醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案1

XX人民醫(yī)院創(chuàng)建“三級醫(yī)院”實施方案

201*年11月11日，我院接XXX衛(wèi)生廳X衛(wèi)醫(yī)便〔2XXX〕XX號文件，正式評定我院為轉(zhuǎn)設(shè)三級醫(yī)院試點工作單位。為提升醫(yī)院管理、服務(wù)、技術(shù)、科研和保障水平，全面達到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，早日把我院建設(shè)成為三級醫(yī)院，制定本方案。

一、宣傳發(fā)動（201*年11月12日至22日）

召開醫(yī)院中層干部、科室負責(zé)人、全院職工大會，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定實施方案并下發(fā)各科室，布置工作任務(wù)。組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院評審細則》。宣傳科制定宣傳工作方案，并加以實施，營造創(chuàng)建氛圍。

二、組織實施（201*年11月23日至201*年1月15日）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，對照《細則》分解任務(wù)，查找不足。組織到外院參觀學(xué)習(xí)。組織人員整理、補充201*年和201*年迎評資料。加強重點專科建設(shè)，完成核磁共振、CT等大型設(shè)備的論證、采購工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負責(zé)人的培訓(xùn)工作。完成舊病房改造。強化急診科、120急救中心規(guī)范化建設(shè)。

三、鞏固提升（201*年1月16日至3月30日）召開誓師大會，掀起創(chuàng)建高潮，完成迎評資料的歸檔工作。�？平ㄔO(shè)、人才梯隊培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平、科研項目達到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。檢驗、醫(yī)學(xué)影像、藥劑等醫(yī)技科室達到專業(yè)規(guī)范化建設(shè)要求。

四、迎接評審

邀請XX和XX專家模擬評審兩次，完成自查評分和相關(guān)材料上報工作。

二○一一年十一月十五日

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***醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工程實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅持不懈地按照圍繞一個中心、著眼兩個力爭、深化三個鞏固、堅持四個完善、確保五個提高的工作方略，以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標(biāo)活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī)劃，爭取用一年左右的時間，通過***衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平接近自治區(qū)同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為駝鄉(xiāng)人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。

三、活動內(nèi)容

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年和“質(zhì)量萬里行”活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負責(zé)，嚴格落實工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。

5、抓好重點科室建設(shè)和人隊伍建設(shè)。重點�？坪鸵话銓？埔�按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標(biāo)，各科室要加強各項指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項統(tǒng)計指標(biāo)上報及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：***副組長：***成員：***

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主任：***副主任：***成員：***

（二）成立檢查督導(dǎo)組

為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責(zé)”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組組長：***成員：***（二）醫(yī)療組組長：***成員：***（三）醫(yī)技組組長：***成員：***（四）護理感控組組長：***成員：***（五）行政后勤組組長：***成員：***五、實施步驟

創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學(xué)習(xí)動員階段（201*年3月1日3月31日）1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。

2、邀請區(qū)內(nèi)或區(qū)外三級醫(yī)院的高級管理人員對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員進行培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個崗位評價標(biāo)準(zhǔn)。

3、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。

4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

5、醫(yī)院辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段（201*年4月1日201*年9月30日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標(biāo)。

1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對各專業(yè)各學(xué)科自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實用性、先進性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計劃。

（2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。（3）院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、設(shè)備科、審計科、感控科、質(zhì)控辦、信息科等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度等進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找存在的問題，制定整改措施，保證本科室按時達標(biāo)。

（5）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找存在的問題，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團隊，人員35人為宜，各科室要將名單報創(chuàng)建小組辦公室和醫(yī)務(wù)科。科室質(zhì)量和安全管理團隊要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生，否則將對科主任、護士長從嚴查處。

（6）各科室質(zhì)量和安全管理團隊，同時負責(zé)本科室的創(chuàng)建達標(biāo)工作。對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達標(biāo)的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應(yīng)的達標(biāo)措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上創(chuàng)建小組辦公室。

（7）強化培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護理部認真落實三基三嚴培訓(xùn)、�？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)師、護理人員培訓(xùn)項目，保證人人達標(biāo)。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進行督導(dǎo)。2、制定整改措施

（1）各科室對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標(biāo)。整改措施上報創(chuàng)建小組辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)規(guī)定。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。

（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際制定更加細化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強財務(wù)管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實，嚴謹細致的工作作風(fēng)，認真落實評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標(biāo)。

（三）完善提高階段（201*年10月1日201*年11月30日）

主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標(biāo)準(zhǔn)。

1、各科室按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每分必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建小組辦公室。

2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作，對各科室達標(biāo)工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

3、邀請區(qū)內(nèi)或區(qū)外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創(chuàng)建小組辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向***衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）迎評沖刺階段（201*年12月1日201*年12月31日）

主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作進行進一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準(zhǔn)備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團、婦委會要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建小組辦公室要全面細化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的三次預(yù)審和上級醫(yī)院專家預(yù)審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結(jié)一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。

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