護(hù)理部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)

護(hù)理部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)

按照《廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)理管理與技術(shù)水平部分占總分的100分，護(hù)理部按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則》對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行自查自評(píng)，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，現(xiàn)將自查自評(píng)情況匯報(bào)如下：

一、履行對(duì)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，共4分，自評(píng)1分，整改后可能得3.5分。存在問(wèn)題：

（一）、尚未向社會(huì)和患者公開(kāi)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、工作內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。該項(xiàng)要求基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須上墻。自評(píng)0分，整改后得1分。整改措施：

1、要求各護(hù)理單元對(duì)照61項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)將基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目列出來(lái)交護(hù)理部。

2、護(hù)理部將臨床各科基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目匯總后交物價(jià)辦審核。3、物價(jià)辦審核合格后集中制作并上墻。

（二）危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者沒(méi)能提供足夠的生活護(hù)理和生活照顧。自評(píng)0分，整改后可能得0.5分。整改措施：

1、人事科解決護(hù)理人員的不足，為基礎(chǔ)護(hù)理提供足夠的人力。

2、在全院4個(gè)病區(qū)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)，在試點(diǎn)病區(qū)優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧。

（三）病人自請(qǐng)陪護(hù)工，病人生活護(hù)理仍由病人家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)。自評(píng)0分，整改后可能得1分。整改措施：

1、補(bǔ)充臨床護(hù)士人數(shù)，以滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作。

2、在護(hù)士人力暫時(shí)不能滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作的情況下，醫(yī)院自聘助理護(hù)士或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員，協(xié)助護(hù)士做好患者的生活護(hù)理。

二、創(chuàng)新護(hù)理管理體制和機(jī)制。共6分，自評(píng)3分，整改后可能得5.5分。存在問(wèn)題：

（一）護(hù)士績(jī)效工資未能與專(zhuān)業(yè)崗位結(jié)合，未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬。自評(píng)0分，整改后可能得1分。整改措施：

1、財(cái)務(wù)科協(xié)助提供全院護(hù)士績(jī)效工資情況信息，以便護(hù)理部了解護(hù)理的酬薪占全院酬薪的多少以及臨床護(hù)士比非臨床護(hù)士的酬薪比例。

2、人事科協(xié)助提供全院護(hù)理工作的專(zhuān)業(yè)崗位、層級(jí)崗位和績(jī)效崗位的劃分，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險(xiǎn)和高工作量的崗位獲得相對(duì)高的報(bào)酬。

（二）未能實(shí)現(xiàn)不同聘用方式間護(hù)士的同工同酬及縮小醫(yī)護(hù)績(jī)效工資剪刀差。自評(píng)分0分，整改后可能得0.5分。整改措施：

人事科根據(jù)護(hù)士的崗位、專(zhuān)業(yè)調(diào)整護(hù)士的績(jī)效工資，做到不同聘用方式間護(hù)士同工同酬，護(hù)士分層不分等。

三、以病人為中心，完善臨床支持中心建設(shè)。共6分，自評(píng)1分，整改后可能得6分。

存在問(wèn)題：

（一）尚未建立臨床支持中心。自評(píng)1分，整改后可能得2分。整改措施：

人事科招聘臨時(shí)護(hù)士7名，保證人員到位。

（二）未建立醫(yī)生工作站錄入醫(yī)囑。自評(píng)0分，整改后可能得1分。整改措施：

完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立醫(yī)生工作站錄入醫(yī)囑。

（三）未落實(shí)藥師配藥/對(duì)藥。自評(píng)0分，整改后可能得1分。整改措施：

1、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。

2、與藥房溝通協(xié)調(diào)，口服、注射藥物由藥師配藥及對(duì)藥，建立安全給藥流程。四、充實(shí)臨床護(hù)士隊(duì)伍，科學(xué)合理的護(hù)理人力資源管理模式。共6分，自評(píng)3分，整改后可能得6分。

存在問(wèn)題：

護(hù)士配備未能達(dá)到《護(hù)士條例》的要求。護(hù)士在崗率低于85%，ICU護(hù)士與床位比未達(dá)到2.5-3：1。自評(píng)1分，整改后可能得3分。整改措施：

1、按要求及標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)士。

2、限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，制輔助科室護(hù)士數(shù)量，最大限度保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配備。

3、補(bǔ)充護(hù)士人力，按要求補(bǔ)充ICU護(hù)士的人數(shù)。

五、落實(shí)工作責(zé)任，探索臨床護(hù)士管理模式的改革。共6分，自評(píng)5分，整改后可能得6分。

存在問(wèn)題：

未落實(shí)“護(hù)士床邊工作制”。自評(píng)1分，整改后可能得2分。整改措施：

1、按標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制。

2、設(shè)備科協(xié)助購(gòu)置解決流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）、流動(dòng)治療車(chē)的配備。六、簡(jiǎn)化不必要的護(hù)理記錄。共6分，自評(píng)4分，整改后可能得6分。存在問(wèn)題：

護(hù)理記錄未能進(jìn)入流動(dòng)護(hù)理站（車(chē)）。自評(píng)0分，整改后可能得2分。整改措施：

設(shè)備科協(xié)助購(gòu)置解決流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）、流動(dòng)治療車(chē)的配備，每臺(tái)流動(dòng)治療車(chē)約1900元。

護(hù)理部二0一0年十月十八日

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

二0一一年十一月十五日

近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國(guó)文明誠(chéng)信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，取得了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，得到了各級(jí)黨委及社會(huì)各界的一致好評(píng)�，F(xiàn)將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評(píng)審為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院以來(lái)，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自201*年以來(lái)，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查，針對(duì)我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見(jiàn)與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家組提出的中肯意見(jiàn)，每年均召開(kāi)多次專(zhuān)題會(huì)議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建，高精尖設(shè)備購(gòu)置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊(duì)伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲(chǔ)備，中層干部隊(duì)伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個(gè)方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效，

相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)量化賦分評(píng)比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評(píng)比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報(bào)三級(jí)醫(yī)院夯實(shí)了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入201*年來(lái)，我院進(jìn)一步將醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、規(guī)范管理意識(shí)和以人為本的服務(wù)意識(shí)著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員，深入一線科室廣泛開(kāi)展調(diào)研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。110份醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，201*年將又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙豐收之年。201*年11月

10日市衛(wèi)生局開(kāi)展部署醫(yī)院評(píng)審工作之后，我院立即召開(kāi)黨政聯(lián)系會(huì)議專(zhuān)題研究、部署迎評(píng)工作，成立了以局副巡視員、黨委書(shū)記、院長(zhǎng)李宗寶為組長(zhǎng)的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評(píng)估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)。二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章�！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療中心名稱(chēng)。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)、、、、療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健

全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理，對(duì)醫(yī)院所開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項(xiàng)目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專(zhuān)項(xiàng)整治方案精神，堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無(wú)違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理1、我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及201*年工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)。自201*年以來(lái)，建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)選”，重獎(jiǎng)各項(xiàng)技術(shù)比武中的獲獎(jiǎng)人員。2、進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開(kāi)管理會(huì)議。做到會(huì)前抓調(diào)研、會(huì)中抓效率、會(huì)后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來(lái)，我院始終堅(jiān)持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅(jiān)持定期組織走訪、查體、旅游等活動(dòng)，自201*年工會(huì)組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設(shè)立工傷慰問(wèn)金、發(fā)放職工結(jié)婚愛(ài)心基金。201*年我院工會(huì)被授予“全國(guó)模范職工之家”稱(chēng)號(hào)。進(jìn)入201*年，我院以建院60周年為契機(jī)，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門(mén)，懸掛慶祝條幅，營(yíng)造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫(xiě)《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫(xiě)《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫(huà)冊(cè)，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過(guò)六十年》專(zhuān)題記錄片；組織院慶60周年圖片展。（三）人力資源管理1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護(hù)理人員：床位=0.79:1；病房護(hù)士：床位=0.46:1。2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶(hù)專(zhuān)款專(zhuān)用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊(cè)、培訓(xùn)、報(bào)考、登記工作規(guī)范、齊全。3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理。圓滿(mǎn)完成了每輪次的職稱(chēng)聘任工作，做到無(wú)上訪，無(wú)糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿(mǎn)足三級(jí)查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護(hù)士配置基本滿(mǎn)足等級(jí)護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計(jì)劃，全面加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)�？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識(shí)培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)主任接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)100%。積極推行“聘請(qǐng)客座教授扶持專(zhuān)業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊(duì)伍的管理。定期召開(kāi)“合同制”職工座談會(huì)，聽(tīng)取大家意見(jiàn)、建議，不斷提高獎(jiǎng)金等福利待遇。同時(shí)加大對(duì)青年醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)管理。近年來(lái)，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進(jìn)入到臨床一線。如何切實(shí)有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨(dú)立工作的能力，不斷強(qiáng)化整體素質(zhì)的培育，是我們?cè)谛滦蝿?shì)下所面臨的“老問(wèn)題、新考驗(yàn)”。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實(shí)踐形式，強(qiáng)化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級(jí)管理者和各級(jí)醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過(guò)建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年

醫(yī)師隊(duì)伍的快速成長(zhǎng)。（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部等醫(yī)療管理職能部門(mén)，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專(zhuān)門(mén)監(jiān)管制度。2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門(mén)能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。3、進(jìn)一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來(lái)，我院圓滿(mǎn)完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會(huì)的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。（五）教學(xué)與科研管理1、我院于201*年12月被評(píng)為濟(jì)寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟(jì)寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科、濟(jì)南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進(jìn)修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長(zhǎng)為主任委員、各臨床帶教科室負(fù)責(zé)人為委員的教學(xué)管理委員會(huì)；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護(hù)理七個(gè)教研室，并設(shè)有專(zhuān)職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負(fù)責(zé)人。3、每年定期召開(kāi)醫(yī)院教學(xué)工作會(huì)議，制訂下一年度教學(xué)計(jì)劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動(dòng)資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級(jí)存檔。4、教學(xué)師資隊(duì)伍梯隊(duì)合理，師資隊(duì)伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴(yán)格按照濟(jì)寧醫(yī)兼職教師評(píng)聘要求每?jī)赡昶溉渭媛毥處熞话儆嗳恕?、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會(huì)，制訂了201*-201*年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級(jí)人員科研目標(biāo)，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)科研基金。吸取先進(jìn)科研管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)申報(bào)立項(xiàng)課題、立項(xiàng)課題中期管理、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)匹配、項(xiàng)目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每?jī)赡暾匍_(kāi)一次科技人才大會(huì)，表彰獎(jiǎng)勵(lì)在論文、科研、新技術(shù)項(xiàng)目中有突出成績(jī)的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報(bào)獎(jiǎng)，近三年來(lái)，我院共鑒定21項(xiàng)課題，均達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先或國(guó)際先進(jìn)水平，先后有6項(xiàng)課題獲山東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、濟(jì)南市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)等。6、自201*年始我院按照上級(jí)要

求開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案》等文件并下發(fā)實(shí)施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)討論審議后下發(fā)科室組織實(shí)施，每年底對(duì)照計(jì)劃，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出不足，改正提高。（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來(lái)，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)抓，圓滿(mǎn)地完成了上級(jí)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”的意見(jiàn)》精神，不斷加大對(duì)商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，201*年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口幫扶。201*年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對(duì)口幫扶關(guān)系，并務(wù)實(shí)開(kāi)展工作。2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強(qiáng)對(duì)婦幼各項(xiàng)工作的管理，各類(lèi)報(bào)表均按歷城婦保所要求進(jìn)行專(zhuān)人、定時(shí)、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報(bào)；高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。門(mén)診高危孕婦專(zhuān)人登記建冊(cè)，定期復(fù)診，電話隨訪，定時(shí)月報(bào)。新生兒聽(tīng)篩率達(dá)99.6%，足篩99.6%。鞏固愛(ài)嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個(gè)別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個(gè)別新生兒有異常需離開(kāi)母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。（七）信息管理1、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)濟(jì)南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評(píng)估辦法，成立了專(zhuān)門(mén)的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)門(mén)的信息化建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開(kāi)展我院的信息化建設(shè)工作。2、為切實(shí)保證信息化建設(shè)的順利進(jìn)行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計(jì)、、、算機(jī)安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，制定了切實(shí)可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時(shí)的維護(hù)工作中做到嚴(yán)格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。3、我院自201*年開(kāi)始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。201*年11月開(kāi)始使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開(kāi)始引進(jìn)清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，201*年9月對(duì)我院原有網(wǎng)站進(jìn)行了改版，201*年5月建成并開(kāi)始使用辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠(yuǎn)程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進(jìn)行升級(jí)，目前升級(jí)工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無(wú)線醫(yī)護(hù)等系統(tǒng)的引進(jìn)工作也正在進(jìn)行，待升級(jí)工作結(jié)束后馬上就會(huì)進(jìn)入具體的實(shí)施階段。4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。201*年升級(jí)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，將原來(lái)的普通存儲(chǔ)升級(jí)為全光纖磁盤(pán)陣列，并且引進(jìn)了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進(jìn)一步增強(qiáng)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的管理又引進(jìn)了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購(gòu)買(mǎi)了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時(shí)也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)行安全。（八）財(cái)務(wù)管理1、認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴(yán)格執(zhí)行《事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度》，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財(cái)務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。2、建立健全財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作制度（包括財(cái)務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財(cái)務(wù)分析制度、會(huì)計(jì)內(nèi)部監(jiān)督制度、財(cái)產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計(jì)科專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。3、建立有效的醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，

與醫(yī)院獎(jiǎng)懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)和激動(dòng)科室工作人員積極性。4、嚴(yán)格實(shí)行國(guó)有資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理制度，對(duì)國(guó)家資產(chǎn)的購(gòu)進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)制度，對(duì)固定資產(chǎn)的處置、報(bào)廢工作嚴(yán)格遵守財(cái)政局的相關(guān)報(bào)批制度。國(guó)資辦設(shè)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)全院國(guó)有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實(shí)相符。5、規(guī)范經(jīng)濟(jì)決策程序，對(duì)國(guó)有資產(chǎn)購(gòu)進(jìn)、高值耗材、基建項(xiàng)目、大型醫(yī)院設(shè)備購(gòu)進(jìn)實(shí)行嚴(yán)格的招標(biāo)制度，按照合同合理購(gòu)進(jìn)使用。6、實(shí)行醫(yī)院重大事項(xiàng)集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，堅(jiān)決杜決在重大事項(xiàng)上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財(cái)務(wù)、藥庫(kù)、藥房、檔案室等部門(mén)均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。3、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專(zhuān)人管理，

定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計(jì)劃和記錄。擁有濟(jì)鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。4、器械管理制度齊全，職責(zé)明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護(hù)、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購(gòu)管理制度，一次性材料三證齊全。5、保衛(wèi)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施安全管理程序，有應(yīng)對(duì)火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專(zhuān)人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計(jì)劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時(shí)由總值班、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個(gè)能力的檢查。6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時(shí)。7、危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)

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