201*普外科主治醫(yī)師考試大全

第一節(jié)水和鈉的代謝紊亂正常人每日排出水分201*～2500ml。1.皮膚蒸發(fā)出汗約500ml；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水2.呼吸失水約400ml；過度通氣，失水更多；以上兩項合稱非顯性失水3.大便含水約100ml，8000ml水進入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000～1500ml；腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿；為了不使腎臟長期處于超負荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在1000～1500ml。由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負擔(dān)，生理情況下每日需水量為201*～2500ml。飲水1000～1500ml半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml機體代謝內(nèi)生水每日300ml另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4～5g（含鈉77mmol，細胞外鈉142～145，細胞內(nèi)鈉10），氯化鉀3～4g（細胞內(nèi)鉀150，細胞外3.5～5.5）。例題：1.維持機體體液平衡的主要器官是A.肺B.緩沖系統(tǒng)C.腎D.皮膚E.肝答案：C2.禁食水成年病人每天正確的水與電解質(zhì)補充量為A.水201*～2500ml，鈉10g，氯化鉀B.水201*～2500ml，鈉5g，氯化鉀C.水3000～3500ml，鈉5g，氯化鉀D.水1500～201*ml，鈉3g，氯化鉀E.水1500～201*ml，鈉4g，氯化鉀答案：B一、等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細胞外液滲透壓也保持正常。例題：外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是A.原發(fā)性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.高滲性缺水E.水過多答案：C1.病因（1）消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等；（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。這些喪失的體液具有與細胞外液基本相同的成分。2.臨床表現(xiàn)少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴。當(dāng)喪失體液達體重的5%（相當(dāng)于喪失細胞外液20%）時，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；當(dāng)喪失體液達體重的6%～7%（相當(dāng)于喪失細胞外液24～28%）時，可出現(xiàn)嚴重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒。當(dāng)體液的喪失主要是胃液時，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。例題：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為A.短期內(nèi)體液的喪失達體重3%時有休克B.休克常伴有代謝性酸中毒C.明顯口渴D.化驗檢查見血清Na+降低E.化驗檢查見尿比重在1.010以下答案：B3.診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高），尿比重增高，血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。4.治療（1）積極治療原發(fā)�。�2）給予等滲鹽水，并注意補充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克�？筛鶕�(jù)臨床表現(xiàn)估計補液量（如有脈搏細速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補3000，如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2～2/3，按體重60公斤計算），也可根據(jù)紅細胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）來計算。補液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×體重（kg）×0.2臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常用的平衡鹽溶液：復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液（復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1）兩種。補充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。同時應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，K+排泄增加及血容量補足后血清鉀相對降低（尿量增加排鉀增多，稀釋），故應(yīng)在尿量達到40ml/h時，補充氯化鉀。（見尿補鉀）例題：1.治療等滲性脫水理想的液體是A.5%碳酸氫鈉B.等滲鹽水C.平衡鹽溶液D.5%葡萄糖E.小分子右旋糖酐答案：C2.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時，可導(dǎo)致A.高鈉血癥B.高氯血癥C.水過多D.代謝性堿中毒E.低鈣答案：B二、低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細胞外液處于低滲狀態(tài)。在失鈉多于缺水時，細胞外液的滲透壓降低。機體對這個變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液的量反更減少。組織間液進入血液循環(huán)，雖能部分地補償血容量，但其結(jié)果是導(dǎo)致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。面臨血量的明顯減少，機體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量。低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。在血容量不足時，腎臟入球小動脈內(nèi)壓力下降，刺激

管壁的壓力感受器，使腎小球旁細胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量下降也會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。例題：低滲性脫水主要指A.血鉀低B.血鈣低C.血鎂低D.血鈉低E.血磷低答案：D1.病因（1）胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液喪失；（2）大創(chuàng)面慢性滲液；（3）腎排鈉過多：應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時補充鈉。2.臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速；當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。（1）輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。（2）中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。（3）重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。例題：女性，50歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50mmHg。應(yīng)診斷為A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.中度缺水E.重度缺水答案：C試題點評：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉3.診斷（1）依據(jù)病史及表現(xiàn)；（2）尿Na+和Cl-明顯減少；（3）血清鈉低于135mmol/L；（4）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。4.治療（1）積極處理病因；（2）采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉30g，先補給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水201*ml，此外再補日需量液體201*ml。氯化鈉的另1/2（即15g），在第二天補給；重度缺鈉時，因常有休克（低鈉性休克），應(yīng)先補足血容量后給以輸入高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200～300ml；需要補充的鈉鹽量一般可按下列公式計算：需補充的鈉鹽量（mmol）＝［血鈉正常值（mmol/L）－血鈉測得值（mmol/L）］×體重（kg）×0.60（女性為0.50）例如體重55kg的女性病人，測得血Na+為118mmol/L，則需補充的鈉鹽量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。按17mmolNa+=1g鈉鹽計算，則660mmolNa+約為39g氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)給需補充的鈉鹽量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共計24g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補給等滲透鹽水約1000ml。然后可測定血清Na+、K+、Cl-和作血氣分析（或二氧化碳結(jié)合力），作為進一步治療時的參考。例題：成人血清鈉檢測值為125mmol／L，估計每公斤體重缺氯化鈉的量為A.0.25～B.0.50～C.0.80～D.1.05～E.1.30～答案：B（3）缺鈉伴有酸中毒時，在補充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血氣分析，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml；（4）尿量達到40ml/h后，應(yīng)補充鉀鹽。三、高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。1.病因：（1）攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進食而又補充不足（2）水分喪失過多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷2.臨床表現(xiàn)（1）輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2～4%；（2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4～6%；（3）重度缺水：除上訴癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%.3.診斷（1）病史和表現(xiàn)（2）尿比重高（3）血清鈉在150mmol/L以上（4）RBC，Hb，HCT輕度增高4.治療（1）盡早去除病因；（2）補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液；計算補液量：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補充,例如輕度缺水的缺水量按2～4%，補液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，補液量2500～3000ml；②按血鈉計算：補水量（ml）=（血鈉測得值－血鈉正常值）×kg×4。計算量不可一日補完，以免水中毒，分兩日給，另外還要補充日需量201*ml。（3）因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補水的同時應(yīng)適當(dāng)?shù)难a充鈉鹽；（4）尿量達40ml/h后應(yīng)補充鉀鹽；（5）經(jīng)補液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。三種脫水比較：鈉水相伴，水和鈉反中庸。正常值135－150高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水病因進水量不足，排出量過多，

如長期禁食、出大汗、氣管切開等慢性十二指腸瘺、體液急性丟失后只輸入糖水，未輸鹽水體液急性丟失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等病理生理失水大于缺鈉，，早期ADH分泌減少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少失水小于缺鈉，。細胞內(nèi)脫水，ADH分泌增多，尿量減少失水與缺鈉比例相當(dāng)，，如不補液，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，則轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水臨床表與分度輕度明顯口渴，失水占體重2%～3%無口渴，乏力、頭暈、尿量不減、比重低，失鹽0.5g/kg口唇干燥，脫水征，脈搏細速、血壓偏低，失水占體重4%～6%中度嚴重口渴，乏力、尿少、比重高，皮膚彈性減弱，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%～6%除上述癥狀外，皮膚彈性差，惡心、嘔吐，脈搏細速、血壓偏低，尿少、比重低，失鹽0.5～0.75g/kg口唇干燥，脫水征，脈搏細速、血壓偏低，失水占體重4%～6%重度上述癥狀加重，高熱、昏迷、抽搐，失水占體重的7%以上上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失鹽0.75～1.25g/kg上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水占體重的7%以上化驗血鈉（mmol/L）＞150輕度＜135中度＜130重度＜120正常范圍波動治療原則1.飲水2.先補5%葡萄糖水，后補適量鹽水和鉀鹽1.先補等滲鹽水2.嚴重病例適量補高滲鹽水首選補平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。四、水過多水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機體入水總量超過排水總量，導(dǎo)致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。往往出現(xiàn)在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全時。1.臨床表現(xiàn)（1）急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯亂、定向力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄、甚至昏迷。進一步發(fā)展可發(fā)生腦疝，引起呼吸心跳驟停。（2）慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤，張力增高。有時唾液及淚液增多。一般無凹陷性水腫。2.診斷：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。3.治療：預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴格限制入水量。對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝入；程度嚴重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑（甘露醇或山梨醇）靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑（速尿和利尿酸），尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液。第二節(jié)鉀的異常一、低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.5～5.5mmol/L）。人體每日從食物中攝入鉀約50～100mmol。依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能，腎小球濾液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)維持平衡。但是，在人體攝入鉀不足時，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。體內(nèi)的鉀約有98%存在于細胞內(nèi)，細胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細胞內(nèi)液的最主要的陽離子。在細胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol。血清鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L。鉀有很重要的生理功能，細胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和鉀的的正常代謝有關(guān)，細胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對體內(nèi)鉀總量的影響雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化。1.病因（1）長期進食不足；（2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；（3）補液病人長期接受不含鉀鹽的液體；（4）靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足；（5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。鉀從腎外途徑丟失。例題：1.低鉀性堿中毒常出現(xiàn)于A.尿毒癥B.胃腸減壓C.術(shù)后少尿D.擠壓創(chuàng)傷E.輸血過量答案：B2.低鉀血癥少見于A.長期進食不足B.持續(xù)胃腸減壓C.堿中毒D.急性腎衰竭E.大量輸入葡萄糖和胰島素答案：D2.臨床表現(xiàn)：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。（1）肌無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；（2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；（3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；（4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；（5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。血清鉀過低時，K+由細胞內(nèi)移出，與Na+，H+交換（每移出3個K+，即有2個Na+和一個H+移入細胞內(nèi)），細胞外液的H+濃度降低；而遠曲腎小管排K+減少、排H+增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。例題：1.低鉀血癥時，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是A.心電圖改變B.肌乏力C.口苦、

惡心D.心臟傳導(dǎo)阻滯E.心臟節(jié)律異常答案：B2.低鉀血癥錯誤的臨床表現(xiàn)是A.肌無力為最早的臨床表現(xiàn)B.均有典型的心電圖改變C.常與鎂缺乏同時存在D.嚴重時可發(fā)生多尿E.發(fā)生堿中毒時尿呈酸性答案：B3.低鉀血癥的病人，補鉀后病情仍無改善時，應(yīng)首先考慮缺乏A.鎂E.磷C.鈉D.氯E.鈣答案：A4.腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9mmol／L，臨床上一般不表現(xiàn)為A.四肢無力B.ST段降低C.皮膚蒼白D.反常性酸性尿E.口苦答案：C3.診斷主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來診斷。血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有S－T段壓低及各種心律紊亂。例題：女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是A.低鉀血癥B.低鈉血癥C.高鉀血癥D.高鈉血癥E.低鈣血癥答案：A試題點評：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血。4.治療（1）及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；（2）可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。如病人有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，補充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補鉀原則：濃度：不過高≤O.3%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當(dāng)于氯化鉀3克；速度：不過快（40ml／h）；補鉀不過量（24h補鉀量對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。第三節(jié)代謝性酸中毒：是外科臨床上最常見的酸堿失衡Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+1g（[HCO3-]/[H2CO3][H2CO3]=PaCO2×0.03代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種，由體內(nèi)HCO3-減少引起。可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。AG=[Na+]（[Cl-]+[HCO3-]）1.病因（1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；②腎小管吸收HCO3-障礙；③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。（2）AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸；②酮體增多，饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥；③腎功能不全。2.臨床表現(xiàn)（1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；（2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；（3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強。（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；（5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；（6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克；（7）尿液一般呈酸性。3.診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。4.治療主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補充堿性溶液。因機體有很強的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO3-16～18mmol/L），�？勺孕屑m正，不必補充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：需HCO3-的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測定值（mmol/L）]×體重（）×0.2已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補堿。酸中毒糾正后，部分K+進入細胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑（酸中毒時離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少）。例題：代謝性酸中毒在沒有發(fā)展到循環(huán)衰竭程度時，首選治療應(yīng)該是A.使用碳酸氫鈉B.使用乳酸鈉C.使用枸櫞酸鉀D.使用三羥氨基甲基甲烷E.實施病因治療答案：E第四節(jié)代謝性堿中毒代謝性堿中毒由體內(nèi)HCO3-增多所引起。1.病因（1）酸性胃液丟失過多：外科代堿最常見原因。（2）堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見。（3）缺鉀：低鉀時，3個K+從細胞內(nèi)釋出，即有2個Na+和1個H+進入細胞，引起細胞內(nèi)酸中毒和細胞外堿中毒，而遠曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。（4）應(yīng)用某些利尿藥物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管對Na+和Cl-的再吸收，但不影響遠曲腎小管內(nèi)Na+-H+的交換，排Cl-大于排Na+，Na+和HCO3-回入血液的量增加，發(fā)生低氯性堿中毒。2.臨床表現(xiàn)（1）一般無癥狀（2）有時可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等（3）嚴重時可發(fā)生昏迷3.診斷（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）血氣分析：失代償時，血液pH值和HCO3-明顯增高，PaCO2正常；部分代償時，pH值、HCO3-及PaCO2有一定程度增高例題：幽門梗阻病人嘔吐10天，血壓90／75mmHg，血鉀3.1mmol／L，pH7.5，應(yīng)診斷為A.呼吸性酸中毒B.呼吸性堿中毒C.代謝性酸中毒D.代謝性堿中毒E.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒答案：D試題點評：幽門梗阻病人嘔吐致酸性胃液丟失過多，pH7.5說明存在失代償性堿中毒，患者無過度通氣，因此D是正確的。4.治療（1）積極處理原發(fā)病（2）對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；因堿中毒幾乎都伴有低鉀血癥，故應(yīng)及時補充氯化鉀，但要在尿量超過40ml/h后進行。（3）治療嚴重代謝性堿中毒時，可應(yīng)用鹽酸的稀釋液。例題：1.代謝性堿中毒伴有的電解質(zhì)紊亂是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.鎂缺乏D.高鈣血癥E.高鈉血癥答案：A2.男性，45歲，腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐量較大，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會造成A.低氯、高鉀性堿中毒B.低氯、低鉀性堿中毒C.低氯、高鉀性酸中毒D.低氯、低鉀性酸中毒E.低鉀性酸中毒答案：B第五節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則一、外科病人生理需要量按成人50體重計算每日的需要量為：（1）液體需要量為201*～2500ml；（2）晶體需要量為

氯化鈉4.5g，氯化鉀3～4g，即每日可補給5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖鹽溶液500ml；10%氯化鉀溶液30～40ml。二、平衡失調(diào)的糾正方法首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失。若患者有明顯血容量不足時，應(yīng)首先補充血容量；然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計或計算的方法確定補液量。補液總量包括當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。（1）生理需要量：禁食病人要補充當(dāng)日需要量。（2）額外喪失量：外科病人的體液額外喪失較多，主要有：①消化液額外喪失，如嘔吐、腹瀉等；②發(fā)熱、出汗等的喪失；③內(nèi)在性失液的估計，如組織間隙或腹腔的滲出等，一般補給平衡鹽水。（3）已往喪失量：包括病人入院時已經(jīng)存在的各種缺水、缺鉀、酸堿平衡失調(diào)等。例題：1.女性，20歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐15天入院，測得血鉀值為3mmol／L，動脈血pH7.5，首選補液種類應(yīng)為A.乳酸、氯化鉀溶液氯化鉀溶液C.等滲鹽水葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水、氯化鉀溶液答案：E試題點評：患者幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐使酸性胃液大量丟失，可致代謝性堿中毒，目前血鉀低，pH值增高，多數(shù)經(jīng)補生理鹽水和氯化鉀后情況可改善，因此首選E。（2～4題共用備選答案）A.呼吸性酸中毒B.代謝性酸中毒C.呼吸性堿中毒D.代謝性堿中毒E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒2.幽門梗阻病人可發(fā)生答案：D3.重度肺氣腫病人可發(fā)生答案：A4.外科臨床上最常見的酸堿失衡是答案：B第一節(jié)概論一、輸血的適應(yīng)癥急性失血慢性貧血血小板減少或功能異常凝血異常嚴重感染或低蛋白血癥（一）急性失血多見于外傷、手術(shù)，但未必輸血（容量、缺氧）輸血未必輸全血全血不全，丟失了血小板、粒細胞、不穩(wěn)定的凝血因子，增加了細胞碎屑、鉀離子（21天超過20mmol/L）、乳酸等，保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是紅細胞。血小板1天后很少存活白細胞4天后大多失功，粒細胞1天Ⅴ和Ⅷ因子在ACD中保存5天和1天庫存枸櫞酸鈉血，一般超過3周不宜再用�！菊骖}】全血在保存過程中，發(fā)生了“保存損害”，喪失了一些有用成分，它們是（）A.血小板、粒細胞、不穩(wěn)定的凝血因子B.紅細胞、白細胞、血小板C.白細胞、血小板、穩(wěn)定的凝血因子D.白細胞、血小板、纖維蛋白原E.血小板、淋巴細胞、凝血因子Ⅶ答案：A【真題】23.保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是A.紅細胞B.白細胞C.血小板D.凝血因子E.免疫球蛋白答案：A4.庫存枸櫞酸鈉血，一般超過幾周不宜再用A.3周B.4周C.6周D.8周E.12周答案：A輸血的適應(yīng)癥急性失血治療原則晶、膠擴容膠體液是指人造膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。合理輸血（主要是輸紅細胞）。急性失血治療方案:失血量不超過血容量的20%，血紅蛋白（Hb）大于100g/L者，應(yīng)輸注晶體液補充血容量，原則上不輸血失血量超過血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當(dāng)輸注紅細胞失血量過大、仍有持續(xù)活動性出血的休克患者，除了輸注晶體液、膠體液和紅細胞，亦可輸部分全血，但全血不是非用不可【真題】5.成人失血500～800ml，首先考慮輸入A.全血B.血漿C.濃縮紅細胞D.白蛋白E.晶體液答案：E【真題】14.男，52歲，因患十二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)。術(shù)中出血約600ml。心率92次／分，呼吸21次／分，血壓98／60mmHg（13.1／8.0kPa）；血紅蛋白105g／L。在輸血問題上，正確做法是A.輸注晶體液補充血容量，原則上不輸血B.輸全血600ml補充失的失血量C.輸血漿和紅細胞各300ml代替丟失的全血D.輸紅細胞懸液600ml，不必輸注全血E.輸血漿600ml補充血容量，不必輸注紅細胞答案：試題點評：患者出血量不足20%，心率、血壓、呼吸平穩(wěn)，血紅蛋白僅輕度下降，因此主張不輸血�！菊骖}】18.一產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)道出血400ml，血壓100／65mmHg，Hb110g/L。因平時身體虛弱，其

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本文內(nèi)容來自云考網(wǎng)衛(wèi)生資格考試頻道（更多信息請訪問云考網(wǎng)衛(wèi)生資格考試頻道）201*年普通外科學(xué)主治醫(yī)師考試大綱（專業(yè)代碼317）：（標記有“*”部分為非普通外科學(xué)專業(yè)人員須掌握，報考普通外科學(xué)專

業(yè)人員須掌握以下全部）

單元細目1.概述要點頸部分區(qū)（1）血管損傷（2）胸導(dǎo)管損傷科目要求③掌握2.頸部損傷（3）氣管損傷（4）食管損傷（5）神經(jīng)損傷③掌握一、頸部疾�。�1）急性化膿性淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)及治療（2）口底化膿性蜂窩織炎的臨3.頸部急性化床表現(xiàn)及治療膿性感染（3）頸深部化膿性蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)及治療（4）項癰的臨床表現(xiàn)及治療4.頸淋巴結(jié)結(jié)（1）臨床表現(xiàn)③掌握③掌握單元細目核要點（2）治療（1）*常見頸部腫塊臨床表現(xiàn)科目要求5.頸部腫塊（2）*治療原則（1）解剖1.頸部解剖和（2）甲狀腺生理生理（3）甲狀旁腺生理2.單純性甲狀（1）*病因②＋③熟練掌握③掌握②＋③熟練掌握腺腫（2）*治療原則（1）*分類和特點（2）*外科治療適應(yīng)證和禁忌二、甲狀3.甲狀腺功能證②＋③熟練掌握腺及甲狀亢進旁腺疾�。�3）*外科治療要點（4）*手術(shù)前準備（5）*術(shù)后并發(fā)癥及處理（1）病因及分類（2）臨床表現(xiàn)4.甲狀腺炎癥（3）診斷和鑒別診斷（4）治療原則（1）*甲狀腺腺瘤的診斷和治5.甲狀腺腫瘤療②＋③熟練掌握③掌握單元細目要點（2）*甲狀腺癌的診斷和治療科目要求6.甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則（1）病因及分型7.甲狀旁腺功（2）臨床表現(xiàn)③熟練掌握③能亢進（3）診斷（4）治療原則（1）*乳房檢查內(nèi)容及意義（2）*腋窩淋巴結(jié)分組1.乳房檢查（3）*乳頭溢液的檢查（4）*常用的乳房特殊檢查方法（1）*病因三、乳房2.急性乳腺炎（2）*臨床表現(xiàn)疾�。�3）*治療原則（1）概述3.乳房囊性增（2）臨床特點生病（3）處理4.乳房纖維腺（1）*臨床特點③掌握②＋③熟練掌握②＋③熟練掌握掌握②＋③熟練掌握瘤5.乳腺癌（2）*處理（1）*臨床表現(xiàn)②＋③熟練掌握單元細目要點（2）*臨床分期（3）*病理組織學(xué)分類（4）*診斷和鑒別診斷（5）*治療（1）病因與病理科目要求1.血栓閉塞性（2）臨床表現(xiàn)和分期③脈管炎（3）診斷（4）治療原則（1）臨床表現(xiàn)2.動脈栓塞（2）診斷（3）治療四、周圍（1）診斷血管疾病3.動脈瘤（2）治療醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整③理（1）下肢靜脈解剖和生理（2）*單純性下肢靜脈曲張4.下肢靜脈疾（3）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功病能不全（4）*下肢深靜脈血栓形成②＋③③熟練掌握③②＋③掌握③掌握掌握單元細目要點科目要求（1）*病因與分類（2）*病理和病理生理六、外科急腹癥急腹癥理（4）*治療（1）*臨床表現(xiàn)（2）*診斷要點與主要輔助診1.概述斷方法（3）*處理原則與手術(shù)探查指七、腹部征損傷（1）*實質(zhì)臟器損傷臨床表現(xiàn)2.常見腹部臟及處理（脾、肝、胰腺）②＋③熟練掌握器損傷（2）*空腔臟器損傷臨床表現(xiàn)及處理（小腸、結(jié)腸、直腸）②＋③熟練掌握（3）*診斷醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整②＋③熟練掌握單元細目要點（1）*急性腹膜炎的病因、病科目要求②＋③理生理、臨床表現(xiàn)及治療原則1.腹膜炎與腹（2）結(jié)核性腹膜炎的病因、臨③腔膿腫床表現(xiàn)、治療原則（3）腹腔膿腫的病因、臨床表③現(xiàn)及治療原則2.原發(fā)性腹膜（1）臨床表現(xiàn)八、腹膜.腫瘤網(wǎng)膜和腹（1）臨床表現(xiàn)膜后間隙3.網(wǎng)膜疾�。�2）治療疾�。�1）出血的病因、臨床表現(xiàn)及治療（2）感染的病因、臨床表現(xiàn)及4.腹膜后疾病治療（3）髂窩膿腫的病因、臨床表現(xiàn)及治療（4）腫瘤的臨床表現(xiàn)、治療九、胃.1.胃、十二指（1）*胃、十二指腸潰瘍外科十二指腸腸潰瘍的外科治療的適應(yīng)證疾病治療（2）*手術(shù)主要方法②＋③熟練掌握③掌握③掌握（2）處理原則③掌握熟練掌握單元細目要點（3）*術(shù)后并發(fā)癥（1）*急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則科目要求2.胃、十二指（2）*潰瘍病大出血的臨床表②＋③熟練掌握腸潰瘍并發(fā)癥現(xiàn)、鑒別診斷、手術(shù)指征（3）*瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療（1）良性腫瘤的臨床表現(xiàn)、鑒③別診斷3.胃腫瘤（2）*惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、②＋③診斷與治療（1）病因4.急性胃擴張（2）臨床表現(xiàn)及處理（1）臨床表現(xiàn)5.十二指腸血（2）診斷醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整③管壓迫綜合征理（3）治療1.解剖十、闌尾（1）*病因疾病2.急性闌尾炎（2）*病理類型②＋③熟練掌握解剖③掌握掌握③掌握熟練掌握單元細目要點（3）*臨床表現(xiàn)（4）*診斷與鑒別診斷（5）*治療（6）*手術(shù)并發(fā)癥（1）*診斷科目要求3.慢性闌尾炎（2）*治療（1）嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則4.特殊類型闌（2）老年人急性闌尾炎的特點②＋③熟練掌握③尾炎和處理原則（3）妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則（1）病理類型5.闌尾腫瘤（2）臨床表現(xiàn)（3）治療（1）*病因與分類（2）*病理生理變化十一、�。�3）*臨床表現(xiàn)和診斷腸結(jié)腸疾1.腸梗阻（4）*單純性和絞窄性腸梗阻病的鑒別（5）*機械性腸梗阻和麻痹性③掌握掌握②＋③熟練掌握單元細目要點腸梗阻的鑒別（6）*高位與低位腸梗阻的鑒別（7）*治療（1）病因與分類科目要求2.腸系膜血管（2）臨床表現(xiàn)疾�。�3）治療（1）克隆病的臨床表現(xiàn)與治療（2）潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)與治療3.炎性腸�、郏�3）腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)與診斷（4）假膜性腸炎的臨床表現(xiàn)和治療（1）小腸憩室病的臨床表現(xiàn)及治療4.腸憩室�。�2）結(jié)腸憩室病的臨床表現(xiàn)及治療（1）*病理與分期5.結(jié)腸癌（2）*臨床表現(xiàn)與診斷（3）*治療②＋③熟練掌握③掌握掌握③掌握單元細目要點（1）病理與分類科目要求6.腸息肉和腸（2）臨床特點息肉病（3）治療原則（1）常見類型7.小腸腫瘤（2）診斷與治療（1）病因8.腸扭轉(zhuǎn)（2）臨床表現(xiàn)（3）治療（1）*直腸指診的體位、意義1.檢查方法（2）*特殊檢查方法2.肛裂、直腸（1）概念醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整肛管周圍膿理③腫、肛瘺、痔（2）臨床表現(xiàn)十二、肛和直腸息肉（3）診斷與治療管、直腸（1）*病理類型疾�。�2）*臨床病理分期（3）*臨床表現(xiàn)與診斷3.直腸腫瘤（4）*主要手術(shù)方法（5）*直腸類癌的臨床表現(xiàn)與治療②＋③熟練掌握掌握②＋③熟練掌握③掌握③掌握③掌握單元細目要點（1）病理與分類科目要求4.肛管及肛門（2）臨床表現(xiàn)周圍惡性腫瘤（3）治療（1）肝臟分葉及Couinaud分1.解剖生理段法（2）肝臟生理功能（1）分類（2）臨床表現(xiàn)2.肝臟外傷（3）診斷（4）治療（5）并發(fā)癥十三、肝（1）細菌性肝膿腫的臨床表臟疾病現(xiàn)、鑒別診斷和治療原則3.肝臟的感染（2）阿米巴肝膿腫的診斷與治療（1）病因與臨床表現(xiàn)4.肝囊腫（2）治療（1）*原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、②＋③5.肝臟腫瘤診斷、鑒別診斷和手術(shù)適應(yīng)證③（2）肝臟良性腫瘤的臨床表現(xiàn)熟練掌握③掌握③掌握③掌握③掌握③掌握單元細目要點與治療（1）病因（2）臨床表現(xiàn)與診斷科目要求6.肝包蟲�。�3）并發(fā)癥（4）治療方法（1）門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)通路1.解剖與病理③掌握（2）門脈高壓癥的主要臨床表③生理現(xiàn)十四、門靜脈高壓癥（3）病理生理（1）三腔兩囊管的使用（2）曲張靜脈的內(nèi)窺鏡治療2.門脈高壓癥（3）血管收縮藥物的使用③的治療（4）手術(shù)治療的目的（5）斷流術(shù)（6）分流術(shù)1.解剖生理十五、膽2.膽道系統(tǒng)疾系疾�。�1）*B型超聲③熟練掌握熟練掌握掌握（2）*CT醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理②＋③熟練掌握病的診斷方法（3）*ERCP單元細目要點（4）*OCG（5）*PTC和PTCD（6）*膽道鏡（7）*MRCP（1）*病因（2）*臨床表現(xiàn)科目要求3.膽囊結(jié)石（3）*診斷（4）*治療（1）*膽囊炎與膽石癥的關(guān)系（2）*膽囊炎的臨床表現(xiàn)4.膽囊炎（3）*膽囊炎的診斷（4）*膽囊炎的治療（1）臨床表現(xiàn)5.膽管結(jié)石（2）治療（1）臨床表現(xiàn)6.膽道寄生蟲（2）診斷和鑒別診斷（3）治療原則（1）*病因與病理生理7.急性梗阻性（2）*臨床表現(xiàn)化膿性膽管炎（3）*治療原則②＋③熟練掌握②＋③熟練掌握③掌握③掌握②＋③熟練掌握單元細目要點（1）膽囊良性腫瘤的臨床表現(xiàn)與治療（2）膽囊癌的病理類型、臨床科目要求8.膽道腫瘤表現(xiàn)與治療（3）膽管癌的病理類型、臨床表現(xiàn)與治療1.胰腺的解剖（1）胰腺的解剖③熟練掌握③和生理（2）胰腺的生理功能掌握2.胰腺先天性（1）環(huán)狀胰腺③疾�。�2）異位胰腺（1）*病因和發(fā)病機制（2）*臨床表現(xiàn)十六、胰3.急性胰腺炎（3）*診斷與鑒別診斷腺疾�。�4）*并發(fā)癥（5）*治療（1）病因和病理（2）臨床表現(xiàn)4.慢性胰腺炎（3）診斷和鑒別診斷（4）治療5.胰腺癌與壺（1）病理類型③熟練掌握③掌握②＋③熟練掌握了解單元細目腹癌要點（2）*臨床表現(xiàn)科目要求②＋③（3）*梗阻性黃疸的診斷與鑒②＋③別診斷③（4）治療（1）病理分型6.胰腺內(nèi)分泌（2）臨床表現(xiàn)腫瘤（3）治療（1）分型7.多發(fā)性內(nèi)分（2）臨床表現(xiàn)泌綜合征（3）診斷與治療1.脾外傷2.脾切除術(shù)的十七、脾適應(yīng)證臟外科3.脾切除術(shù)并發(fā)癥（1）主要病因十八、上1.上消化道大（2）臨床表現(xiàn)消化道大出血出血（3）*上消化道大出血的鑒別②＋③診斷2.主要檢查手（1）纖維胃、十二指腸鏡檢查③掌握③③熟練掌握③掌握③掌握*見腹部損傷②＋③熟練掌握③掌握③掌握單元細目段要點（2）三腔兩囊管檢查（3）X線鋇餐檢查（4）血管造影科目要求3.外科治療（1）手術(shù)指征③掌握1.腹腔鏡外科（2）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征③的應(yīng)用原則（3）綜合考慮病人利益和經(jīng)濟效益十九、腹2.腹腔鏡在外③掌握掌握腔鏡外科科的臨床應(yīng)用范圍3.腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥及其處理

③掌握

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