三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點

臨床科室檢查重點

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責知曉及落實情況。三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報告流程。

五、手術科室：非計劃再次手術報告及科內(nèi)處理流程、手術部位標識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價。七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）二、人員訪談：

1.科主任、護士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點、崗位職責、核心制度落實、重點病人管理。

2.醫(yī)護人員：責任護士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各12人。詢問崗位職責、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。三、資料審查：1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動記錄本（1號本）

3.交接班記錄本4.疑難病例討論記錄本5.死亡病例討論記錄本6.術前病例討論記錄本7.危急值登記本8.臨床路徑病例記錄本9.不良事件上報表10.業(yè)務學習記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預警登記上報表13.重大手術審批表

14.非計劃再次手術上報表及科內(nèi)評價分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設備管理：查看儀器設備掛牌標示、定期維護保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務處檢查考核部分）進行。

五、運用追蹤檢查法進行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有

無培訓制度及落實情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時間超過30天管理：從住院時間超過30天上報表中抽取一例病人→調(diào)閱病歷→核查是否有大查房記錄→詢問醫(yī)護人員相關制度要求。

5.追蹤檢查：非計劃二次手術：從非計劃二次手術中抽取病例一名→核查是否有分析整改→是否上報→詢問醫(yī)護人員相關制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→輸血前是否有相關檢查→輸血后是否有評價→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對→輸血時間與醫(yī)囑時間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度、手術標識制度的落實，手術風險表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術前小結(jié)和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

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三甲醫(yī)院評審臨床及醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查可能抽考的問題

類別各臨床科室考查內(nèi)容與其職業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)工作職責與相關規(guī)章制度工作人員佩戴胸牌科主任工作職責科室質(zhì)量控制院科兩級分級管理制度及程序判定方法不遵守者不得分，執(zhí)行有缺陷的，酌情扣分有兩名以上不能基本準確（準確率急診值班醫(yī)師對危急重癥搶救專業(yè)知識的了解耐藥菌醫(yī)院感染預防防控制措施隔離技術手衛(wèi)生方法職業(yè)暴露防護措施個人防護規(guī)范：醫(yī)療用品如鉆頭一人一用一換一消毒。復用醫(yī)療器械處置符合要求。醫(yī)院感染相關知識控制措施感染控制及消毒隔離措施安全防護設備及個人防護用品的的使用不合格者不得分未掌握落實每人扣1分。掌握不全面每人扣O.5分不符合要求每人扣O.5分未落實不得分。無制度、無應急預案不得分。一處達不到規(guī)定要求扣1分。掌握落實不到位每人扣0.5分掌握不到位每人扣0.5分；消毒隔離措施未落實扣1分達不到規(guī)定要求不得分抽考急診值班人員抽查醫(yī)護人員2名抽查醫(yī)務人員3人隨機抽查35名醫(yī)務人員隨機抽查醫(yī)務人員現(xiàn)場查看抽查2名醫(yī)護人員抽查2名工作人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場抽問醫(yī)療管理部門、藥學部門和各臨床科室負責人以及全體醫(yī)務人員隨機抽考醫(yī)務人員隨機抽考醫(yī)務人員隨機抽考醫(yī)務人員現(xiàn)場查看現(xiàn)場抽問醫(yī)師現(xiàn)場抽問醫(yī)師現(xiàn)場抽問35名醫(yī)護人員藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章及合理用藥相關知識現(xiàn)場抽查回答不全扣0.2分；現(xiàn)場檢查有違反制度現(xiàn)象扣0.5分。耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施掌握及落實情況院感隔離技術職業(yè)暴露防護措施及應急預案不得使用無批號、未注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物相關知識執(zhí)業(yè)醫(yī)師對精麻藥品相關知識的掌握未掌握落實每人扣1分掌握不全面每人扣0.5分未落實不得分發(fā)現(xiàn)任一情況倒扣20分1人知曉度不夠扣0.2分1人知曉度不夠扣0.1分傳染病登記報告制度、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染制度、不熟悉傳染病登記報告的不得分預防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度，生物安全管理制度。消毒隔離制度及防護措施不熟悉不得分現(xiàn)場抽問36名醫(yī)護人員傳染病相關知識及公共衛(wèi)生事件應急預案衛(wèi)生部八不準、衛(wèi)生廳五不準等廉沽規(guī)定一人不合格扣0.5分不熟悉的扣0.5，違反者倒扣20分現(xiàn)場抽問10%醫(yī)護人員抽問和調(diào)查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查抽考醫(yī)護人員隨機抽查病歷，檢查醫(yī)生開具的檢查項目、藥物的合理性抽查病歷并對照屬地收費標準抽問醫(yī)護人員抽查醫(yī)護人員隨機抽查2個醫(yī)護人員維護患者知情同意權，手術、麻醉、特殊檢查、無告知的扣2分，告知內(nèi)容不完整扣2分特殊治療等書面簽訂知情同意書尊重患者隱私的措施各類應急預案門診病歷收費核查和可收費一次性醫(yī)用耗材差價執(zhí)行情況在通常診療活動中杜絕口頭醫(yī)囑的規(guī)定無措施一處扣2分不能熟悉掌握應急預案的扣1分，運用不熟練的扣1.5分發(fā)現(xiàn)一例不合理扣0.5分有違規(guī)者不得分不知曉該規(guī)定1人扣2分危重患者緊急搶救情況下醫(yī)師可使口頭臨時醫(yī)不知曉該流程1人扣2分囑，執(zhí)行前護士要重述，實施時雙人核查并簽名主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施。不知曉有鼓勵報告要求的各扣1分（輸血輸液反應；跌倒及墜床；意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等，鼓勵醫(yī)務人員積極參加網(wǎng)上報告活動使用非醫(yī)保范圍的用藥、診療項目及服務設施事先征得參保人員同意并簽署自費協(xié)議急診室急救基本操作技能及急救設備的使用急診值班醫(yī)師對危急重癥搶救專業(yè)知識的了解臨床合理用血的技術規(guī)范和知識急救藥品、器械處于備用狀態(tài)藥房交待患者藥品用法，提供發(fā)藥清單提供合理用藥宣傳資料導致投訴的酌情扣分不合格者不得分不合格者不得分回答不完善酌情扣分不合格倒扣20未交待用法一例扣0.1分，未提供所發(fā)藥品清單扣0.1分現(xiàn)場檢查隨機抽考值班醫(yī)護人員抽考急診值班人員抽考醫(yī)務人員現(xiàn)場檢查窗口現(xiàn)場檢查藥房藥事管理法規(guī)及合理用藥相關知識回答不全扣0.2現(xiàn)場抽查現(xiàn)場考察23名藥學人員對預案的知曉程度現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看突發(fā)事件的藥事應急管理預案，應包括：火災、1人未掌握扣0.1分水災、停電，重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件，計算機網(wǎng)絡故障等應急處置措施不得使用無批號、未注冊，過期，變質(zhì)，失效藥品藥品的規(guī)范存放以及定期檢查記錄和近效期警示標志藥師掛牌服務，進行處方審核，認真執(zhí)行查對制度，發(fā)出藥品交待用法和注意事項，提供咨詢服務藥事投訴接待處理流程及登記藥師對抗菌藥物相關知識的掌握情況精麻藥品的管理與標識取藥等候時間檢驗室實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄，質(zhì)量會議記錄實驗室布局及工作流程安全防護設備及個人防護用品的正確使用病原微生物的標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規(guī)程及處理流程、醫(yī)療廢物的處理危險品管理及應急預案消毒供應中心放射室清洗包裝滅菌的十個環(huán)節(jié)的過程控制復用器械的包裝質(zhì)量影像資料的保存、使用流程發(fā)現(xiàn)任一情況倒扣20分扣0.51分未認真執(zhí)行查對制度的倒扣5分，其余扣0.20.5分無程序及記錄不全的扣0.51人知曉度不夠扣0.2不符合規(guī)定不得分大于10分鐘扣1分質(zhì)量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實施記錄，無記錄不得分缺一項記錄扣0.5分達不到規(guī)定不得分達不到規(guī)定不得分達不到規(guī)定不得分達不到規(guī)定不得分一個環(huán)節(jié)未達到倒扣0.5分包裝材料破損、污損、器械官腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡水漬，表面斑駁倒扣5分不熟悉流程的不得分現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場檢查現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看抽問工作人員報告時間及報告單的準確性放射室對病人（特別是兒童或其他敏感個體）的放射防護和患者隱私的措施未在規(guī)定時間內(nèi)出具或不準確的不得分未達到規(guī)定要求的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分現(xiàn)場觀察病人影像檢查及報告的全過程或抽查報告單是否為患者提供必要的放射防護條件，是否提供更衣室服務設施；是否做到一室一患；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時是否注意保護患者隱私，是否有護士或家屬在場現(xiàn)場答辯影像醫(yī)師/技師操作、影像診斷醫(yī)師現(xiàn)場閱片和書寫診斷報告，同時進行提問答辯，包括影像征象、診斷與鑒別診斷等內(nèi)容。放射物質(zhì)管理及放射泄露應急預案根據(jù)報告/答辯的準確性、知識面的廣度和深度等要點酌情扣分現(xiàn)場考察備注：由于時間有限，項目梳理可能會有不全面之處，請各科室在此基礎上進一步對照指標體系仔細研究、完善，組織工作人員加強學習、訓練，務必掌握！

醫(yī)院三甲創(chuàng)建辦201*.10.6

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