第一季度重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

201*年重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

（第一季度）

為明確重癥醫(yī)學(xué)科管理、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量與安全管理工作現(xiàn)狀，按照醫(yī)務(wù)科對(duì)重點(diǎn)部門(mén)管理的總體計(jì)劃和要求，醫(yī)務(wù)科本月開(kāi)始組織專業(yè)人員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科管理進(jìn)行本年度第一季度醫(yī)療質(zhì)量督察，檢查評(píng)分結(jié)果如下圖所示：

一、存在問(wèn)題：

1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)施設(shè)備部分不符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》要求，隔離病房不合理，呼吸機(jī)數(shù)量達(dá)不到實(shí)際使用要求，搶救車部分急救藥品放不合理。2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范知曉率差，檢查5份病歷均為實(shí)行危重程度評(píng)分，有1位患者不符合重癥醫(yī)學(xué)科收住指征。3、護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。4、核心制度檢查：醫(yī)生交班本填寫(xiě)不規(guī)范，無(wú)多學(xué)科協(xié)作以及多科聯(lián)合查房相關(guān)資料。5.科室未落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度，有質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的分析，各種指標(biāo)科室已進(jìn)行分析整改，但效果不理想。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學(xué)科為簡(jiǎn)易平房，空間有限，床位10張，占全院總床位的2%，隔離病房起不到隔離作用，呼吸機(jī)正在申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)。2、重癥醫(yī)學(xué)科科自身管理不到位，對(duì)制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)不徹底、執(zhí)行不到位；各臨床科室不了解重癥醫(yī)學(xué)科收住指征，以至部分患者不符合收住指征。3、科室管理人員忽視對(duì)護(hù)理員、保潔員的培訓(xùn)教育工作。4、科室未進(jìn)行核心制度的學(xué)習(xí)。5、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)不支持報(bào)告不良事件，職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件缺乏監(jiān)管。三、整改措施：

1、醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》標(biāo)準(zhǔn)，重新規(guī)劃隔離病房設(shè)，購(gòu)買(mǎi)呼吸機(jī)等相關(guān)搶救設(shè)備。2、加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科管理，組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干前往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全員對(duì)制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)。認(rèn)真執(zhí)行危重患者嚴(yán)重程度評(píng)分并反映在病歷中。3、責(zé)成護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理員、保潔員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。4、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。5、建立全院的醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，科室認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。四、總結(jié)：

根據(jù)第一季度重癥醫(yī)學(xué)科管理評(píng)分結(jié)果可以看出，重癥醫(yī)學(xué)科仍有較大問(wèn)題存在，主要是科室主管人員對(duì)急診科管理不到位，職能部門(mén)監(jiān)管不力所致。但也有許多亮點(diǎn)，比如科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)組織較好，其主要內(nèi)容以召開(kāi)會(huì)議形式為主，有明確記錄，在實(shí)際診療活動(dòng)中均真正按程序執(zhí)行，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理成效明顯，病歷質(zhì)量較高；科室質(zhì)量與安全指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)，并有定期評(píng)價(jià)、分析以及反饋，值得其他科室借鑒。我院目前處在積極準(zhǔn)備二甲評(píng)審，科室管理人員要認(rèn)識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀與二甲要求仍有差距。主管部門(mén)繼續(xù)加大對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)開(kāi)展情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和督查力度，繼續(xù)實(shí)行每季度的專項(xiàng)抽查工作，重癥醫(yī)學(xué)科主管人員和醫(yī)護(hù)人員在日常診療活動(dòng)中不僅要提高醫(yī)療技術(shù)水平，更要注重提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)務(wù)科201*-04-

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201*年重癥醫(yī)學(xué)科管理督導(dǎo)檢查總結(jié)

（第二季度）

為持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，保證急危重癥患者醫(yī)療質(zhì)量與安全，按照計(jì)劃和要求，醫(yī)務(wù)科本月繼續(xù)組織專業(yè)人員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行本年度第二季度醫(yī)療質(zhì)量督察，檢查評(píng)分結(jié)果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問(wèn)題：

1、現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范有不合格現(xiàn)象。2、抽查5份病歷有2份不符合收住指征，有2份病歷未進(jìn)行危重程度評(píng)分。3、部分危重患者搶救記錄有缺陷，無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽字。4.核心制度檢查情況：交接班記錄有空白項(xiàng)目，交班內(nèi)容不具體，危重病人未填寫(xiě)生命體征。5、疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，死亡病例討論無(wú)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及總結(jié)，危重病搶救記錄全部為搶救無(wú)效病歷，搶救成功病歷未登記。6.質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄以及質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)未運(yùn)用質(zhì)量管理工具體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)不徹底、執(zhí)行不到位。2、重癥醫(yī)學(xué)科患者較多，床位周轉(zhuǎn)較快，醫(yī)生忙于日常治療工作，對(duì)各項(xiàng)學(xué)習(xí)不重視。3、重癥醫(yī)學(xué)科為半開(kāi)放式，專科醫(yī)生可以決定患者收治以及轉(zhuǎn)出，導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入制度執(zhí)行不到位。4、科室管理人員對(duì)核心制度學(xué)習(xí)落實(shí)情況監(jiān)督不力、監(jiān)管不嚴(yán)。5.“三病”討論記錄未嚴(yán)格按照要求管理。6.醫(yī)院缺少使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理的相關(guān)培訓(xùn)。三、整改措施：

1、督促重癥醫(yī)學(xué)科管理人員，加強(qiáng)對(duì)制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，特別是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)。2、嚴(yán)格規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科管理，嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科收住與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不具備收住指征的患者，當(dāng)班人員可拒絕收住，并報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。3、繼續(xù)組織重癥醫(yī)學(xué)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干前往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)。4、危重患者管理作為重點(diǎn)事件在科周會(huì)上匯報(bào)，共同監(jiān)督危重患者的管理工作。5、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各種病例討論的管理，對(duì)死亡討論要書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及總結(jié)。6、醫(yī)院組織使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理的相關(guān)培訓(xùn)。四、總結(jié)：

結(jié)合上半年重癥醫(yī)學(xué)科管理評(píng)分結(jié)果可以看出，重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)過(guò)整改后，成效較為明顯，主要原因是全科人員努力的結(jié)果。但還是存在相關(guān)問(wèn)題，特別是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，要按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定切實(shí)執(zhí)行，醫(yī)師交接班、危重患者搶救登記、各種病例討論記錄等要按要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。亮點(diǎn)是科室質(zhì)量與控制小組會(huì)議組織較好，質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)認(rèn)真，在實(shí)際診療活動(dòng)中能按程序執(zhí)行，但是缺少質(zhì)量管理工具體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，相信通過(guò)學(xué)習(xí)后會(huì)有所進(jìn)步。主管部門(mén)繼續(xù)加大對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管和加強(qiáng)督查力度，繼續(xù)實(shí)行每季度的專項(xiàng)抽查工作，重癥醫(yī)學(xué)科主管人員和醫(yī)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

醫(yī)務(wù)科201*-07-12

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