三甲復(fù)審 院感科工作總結(jié)報(bào)告

201*年度浙江省中醫(yī)院院感科工作總結(jié)報(bào)告

201*年對(duì)于院感科來(lái)說(shuō)是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過(guò)渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，院感科的工作也得到了評(píng)審專家的一致認(rèn)可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來(lái)80周年華誕，全院上下無(wú)不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開(kāi)來(lái)的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院201*年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠(chéng)仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)，采用多種形式，開(kāi)展了以下一些工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開(kāi)展

認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級(jí)體系，三級(jí)體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級(jí)會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問(wèn)題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識(shí)培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)

以三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，院感科對(duì)原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于201*年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

二、醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性1醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測(cè)

1～6月份出院患者共16759例，院內(nèi)感染701例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測(cè)出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

0.05。（2）下半年：11月份開(kāi)展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過(guò)程中。2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。201*年CRSUTI為2.15‰,CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測(cè)

1～10月共監(jiān)測(cè)Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

3消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無(wú)菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共取樣201*份，合格率100%。4不斷完善消毒隔離措施

與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前對(duì)針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問(wèn)題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開(kāi)始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請(qǐng)我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)朱亞紅對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對(duì)201*年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①?gòu)氖箩t(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問(wèn)題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對(duì)收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來(lái)不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來(lái)的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問(wèn)題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來(lái)回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無(wú)一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過(guò)程中對(duì)建筑流程提出感控方面意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)

（一）開(kāi)展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言

為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于201*年2月至3月在全院開(kāi)展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評(píng)出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長(zhǎng)呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過(guò)程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書(shū)上簽字。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺(jué)行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開(kāi)展感染病例演講比賽，感染無(wú)處不在，感控就無(wú)處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。

開(kāi)展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級(jí)醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過(guò)激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。通過(guò)本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過(guò)這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力。呂院長(zhǎng)對(duì)本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對(duì)在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。（三）開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《201*年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔201*〕96號(hào)）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測(cè)

為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開(kāi)展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。201*年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2培訓(xùn)及專題講座

10月26日，我科邀請(qǐng)ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動(dòng)也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語(yǔ)星教授分別受邀來(lái)院開(kāi)展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對(duì)提高我院醫(yī)生感控知識(shí)，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對(duì)我院進(jìn)一步深入開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治具有重要意義。（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對(duì)象一次為全體科主任、護(hù)士長(zhǎng)，另一次為全體工勤人員。培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見(jiàn)上頁(yè)）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，201*（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比201*年（12.3%）增高13.8個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。今年的宣教特色：1宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會(huì)或午休時(shí)間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動(dòng)權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。2宣教對(duì)象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對(duì)象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對(duì)象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實(shí)際工作需要。同時(shí)也顯示出醫(yī)院感染無(wú)處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報(bào)海報(bào)，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過(guò)程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺(jué)效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”�？诖鼤�(shū)卡：編發(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書(shū)和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時(shí)參閱，受到臨床科室的一致好評(píng)。4宣教注重實(shí)效

加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見(jiàn)，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科201*年11月29日2

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