院感辦二甲檢查工作匯報

院感辦二甲檢查工作匯報

好的方面：

1、院感的制度、職責(zé)較齊全、完整。

2、手術(shù)室的院感控制較好，布局、流程較合理。消毒、隔離措施較到位。

3、血透室的布局合理，工作人員的安排較合理。4、醫(yī)療廢棄物暫存點落實較好。

存在不足：

1、未開展細(xì)菌耐藥菌的監(jiān)測，未建立細(xì)菌室。未開展目標(biāo)性監(jiān)測。2、對重點項目未進行監(jiān)管，如插管、導(dǎo)尿等。

3、內(nèi)鏡室：購置氣槍，對隔離病人要分機分槽進行操作。并進行乙肝表抗的篩查。

4、手術(shù)室：腹腔鏡器械的清洗要購置氣槍、水槍，并要求三槽的器械清洗池。對腔鏡器械的滅菌要購置低溫滅菌器。5、供應(yīng)室：要求三槽的器械清洗池。未開展生物學(xué)監(jiān)測。6、要求全院使用一次性的紗布塊。

整改措施：

1、申請建立細(xì)菌室，開展生物學(xué)監(jiān)測。按要求開展目標(biāo)性監(jiān)測。2、按要求對重點項目進行監(jiān)管。

3、內(nèi)鏡室申請購置氣槍，并進行乙肝篩查。要求醫(yī)院對醫(yī)生嚴(yán)格要

求，對行胃鏡檢查的病人一律進行乙肝篩查，并對隔離病人進行隔離操作。

4、手術(shù)室申請購置氣槍和水槍，并購置三槽的器械清洗池，腔鏡器械的滅菌要購置低溫滅菌器。

5、供應(yīng)室申請購置三槽器械清洗池，并申請生物學(xué)監(jiān)測（請院領(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)部門協(xié)商）。

6、申請購置一次性紗布塊供全院使用。（請院領(lǐng)導(dǎo)對采購部進行要求）

院感辦

201*-1-19

擴展閱讀：醫(yī)院創(chuàng)二甲工作檢查情況通報

對醫(yī)院創(chuàng)二甲工作檢查情況通報

我院于201*年12月23~24日，由各位院長及醫(yī)務(wù)科、院辦、二甲辦、護理部、院感等人員組成檢查小組，對我院的創(chuàng)二甲工作進行了全面、系統(tǒng)化檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、院辦公室：

①決定將口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科；②大型儀器設(shè)備螺旋CT無許可證；

③重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)加強對醫(yī)師及護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；④組織機構(gòu)、床位人員比例計算應(yīng)按照145張床位；

⑤對人力資源結(jié)構(gòu)表，建議用的是全院所有工作人員并包括聘用人員在內(nèi)；

⑥醫(yī)院無經(jīng)費支持記錄，扣1分，（建議：從201*年以來預(yù)算的培訓(xùn)經(jīng)費作好詳細(xì)的記錄并把相關(guān)的總結(jié)、評估等資料歸檔）；

⑦中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分未達(dá)到85%以上，扣2分；

⑧重點專科高、中、初三級醫(yī)護人員數(shù)量比例成寶塔形，（建議：把人員結(jié)構(gòu)情況進一步劃分；并把崗位聘用制度復(fù)印到制度文件盒中，人事檔案資料應(yīng)該分開存檔。）；

⑨無編委關(guān)于床位，人員編制的正式文件；⑩重要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備不符合，扣3分。合計院辦公室扣分為：6分。二、醫(yī)務(wù)科①建議：工作制度及職責(zé)附加一份目錄進一步規(guī)范，并對臨床、醫(yī)技、藥事、輸血等質(zhì)量的監(jiān)督和持續(xù)改進；

②沒有完成醫(yī)療責(zé)任保險方案和措施，扣2分；

③公共衛(wèi)生于應(yīng)急管理中有應(yīng)急預(yù)案但沒有組織培訓(xùn)及組織演練，扣1分，（建議：把相關(guān)資料補充完整并歸檔）；

④突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2分；⑤查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)，扣5分；⑥建議：及時完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)并做好相應(yīng)工作總結(jié)，把相關(guān)健康教育情況資料從護理部復(fù)印來存檔；

⑦醫(yī)療安全管理委員會記錄本不全，扣1分；科室成立質(zhì)控小組資料裝檔不規(guī)范，需進一步完善；質(zhì)控記錄本應(yīng)包括輸血、藥物等等內(nèi)容。

⑧未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；

⑨隨機抽查3份復(fù)審病例存在很多問題（如無醫(yī)師簽名、無術(shù)前討論記錄、無院外會診記錄及邀請函等等），建議醫(yī)務(wù)科再進一步督促各科。

⑩醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位沒有制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法，扣5分。新技術(shù)、新項目資料不規(guī)范，應(yīng)一個病例作為一個檔案歸檔；科室申報后未制定出安全方案，扣1分。

合計醫(yī)務(wù)科扣分為：18分。

三、預(yù)防保健科：感染性疾病科人員配備不合理扣2分四、信息科

①信息技術(shù)人員并未定期參加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分；②信息系統(tǒng)功能模塊不全（現(xiàn)在進一步完善過程中）扣6分。合計信息科扣分為：7分。

五、院感科：未建立重點部門控制預(yù)案，扣1分。胎盤處理有登記記錄及處理協(xié)議。

六、輸血科

①操作規(guī)程未完成，扣1分；②未制定質(zhì)量考核與實施細(xì)則，扣1分；③發(fā)血留樣保存7天以上，扣1分（建議：用登記本做好保存記錄及銷毀方法的記錄）；④查輸血不良反應(yīng)檢測回報單（建議有一個處理記錄，其流程：將回報單→院感或護理部→做出處理意見→進行處理并做好登記）。

合計信息科扣分為：3分。七、檢驗科

①未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就進行RCR檢測（未申報），扣2分；②未按規(guī)定通過技術(shù)驗收就進行HIV檢測（醫(yī)技申報），扣2分；③院內(nèi)有兩個以上實驗室開展同一檢驗項目檢查，扣2分；④工作人員未進行安全防護知識培訓(xùn)，扣1分；⑤微生物實驗室安全防護設(shè)備和個人防護用品（如口罩、眼罩及面罩等）未完善，扣1分；（建議：對醫(yī)療廢物條例執(zhí)行記錄不規(guī)范，應(yīng)作進一步完善；同時應(yīng)把輸血科與檢驗科專業(yè)技術(shù)人員資料分開歸檔）⑥科正或副主任未培訓(xùn)，扣0.5分；⑦沒有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，扣1分；⑧試劑、危險物品無標(biāo)示，擺放凌亂，需要進一步整改，扣1分；⑨發(fā)現(xiàn)過期或三無試劑，扣1分；儀器設(shè)備定期未進行校準(zhǔn)，扣1分；⑩發(fā)放報告單無專人發(fā)放，扣1分。

合計檢驗科扣分為：13.5分。八、病理科管理人員未到，扣15分；建議：病理科相關(guān)人員進一步完成“病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進”的內(nèi)容。

九、影像科

①學(xué)科帶頭人條件不符合規(guī)定，扣1分；②影像資料保管不規(guī)范，不便于隨時調(diào)閱，扣1分；③凝難病例討論至少每周一次，建議討論后附一份討論小結(jié)；④未建立審核制度，扣1分；⑤螺旋CT配置許可證資料不全，扣1分；⑥造影劑放存、調(diào)配劑廢物處理不符合規(guī)定，扣0.5分。

合計影像科扣分為：4.5分。十、藥劑科

①臨床藥學(xué)室工作制度不符合要求（建議重新制定），扣1分；②藥學(xué)部門布局（藥品驗收區(qū)、合格藥品區(qū)、報損藥品區(qū)）無標(biāo)識，扣1分；③無患者取藥等候區(qū)、未采取措施維持患者等候順序，扣1分；④門診處方雙簽名是同一人簽，還有冒簽名情況，扣1分。

合計藥劑科扣分為：4分。十一、護理部

①護士長職稱未能達(dá)到7年以上臨床護理工作經(jīng)驗護師，扣1分，②統(tǒng)計表應(yīng)按“二甲指標(biāo)規(guī)定”床位為250張來統(tǒng)計計算。

十二、財務(wù)科

相關(guān)財務(wù)與價格管理資料盒未能完成，扣30分十三、總務(wù)后勤科

①醫(yī)院的設(shè)置布局影響隱私權(quán)的保護應(yīng)該有文字性說明；②新螺旋CT配置許可證未取得，扣1分；③維修與報廢制度未找到，扣2分；（對于大型設(shè)備分析報告，由科室落實以后，總務(wù)復(fù)印一份備檔）④無安全運行制度，扣1分；⑤B超室暫無空調(diào)設(shè)施，扣1分；⑥設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)缺項或失效，扣1分；⑦無雙路供電系統(tǒng)，扣1分；⑧污水處理系統(tǒng)未經(jīng)過驗收，扣4分；無污水污物處理制度及程序，扣2分；⑨未制度放射事故等意外試劑的預(yù)案（建議：從影像科復(fù)印一份資料存檔）扣2分；⑩無重要科室和重要實施、設(shè)備安全管理制度、定期檢查、維修記錄及安全警示標(biāo)志（建議：到相關(guān)科室復(fù)印有關(guān)資料備案），扣4份。

合計總務(wù)后勤科扣分為：19分。十四、急診科

①急診專業(yè)設(shè)置合理、人員相對固定未能達(dá)到，扣4分；②院前急救工作制度及預(yù)案未加強學(xué)習(xí)，扣1分；③無搶救制度及搶救記錄，扣1分；④未運行病歷的監(jiān)控與管理，扣5分；⑤隨意抽查門診病歷10份就有6份無記錄，在書寫門診病歷時未注明皮試的陰陽性。

合計急診科扣分為：11分。

十五、臨床科室存在問題（五官科、內(nèi)兒科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科）

1、從整體上來看，外二科各項記錄本相對比較完整規(guī)范，并制定了本科室的應(yīng)急預(yù)案。

2、其他臨床科室主要存在以下問題：

①住院病歷的書寫應(yīng)再進一步的規(guī)范，建議把復(fù)審病歷這塊工作轉(zhuǎn)為運行病歷的工作，還有在書寫的同時應(yīng)該注意此病歷與十三項核心制度的關(guān)聯(lián)程度；②各記錄本仍然存在著很大的問題（建議：會診記錄、死亡病例討論記錄直接在討論會上就進行記錄，最后做出總結(jié)既可）；③醫(yī)師交接班記錄不規(guī)范，從記錄上看似為新入院登記本，應(yīng)需進一步加強整改；④質(zhì)控登記本上有問題出現(xiàn)時，應(yīng)作出相應(yīng)的整改措施。

總體上來看臨床科室應(yīng)該加強對住院病歷書寫規(guī)范，加強對質(zhì)控記錄本、醫(yī)師交接班記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等的規(guī)范記錄及學(xué)習(xí)。終上所述除統(tǒng)計指標(biāo)外一共扣133分。

合計全院現(xiàn)階段總扣分?jǐn)?shù)為：318分。

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