號11.1基礎資料地區(qū)：省市縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）機構類型：1.2①社區(qū)衛(wèi)生服務中心②街道衛(wèi)生院③中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院④一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院⑤村衛(wèi)生室⑥婦幼保健院⑦疾病預防控制中心22.12.22.32.42.52.62.72.833.1受訪者基本資料姓名性別①男②女年齡文化程度①大學及以上②大專③高中及中專④初中⑤小學⑥沒上過學是否接受過醫(yī)學院校教育①是②否職稱①初級②中級③高級④無工作時間（年）聯(lián)系電話基礎問題您從事的主要基本公共衛(wèi)生服務工作是（可多選）回答

①社區(qū)衛(wèi)生（健康檔案）（跳轉3.2）②健康教育（跳轉3.3）③婦幼保�。ㄌ�轉3.4）④預防接種和傳染病防治（跳轉3.5）⑤老年人和慢性病管理（跳轉3.6）⑥鄉(xiāng)村醫(yī)生（跳轉3.7）3.23.33.4您認為建立居民健康檔案的主要作用是（5分，每個2.5分）①了解居民健康情況②進行健康管理（包括隨訪、診療記錄等）您認為健康教育服務包括哪些形式（5分，每個1分）①發(fā)放印刷資料②播放音像資料③設置健康教育宣傳欄④開展公眾健康咨詢活動⑤舉辦健康講座您認為對孕產婦和兒童的健康管理包括哪些內容（5分，每個1分）①提供隨訪或訪視②基本體格檢查③了解健康情況④進行健康指導⑤根據(jù)孕產婦/兒童健康情況進行相應處置您認為基本公共衛(wèi)生服務項目中的預防接種服務包括3.5（5分，前2項各2分，第3項1分）①為0~6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡②常規(guī)接種工作③處理、報告和登記疑似預防接種異常反應您認為慢性�。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┗颊呓】倒芾韮热莅�括（5分，每3.6個1分）①每年至少4次面對面隨訪②每年至少1次健康檢查③了解健3.73.83.944.1康情況④進行健康指導⑤根據(jù)患者血壓/血糖控制情況調整用藥您認為基本公共衛(wèi)生服務的重點人群有（5分，每個1分）①老年人②慢性病患者（高血壓、糖尿病）③0~6歲兒童④孕產婦⑤重性精神疾病患者問卷實際總得分問卷應得分擴展問題您曾經接受過基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的培訓嗎①接受過②沒有③不記得了

4.24.3您接受的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的培訓是由誰提供的：開展基本公共衛(wèi)生服務項目以后，您的工作量有什么變化？4.4開展基本公共衛(wèi)生服務項目以后，對您的收入帶來什么影響？您所在單位是否實行了績效考核？您是否能按照完成基本公共衛(wèi)生4.5服務工作的情況獲得相應勞務報酬？4.6您覺得開展基本公共衛(wèi)生服務工作對您所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展有什么影響？4.7您覺得開展基本公共衛(wèi)生服務，對當?shù)鼐用裼惺裁从绊懀?.8您覺得開展基本公共衛(wèi)生服務的主要困難是什么？有什么建議？調查員（簽字）：調查時間：

阜寧縣居民滿意度調查表

問卷序號1基礎資料1.122.12.22.32.433.1地區(qū)：省市縣/區(qū)村/社區(qū)受訪者基本資料姓名（選填）性別年齡聯(lián)系方式/電話（選填）居民滿意度您對您（或家人）獲得健康管理服務的方便程度的評分為：（滿分5分）3.2您覺得您（或家人）獲得的健康管理對健康的有用程度的評分為：（滿分5分）3.3您對提健康管理服務的醫(yī)務人員技術水平的評分為：（滿分5分）3.4您對提供健康管理服務的醫(yī)務人員服務態(tài)度的評分為：（滿分5分）3.5您對提供健康管理服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務環(huán)境和服務設施的評分為：（滿分5分）3.744.1居民滿意度得分擴展問題回答您是從哪些途徑了解到基本公共衛(wèi)生服務有關信息的？您認為獲得的基本公共衛(wèi)生服務效果怎樣？有什么建議？

調查員（簽字）：調查時間：

友情提示：本文中關于《201*年五隊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作總結》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年五隊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院健康管理團隊服務工作總結：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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