1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點(diǎn)總結(jié)——婦科兒科外科

中醫(yī)婦科月經(jīng)病1月經(jīng)先期①脾氣虛：補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯②腎氣虛：固陰煎或歸腎丸③陽盛血熱：清經(jīng)散④陰虛血熱：兩地湯⑤肝郁血熱：丹梔逍遙散2月經(jīng)后期①腎虛：當(dāng)歸地黃飲②血虛：大補(bǔ)元煎

③血寒：A實(shí)寒：良方溫經(jīng)湯

B虛寒金匱溫經(jīng)湯或艾附暖宮丸④氣滯：烏藥湯3月經(jīng)先后無定期①肝郁：逍遙散②腎虛：固陰煎4月經(jīng)過多①氣虛：舉元煎或安沖湯②血熱：保陰煎加地榆、茜草③血瘀：失笑散5月經(jīng)過少①腎虛：歸腎丸或當(dāng)歸地黃飲②血虛：滋血湯或小營(yíng)煎③血瘀：桃紅四物湯或通瘀煎

④痰濕：蒼附導(dǎo)痰湯或二陳加芎歸湯6經(jīng)期延長(zhǎng)①氣虛證：舉元煎

②虛熱證：兩地湯合二至丸

③血瘀證：桃紅四物湯合失笑散6經(jīng)間期出血①腎陰虛：兩地湯合二至丸加減一陰煎②濕熱證：清肝止淋湯③血瘀：逐瘀止血湯7崩漏出血期①脾虛：固本止崩湯或固沖湯②腎氣虛：加減肉蓯蓉菟絲子丸③腎陽虛：右歸丸④腎陰虛：左歸丸合二至丸滋陰固氣湯⑤血熱：A虛熱：上下相資湯

B實(shí)熱：清熱固經(jīng)湯

⑥血瘀證：逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯8閉經(jīng)①氣血虛弱：人參養(yǎng)榮湯

②腎氣虧損：加減肉蓯蓉菟絲子丸③陰虛血燥：加減一陰煎

④氣滯血瘀：血府逐瘀湯或膈下逐瘀⑤痰濕阻滯：四君子湯合蒼附導(dǎo)痰丸加當(dāng)歸川芎9痛經(jīng)①氣滯血瘀：膈下逐瘀湯或痛經(jīng)方②寒凝血瘀：少腹逐瘀湯③濕熱瘀阻：清熱調(diào)血湯

④氣血虛弱：圣愈湯或黃芪建中湯或養(yǎng)血和血湯

⑤腎氣虧損：益腎調(diào)血湯或調(diào)肝湯10經(jīng)行乳房脹痛①肝氣郁結(jié)證：逍遙散

②肝腎虧虛證：一貫煎或滋水清肝飲10經(jīng)行頭痛①肝火證：羚角鉤藤湯②血瘀證：通竅活血湯③血虛證：八珍湯10經(jīng)行感冒①風(fēng)寒：芥穗四物湯②風(fēng)熱：桑菊飲

③邪入少陽：小柴胡湯10經(jīng)行身痛①血虛證：當(dāng)歸補(bǔ)血湯②血瘀證：趁痛散11經(jīng)行泄瀉①脾虛：參苓白術(shù)散②腎虛：健固湯和四神丸12經(jīng)行浮腫①脾腎陽虛：腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯②氣滯血瘀：八物湯加澤瀉益母草13經(jīng)行吐衄①肝經(jīng)郁火：清肝引經(jīng)湯

②肺腎陰虛：順經(jīng)湯或加味麥門冬湯14絕經(jīng)前后諸證①腎陰虛：左歸丸合二至丸首烏龜甲②腎陽虛：右歸丸

③腎陰陽俱虛：二仙湯和二至丸15經(jīng)斷復(fù)來①脾虛肝郁：安老湯

②腎陰虛：知柏地黃丸加阿膠、龜甲③濕熱下注：易黃湯

④濕毒瘀結(jié)：萆滲濕湯合桂枝茯苓丸帶下病1帶下過多①脾虛：健脾益氣升陽除濕完帶湯②腎陽虛：溫腎培元固澀止帶內(nèi)補(bǔ)丸③陰虛夾濕：資腎益陰清熱利濕知柏地黃湯④濕熱下注：清利濕熱解毒殺蟲止帶方⑤熱毒蘊(yùn)結(jié)：清熱解毒五味消毒飲2帶下過少①肝腎虧虛證：左歸丸②血枯瘀阻證：小營(yíng)煎妊娠病1妊娠惡阻①脾胃虛弱：香砂六君子

②肝胃不和：橘皮竹茹湯或蘇葉黃連湯2妊娠腹痛：胞阻痛胎胎痛①血虛證：當(dāng)歸芍藥散②氣滯證：逍遙散③虛寒證：膠艾湯

④血瘀證：桂枝茯苓丸合壽胎丸3胎漏、胎動(dòng)不安①腎虛：壽胎丸合安奠二天湯滋腎育胎丸

②血熱：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散③氣血虛弱：胎元飲

④血瘀：桂枝茯苓丸合壽胎丸4滑胎①腎氣不足：補(bǔ)腎固沖丸或安奠二天湯②腎陽虧虛：腎氣丸③腎經(jīng)虧虛：育陰湯

④氣血虛弱證：泰山磐石散⑤血瘀證：桂枝茯苓丸合壽胎丸4子腫①脾虛：白散加砂仁或健脾利水湯②腎虛：真武湯或腎氣丸

③氣滯：天仙藤散或正氣天香散5妊娠小便淋痛①陰虛津虧：知柏地黃丸

②心火偏亢：導(dǎo)赤散加玄參、麥冬③濕熱下注：加味五苓散產(chǎn)后病1產(chǎn)后血暈①血虛氣脫：參附湯或扶陽救脫湯

②瘀阻氣閉：奪命散加當(dāng)歸、川芎或黑神散加琥珀2產(chǎn)后發(fā)熱①感染邪毒：五味消毒飲合失笑散，解毒活血湯

②外感證：荊穗四物湯參蘇飲③血瘀證：生化湯或桃紅消瘀湯④血虛證：補(bǔ)中益氣湯加地骨皮3產(chǎn)后腹痛①氣血兩虛：腸寧湯內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯當(dāng)歸生姜羊肉湯

②瘀滯子宮：生化湯加益母草散結(jié)定痛湯補(bǔ)血定痛湯4產(chǎn)后身痛①血虛證：黃芪桂枝五物湯

②風(fēng)寒證：獨(dú)活寄生湯或趁痛散、防風(fēng)湯③血瘀證：身痛逐瘀湯或生化湯④腎虛證：養(yǎng)榮壯腎湯4產(chǎn)后惡露不絕①氣虛：補(bǔ)中益氣湯加艾葉阿膠益母草②血瘀：生化湯加益母草、炒蒲黃③血熱：保陰煎4缺乳①氣血虛弱證：通乳丹

②肝郁氣滯證：下乳涌泉散

③痰濁阻滯證：蒼附導(dǎo)痰丸合漏蘆散婦科雜病1徵瘕①氣滯血瘀：香棱丸合大黃螫蟲丸②痰濕瘀結(jié)：蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸③濕熱瘀阻：大黃牡丹湯

④腎虛血瘀：補(bǔ)腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯2盆腔炎①急性A熱毒熾盛：五味消毒飲合大黃牡丹湯B濕熱瘀結(jié)：仙方活命飲②慢性

A濕熱瘀結(jié)：銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散B氣滯血瘀：膈下逐瘀湯C寒濕凝滯：少腹逐瘀湯D氣虛血瘀：理沖湯3不孕癥①腎氣虛：毓麟珠

②腎陽虛：溫胞飲或右歸丸③腎陰虛：養(yǎng)精種玉湯④肝氣郁結(jié)：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯⑤瘀滯胞宮：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯⑥痰濕內(nèi)阻：蒼附導(dǎo)痰丸4陰癢①肝經(jīng)濕熱：龍膽瀉肝湯或萆滲濕湯②肝腎陰虛：知柏地黃丸4陰瘡①熱毒證：龍膽瀉肝湯

②寒濕證：陽和湯或托里消毒散4子宮脫垂①氣虛證：補(bǔ)中益氣湯②腎虛證：大補(bǔ)元煎中醫(yī)兒科1胎怯①腎精薄弱：補(bǔ)腎地黃丸②脾腎兩虛：保元湯2硬皮腫①陽氣虛衰：參附湯②寒凝血澀：當(dāng)歸四逆湯3胎黃①濕熱郁蒸：茵陳蒿湯②寒濕阻滯：茵陳理中湯③氣滯血瘀：血府逐瘀湯4感冒①風(fēng)寒感冒：荊防敗毒散②風(fēng)熱感冒：銀翹散③暑邪感冒：新加香薷飲

④時(shí)邪感冒：銀翹散合普濟(jì)消毒飲夾痰：風(fēng)寒夾痰：三拗湯、二陳湯

風(fēng)熱夾痰：桑菊飲

夾滯：保和丸夾驚：鎮(zhèn)驚丸5咳嗽①風(fēng)寒咳嗽：金沸草散②風(fēng)熱咳嗽：桑菊飲③痰熱咳嗽：清金化痰湯④陰虛咳嗽：沙參麥冬湯6肺炎喘嗽（1）風(fēng)寒閉肺：華蓋散（2）風(fēng)熱閉肺：銀翹散合麻杏石甘湯（3）毒熱閉肺：黃連解毒湯合三拗湯（4）痰熱閉肺：五虎湯葶藶大棗瀉肺湯（5）陰虛肺熱：沙參麥冬湯（6）肺脾氣虛：人參五味子湯（7）心陽虛衰：參附龍牡救逆湯（8）邪陷厥陰：羚角鉤藤湯+牛黃清心丸7哮喘發(fā)作期①熱性哮喘：麻杏石甘湯合蘇葶丸②寒性哮喘：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯③外寒內(nèi)熱：大青龍湯④肺實(shí)腎虛：偏上：蘇子降氣湯，

偏下：都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯

緩解期

①肺脾氣虛：人參五味子湯合玉屏風(fēng)散②脾腎陽虛：金匱腎氣丸③肺腎陰虛：麥味地黃丸8鵝口瘡①心脾積熱：清熱瀉脾散②虛火上�。褐�柏地黃丸9口瘡①風(fēng)熱乘脾：銀翹散②心火上炎：瀉心導(dǎo)赤散③虛火上�。毫�味地黃丸加肉桂10泄瀉①濕熱瀉：葛根黃芩黃連湯②風(fēng)寒瀉：藿香正氣散③傷食瀉：保和丸④脾虛瀉：參苓白術(shù)散⑤脾腎陽虛：附子理中湯合四神丸⑥氣陰兩傷：人參烏梅湯⑦陰竭陽脫：生脈散+參附龍牡救逆湯11厭食①脾失健運(yùn)：不換金正氣散②脾胃氣虛：異功散③脾胃陰虛：養(yǎng)胃增液湯12積滯①乳食內(nèi)積：

乳積：消乳丸食積：保和丸②脾虛夾積：健脾丸13疳證①疳氣證：資生健脾丸②干疳：八珍湯③疳積證：肥兒丸④疳腫脹：防己黃芪湯合五苓散⑤眼疳：石斛夜光丸⑥口疳：瀉心導(dǎo)赤散

14血虛（營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血）①脾胃虛弱：六君子湯②心脾兩虛：歸脾湯③肝腎陰虛：左歸丸④脾腎陽虛：右歸丸14汗證①肺衛(wèi)不固：玉屏風(fēng)散合牡蠣散②營(yíng)衛(wèi)失調(diào)：黃芪桂枝五物湯③氣陰虧虛：生脈散15多發(fā)性抽搐癥①氣郁化火證：清肝達(dá)郁湯②脾虛痰聚證：十味溫膽湯③陰虛風(fēng)動(dòng)證：大定風(fēng)珠15驚風(fēng)急驚風(fēng)①風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)：銀翹散②氣營(yíng)兩燔：清瘟敗毒飲③邪陷心肝：羚角鉤藤湯④濕熱疫毒：黃連解毒湯合白頭翁湯⑤驚恐驚風(fēng)：琥珀抱龍丸慢驚風(fēng)①脾虛肝亢：緩肝理脾湯②脾腎陽衰：固真湯合逐寒蕩驚湯

③陰虛風(fēng)動(dòng)：大定風(fēng)珠

15癲癇①驚癇：鎮(zhèn)驚丸②痰癇：滌痰湯③風(fēng)癇：定癇丸④瘀血癇：通竅活血湯15急性腎小球腎炎①風(fēng)水相搏：麻黃連翹赤小豆湯合五苓湯散

②濕熱內(nèi)侵：五味消毒飲合小薊飲子③陰虛邪戀：知柏地黃丸合二至丸④氣虛邪戀：參苓白術(shù)散⑤水凌心肺：己椒藶黃丸合參附湯⑥邪陷心肝：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯⑦水毒內(nèi)閉：溫膽湯合附子瀉心湯16腎病綜合征①肺脾氣虛：防己黃芪湯合五苓散②脾腎陽虛：

A偏腎陽虛真武湯合黃芪桂枝五物湯B偏脾陽虛：實(shí)脾飲③肝腎陰虛：知柏地黃丸④氣陰兩虛：六味地黃丸17尿頻①脾腎氣虛：縮泉丸②濕熱下注：八正散18遺尿①腎氣不足：菟絲子散②肺脾氣虛：補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸③心腎失交：導(dǎo)赤散合交泰丸19五遲五軟①肝腎虧損：加味六味地黃丸②心脾兩虛：調(diào)元散③痰瘀阻滯：通竅活血湯合二陳湯20麻疹順證①邪犯肺衛(wèi)（初熱期）：宣毒發(fā)表湯②邪入肺胃（出疹期）：清解透表湯③陰津耗傷（收沒期）：沙參麥冬湯逆證①邪毒閉肺：麻杏石甘湯②熱毒攻喉：清咽下痰湯③邪陷心肝：羚角鉤藤湯21風(fēng)疹①邪犯肺衛(wèi)：銀翹散②邪入氣營(yíng)：透疹涼解湯22猩紅熱①邪侵肺衛(wèi)：解肌透痧湯②毒熾氣營(yíng)：涼營(yíng)清氣湯③疹后陰傷證：沙參麥冬湯23水痘①邪傷肺衛(wèi)：銀翹散②邪熾氣營(yíng)：清胃解毒湯23手足口�、傩胺阜纹ⅲ焊事断�毒丹②濕熱壅盛：清瘟敗毒飲24痄腮、蛤蟆瘟流行性腮腺炎①邪犯少陽：柴胡葛根湯②熱毒壅盛：普濟(jì)消毒飲③邪陷心肝：清瘟敗毒飲④毒竄睪腹：龍膽瀉肝湯25暑瘟、流行性乙型腦炎①邪犯衛(wèi)氣：A偏衛(wèi)分：新加香薷飲B偏氣分：白虎湯②邪熾氣營(yíng)：清瘟敗毒飲③邪入營(yíng)血：犀角地黃湯合增液湯恢復(fù)期①陰虛內(nèi)熱：青蒿鱉甲湯合清絡(luò)飲②營(yíng)衛(wèi)不和：黃芪桂枝五物湯③痰蒙清竅：滌痰湯④痰火內(nèi)擾：龍膽瀉肝湯⑤氣虛血瘀：補(bǔ)陽還五湯⑥風(fēng)邪留絡(luò)：止痙散26百日咳①邪犯肺衛(wèi)：（初咳期）：三拗湯②痰火阻肺：（痙咳期）：桑白皮湯合

葶藶大棗瀉肺湯

③氣陰耗傷（恢復(fù)期）：A肺陰虧虛：沙參麥冬湯B肺脾氣虛：人參五味子湯27寄生蟲�、倌c蟲�。菏咕�子散②蛔厥證：烏梅丸28夏季熱①暑傷肺衛(wèi)：王氏清暑益氣湯②上盛下虛：溫下清上湯29紫癜①風(fēng)熱傷絡(luò)：連翹敗毒散②血熱妄行：犀角地黃湯③氣不攝血：歸脾湯④陰虛火旺：大補(bǔ)陰丸30皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合證（川崎�。�①衛(wèi)氣同病：銀翹散②氣營(yíng)兩燔：清瘟敗毒飲③氣陰兩傷：沙參麥冬湯

中醫(yī)外科一、癤

①熱毒蘊(yùn)結(jié)五味消毒飲、黃連解毒湯②暑熱浸淫清暑湯③體虛毒戀，陰虛內(nèi)熱仙方活命飲合增液湯

④體虛毒戀，脾胃虛弱五神湯合參苓白術(shù)散二、癰

①火毒凝結(jié)仙方活命飲

②熱勝肉腐仙方活命飲合五味消毒飲③氣血兩虛托里消毒散

三、頸癰牛蒡解肌湯或銀翹散四、有頭疽

①火毒凝結(jié)黃連解毒湯合仙方活命飲②濕熱壅滯仙方活命飲③陰虛火熾竹葉黃芪湯

④氣虛毒滯八珍湯合仙方活命飲五、丹毒

①風(fēng)熱毒蘊(yùn)普濟(jì)消毒飲②肝脾濕火柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯

③濕熱毒蘊(yùn)五神湯合萆滲濕湯④胎火蘊(yùn)毒犀角地黃湯合黃連解毒湯六、瘰疬

①氣滯痰凝開郁散

②陰虛火旺六味地黃丸合清骨散③氣血兩虛香貝養(yǎng)營(yíng)湯七、褥瘡

①氣滯血瘀血府逐瘀湯②蘊(yùn)毒腐潰生脈散、透膿散合萆滲濕湯

③氣血兩虛托里消毒散八、乳癰

①氣滯熱壅瓜蔞牛蒡湯②熱毒熾盛透膿散加味③正虛毒戀托里消毒散九、乳癖

①肝郁痰凝逍遙蔞貝散②沖任失調(diào)二仙湯合四物湯十、乳核

①肝氣郁結(jié)逍遙散

②血瘀痰凝逍遙散合桃紅四物湯十一、乳衄

①肝火偏旺丹梔逍遙散②脾虛失統(tǒng)歸脾湯十二、乳巖

①肝郁痰凝神效瓜蔞散合開郁散②沖任失調(diào)二仙湯合開郁散③正虛毒熾八珍湯

④氣血兩虧人參養(yǎng)榮湯

⑤脾虛胃弱參苓白術(shù)散或理中湯十三、氣癭四海舒郁丸十四、肉癭

①氣滯痰凝理氣解郁，化痰軟堅(jiān)逍遙散合海藻玉壺湯

②氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)生脈散合海藻玉壺湯十五、癭癰

①風(fēng)熱痰凝牛蒡解肌湯②氣滯痰凝柴胡舒肝湯十六、失榮

①氣郁痰結(jié)化痰開郁方②陰毒結(jié)聚陽和湯

③瘀毒化熱五味消毒飲合化堅(jiān)二陳丸④氣血兩虧八珍湯合四妙勇安湯十七、腎巖

①濕濁瘀結(jié)三妙丸合散腫潰堅(jiān)湯②火毒熾盛龍膽瀉肝湯合四妙勇安湯③陰虛火旺知柏地黃丸合大補(bǔ)陰丸十八、蛇串瘡

①肝經(jīng)郁熱龍膽瀉肝湯加紫草、板藍(lán)根、玄胡等。

②脾虛濕蘊(yùn)除濕胃苓湯

③氣滯血瘀柴胡疏肝散合桃紅四物湯十九、癬

①風(fēng)濕毒聚消風(fēng)散加地膚子、白鮮皮、威靈仙，或苦參湯加白鮮皮、威靈仙。②濕熱下注濕重于熱者，用萆滲濕湯；濕熱兼瘀者，用五神湯；濕熱并重者，用龍膽瀉肝湯。二十、濕瘡

①濕熱蘊(yùn)膚龍膽瀉肝湯合萆滲濕湯②濕熱浸淫龍膽瀉肝湯合五味消毒飲③脾虛濕蘊(yùn)除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加紫荊皮、地膚子、白鮮皮。

④血虛風(fēng)燥當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)飲加丹參、雞血藤、烏梢蛇。二十一、嬰兒濕瘡

①胎火濕熱消風(fēng)導(dǎo)赤湯

②脾虛濕蘊(yùn)小兒化濕湯加土茯苓、魚腥草

二十二、接觸性皮炎

（1）風(fēng)熱蘊(yùn)膚消風(fēng)散加紫荊皮、僵蠶（2）濕熱毒蘊(yùn)龍膽瀉肝湯合化斑解毒湯

（3）血虛風(fēng)燥當(dāng)歸飲子合消風(fēng)散二十三、藥毒

①濕毒蘊(yùn)膚萆滲濕湯②熱毒入營(yíng)清營(yíng)湯

③氣陰兩虛增液湯合益胃湯二十四、癮疹

①風(fēng)寒束表麻黃桂枝各半湯②風(fēng)熱犯表消風(fēng)散③胃腸濕熱防風(fēng)通圣散④血虛風(fēng)燥當(dāng)歸飲子二十五、牛皮癬

①肝郁化火龍膽瀉肝湯②風(fēng)濕蘊(yùn)膚消風(fēng)散③血虛風(fēng)燥當(dāng)歸飲子二十六、貓眼瘡

①風(fēng)寒阻絡(luò)當(dāng)歸四逆湯②風(fēng)熱蘊(yùn)膚消風(fēng)散③濕熱蘊(yùn)結(jié)龍膽瀉肝湯

④火毒熾盛清瘟敗毒飲合導(dǎo)赤散二十七、白（尋常型）①血熱內(nèi)蘊(yùn)犀角地黃湯②血虛風(fēng)燥當(dāng)歸飲子③氣血瘀滯桃紅四物湯④濕毒蘊(yùn)阻萆滲濕湯⑤火毒熾盛清瘟敗毒飲

二十八、粉刺

①肺經(jīng)風(fēng)熱枇杷清肺飲②腸胃濕熱茵陳蒿湯

③痰濕瘀滯二陳湯合桃紅四物湯二十九、酒齄鼻

①肺胃熱盛（紅斑型）枇杷清肺飲②熱毒蘊(yùn)膚（丘疹膿皰型）黃連解毒湯合涼血四物湯

③氣滯血瘀（鼻贅型）通竅活血湯三十、瓜藤纏

①濕熱瘀阻萆滲濕湯合桃紅四物湯②寒濕入絡(luò)陽和湯三十一、紅蝴蝶瘡

①熱毒熾盛犀角地黃湯合黃連解毒湯②陰虛火旺六味地黃丸合大補(bǔ)陰丸、清骨散

③脾腎陽虛附桂八味丸合真武湯⑤脾虛肝旺四君子湯合丹梔逍遙散⑥氣滯血瘀逍遙散合血府逐瘀湯三十二、淋病

①濕熱毒蘊(yùn)（急性淋�。�龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、草紅藤、萆

②陰虛毒戀（慢性淋�。┲�柏地黃丸酌加土茯苓、萆三十三、梅毒

①肝經(jīng)濕熱龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、虎杖

②血熱蘊(yùn)毒清營(yíng)湯合桃紅四物湯③毒結(jié)筋骨五虎湯④肝腎虧損地黃飲子⑤心腎虧虛苓桂術(shù)甘湯三十四、尖銳濕疣

①濕毒下注萆化毒湯酌加馬齒莧、土茯苓、大青葉

②濕熱毒蘊(yùn)黃連解毒湯加苦參、萆、土茯苓、大青葉、馬齒莧三十五、內(nèi)痔

①風(fēng)熱腸燥涼血地黃湯②濕熱下注臟連丸③氣滯血瘀止痛如神湯

④脾虛氣陷補(bǔ)中益氣湯三十六、肛癰

①熱毒蘊(yùn)結(jié)仙方活命飲、黃連解毒湯②火毒熾盛透膿散

③陰虛毒戀青蒿鱉甲湯合三妙丸三十七、肛裂

①血熱腸燥涼血地黃湯合脾約麻仁丸②陰虛津虧潤(rùn)腸湯

③氣滯血瘀六磨湯加紅花、桃仁、赤芍三十八、脫肛

①脾虛氣陷補(bǔ)中益氣湯②濕熱下注萆滲濕湯三十九、子癰

①濕熱下注枸橘湯或龍膽瀉肝湯②氣滯痰凝橘核丸四十、子痰

①濁痰凝結(jié)陽和湯，配服小金丹②陰虛內(nèi)熱滋陰除濕湯合透膿散③氣血兩虧十全大補(bǔ)湯，兼服小金丹四十一、陰莖痰核

痰濁凝結(jié)陽和湯合化堅(jiān)二陳丸四十二、尿石癥

①濕熱蘊(yùn)結(jié)三金排石湯

②氣血瘀滯金鈴子散合石韋散③腎氣不足濟(jì)生腎氣丸四十三、慢性前列腺炎

①濕熱蘊(yùn)結(jié)八正散或龍膽瀉肝湯②氣滯血瘀前列腺湯③陰虛火旺知柏地黃湯④腎陽虛損濟(jì)生腎氣丸四十四、股腫

①濕熱下注四妙勇安湯②血脈瘀阻活血通脈湯③氣虛濕阻參苓白術(shù)散四十五、血栓性淺靜脈炎①濕熱蘊(yùn)結(jié)清利通絡(luò)湯。發(fā)于上肢加桑枝；發(fā)于下肢加牛膝；紅腫消退，疼痛未減者，加赤芍、澤蘭、地龍、忍冬藤②脈絡(luò)瘀阻活血通脈湯加雞血藤、桃仁、忍冬藤。發(fā)于上肢加桂枝；發(fā)于下肢用牛膝，兼服四蟲丸

③肝氣郁結(jié)柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。疼痛重者，加三棱、雞血藤、忍冬藤四十六、臁瘡

①濕熱下注二妙丸合五神湯②氣虛血瘀補(bǔ)陽還五湯合四妙湯四十七、脫疽

①寒濕阻絡(luò)陽和湯②血脈瘀阻桃紅四物湯③濕熱毒盛四妙勇安湯④熱毒傷陰顧步湯⑤氣陰兩虛黃芪鱉甲煎四十八、腸癰

①瘀滯證大黃牡丹湯合紅藤煎劑②濕熱證復(fù)方大柴胡湯

③熱毒證大黃牡丹湯合透膿散

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兒科

第一單元緒論

胎兒期：受孕到分娩，約40周（280天）。受孕最初8周稱胚胎期，8周后到出生前為胎兒期。（二）新生兒期：出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天。圍生期：胎齡滿28周（體重≥1000g）至出生后7足天。2.發(fā)病率、死亡率高，尤其生后第一周。（三）嬰兒期：出生后到滿1周歲。1.小兒生長(zhǎng)發(fā)育最迅速的時(shí)期2.生后5～6個(gè)月IgG消失，應(yīng)按時(shí)預(yù)防接種。（四）幼兒期：1周歲后到滿3周歲。（五）學(xué)齡前期：3周歲后到6～7周歲。（六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（6～7歲）到青春期（13～14歲）開始之前。（七）青春期：女孩11、12歲到17、18歲；男孩13、14歲到18～20歲。胎40，新28，圍28～7第二單元生長(zhǎng)發(fā)育

生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律：嬰兒期是第一個(gè)生長(zhǎng)高峰；青春期出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰。一般規(guī)律為由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。

（一）體格生長(zhǎng)的指標(biāo)：1.體重：出生體重平均3kg，生后第1周內(nèi)生理性體重下降（3～9%）。1歲體重平均為9kg，2歲12kg，2歲到青春前期每年增長(zhǎng)2kg。體重計(jì)算公式：

需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳約能供應(yīng)100kcal,故嬰兒每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一個(gè)3個(gè)月嬰兒，體重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量為550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分為5次喂哺。2.羊奶：葉酸含量極低，維生素B12也少，可引起巨紅細(xì)胞性貧血。混合膳食約100kcal產(chǎn)生水12ml。蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良：體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，首先為腹部，最后為面頰。Ⅰ度：體重低于15～25。

維D缺乏：＜2歲25肝1，25腎。初期：興奮，枕禿�；钇冢汗趋�3～6顱骨乒軟化→8～9增生方顱→前囟遲→乳牙遲。1歲左右肋骨串珠。四肢OX，生化鈣磷下降，堿升高，X線毛刷�；謴�(fù)鈣化。后遺畸形。自出生2周后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D，維生素D每日生理需要量為400～800ⅠU。維D手足抽：維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于4個(gè)月～3歲的嬰幼兒。（一）臨床表現(xiàn)：驚厥、手足搐搦、喉痙攣，無熱驚厥最常見。面神經(jīng)征；腓反射；陶瑟征。鈣降，無熱驚厥，隱性面T。

第五單元新生兒與新生兒疾病

新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理：1.足月兒：指胎齡≥37周至＜42周。2.早產(chǎn)兒：＜37周。3.過期產(chǎn)兒：≥42周。皮紅，耳挺，乳結(jié)，甲長(zhǎng)，紋毛多，陰囊全。剖宮產(chǎn)濕肺，早產(chǎn)兒肺透明膜病。

足呼：60～80，以后40足心：90～160，70/50

新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，3～4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)；分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主。脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)。新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀。足月鈉鉀是1～2mmol/Kg.1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為35℃；1.5kg溫度34℃2.0kg的早產(chǎn)兒為33℃。

新生兒黃疸：新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別：1.生理性黃疸：生后2～5天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3～4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般257μmol/（15mg/dl）；黃疸持續(xù)過久（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素>25μmol/（1.5mg/dl）新生兒溶血�。耗秆�中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見。黃疸：黃疸發(fā)生早快重，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。膽紅素腦�。ê它S疸）：生后2～7天嗜睡喂養(yǎng)困難，肌張力低。降低血清膽紅素：光照療法：一般用波長(zhǎng)420～470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。換血療法：①指征：出生時(shí)有水腫、明顯貧血、（臍帶血Hb120g/L）；膽紅素足月兒>342μmol/L（20mg/dl）；體重1500g早產(chǎn)兒>256μmol/L（15mg/dl）；體重1200g>205μmol/L（12mg/dl）②血源選擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。③換血量為150～180ml/kg（新生兒血量的二倍）。

新生兒敗血癥：病原及感染途徑：1.病原菌：我國(guó)葡萄球菌最常見，美國(guó)以B群鏈球菌（GBS）占首位。出生后感染最常見以金葡萄菌為多。④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋；⑤中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。血培養(yǎng)陽性。產(chǎn)前感染陰道細(xì)菌上行，產(chǎn)時(shí)粘膜破損。

新生兒缺氧缺血性腦�。�1輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯。2中度：出生24～

小時(shí)癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。3重度：出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。（二）診斷：1.病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史。2.臨床表現(xiàn)：意識(shí)、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。3.輔助檢查：血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測(cè)。（三）治療：2.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。3.治療腦水腫：首選用甘露醇。

新生兒窒息：1.胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期胎動(dòng)增多心率快；晚期胎動(dòng)減少，心率慢，羊水黃綠。2.Apgar評(píng)分：呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對(duì)刺激反應(yīng)等五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，7分以上是正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。ABCDE復(fù)蘇方案（重點(diǎn)）：A：盡量吸盡呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量；D：藥物治療；E：評(píng)價(jià)。

新生兒寒冷損傷綜合征：主要受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫。新生兒感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。臨床表現(xiàn)：以早產(chǎn)兒多見。低體溫；硬腫（由下肢開始）。復(fù)溫：肛溫>30℃置于適中溫度暖箱，6～12小時(shí)恢復(fù)體溫；肛溫

1.喘息發(fā)作≥3次3分2.肺部出現(xiàn)哮鳴音2分3.喘息癥狀突然發(fā)作1分4.其他特異性病史1分5.一、二級(jí)親屬中有哮喘1分

①1‰腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分；②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。（二）3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)：1.哮喘呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）2.發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音3.平喘藥物治療顯效。（三）咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常伴有夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。2.臨床無感染癥狀，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無效。3.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（是診斷本病的基本條件）4.有個(gè)人或家庭過敏史，氣道反應(yīng)性測(cè)定、變應(yīng)原檢測(cè)可作為輔助診斷。糖皮質(zhì)激素類：治療哮喘的首選藥物。急性風(fēng)濕熱：好發(fā)年齡5～15歲，心臟炎是最嚴(yán)重表現(xiàn)�？芍掠谰眯孕呐K瓣膜病變。一、病因和發(fā)病機(jī)制：A組乙型溶血性鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)。二、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握2，3，4，5項(xiàng)）：（一）一般表現(xiàn)：1~4周有上呼吸道感染史。（二）心臟炎：40～50%累及心臟，是唯一的持續(xù)性器官損害。1.心肌炎：心電圖最常見為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。2.心內(nèi)膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣。3.心包炎：心包積液。（三）關(guān)節(jié)炎：多為游走性多關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)為主。不留關(guān)節(jié)畸形。（四）舞蹈病（五）皮膚癥狀1.皮下小結(jié)：常伴心臟炎。2.環(huán)形紅斑：少見。四、治療和預(yù)防：（一）休息：無心臟炎者臥床休息2周，心臟炎者臥床休息4周，心力衰竭者臥床休息8周。（二）消除鏈球菌感染：青霉素2周。（三）抗風(fēng)濕熱治療：1.阿司匹林：無心臟炎。2.糖皮質(zhì)激素：心臟炎者。（四）充血性心力衰竭的治療：大劑量甲基潑尼松龍每日。慎用洋地黃。（五）舞蹈病的治療：可用苯巴比妥，安定等鎮(zhèn)靜劑。（六）預(yù)防：長(zhǎng)效青霉素120萬單位每月肌注1次，至少用5年。第八單元感染性疾病發(fā)疹性疾�。阂�、麻疹：（一）病因：麻疹患者是唯一傳染源。接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性。飛沫傳播為主。（二）臨床表現(xiàn)：典型麻疹可分為以下四期1.潛伏期。2.前驅(qū)期：特點(diǎn)：③麻疹粘膜斑（又稱Koplik斑）。3.出疹期：發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)皮疹，出疹時(shí)發(fā)熱更高。開始見于耳后。4.恢復(fù)期：疹退后皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著。預(yù)防：關(guān)鍵是接種麻疹疫苗。1.控制傳染源：隔離至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接觸麻疹的易感者檢疫3周（重點(diǎn)）。麻疹粘膜斑Koplik斑，疹出熱高。風(fēng)疹：床表現(xiàn)：.潛伏期：2.前驅(qū)期：3.出疹期：斑丘疹，耳后、頸后淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。（四）預(yù)防：隔離期至出疹后5天（重點(diǎn)）。

幼兒急疹：因：病原體為人類皰疹病毒6型。（二）臨床表現(xiàn)：熱退后全身出疹，并很快消退。熱退疹出。

水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒引起。高峰發(fā)病年齡6～9歲。典型水痘皮疹特點(diǎn)：①丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；②皮疹分布呈向心性；③粘膜皮疹易破潰形成潰瘍。并發(fā)癥：皮膚感染最常見。預(yù)防：隔離病兒至皮疹結(jié)痂變干（重點(diǎn)）。猩紅熱：Ａ族乙型溶血性鏈球菌是對(duì)人類的主要致病菌株。臨床表現(xiàn)：潛伏期1～7天；外科型1～2天。1.前驅(qū)期：急熱。咽部膿性分泌物，草莓舌。2.出疹期：24小時(shí)布滿全身。密集均勻的紅色細(xì)小丘疹，觸之似砂紙感，口周蒼白，可見帕氏線。3.恢復(fù)期：疹退1周后開始脫皮。2.抗菌療法：青霉素7～10天，過敏者用紅霉素。預(yù)防：隔離至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性（重點(diǎn)）。中毒型細(xì)菌性痢疾：病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡(jiǎn)稱痢疾桿菌。我國(guó)福氏志賀菌多見。1.個(gè)體反應(yīng)性：多見于2～7歲兒童。2.細(xì)菌毒素作用：內(nèi)毒素進(jìn)入血液，微血管痙攣，缺血缺氧，休克，DIC。臨床表現(xiàn)：（一）潛伏期：多數(shù)為1～2天，短者數(shù)小時(shí)。（二）臨床表現(xiàn)：起病急驟，高熱可＞40℃，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克

或昏迷，腸道癥狀多不明顯，甚至無腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后發(fā)展為中毒型。（三）類型：①休克型；②腦型即呼吸衰竭型；③混合型。診斷應(yīng)注意：①夏秋小兒急性高熱；②接觸菌痢患者；③初期有高熱和神經(jīng)癥狀。鑒別：熱性驚厥：6個(gè)月～4歲，無感染中毒癥狀。（二）流行性乙型腦炎：7～9月份發(fā)生，腦膜刺激征陽性，腦脊液改變，大便檢查正常。治療：防止循環(huán)衰竭：①擴(kuò)容糾酸水電；②在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用東莨菪堿、多巴胺等血管活性藥物以改善微循環(huán)；③糖皮質(zhì)激素；④納洛酮肌注或靜注。

第九單元結(jié)核病

肺結(jié)核最常見，多為人型結(jié)核菌。二、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核感染后4～8周可呈陽性。（一）試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD）,48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽性（+）；10～19mm為中度陽性（++），≥20mm為強(qiáng)陽性，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽性反應(yīng)（++++）（二）臨床意義1.陽性反應(yīng)①曾種過卡介苗；②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；④小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核�。虎菰趦赡暌詢�(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核；②初次感染4～8周內(nèi)；③假陰性反應(yīng)；④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。

原發(fā)型肺結(jié)核：是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。病理：基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及郎格漢斯細(xì)胞。壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖�。二、臨床表現(xiàn)：癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。咳嗽、輕度呼吸困難。眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，壓迫癥狀。體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。四、治療：（一）無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌；

②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。（二）活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。結(jié)核性腦膜炎：是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。一、病理：結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。對(duì)顱神經(jīng)障礙（結(jié)面）。二、臨床表現(xiàn)：（一）早期（前驅(qū)期）：性格改變和結(jié)核中毒癥狀。（二）中期（腦膜刺激期）：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)障礙。（三）晚期（昏迷期）：昏迷、驚厥頻繁發(fā)作。三、診斷：（四）病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。（五）臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。（六）腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留

膜可找到結(jié)核菌。白細(xì)胞50～500×106

/L，分類淋巴細(xì)胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。四、鑒別診斷：（一）化膿性腦膜炎：急，重點(diǎn)鑒別點(diǎn)是腦脊液檢查，硬膜下積液。（二）隱球菌腦膜炎：鴿子糞便傳播，更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。（三）病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。五、治療：控制炎癥：1.強(qiáng)化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應(yīng)用3～4個(gè)月。2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇�？偗煶蹋�12個(gè)月或腦脊液正常后6個(gè)月。利福平或乙胺丁醇9～12個(gè)月。第十單元消化系統(tǒng)疾病

（一）解剖特點(diǎn)：常發(fā)生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢奶及嘔吐。小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。嬰兒不易發(fā)生肝硬化。（二）生理特點(diǎn)：3個(gè)月以下嬰兒唾液中淀粉酶含量低，不喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時(shí)間水為1.5～2小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳3～4小時(shí)。母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主；人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。

小兒腹瀉�。菏且唤M由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高。（一）病因：1.易感因素（1）消化系統(tǒng)特點(diǎn)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，對(duì)食物的耐受力差；②生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，消化道負(fù)擔(dān)重。（2）機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，胃排空較快，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。2.感染因素（1）病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。（2）細(xì)菌感染①致腹瀉大腸肝菌。②空腸彎曲菌。③耶爾森菌：產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。④沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。3.非感染因素（1）食餌性腹瀉：喂養(yǎng)不當(dāng)引起。（2）癥狀性腹瀉：由于發(fā)熱和病原體的毒素作用并發(fā)腹瀉。（3）過敏性腹瀉：對(duì)牛奶過敏者。（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶）；腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)：病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。1.輕型腹瀉：無脫水及全身中毒癥狀。2.重型腹瀉有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀。常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)如下：（1）病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，6個(gè)月至2歲的嬰幼兒。（2）四種類型大腸桿菌腸炎：夏季5～8月。1）致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細(xì)胞。2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎3）侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區(qū)別。4）出血性大腸桿菌腸炎：大便開始為水樣便，后轉(zhuǎn)為血性。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。（3）空腸彎曲菌腸炎：侵襲性感染為主。（4）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。（5）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：夏季多發(fā)，有特殊臭味，大便檢查有紅白細(xì)胞，可敗血癥。6）抗生素誘發(fā)的腸炎：1）金黃色葡萄球菌腸炎：大便鏡檢可見多量膿細(xì)胞和革蘭氏陽性球菌。大便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽性。2）假膜性小腸結(jié)腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲。（三）診斷和鑒別診斷：1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者：為病毒、喂養(yǎng)不當(dāng)，多為水瀉，鑒別：（1）“生理性腹瀉”：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，虛胖，濕疹。（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細(xì)胞者：侵襲性細(xì)菌感染所致，全身中毒癥狀。鑒別：（1）細(xì)菌性痢疾：排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。（2）壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，頻繁嘔吐、高熱，出現(xiàn)血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：①口服補(bǔ)液：ORS=2/3張，輕度50～80ml/kg，中度80～100mg/kg。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。②靜脈輸液。1）第一天補(bǔ)液：總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

累積損失量：輕度30～50，中度50～100，重度100～120。

累積丟失量：低滲性4:3:2液（2/3張），等滲性2:3:1液（1/2張），高滲性1/3張液。鹽水：糖：1.4%碳酸氫鈉。輸液速度：對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先擴(kuò)容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘～1小時(shí)補(bǔ)完；累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg；補(bǔ)充生理和異常的損失量于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg；糾正酸中毒：5%的碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿補(bǔ)鉀，每日3～6mmol/kg，濃度不得超過0.3%

（40mmol/L）。補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天；低鈣用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注；低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。2）第2天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)充生理的和異常的繼續(xù)損失量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液。繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。（3）藥物治療：①控制感染：1）水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。2）粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染。②微生態(tài)療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。③腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石粉。第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病

小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最常見。解剖特點(diǎn)：以環(huán)狀軟骨下緣為界劃分為上、下呼吸道。1.上呼吸道：嬰幼兒后鼻腔易堵塞。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連接，急性鼻炎常導(dǎo)致鼻竇炎。咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。咽扁桃體6個(gè)月內(nèi)已發(fā)育，腭扁桃體至1歲末逐漸增大，4～10歲發(fā)育達(dá)高峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見于年長(zhǎng)兒。喉腔較窄，聲門裂相對(duì)狹窄，輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。2.下呼吸道：左支氣管細(xì)長(zhǎng)、位置彎斜，右支氣管粗短，為氣管直接延伸。嬰幼兒患呼吸道感染的主要原因是D.呼吸道粘膜缺少SigA。

急性上呼吸道感染：主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒。臨床表現(xiàn)：年長(zhǎng)兒輕，嬰幼兒較重。1.一般類型上感：常于受涼后1～3天。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。2.兩種特殊類型上感：（1）皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇A組病毒，夏秋季。急高熱，咽痛，流涎等。體查可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。（2）咽-結(jié)合膜熱：病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季節(jié)。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。三、鑒別診斷：1.流行性感冒：全身癥狀重。2.急性傳染病早期。3.急性闌尾炎：腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點(diǎn)等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。2.病因治療：三氮唑核苷（病毒唑），療程3～5日。3.對(duì)癥治療①高熱：可口服對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林；②咽痛：可含服咽喉片。1.高熱驚厥：特點(diǎn)：1）多見于6個(gè)月～5歲；2）患兒體質(zhì)較好；3）驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見于上感；4）驚厥呈全身性1次發(fā)作、時(shí)間短、恢復(fù)快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預(yù)后好。2.高熱驚厥的處理：1）一般治療：保持安靜及呼吸道暢通。2）制止驚厥：1）首選地西泮：（最大劑量10mg）靜注。氯羥安定此藥為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。2）新生兒驚厥首選苯巴比妥，新生兒破傷風(fēng)首選地西泮。病因治療：對(duì)病因不明的新生兒驚厥，抽血留作需要時(shí)檢查后立即靜注25%葡萄糖，無效時(shí)緩慢靜注5%葡萄糖酸鈣，仍無效時(shí)可緩慢靜注2.5%硫酸鎂，均無效時(shí)再靜注維生素B650mg，如系維生素B6依賴癥，驚厥應(yīng)立即停止。肺炎：是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細(xì)濕音為臨床表現(xiàn)。分類：1.病理分類：支氣管肺炎（小兒最常見）。2.病因分類：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。細(xì)菌性肺炎：有肺炎鏈球菌。支原體肺炎：肺炎支原體所致。衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。真菌性肺炎：白色念珠菌。原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。3.病程分類：急性（1月以內(nèi)）、遷延性（1～3月）、慢性（3月以上）。4.病情分類：（1）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全身中毒癥狀明顯。5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。支氣管肺炎：1.病因：細(xì)菌和病毒。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見。2.臨床表現(xiàn)：（1）呼吸系統(tǒng)：三凹征，肺部固定的中、細(xì)濕音。SaO250g/L時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺；PaO2

PaCO2>50mmHg，SaO2

右分流型特點(diǎn)：1.一般情況下無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎時(shí)，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。2.心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響。3.肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗。4.體循環(huán)供血不足，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。房間隔缺損：一、血流動(dòng)力學(xué)：根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉，第一孔（稱原發(fā)孔）和第二孔（稱繼發(fā)孔）未閉，臨床上以第二孔未閉型最常見。左心房壓力超過右心房時(shí)，分流為左向右，右心房、右心室舒張期負(fù)荷過重，肺循環(huán)血量增多，而左心室、主動(dòng)脈及體循環(huán)血量則減少。肺動(dòng)脈壓力增高，少數(shù)病人晚期出現(xiàn)梗阻性肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)右心房的壓力超過左心房時(shí)，血自右向左分流出現(xiàn)持續(xù)青紫（即艾森曼格綜合征）。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室亦增大。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：房間隔缺損輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。體檢于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺動(dòng)脈瓣）相對(duì)狹窄所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)并固定分裂。三、診斷：2.X線檢查：心臟外形增大，右房、右室大為主，肺血多，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈影縮小。3.心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。4.超聲心動(dòng)圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)脈內(nèi)徑縮小。5.心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房。

室間隔缺損：先天性心臟病最常見的類型。干下型缺損很少自然閉合。病因：由于左室壓力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出現(xiàn)青紫。分流增加了肺循環(huán)、左心房和左心室的工作。分3組：1）小型缺損：缺損小于0.5cm，即所謂的Roger病。2）中型缺損：缺損內(nèi)徑在0.5～1.5cm，導(dǎo)致左心房、左心室增大。3）大型缺損：缺損大于1.5cm，分流量很大，右心室、肺動(dòng)脈、左心房、左心室均擴(kuò)大，而體循環(huán)量減少；產(chǎn)生動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)梗阻性肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)肺循環(huán)壓力超過肺動(dòng)脈高壓，即右心室壓力高于左心室時(shí)，導(dǎo)致雙向分流，乃至右向左分流（即艾森曼格綜合征）。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：小型缺損僅發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音稍增強(qiáng)。大型缺損出現(xiàn)體循環(huán)供血不足的表現(xiàn)，吃奶費(fèi)勁常要間歇等，反復(fù)肺炎甚至心力衰竭。體檢：胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅴ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，雜音最響部位可觸及震顫。并發(fā)癥：支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及感染性心內(nèi)膜炎。三、診斷：2.X線檢查：肺血多，左心室大；可有肺門“舞蹈”。3.心電圖：小型缺損輕度左心室大；缺損大者左、右心室肥大，心衰者多伴心肌勞損改變。4.超聲心動(dòng)圖。5.心導(dǎo)管檢查。四、治療原則：1.內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如肺炎、心力衰竭及感染性心內(nèi)膜炎等。2.外科治療：①缺損小者，不一定需手術(shù)治療。②中型缺損臨床上有癥狀者，宜于學(xué)齡前在體外循環(huán)心內(nèi)直視下作修補(bǔ)手術(shù)。③大型缺損：缺損大癥狀重者可于嬰幼兒期手術(shù)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：主動(dòng)脈血流分流入壓力較低的肺動(dòng)脈，增加肺循環(huán)血量。肺動(dòng)脈接受右心室及主動(dòng)脈分流來的兩處血，故肺動(dòng)脈血流增加，至肺臟、左心房及左心室的血流增加，左心室舒張期負(fù)荷過重，左心房、左心室擴(kuò)大。由于主動(dòng)脈血流入了肺動(dòng)脈，使周圍動(dòng)脈舒張壓下降而至脈壓增寬。肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期接受大量主動(dòng)脈分流來的血，造成肺動(dòng)脈壓力增高，當(dāng)肺動(dòng)脈的壓力超過主動(dòng)脈時(shí)，產(chǎn)生了右向左分流，臨床出現(xiàn)差異性青紫（上半身不紫而下半身紫）。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：體檢于胸骨左緣第2肋間聞?dòng)写植陧懥恋倪B續(xù)性機(jī)器樣雜音，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。可出現(xiàn)周圍血管征，如毛細(xì)血管搏動(dòng)，水沖脈及股動(dòng)脈槍擊音等。三、診斷：2.X線檢查：主動(dòng)脈弓增大。四、治療原則：1.內(nèi)科治療；新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可試用消炎痛治療。2.外科治療：宜在學(xué)齡前選擇手術(shù)結(jié)扎或切斷導(dǎo)管即可治愈。如分流量大癥狀重者可于

任何年齡手術(shù)。法洛四聯(lián)癥：是存活嬰兒中最常見的青紫型先天性心臟病，1.肺動(dòng)脈狹窄；2.室間隔缺損；3.主動(dòng)脈騎跨；4.右心室肥大。以上4種畸形中以肺動(dòng)脈狹窄最重要，是決定患兒病理生理改變及臨床嚴(yán)重程度的主要因素。由于肺動(dòng)脈狹窄，血液進(jìn)入肺臟受阻，引起右心室代償性肥厚。肺動(dòng)脈狹窄輕者，右心室壓力仍低于左心室，故左向右分流；肺動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者右心室壓力與左心室相似，此時(shí)右心室血液大部分進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈（右向左分流），因而出現(xiàn)青紫。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥1.青紫。2.蹲踞：下蹲時(shí)下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，下肢動(dòng)脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時(shí)性緩解。3.陣發(fā)性的呼吸困難或暈厥：（系在肺動(dòng)脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌部痙攣，引起一時(shí)性肺動(dòng)脈梗阻，使缺氧加重所致）。4.杵狀指（趾）；活動(dòng)耐力下降。體檢：心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，一般以第3肋間最響，其響度決定于肺動(dòng)脈狹窄程度。肺動(dòng)脈第二音減弱（亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓）。并發(fā)癥為腦血栓（系紅細(xì)胞增多，血粘稠度增高，血流滯緩所致）、腦膿腫（細(xì)菌性血栓）及感染性心內(nèi)膜炎。三、診斷：2.X線檢查：肺動(dòng)脈段凹陷，構(gòu)成“靴形”心影，肺門血管影減少，肺野清晰。3.心電圖：電軸右偏，右心室肥大。4.超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈騎跨在室間隔之上，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，并見主動(dòng)脈口下的高位室缺，右心室漏斗部狹窄（流出道）。左心室內(nèi)徑較小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動(dòng)脈。5.心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，易從高位的室缺進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈，亦可進(jìn)入左心室，但很難進(jìn)入肺動(dòng)脈。6.心血管造影：對(duì)手術(shù)矯治有很大的幫助。四、治療原則：1.內(nèi)科治療：①陣發(fā)性呼吸困難缺氧時(shí)，輕者取胸膝位即可緩解，重者可予普萘洛爾（心得安）靜脈注射。必要時(shí)皮下注射嗎啡。吸氧，用5%碳酸氫鈉1.5～5.0ml/kg糾正酸中毒。如經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，則用心得安口服預(yù)防；②預(yù)防脫水，以免發(fā)生腦血栓、

腦膿腫；治療感染性心內(nèi)膜炎等。2.外科治

療：宜在2～3歲以上手術(shù)。

左向右分流的先心：左側(cè)壓力高，右側(cè)壓力低，左向右導(dǎo)致肺循環(huán)血量增加，引起肺動(dòng)脈壓力升高，右心肥大，右心衰。肺小動(dòng)脈接受大量血流先發(fā)生反應(yīng)性痙攣，時(shí)間長(zhǎng)了產(chǎn)生管壁增厚和纖維化，使得肺動(dòng)脈壓力持續(xù)上升，最終肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力出現(xiàn)右向左分流出現(xiàn)紫紺叫艾森，最終肺動(dòng)脈高壓和右心衰死亡。

第十三單元泌尿系統(tǒng)疾病小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)：（一）生理特點(diǎn)：1.排泄如尿素、有機(jī)酸等；2.調(diào)節(jié)機(jī)體水電酸堿平衡；3.腎內(nèi)分泌功能，促紅細(xì)胞生成素、利鈉激素，1，25～（OH）2D3等。直到1～1.5歲才能達(dá)到成人水平。（1）腎小球?yàn)V過功能：新生兒腎小球?yàn)V過率僅為20ml/

（min1.73m2

），生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，2歲達(dá)成人水平。故不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì)。（2）腎小管的重吸收和排泄功能：葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，可致低鈉血癥。新生兒排鈉能力較差，過多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi)，血鉀水平高，排鉀能力有限，應(yīng)避免鉀離子的輸入。（3）濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒尿濃縮功能降低。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人。（4）酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀

態(tài)，腎小管重吸收HCO～+

3及分泌H、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。（5）

腎臟的內(nèi)分泌功能：新生兒血漿腎素、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。（二）小兒排尿及尿液特點(diǎn)：最遲可延遲至生后36小時(shí)左右。3歲時(shí)小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，稱為不穩(wěn)定膀胱。嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，每日排尿6～7次。新生兒尿量每小時(shí)

低蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L。3.高脂血癥：膽固醇＞5.7mmol/L。4.明顯水腫。以大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必備條件。臨床分型：我國(guó)兒科將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性腎病兩型①尿檢查紅細(xì)胞超過10個(gè)/高倍視野（指兩周三次尿沉渣檢查）；②反復(fù)出現(xiàn)高血壓；③持續(xù)性氮質(zhì)血癥，排除血容量不足所致；④血總補(bǔ)體或C3反復(fù)降低。凡腎病綜合征表現(xiàn)并具有以上四項(xiàng)之一項(xiàng)或多項(xiàng)者診斷為腎炎性腎病，不具備以上條件者為單純性腎病。2.病理分型：原發(fā)性腎病綜合征的主要病理改變?cè)谀I小球，微小病變型最常見。（3）按糖皮質(zhì)激素療效分型：①激素敏感型腎病：潑尼松正規(guī)治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰；②激素耐藥型腎病：潑尼松正規(guī)治療8周后尿蛋白仍陽性者；③激素依賴型腎�。簩�(duì)激素敏感，但減量或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者；④腎病復(fù)發(fā)和頻復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)（包括反復(fù)）是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽＞2周。頻復(fù)發(fā)是指腎病病程中復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，或1年內(nèi)≥3次。（二）臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃阅I病多發(fā)生于2～7歲，腎炎性腎病多發(fā)生于7歲以上。起病多見于感染后誘發(fā)，水腫輕重不一，多從眼瞼水腫開始，呈下行性，蔓延至雙下肢，呈凹陷性水腫，可伴腹水及胸水，嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。（三）并發(fā)癥1.感染：由于免疫球蛋白從尿中丟失，機(jī)體合成不足及細(xì)胞免疫功能紊亂，補(bǔ)體功能不足、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、免疫抑制劑的應(yīng)用，故腎病綜合征患兒易患感染。2.電解質(zhì)紊亂：最常見為低鉀、低鈉及低鈣血癥。3.血栓形成：腎病綜合征高凝狀態(tài)致血栓形成發(fā)生率較高，常見腎靜脈血栓，臨床表現(xiàn)主要有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肉眼血尿，有些患兒可能突發(fā)急性腎功能衰竭，B超下有些可見單腎增大。腎病綜合征并發(fā)血栓形成原因很多。4.低血容量休克：因血漿白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降使患兒高度水腫，故本病常有血容量相對(duì)不足，加上長(zhǎng)期忌鹽，如伴有急劇體液丟失（如嘔吐、腹瀉、大劑量利尿等）即可能出現(xiàn)低血容量休克。5.急性腎功能損傷：部分病人在病程中出現(xiàn)急性腎衰竭或腎小管功能障礙。（四）診斷：凡具備“三高一低”四大特征。（五）治療：1.一般治療：（1）休息。（2）飲食：低鹽（1～2g/d）飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。（3）利尿劑應(yīng)用2.激素治療：（1）潑尼松中、長(zhǎng)程療法：療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。3.細(xì)胞毒性藥物的使用4.抗凝、溶栓治療。第十四單元小兒造血系統(tǒng)疾病一、小兒造血及血液特點(diǎn)：（一）造血特點(diǎn)：小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。1.胚胎期造血：造血首先在卵黃囊出現(xiàn)，然后在肝，最后在骨髓。因而形成3個(gè)不同的造血期。（1）中胚葉造血期：在胚胎第3周開始出現(xiàn)卵黃囊造血，在胚胎第6周后，中胚葉造血開始減退。（2）肝造血期：在胚胎2個(gè)月時(shí)，至胎兒期6個(gè)月后，肝造血逐漸減退。（3）骨髓造血期：胚胎第6周時(shí)骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模，但其造血功能在第6個(gè)月之后才逐漸穩(wěn)定，并成為造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成為惟一的造血場(chǎng)所。2.生后造血：（1）骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有的骨髓均為紅骨髓，小兒缺少黃髓（可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓起到代償作用），如果造血需要增加，就出現(xiàn)髓外造血。（2）骨髓外造血：骨髓外造血極少。出生后，在嬰兒期，當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血需要增加時(shí)，肝可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)而出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大，末梢血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或（和）幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)，稱為“骨髓外造血”。感染及貧血矯正后正常骨髓造血可恢復(fù)。（二）血象特點(diǎn)：1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量：出生時(shí)紅細(xì)

胞數(shù)（5.0～7.0）×1012

/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后2～3個(gè)月

時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0×1012

/L，血紅蛋白量降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”。3個(gè)月以后，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。2.白細(xì)胞數(shù)與分類：（2）白細(xì)胞分類：生后4～6天時(shí)兩者比例約相等；以后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，至4～6歲時(shí)兩者又相等。5.血容量：小兒血容量相對(duì)較成人多，新生兒血容

量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%.成人血容量占體重的6%～8%。

二、小兒貧血概論：1.貧血的定義：貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。Hb值的低限6個(gè)月～6歲為110g/L，6～14歲為120g/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值稱為貧血。我國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定：新生兒Hb＜145g/L，1～4個(gè)月Hb＜90g/L，4～6個(gè)月Hb＜100g/L者為貧血。2.貧血分度：血紅蛋白從正常下限～90g/L屬輕度，～60g/L為中度，～30g/L為重度，＜30g/L為極重度；新生兒血紅蛋白為144～120g/L屬輕度，～90g/L為中度，～60g/L為重度，＜60g/L為極重度。1.病因分類法：（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足（2）溶血性貧血（3）失血性貧血。

三、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血：（一）病因缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。嬰幼兒發(fā)病率高，為小兒貧血中最常見者。小兒缺鐵的常見原因包括：1.先天儲(chǔ)鐵不足2.鐵攝入量不足3.生長(zhǎng)發(fā)育快4.鐵吸收障礙5.鐵的丟失過多。（二）臨床表現(xiàn)：6個(gè)月至2歲最多見。1.一般表現(xiàn)2.髓外造血表現(xiàn)：由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾可輕度腫大，年齡越小、病程越久貧血越重，肝、脾腫大越明顯。3.非造血系統(tǒng)癥狀：（1）消化系統(tǒng)癥狀：異食癖（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）心血管系統(tǒng)癥狀：（4）其他：因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮組織異常而出現(xiàn)反甲。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。2.骨髓象：幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。3.鐵代謝的檢查：（1）血清鐵蛋白（SF）：SF值可較靈敏地反應(yīng)體內(nèi)貯鐵情況。測(cè)定值低于12μg/L提示缺鐵。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）：增高。（3）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：缺鐵性貧血時(shí)SI降低，TIBC增高及TS降低。（4）骨髓可染鐵：缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，

鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少（小于15%），是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。（四）預(yù)防和治療：1.預(yù)防：母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含鐵豐富吸收率高的輔食；嬰幼兒食品可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化；早產(chǎn)兒、低體重兒2個(gè)月給予鐵劑預(yù)防。2.治療：口服鐵劑為主，選用二價(jià)鐵易吸收。兩餐間服藥、同時(shí)口服維生素C.鐵劑治療有效則3～4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，7～10天達(dá)高峰，2～3周降到正常。治療后2周血紅蛋白增加，如3周仍無效則考慮診斷錯(cuò)誤。鐵劑應(yīng)服用到血紅蛋白正常1個(gè)月左右。

四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血（一）病因：1.缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血的原因（1）攝入量不足：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)的嬰兒未及時(shí)添加輔食者。（2）吸收和運(yùn)輸障礙：食物中的維生素B12進(jìn)入胃內(nèi)，必須先與由胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白（內(nèi)因子）結(jié)合，成為B12糖蛋白復(fù)合物，然后在回腸末端被腸粘膜吸收，進(jìn)入血循環(huán)，運(yùn)送到肝內(nèi)貯存，上述環(huán)節(jié)中的任何一部分異常均可引起維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血。（3）需要量增加。2.缺乏葉酸所致的巨幼細(xì)胞性貧血的病因：（1）攝入量不足：羊乳葉酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸發(fā)乳經(jīng)加熱等處理，所含葉酸遭到破壞，由于胎兒可從母體得到葉酸貯存于肝，故4個(gè)月之內(nèi)一般不會(huì)發(fā)病，此病的高峰年齡是4～7個(gè)月。（2）藥物作用：結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含有葉酸，可被吸收，長(zhǎng)期服廣譜抗生素者結(jié)腸內(nèi)部分細(xì)菌被清除，影響葉酸的供應(yīng)。（3）代謝障礙（二）臨床表現(xiàn)：維生素B12和葉酸所致的巨幼細(xì)胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)如下：1.一般表現(xiàn)：多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。2.貧血表現(xiàn)：輕度或中度貧血者占大多數(shù)�；純好嫔�蒼黃，疲乏無力。常有肝、脾腫大。3.精神神經(jīng)癥狀：維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)智力、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至退步。還常出現(xiàn)震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。4.消化系統(tǒng)癥狀。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：呈大細(xì)胞

性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。大細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過多現(xiàn)象。2.骨髓象：骨髓增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，粒：紅比值常倒置，各期幼紅細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變。3.維生素B12缺乏的血清學(xué)檢查：（1）血清維生素B12

傷、顱底骨折、脾切除之后出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)，均應(yīng)考慮有本病可能。（2）肺炎嗜血桿菌腦膜炎：①有明顯的前驅(qū)癥狀：咳嗽、流涕等，經(jīng)數(shù)日或1～2周方出現(xiàn)腦膜刺激征；②50×106

/L，以中性粒細(xì)胞為主；（3）腦室液糖400mg/L；（4）腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。3.腦性低鈉血癥：炎癥累及下丘腦和垂體后可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低。4.腦積水：為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。（四）診斷：1.嬰兒有不明原因的高熱持續(xù)不退，經(jīng)一般治療無效；2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對(duì)上述可疑病例應(yīng)及時(shí)作腦脊液檢查，以明確診斷。典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣；壓力明顯增高；白細(xì)胞數(shù)顯著增

多達(dá)1000×106

/L，分類以中性粒細(xì)胞為主；糖含量顯著降低，常＜1.1mmol/L，蛋白質(zhì)含量增多，常＞1000mg/L。腦脊液或血中細(xì)菌培養(yǎng)陽性�；�腦患兒進(jìn)行腰穿的禁忌證：①患兒有顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn)；②嚴(yán)重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮膚感染。（五）鑒別診斷：1.結(jié)核性腦膜炎：典型腦脊液外觀呈毛玻璃樣；細(xì)胞數(shù)多＜500×106

/L，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物同時(shí)降低，蛋白增高達(dá)1～3g/L。2.病毒性腦膜炎：腦脊液多清亮或微混；細(xì)胞數(shù)0～數(shù)百個(gè)，淋巴細(xì)胞為主；糖、氯化物及蛋白含量多正常。3.腦膜炎雙球菌腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)病，具有流行性，皮膚多有出血點(diǎn)或瘀斑，危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克，意識(shí)障礙常并發(fā)DIC。4.隱球菌腦膜炎：起病隱匿，病程長(zhǎng)，病情可起伏加重。顱壓增高明顯，頭痛劇烈，可出現(xiàn)視力障礙。5.Mollaret腦膜炎：反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。兩次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液中可找到Mollaret細(xì)胞，無陽性細(xì)菌學(xué)結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。2.抗生素治療：（1）用藥原則：選擇對(duì)病原菌敏感的殺菌劑；藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度；急性期靜脈給藥；早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥；（3）病原菌明確后（4）抗生素療程：對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎靜脈滴注抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。（5）停藥指征：臨床癥狀消失；熱退一周以上：腦脊液

細(xì)胞數(shù)＜20×106

/L，均為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。3.腎上腺皮質(zhì)激素：除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股�素的同時(shí)加用地塞米松。4.對(duì)癥處理：（1）控制驚厥（2）降低顱內(nèi)壓（3）控制高熱。5.并發(fā)癥的治療：（1）硬膜下積液；（2）腦室管膜炎；（3）腦性低鈉血癥。

（4）腦積水。

第十六單元內(nèi)分泌疾病

內(nèi)分泌疾�。合忍煨约谞钕俟δ軠p低癥一、病因：是由于甲狀腺激素合成不足所造成。本病分為兩類：散發(fā)性：系因先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成；地方性：多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)，系由于該地區(qū)水、土和食物中碘缺乏所造成。主要病因有以下幾種：1.甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全：造成先天性甲狀腺功能低下最主要的原因。2.甲狀腺素合成途徑中酶缺陷：大多為常染色體隱性遺傳病。3.促甲狀腺激素缺陷：因垂體分泌TSH障礙而造成甲狀腺功能低下，因TRH不足所致的下丘腦性甲狀腺功能減低癥更為多見(稱為下丘腦性甲狀腺功能減低癥)。4.甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下5.碘缺乏6.新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥：這是由于母體服用抗甲狀腺藥物或母親患自身免疫性疾病，存在抗甲狀腺抗體，阻斷其通過胎盤進(jìn)入胎兒所造成，這種抗體的半衰期為6.5天，通常在3個(gè)月內(nèi)消失。二、臨床表現(xiàn)：主要特點(diǎn)：智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生理功能低下。1.新生兒期癥狀：患兒常為過期產(chǎn)，生理性黃疸期常長(zhǎng)達(dá)2周以上，出生后即有腹脹，便秘，易誤診為巨結(jié)腸；喂養(yǎng)困難。2.典型癥狀：（1）特殊面容和體態(tài)（2）神經(jīng)系統(tǒng)（3）生理功能低下3.地方性甲狀腺功能減低癥：因胎兒期即有碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的癥候群：（1）“神經(jīng)性”綜合征：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正�；騼H輕度減低；（2）“粘液水腫性”綜合征：以顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后，粘液水腫，智能低下為特征，血清T4降低，TSH增高，約25%患兒有甲狀腺腫大。4.多種垂體激素缺乏癥狀。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.新生兒篩查：出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果＞20Mu/L時(shí)，再采集血標(biāo)本檢測(cè)血清T4和TSH以確診。2.血清T4、T3、TSH測(cè)定：任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測(cè)血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時(shí)

確診：血清T3在甲狀腺功能減低時(shí)可能降低或正常。3.TRH刺激試驗(yàn)：不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。4.骨齡測(cè)定5.放射性核素檢查（SPECT）。四、鑒別診斷：1.佝僂�。旱�智能正常，皮膚正常，無甲低特殊面容，有佝僂病體征，血生化和骨骼X線片可以協(xié)助診斷。2.21-三體綜合征：無粘液水腫。3.先天性巨結(jié)腸：出生后即開始便秘、腹脹，常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常。4.骨骼發(fā)育障礙的疾病。五、治療：在生后1～2個(gè)月開始治療者，較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此治療時(shí)間越早越好。1.甲狀腺素：（1）不論何種原因造成的甲狀腺功能減低癥，都需要甲狀腺素終生治療，以維持正常生理功能；（2）應(yīng)從小劑量開始；（3）常用藥物包括L-甲狀腺素鈉。2.用藥監(jiān)測(cè)及隨訪。

小兒出生是半米，生長(zhǎng)最快1歲里，前半年月2.5，后半年減1厘米，1歲時(shí)為75，2歲時(shí)為85，2歲以后這樣記：每年增長(zhǎng)5－7，身長(zhǎng)基礎(chǔ)為70，再加年齡乘以7。

小兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育歌：2月抬頭4月握，7月翻身6會(huì)坐，8爬9站1歲走，2跳3跑會(huì)騎車。

生體重3千克，一周體重掉些個(gè)，前半年月600－800，后半年月降一半，若按公式算體重，月乘點(diǎn)7點(diǎn)25.算時(shí)勿忘加基礎(chǔ)，前半加3后加6，2歲以后青春前，年齡乘2加8、7，2歲1歲最好記，2歲12、1歲9。

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