重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組2

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組一、人員組成組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：二、工作職責(zé)

1、組長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作質(zhì)量與安全管理，隨時(shí)檢查各項(xiàng)工作的完成情況與質(zhì)量。每月組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量控制工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析及提出改進(jìn)措施。2、成員：

A：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備設(shè)施、安全管理

1、清理科室所有儀器設(shè)備設(shè)施，建立儀器設(shè)備檔案。

2、每月進(jìn)行2次儀器設(shè)備檢查與保養(yǎng)維護(hù)，查看消防器材是否在

有效期內(nèi)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告、處理，通知維修并做好記錄。3、檢查儀器設(shè)備相關(guān)記錄是否完善、正確。

4、將檢查結(jié)果匯總記錄在護(hù)理質(zhì)量控制記錄上并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。5、B：負(fù)責(zé)院內(nèi)感染、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理、帶教

管理

1、每周進(jìn)行院內(nèi)感染、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查至少一

次，并將檢查結(jié)果記錄在護(hù)理質(zhì)控記錄上。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)。

C：負(fù)責(zé)科內(nèi)藥品、一次性物品、無(wú)菌物品、病人住院費(fèi)用管理

D：護(hù)理文件書寫、病房管理、標(biāo)識(shí)管理三：工作計(jì)劃

1、質(zhì)控小組成員對(duì)所分管的項(xiàng)目每周至少進(jìn)行一次質(zhì)量控制檢

查。

2、保證科內(nèi)急救設(shè)備設(shè)施隨時(shí)處于備用狀態(tài)。對(duì)需要維修的儀器

設(shè)備要有醒目標(biāo)識(shí)和記錄，及時(shí)通知維修；對(duì)醫(yī)院暫時(shí)無(wú)法維修需要廠家來(lái)進(jìn)行維修的設(shè)備設(shè)施必須告知護(hù)士長(zhǎng)和科主任。3、保證所有急救藥品處于有效期內(nèi)。只有三個(gè)月有效期的藥品要

登記在預(yù)警期藥品登記本上，對(duì)當(dāng)月失效的藥品要書面報(bào)告護(hù)理部并進(jìn)行清理和請(qǐng)領(lǐng)。

4、毒麻精神內(nèi)藥品按醫(yī)院和科室規(guī)定進(jìn)行管理。質(zhì)控護(hù)士每周至

少抽查兩次。

5、保證一次性物品、無(wú)菌物品處于有效期內(nèi)。只有三個(gè)月有效期

的物品要登記在預(yù)警期物品登記本上，對(duì)當(dāng)月失效的物品要進(jìn)行清理和請(qǐng)領(lǐng)和登記。

6、在院病歷檢查率達(dá)70%；出院病歷檢查率100%.對(duì)檢查情況如

實(shí)記錄在護(hù)理文件檢查記錄上。每月對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)并書面上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

7、院內(nèi)感染管理主要是醫(yī)療廢物、各種消毒液有效期、病區(qū)環(huán)境

及物表消毒、ICU日志、三管監(jiān)測(cè)護(hù)理部分、無(wú)菌物品、床單元處理、用后物品處理等。

8、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房要求進(jìn)行檢查。

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SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記

日期地點(diǎn)主持者參加人員內(nèi)容201*-01-16SICU醫(yī)生辦公室肖東主任外科ICU全體醫(yī)生1、病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：嚴(yán)查抗感染藥物使用情況，對(duì)于三線用藥指征描述不全面，不能光流于形式記錄“請(qǐng)示肖爾主任醫(yī)師并留取培養(yǎng)”，應(yīng)該具體描述病人臨床用藥依據(jù)，尤其對(duì)于聯(lián)合用藥的，是否合理，用藥效果，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)均應(yīng)詳細(xì)記錄2、各項(xiàng)有創(chuàng)操作及病情告知工作正常進(jìn)行3、多發(fā)傷處理已形成流樣，但近期多次發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在問(wèn)題，主要是頸椎骨折病人頸托固定隨意取放，多發(fā)肋骨骨折病人胸帶未及時(shí)固定或位置偏移，各級(jí)醫(yī)生均有義務(wù)監(jiān)督及指導(dǎo)整改意見(jiàn)1.加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)抗生素使用的學(xué)習(xí)，每周組織1-2次相關(guān)抗菌藥物使用學(xué)習(xí)。2.二線醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記

日期地點(diǎn)主持者201*-2-20SICU專家會(huì)診室肖東主任醫(yī)師王彩虹副護(hù)士長(zhǎng)，徐丹斌、向東明、李育副主任醫(yī)師，劉艷、劉琪、牛新榮主治醫(yī)師內(nèi)容1、春節(jié)假期己過(guò)，節(jié)后病源量明顯增多，我科床位緊張，接連出現(xiàn)工作日加床情況，無(wú)法保證備用床位應(yīng)急任務(wù)，提出預(yù)警并向上級(jí)主管部門匯報(bào)。2、近期心臟外科手術(shù)量多每日在4-5臺(tái)，其中春苗工程的先天性心臟病患兒手術(shù)每日在1-2臺(tái)，心外科術(shù)后病人尤其是低體重小兒術(shù)后病情變化快，監(jiān)護(hù)治療難度大，醫(yī)療護(hù)理壓力較大，已有相關(guān)不良事件的預(yù)警，再次強(qiáng)調(diào)心外科術(shù)后病人，尤其是低體重先心病人術(shù)后監(jiān)護(hù)要加強(qiáng)。3、重癥醫(yī)學(xué)科需要建立明確的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估制度，我科也一直在對(duì)科室危重病人進(jìn)行登記評(píng)分，對(duì)于此類病人現(xiàn)在需要在病歷中有正式的評(píng)分表格，故給予明確規(guī)定對(duì)于留置ICU超過(guò)24小時(shí)以上的患者實(shí)行危重癥評(píng)分制度，在轉(zhuǎn)出病人時(shí)由當(dāng)日辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的質(zhì)控醫(yī)生填寫評(píng)分表，打印兩份，一份入病歷，一份科室存檔。整改意見(jiàn)1、醫(yī)院要求盡量解決外科危重病人的收治，保證重大手術(shù)的開(kāi)展，已院內(nèi)協(xié)調(diào)解決床位問(wèn)題，值

2

參加人員張大權(quán)副主任，王艷梅護(hù)士長(zhǎng)，張慶慶、秦君玫、

班醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)。2、要求心外科監(jiān)護(hù)護(hù)士專人專護(hù)，即使拍片時(shí)也不得離開(kāi)病房。3、要求自3月1日起執(zhí)行上述危重癥評(píng)分制度，有漏報(bào)者發(fā)現(xiàn)一例給予罰款200元。

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記

日期地點(diǎn)主持者201*-3-20SICU醫(yī)生辦公室肖東主任醫(yī)師長(zhǎng)，科室三位秘書內(nèi)容1、再次比對(duì)“三甲復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行科室自查2、質(zhì)量管理小組成員加入?yún)卫卺t(yī)師，主要協(xié)助張大權(quán)主任擔(dān)任科室院感監(jiān)控員，進(jìn)一步規(guī)范科室院感工作3、SICU病人危重度評(píng)分制度已執(zhí)行接近一月，執(zhí)行情況良好，但收集的數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析處理，請(qǐng)科室秘書牛新榮醫(yī)師承擔(dān)此項(xiàng)工作整改意見(jiàn)1、向醫(yī)務(wù)部雷韋主任提交科室自查報(bào)告，將科室建議一并提交，建議成立醫(yī)院ICU醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、要求細(xì)化院感工作，對(duì)院感辦反饋意見(jiàn)形成細(xì)則分析

參加人員張大權(quán)主任醫(yī)師，王艷梅、秦君玫、張慶慶護(hù)士

SICU醫(yī)生科會(huì)記錄

日期地點(diǎn)主持者201*-4-9SICU醫(yī)生辦公室肖東主任醫(yī)師參加人員SICU全體醫(yī)師內(nèi)容1、按照醫(yī)院要求落實(shí)“醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患報(bào)告制度”，每日晨會(huì)交班時(shí)由二線醫(yī)生口頭上報(bào)值班當(dāng)日有無(wú)醫(yī)療(安全)不良事件及醫(yī)療隱患，經(jīng)科室質(zhì)控小組商議定性成立的再由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，并打印兩份紙質(zhì)版，一份上交醫(yī)院，一份科室留檔(一病區(qū)交予郭峻氚醫(yī)師，二三區(qū)交予呂磊醫(yī)師)2、再次強(qiáng)調(diào)輸注血制品、生物制劑要履行告知義務(wù)，輸注血制品要有相應(yīng)的輸血記錄3、再次宣讀醫(yī)院搶救制度及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的病人記錄搶救記錄，醫(yī)囑中做相應(yīng)記費(fèi)4、病歷書寫質(zhì)量有了很大的進(jìn)步，需要強(qiáng)調(diào)的是危重病人的搶救記錄要更加詳實(shí)地客觀地記錄整個(gè)搶救過(guò)程5、要求各組查房期間合理安排檢查6、目前ICU患者危重度評(píng)分制度執(zhí)行情況良好，為減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率科室建立了管道評(píng)估表，要求各組在每日查房時(shí)完成評(píng)估并詳實(shí)記錄

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

日期地點(diǎn)主持者內(nèi)容201*．5．7SICU醫(yī)生辦公室肖東主任1、統(tǒng)一科室各項(xiàng)知情同意書及有創(chuàng)操作的模板2、學(xué)習(xí)201*年第一季度院感監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)報(bào)并根據(jù)我科的具體情況，提出明確的整改措施，應(yīng)細(xì)節(jié)化，明確化，持續(xù)改進(jìn)。3、加強(qiáng)病案書寫指控措施，每日安排專職2線醫(yī)師檢查病例。4、長(zhǎng)期病人的危重癥、哥拉斯評(píng)分、管道評(píng)分表應(yīng)按時(shí)收集。5、病例打印制度：白班醫(yī)囑由醫(yī)生打印，夜班醫(yī)囑由值班醫(yī)師在第二天清晨10：00之前打印。6、轉(zhuǎn)出病人流程(1)停止患者醫(yī)囑，完成電子病歷書寫(醫(yī)師完成)→(2)核算患者病例(辦公護(hù)士完成)→(3)將患者的電子病例及醫(yī)囑轉(zhuǎn)回�？�(辦公護(hù)士完成)7、對(duì)于再三漏開(kāi)、錯(cuò)開(kāi)毒麻處方的醫(yī)師，將嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處罰，將由個(gè)人承擔(dān)，科室不予負(fù)責(zé)。8、白班制劑中心或中心藥房無(wú)藥，請(qǐng)勿從24小時(shí)急診藥房開(kāi)出，應(yīng)由辦公護(hù)士聯(lián)系中心藥房調(diào)配藥品。

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參加人員張大權(quán)、劉琪、牛新榮、劉艷、呂磊

9、即將啟用的PDA系統(tǒng)，要求除搶救醫(yī)囑(要求在6小時(shí)之內(nèi)補(bǔ)記)外，其余醫(yī)囑均不能補(bǔ)記，要及時(shí)開(kāi)出，否則護(hù)士將不能執(zhí)行。整改意見(jiàn)1、院內(nèi)感染整改的措施片面化，不具體，明確整改措施。2、加強(qiáng)病案的指控。3、各項(xiàng)評(píng)分表收集后要及時(shí)進(jìn)行分析及持續(xù)整改。

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

日期地點(diǎn)主持者參加人員內(nèi)容丹斌劉艷呂磊1、本月出院病人402例2、危重比例100%3、疑難病例（討論記錄4例）25例4、死亡病例9例千分之22.385、24/48小時(shí)非預(yù)期復(fù)轉(zhuǎn)外科ICU病人一例：住院號(hào)212033620患者阿依夏木神經(jīng)外科6、危急值登記有9例7、不良事件上報(bào)4例（醫(yī)療3例、護(hù)理1例）醫(yī)療隱患事件上報(bào)5例8、病案質(zhì)控：1、部分病例未能按照病歷書寫制度記錄急危值、輸血記錄、轉(zhuǎn)科記錄及搶救記錄。2、書寫的搶救記錄及病程記錄不規(guī)范、不完善。9、部分科室不能按照醫(yī)院會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科制度，強(qiáng)行將一些危重患者直接轉(zhuǎn)入我科，在科室無(wú)床的情況下會(huì)造成醫(yī)患矛盾及治療的盲目性導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療隱患。10、安全用藥：醫(yī)院未能提供數(shù)據(jù)

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201*年6月4日外科重癥監(jiān)護(hù)室肖東張大權(quán)王艷梅秦君玫王彩紅向東明徐

11、院內(nèi)感染：對(duì)比3月分?jǐn)?shù)據(jù)尿道插管相關(guān)性泌尿道感染率由千分之2.75下降至0，動(dòng)靜脈插管相關(guān)性血液感染率由千分之1.40下降至0，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染率為千分之18.42高于3月千分之18.21。（因5月份數(shù)據(jù)未回報(bào)，對(duì)比3、4月數(shù)據(jù)）12、護(hù)理1、有一例不良事件為氣囊破裂插管脫出住院號(hào)212039086患者任登�；颊咝g(shù)后催醒時(shí)躁動(dòng)不安，造成氣管插管氣囊破裂插管脫出2、無(wú)壓瘡事件3、無(wú)輸血、輸液不良反應(yīng)13、疑難及死亡病例討論填寫不全14、危急值登記的不全15、醫(yī)護(hù)不良（隱患）事件應(yīng)統(tǒng)一填寫不良（隱患）事件表，科室留底。整改意見(jiàn)1、應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院病歷書寫制度按時(shí)完成疑難病例及死亡病例討論的書寫。2、目前在相關(guān)輔助科室未能及時(shí)向我科告知急危值的情況下，按照醫(yī)院下發(fā)的急危值項(xiàng)目自行填寫急危值數(shù)據(jù)（檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)打印、影像結(jié)果登記檢查號(hào)）。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染3月患者平均年齡為59.28歲、4月患者年齡為62.19歲，3月平均插帶管事件為5.76日，4月為6.95日，此兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均為影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染重要因素，但仍不能排除患者密度大，空氣

及醫(yī)護(hù)人員手及醫(yī)療器械被污染造成相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素，故應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，醫(yī)療器械及用具的消毒、多重耐藥菌患者的隔離，盡量減少加床以降低患者病房密度（需與院方協(xié)調(diào)）。4、對(duì)于不符合轉(zhuǎn)出外科重癥監(jiān)護(hù)室的病人應(yīng)告知患者及主管醫(yī)生轉(zhuǎn)出后病情變化造成嚴(yán)重后果，仍要求轉(zhuǎn)出，應(yīng)簽字為證，如轉(zhuǎn)出后病情惡化需再次轉(zhuǎn)入我科，專科應(yīng)向我科值班2線醫(yī)師發(fā)出會(huì)診要求并向患者家屬告知進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)知情同意書的內(nèi)容及合法性）。5、對(duì)于轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室的病人，我科已有明確的轉(zhuǎn)入制度，對(duì)于1、轉(zhuǎn)科危重病人�？茟�(yīng)向我科值班2線醫(yī)師發(fā)出會(huì)診要求并向患者家屬告知進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室治療的必要性，簽署入科知情同意書（需要與醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)知情同意書的內(nèi)容及合法性）。2、對(duì)于手術(shù)后的病人應(yīng)提前向我科預(yù)約床位，防止出現(xiàn)術(shù)后監(jiān)護(hù)病人無(wú)床的尷尬局面。3、對(duì)于綠色通道的病人應(yīng)由�？漆t(yī)師陪同，并詳細(xì)向我科醫(yī)師介紹病情。（以上均需要與院方協(xié)調(diào)）6、目前已再次制定外科重癥監(jiān)護(hù)室病案質(zhì)控表，嚴(yán)格按照各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行指控，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質(zhì)控員（張大權(quán)）匯報(bào)，據(jù)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、年底考評(píng)掛鉤。

SICU質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

日期地點(diǎn)主持者參加人員內(nèi)容201*年7月12日外科重癥監(jiān)護(hù)室肖東張大權(quán)王艷梅秦君玫王彩紅向東明徐丹斌劉艷呂磊1、住院人數(shù)：3462、死亡：7人3、疑難危重比例：100％4、不良事件：醫(yī)療組(無(wú))護(hù)理組：1、一名護(hù)士在操作中不慎被針頭(乙肝抗原陽(yáng)性)刺破足背。2、一名患者家屬酒醉后強(qiáng)行闖入我科探視病人(非探視時(shí)間)，反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效并將我科門衛(wèi)打傷。5、急危值：仝科本月共收到急危值105例6、24/48小時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)病人3人(均為經(jīng)濟(jì)原因不愿在我科監(jiān)護(hù)，但轉(zhuǎn)同專科后再次因病情惡化不得不再次轉(zhuǎn)入科室)7、目前口頭遺囑仍較多8、仍有一例毒麻藥品使用沒(méi)有處方。9、難免壓瘡2例，重癥評(píng)分均為25分以上，無(wú)輸血．及輸液的不良的事件。10、本月無(wú)患者投訴。整改意見(jiàn)一1、再次強(qiáng)調(diào)患者入科后病情評(píng)估，在相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為回報(bào)時(shí)先應(yīng)以生命體征為主，帶相關(guān)檢查匯報(bào)后再次予以重癥相關(guān)評(píng)分。2、轉(zhuǎn)出病人如時(shí)間較長(zhǎng)在出事前應(yīng)再次予以評(píng)估(生命體征)

3、評(píng)估人員必須為副主任醫(yī)師以上級(jí)別。二1、病歷經(jīng)過(guò)積極整改后明顯從格式及內(nèi)容有了較好的改變，并基本能夠落實(shí)核心制度。2、但是部分重點(diǎn)病人的分析不到位，需要各位2線醫(yī)師的把關(guān)。三1、對(duì)違反醫(yī)院感染條例的醫(yī)護(hù)人員予以經(jīng)濟(jì)重罰。2、對(duì)違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護(hù)人員再次培訓(xùn)手衛(wèi)生及相關(guān)制度。3、培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試。4、科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行誡勉談話，如再次出現(xiàn)相同事件將取消年終評(píng)優(yōu)資格，并停止臨床工作前往院感科學(xué)習(xí)三個(gè)月。5、經(jīng)過(guò)批評(píng)教育，相關(guān)違反醫(yī)院感染條理的醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤并作出書面的檢查。6、利用休息時(shí)間學(xué)習(xí)院感知識(shí)，并在工作中嚴(yán)格遵守相關(guān)制度。四對(duì)因工負(fù)傷的同志除了向其告知職業(yè)防護(hù)措施的流程，并要予以經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼，不能讓同志們流血再流淚。五一而再再而三違反毒麻藥物使用規(guī)定的醫(yī)師，醫(yī)院已予以經(jīng)濟(jì)處罰，科室也向應(yīng)予以處罰。

重癥醫(yī)學(xué)二科質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

日期地點(diǎn)主持者參加人員201*年8月4日重癥醫(yī)學(xué)二科肖東主任張大權(quán)王艷梅秦君玫王彩紅向東明徐丹斌劉艷呂磊內(nèi)容一、危重患者管理：1、出院病人354例。2、死亡病人9例。3、危重比例：100%。4、疑難病例：25例。5、不良事件：2例（醫(yī)療1例、護(hù)理1例）。6、危急值登記本仍有缺項(xiàng)漏項(xiàng)的現(xiàn)象。7、會(huì)診記錄本填寫不全。二、抗生素的合理使用：本月我科住院患者抗生素使用率：79.32%大于醫(yī)院規(guī)定的60%。三、合理用血：1、部分輸血知情同意書內(nèi)容未填全。2、本月開(kāi)始填寫用血統(tǒng)計(jì)表及用血評(píng)價(jià)表。3、病例中的輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，治療用血的名稱不規(guī)范。四、核心制度的落實(shí)情況：繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。

五、病例質(zhì)量管理：經(jīng)過(guò)規(guī)范檢查，發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行病例主要存在：1、病例不及時(shí)打印。2、醫(yī)師不及時(shí)簽名。3、各項(xiàng)知情同意書有漏項(xiàng)的情況。4、自費(fèi)用藥及醫(yī)用材料未簽署“醫(yī)保患者自付費(fèi)用同意書”。六、醫(yī)療安全事件：本月科室零投訴。七、科室質(zhì)量持續(xù)整改措施及落實(shí)情況：經(jīng)過(guò)整改部分指標(biāo)有所改善，但仍錯(cuò)在不足。八、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)：1、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（0.28%）。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率（100‰)。3、ICU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（19.75‰）。4、ICU-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（2.67‰）5、ICU-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（4.91‰）6、ICU-6重癥患者死亡率（2.54%）7、ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（0%）8、ICU-8人工氣道脫出例數(shù)：0例整改意見(jiàn)

一、告知主管醫(yī)師按時(shí)填寫會(huì)診記錄本即急

危值登記本，否則予以經(jīng)濟(jì)處罰。二、因我科為虛擬科室，抗生素的統(tǒng)計(jì)是否正確，尚待商榷，但日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照抗生素使用規(guī)范，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師抗生素審核管理辦法，以減少住院患者的抗生素使用率。三、繼續(xù)規(guī)范輸血的管理辦法，嚴(yán)格按章規(guī)定書寫輸血記錄、按時(shí)填寫用血統(tǒng)計(jì)表及用血評(píng)價(jià)表。四、繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。五、嚴(yán)格按照各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行指控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質(zhì)控員（張大權(quán)）匯報(bào)，據(jù)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、年底考評(píng)掛鉤。六、經(jīng)過(guò)持續(xù)整改，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、靜脈血流感染明顯下降，但尿路感染與所增加，這與本月患者的待尿管時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重有關(guān)，此后應(yīng)盡量在穩(wěn)定病情的情況下及時(shí)拔除尿管，以減少感染的發(fā)生，其余項(xiàng)目繼續(xù)保持。

重癥醫(yī)學(xué)二科質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄

日期地點(diǎn)主持者參加人員201*年8月31日重癥醫(yī)學(xué)二科肖東主任張大權(quán)王艷梅秦君玫王彩紅向東明徐丹斌劉艷呂磊內(nèi)容一、危重患者管理：1、出院病人256例，AP評(píng)分>15:18人，AP評(píng)分

名稱不規(guī)范。四、核心制度的落實(shí)情況：繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。五、病例質(zhì)量管理：經(jīng)過(guò)規(guī)范檢查，發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行病例主要存在：1、病例不及時(shí)打印。2、醫(yī)師不及時(shí)簽名。3、部分疾病診斷存在問(wèn)題。4、會(huì)診意見(jiàn)在病程中反應(yīng)不及時(shí)。5、部分輔助檢查結(jié)果在病歷中未能及時(shí)反應(yīng)。六、醫(yī)療安全事件：本月科室零投訴。七、科室質(zhì)量持續(xù)整改措施及落實(shí)情況：經(jīng)過(guò)整改部分指標(biāo)有所改善，但仍錯(cuò)在不足。八、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)：1、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（3.09‰）。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率（100‰)。3、ICU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（19.75‰）。4、ICU-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（2.67‰）。5、ICU-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（4.91‰）。6、ICU-6重癥患者死亡率（2.54%）。

7、ICU-7重癥患者壓瘡發(fā)生率（0%）。8、ICU-8人工氣道脫出例數(shù)：0例。整改意見(jiàn)1、再次聯(lián)系迎評(píng)辦，解決（X線、CT、B超）危急值可否及時(shí)向我科匯報(bào)。2、科為虛擬科室，抗生素的統(tǒng)計(jì)是否正確，尚待商榷，但日常工作中應(yīng)嚴(yán)格按照抗生素使用規(guī)范，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師抗生素審核管理辦法，以減少住院患者的抗生素使用率。3、規(guī)范輸血的管理辦法，嚴(yán)格按章規(guī)定書寫輸血記錄、按時(shí)填寫用血統(tǒng)計(jì)表及用血評(píng)價(jià)表。4、學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的核心制度，并不斷完善持續(xù)整改。5、按照各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行指控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改（由各帶組2線醫(yī)師檢查），每月向科室病案質(zhì)控員（張大權(quán)）匯報(bào)，據(jù)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、年底考評(píng)掛鉤。6、持續(xù)整改，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、靜脈血流感染明顯下降，但尿路感染與所增加，這與本月患者的待尿管時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重有關(guān)，此后應(yīng)盡量在穩(wěn)定病情的情況下及時(shí)拔除尿管，以減少感染的發(fā)生，其余項(xiàng)目繼續(xù)保持。

友情提示：本文中關(guān)于《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組2》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量管理小組2：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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