導(dǎo)管室質(zhì)量考核標準

導(dǎo)管室護理質(zhì)量考核標準（100分）

導(dǎo)管室管理（25分）

信息來源護理部檢查提問清潔員、護士項目環(huán)境管理（7）質(zhì)量標準1、各室窗臺、地面、墻角、柜后、下面、各物體表面無灰塵、污垢、血跡。2、手術(shù)間無血腥味、廁所無臭味。3、窗明幾靜，墻壁不亂掛物品。4、各工作間物品擺放有序，臺面整齊。5、更衣柜清潔，不放私人物品。6、做到四輕：說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕。7、導(dǎo)管室無四害（蒼蠅、蟑螂、老鼠、蚊子）應(yīng)得分111111111111111111111111扣分標準一處不合格扣0.5分扣分責(zé)任者安全1、電源插頭安全、完整。管理2、氧氣位置合理，保證使用。（10）3、病人入室后、操作前、病人離開導(dǎo)管室前核對無誤并簽字。4、病人術(shù)中臥位舒適、安全，防止褥護理瘡、擠壓、功能障礙。部檢5、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)誦一遍，嚴查格執(zhí)行三查七對。6、搶救物品齊全，班班交接，有登記。提問7、起搏器手術(shù)前后做好物品清點，防護士止腔內(nèi)遺留物品。8、有應(yīng)急照明措施。9、發(fā)生差錯及時上報，認真討論，事故發(fā)生率為零10、介入耗材每日檢查，每月統(tǒng)計，無過期，保證使用。業(yè)務(wù)管理（8）1、有年、季、月、周計劃，總結(jié)按時完成并落實。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1-2次/月，有計劃、安排并有記錄3、查閱科室各級各類護理人員三基訓(xùn)練計劃及實施方案，每月護士考核一次又登記，三基水平考核達標率100%。4、有科研論文（省級以上刊登或會議上交流）5、質(zhì)量管理有計劃、措施、檢查、記錄6、各種表格按時完成，填寫準確、齊全。7、按要求完成上級部門各項指令性一處不合格扣0.5分；一處不合格扣0.5分一人次未做到扣0.5分發(fā)現(xiàn)一人次不得分，另行處理發(fā)現(xiàn)一人次不得分，問護士一次答不準扣0.5分一處不合格扣0.5分；問護士一人次不知道扣0.5應(yīng)急燈不能用不得分發(fā)現(xiàn)一人次不得分，隱瞞一人次連扣3個月獎金有過期現(xiàn)象不得分一處做不到扣0.5分少一次扣0.5分每降1%扣0.5無科研論文不得分查記錄缺一項扣0.5一項不合格扣0.5未完成不得分護理部檢查提問護士任務(wù)。8、護士長每周參加護士長例會。1不按時完成扣0.5少參加一次扣0.5消毒隔離（25分）

信息來源護理部檢查提問護士提問衛(wèi)生員詢問問麻醉師項目毀形處理一人一針物品滅菌質(zhì)量標準一次性物品用后一律毀形注射器、針頭做到一人一針一管一用應(yīng)得扣分標準分1一處不合格扣0.5分1做不到不得分扣分責(zé)任者一般管理1、各類無菌包符合要求，無過期，包無2破損，標簽注明消毒日期、（年、月、日）責(zé)任者，滅菌期不超過一周，包內(nèi)有滅菌指示劑，滅菌物品可追溯2、各種消毒液濃度達標13、無菌持物鉗效期4小時14、置于容器中的無菌物品（棉球紗布等）一經(jīng)打開保存時間不超24小時，注明開1封時間1、無菌容器保持密閉，每周更換及滅1菌2次2、洗手規(guī)則嚴格、每月監(jiān)測，方法正2確3、無菌物品和非無菌物品分別放置24、無菌物品一旦浸濕不能再用15、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別放置，各種2垃圾嚴格按《醫(yī)療廢物處理條例》處理、7、各項操作嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及操2作規(guī)程8、處置桌物品擺放：上層為清潔區(qū)，下1層為污染區(qū)9、無菌物品、空氣、手、物體表面的細1菌培養(yǎng)1次/月，10、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、各種管2道按時消毒并更換，濕化液每日更換，用后終末消毒，干燥保管。11、污染物品按要求特殊處理。112、每周徹底導(dǎo)管室1次,地面、物體表1面、回風(fēng)口、墻壁、天棚徹底清潔13、三個區(qū)域的墩布、抹布分別固定，1用500mg/L含氯消毒液浸泡、清洗114、器械物品用畢清潔后，送供應(yīng)室消毒滅菌。一個包不符合要求扣0.5分一處不合格扣0.5分未做或問護士不知道不得分一處不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分發(fā)現(xiàn)1人次不合格扣0.51件物品放置不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分問護士不知道扣0.5分一處不合格扣0.5分一人做不到扣0.5分不符合不得分一次一項未監(jiān)測扣0.5分,無記錄扣0.5分1項做不到扣0.5分,問護士1人次不知道扣0.5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣0.5一處不合格扣0.5分一處不合格扣0.5分問護士不知道扣0.

質(zhì)量管理（25分）

信息來源護理部檢查詢問醫(yī)生提問護士項目房間布局規(guī)章制度質(zhì)量標準非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)分界清楚，嚴格執(zhí)行各區(qū)的活動范圍應(yīng)得分1扣分標準不清楚不得分一人次違犯一項制度扣1.0分扣分1入室人員著裝標準、整齊2出室人員更換外出衣、鞋、帽3嚴格執(zhí)行參觀制度，每間23人4嚴格執(zhí)行物品外借制度5嚴格執(zhí)行放射防護制度6導(dǎo)管室工作人員嚴格執(zhí)行一切操作規(guī)則1、藥品準備齊全，不準在病人入室后，因無藥停手術(shù)或延后手術(shù)2、器械、敷料準備齊全，非特殊情況，不準在病人入室后，因無器械或敷料停手術(shù)或延后手術(shù)3、介入材料準備充分、準確，性能良好，不得因此而停手術(shù)4、病人入室前，巡回、監(jiān)護護士配合工作應(yīng)準備完好，病人入室后，巡回、監(jiān)護護士按手術(shù)常規(guī)配合手術(shù)。1111112222一人次一項不符合要求扣0.5分一人次一項不符合要求扣0.5分一處不符合要求扣0.5分因外借物品影響手術(shù),發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分一人次一項不符合要求扣0.5分一人次違犯一項扣0.5分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次扣1分發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣1分準備工作術(shù)中配合1、病人入室后，協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，連接好心電監(jiān)護，氧氣。2、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，配合醫(yī)生準備好手術(shù)區(qū)，做好手術(shù)準備。3、保持液體通暢，準備好搶救藥品。4、搶救儀器設(shè)備完好率100%5、手術(shù)開始后，密切觀察病人病情變化、及時與醫(yī)生及患者做好溝通。6、準確遞送各種介入耗材7、植入體內(nèi)的耗材做好標識粘貼8、出現(xiàn)緊急情況，有應(yīng)急能力9、按省物價標準準確記費。111121111一人次配合不好扣0.5分一人次一項做不到扣0.5分一人次一項做不到扣0.5分出現(xiàn)儀器故障不得分一人次不符合要求扣1一人次一項做不到扣0.5分一件不符合要求扣0.5一項做不到扣0.5分不符合要求不得分

護理記錄（25分）

信息來源護理部檢查病案室檢查護理部書寫內(nèi)容1、記錄手術(shù)前患者生命體征及意識、皮膚、檢查及要求所輸液體等情況(20)2、醫(yī)生、護士手術(shù)核查無誤，護士簽字病案室3、手術(shù)部位，手術(shù)開始及結(jié)束時間檢查4、記錄照影劑使用劑量，術(shù)中補肝素時間5、離室前患者皮膚、引流情況、送回地點6、植入物的標識合格后粘貼于手術(shù)記錄單背面7、逐項準確填寫手術(shù)所用耗材并有患者的認可簽字8、一次性物品用后有毀形記錄9、記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理10、轉(zhuǎn)送交接登記規(guī)范，護士雙簽2222222222漏記或錯記一項扣1分漏記或錯記一項扣1分漏記或錯記一項扣1分漏記或錯記一項扣1分少記或記錄不準確一項扣1分植入物標識未粘貼不得分漏填或錯填一項均不得分無毀形記錄記錄不得分，有特殊情況未記錄不得分，記錄不準確扣1分1人未簽名扣1分，字跡潦草扣1分項目楣欄(5)質(zhì)量標準用藍黑水筆填寫齊全應(yīng)得分5扣分標準一處未填寫或填寫錯誤扣1分,未用黑藍筆扣1分

擴展閱讀：導(dǎo)管室質(zhì)量與安全指標考核表

導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標準自查表

檢查日期：檢查者：

項目安全管理檢查內(nèi)容1.安全管理制度健全，有落實，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品齊全。6.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對不良事件報告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴格執(zhí)行各級崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認真落實，能定期開展評價，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.護士進行術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率≥90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測，有記錄。3.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95%，手衛(wèi)生知識知曉率100%。4.嚴格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理耗材管理業(yè)務(wù)素質(zhì)主要技術(shù)指標1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴格執(zhí)行。3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識別標志。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。2.對相關(guān)專業(yè)人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。3.加強人才培養(yǎng)，鼓勵創(chuàng)新，加強新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。4.加強“三基三嚴”的培訓(xùn)。1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2.血管造影嚴重并發(fā)癥低于0.5%。3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。4.患者滿意度100%，零投訴。5.無輻射安全事件。6.影像資料完整率100%。檢查存在的問題持續(xù)改進情況

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