人壽保險的核保過程及各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理

人壽保險核保過程及各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理

摘要：核保的過程就是一個危險選擇的過程，整個程序一般分為：銷售人員的風(fēng)險選擇，體檢醫(yī)師的危險選擇，生存調(diào)查的危險選擇，核保人員的危險選擇。在危險選擇的各環(huán)節(jié)中，風(fēng)險管理必不可少，風(fēng)險防范和管理是經(jīng)濟單位對風(fēng)險進行識別衡量和分析，選擇最佳風(fēng)險管理技術(shù)，以最小的成本獲得最大的安全保障的決策過程。下面通過人壽保險的核保過程談各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理。關(guān)鍵詞：核保危險選擇風(fēng)險管理

在危險選擇的過程中，風(fēng)險管理必不可少，風(fēng)險防范和管理是經(jīng)濟單位對風(fēng)險進行識別衡量和分析，選擇最佳風(fēng)險管理技術(shù)，以最小的成本獲得最大的安全保障的決策過程。以下通過人壽保險的核保過程談各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理。銷售人員核保

保險合同的確立，通常要經(jīng)過多次的危險選擇過程，而銷售人員在業(yè)務(wù)拓展過程中所做的危險選擇，稱為“第一次危險選擇”。銷售人員的核保，其整個過程并非是在短時間完成的，而是和整個展業(yè)，促成過程密切相關(guān)、逐步深入的其主要內(nèi)容包括，首先是面唔：銷售人員一定要和投保人、被保險人見面，從而了解投保動機，確定投保

人、被保險人、受益人之間的關(guān)系，分析購買保險的目的。其次詳細觀察被保險人的健康狀況及生活環(huán)境。然后詢問被保險人的健康情形、職業(yè)及告知等做技巧性詢問，一般包括投保的目的、投保歷史，被保險人的既往病史以及家族史、職業(yè)等等。然后了解投保人的經(jīng)濟能力，一方面評估投保人的續(xù)期繳費能力，一方面評估投保人所購買的所有保險的累計保額是否合適，購買超額保險會誘發(fā)一些道德風(fēng)險。通過良好的銷售人員核保壽險公司可以避免逆選擇，健全經(jīng)營。可以提高核保銷率。還可以減少保險糾紛，提高公司的信譽和形象。此外，良好的危險選擇，可使利益和客戶共享，最終達到回饋客戶的目的。

因此，銷售人員作為整個風(fēng)險評估過程中的第一核保人員，應(yīng)該具有敏銳的洞察力，以及較高的職業(yè)素質(zhì)，作為后續(xù)階段危險選擇的基礎(chǔ)，在展業(yè)的過程中應(yīng)該盡力排除道德風(fēng)險對非善意投保者、無可保利益者應(yīng)與婉拒。詳細觀察被保險人的體型外貌等對被保險人健康狀況進行初步掌握，并判斷是否需要體檢。應(yīng)認真填寫銷售人員報告書，如實說明此次危險選擇的結(jié)果，對被保險人的健康狀況，職業(yè)，生活環(huán)境等詳細如實說明，為專職核保人員審核提供準(zhǔn)確的依據(jù)。體檢醫(yī)師的核保

健康危險對人的壽命影響極大，因此從保險經(jīng)營角度來看這種保險比較容易促使被保險人作出逆選擇，因此為了更多保戶的利益，保證保險公司的健全經(jīng)營，必須對保額較高或有潛在健康危險因素的被

保險人進行身體檢查。體檢醫(yī)師首先要聽取告知從而了解被保險人的投保險種、投保金額以及被保險人的年齡、既往病史、家族史、現(xiàn)病史、職業(yè)、生活環(huán)境、醫(yī)療狀況及常用藥物對其身體健康狀況影響的各種因素。然后再進行一些必要的檢查，準(zhǔn)確掌握被保險人的健康狀況，避免逆選擇。體檢醫(yī)師的核保是核保工作的需要，核保的目的在于維護差別費率的公平性，對健康危險不同的被保險人賦予不同的費率承保，維護客戶之間的公平性保證公司的安全有效經(jīng)營。因此，體檢醫(yī)師也應(yīng)具有一定的保險核保知識，做好危險選擇的第二道防線，并全面準(zhǔn)確的填寫體檢報告書，還應(yīng)加強對醫(yī)院醫(yī)療過程的監(jiān)督，與醫(yī)院醫(yī)生建立良好的合作關(guān)系，防止逆選擇。

生存調(diào)查

生存調(diào)查可有效防范道德危險與逆選擇、維護壽險經(jīng)營的穩(wěn)健性、促使客戶如實告知。生存調(diào)查主要通過調(diào)查投保事項而了解投保內(nèi)容是否經(jīng)保險人同意，投保單是否是被保險人親自簽名，投保人，被保險人，受益人之間的關(guān)系是否同意指定，住址、戶口是否正確，投保的險種保額是否與其身份相稱，投保動機等。其次是健康狀況調(diào)查以了解被保險人的疾病，治療，用藥等健康問題是否屬實。然后調(diào)查財務(wù)狀況、職業(yè)與環(huán)境、習(xí)慣嗜好等。對于生存調(diào)查有間接調(diào)查法和直接調(diào)查法，間接調(diào)查時效慢，成本高還可能引起不必要的誤會，一般情況下只對保額過高或是有特別危險因素顧慮的保件才采用。直接面唔對需要了解的部分可充分發(fā)掘，但當(dāng)受訪者有意隱瞞事實時又

難以發(fā)現(xiàn)事實真相。生存調(diào)查一般是壽險公司的行政編制人員，其一舉一動即代表公司形象，有影響客戶投保心里，因此生存調(diào)查人員對調(diào)查準(zhǔn)備要詳盡，在進行拜訪時，應(yīng)先做好打交道的工作，在漸漸引入主題，調(diào)查地點

為被保險人的住宅，一般情況下不能接受與第三地方接受拜訪。

核保人員核保

核保人員是保險公司承保健康保險的風(fēng)險把關(guān)人，不僅要具備保險、醫(yī)學(xué)等方面的知識，還要有豐富的閱歷、敏銳的洞察力和綜合分析能力，是整個核保過程最后也是最重要的一環(huán)節(jié)。

核保人員核保是指核保人員根據(jù)業(yè)務(wù)人員的報告和投保單再次驚醒審核，判別是否可以承�；蛘咭院畏N方式承保的過程。核保人員首先要收集投�？蛻糍Y料，投保資料是核保人員進行準(zhǔn)確核保的重要依據(jù)，基本投保資料有投保單、代理報告書、體檢報告書、補充告知、健康與疾病問卷、職業(yè)、既往病史、住院病歷、生存調(diào)查報告等。然后按照有關(guān)要求并根據(jù)核保公司投保規(guī)則及經(jīng)營政策對所提供的資料進行檢查核對，根據(jù)核保資料對影響被保險人死亡率的有利或不利因素進行綜合分析，依據(jù)和保手冊，運用數(shù)理查定方法，以標(biāo)準(zhǔn)體的死亡率為基準(zhǔn)，差定被保險人的額外死亡率，并依次確定被保險人所處的危險等級，決定承保的條件。

核保人員核保具有兩方面的意義，一方面篩選符合保險公司預(yù)定死亡率的被保險人，淘汰危險性較高的劣質(zhì)被保險人，以保證公司經(jīng)營的安全。另一方面是根據(jù)被保險人的風(fēng)險程度對被保險人進行細分、劃分標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體和非保體，并采用不同等級費率，保證被保險人之間的相對公平。因此要努力提高核保人員的素質(zhì)，對核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對核保人員應(yīng)進行醫(yī)學(xué)、保險、金融、財務(wù)、精算等專業(yè)知識的培訓(xùn)，對于壽險核保人員更加應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)訓(xùn)練，同時要跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，不斷學(xué)習(xí)新知識，對人體機能、生理過程，疾病具有一定的認識，才能更好地做好核保工作。

總之,壽險核保在人壽保險的業(yè)務(wù)流程中起著承前啟后的作用,通過核保以維持差別費率的公平性，防止逆選擇和道德風(fēng)險，維護保險經(jīng)營的安全性，核保質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到整個保險過程。因此，在核保過程中，不僅要各司其職，還應(yīng)加強核保凝聚力，維持壽險公司的健全經(jīng)營，以及保證被保險之間的公平性，達到回饋客戶的目的。

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信息不對稱與壽險核保核賠的應(yīng)對策略

保險市場的信息不對稱主要是指保險服務(wù)提供方（保險人或者保險中介人）與保險服務(wù)需求方（被保險人或者投保人）對保險服務(wù)與保險標(biāo)的的了解存在差異。而這種差異對最大誠信原則下進行的保險活動而言是致命的。要想改變信息不對稱狀態(tài)，只有讓信息公開。信息的公開有主動公開和被動公開，主動公開的信息往往是法定的，而且也是低成本的，我國《保險法》第17條第1款規(guī)定“訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知�！倍�被動公開的信息，一部分是法定的，但被參與交易活動的對方故意或過失隱瞞后，被另一方發(fā)現(xiàn)的；另一部分是非法定的，根據(jù)舉證原則，被交易者用于支持其主張的，其行為也就是所謂的收集證據(jù)，由此可見，被動公開往往意味著提高交易成本，降低效率，不管是主動公開還是被動公開，都有利于建立公平交易，但是保險服務(wù)活動等依靠告知簽訂合同的交易活動，天生的對交易方隱瞞事實真相有較大的利益誘惑，這是一種“信息尋租”現(xiàn)象，即維護擁有的信息或?qū)�既得信息進行再分配的非交易性活動。信息尋租是保險活動的大敵，要想完全消除是不現(xiàn)實的，通常的做法是當(dāng)我們對一項制度、一項規(guī)則的負面作用不能繞過時，往往就是通過加大能從負面作用獲益者的獲益成本加以解決。我國《保險法》第17條規(guī)定“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費�！蓖瑫r《保險法》對保險人（含中介人）及其工作人員、投保人、被保險人的信息尋租行為還給了罰款乃至追究刑事責(zé)任的規(guī)定，這些規(guī)定從法律角度極大地加大了尋租成本。對保險人而言，還應(yīng)制定適當(dāng)?shù)墓芾碇贫葋砑哟髮ぷ獬杀�，而信息尋租最集中的管理環(huán)節(jié)是核保核賠環(huán)節(jié)，所以在信息不對稱的保險市場里，核保核賠的功能不僅僅在于防患經(jīng)營風(fēng)險，而且還在于加大信息尋租成本。

一、壽險業(yè)務(wù)核保的應(yīng)對策略

核保作為保險管理的重要環(huán)節(jié)，是業(yè)務(wù)入口的控制工具，主要功能是風(fēng)險歸類與選擇。從業(yè)務(wù)流程上看，主要分為外勤核保、體檢、核保師核保、生存調(diào)查四個步驟。各個步驟的著眼點不同，采取的策略也不相同。（一）外勤核保

這個步驟是信息尋租現(xiàn)象發(fā)生最多的地方，外勤人員一方面代表保險人推銷產(chǎn)品，向客戶履行如實告知義務(wù)；另一方面代表保險人查看保險標(biāo)的實際風(fēng)險情況，收集詳細的信息，盡可能防止投保人（被保險人）進行信息尋租，因此信息尋租在這里也分為客戶的信息尋租和代理人的信息尋租。事實也證明，在現(xiàn)有營銷體制下，由于利益驅(qū)動，如果管理不善，代理人極容易向客戶隱瞞信息或提供不真實信息，誤導(dǎo)客戶簽約，甚至故意阻礙客戶履行如實告知義務(wù)或幫助客戶故意隱瞞應(yīng)告知信息。所以從淺表層面講，應(yīng)加強對代理人的管理，加大對違規(guī)行為的查處，讓違規(guī)行為受到否定性的結(jié)果。一方面，完善代理合同，用合同方式規(guī)范代理人的行為，同時要教育一線管理人員，雖然身在一線，但要樹立一級法人意識，在巨大的業(yè)務(wù)壓力面前，堅持從嚴(yán)帶隊伍，敢于自我揭丑，敢于查處；另一方面建立健全內(nèi)控制度和監(jiān)督機制，嚴(yán)格客戶回訪制度，建立代理人誠信考核體系，實行行業(yè)管理，搭建不良代理人黑名單管理平臺，制定行業(yè)禁人制度，純潔隊伍。對如實履行外勤核保職責(zé)的銷售人員，應(yīng)該給予褒揚、獎勵，幫助銷售人員樹立誠信晶牌，并幫助推銷其誠信晶牌。編制內(nèi)容翔實的外勤核保手冊，供外勤人員隨身攜帶使用，加強對所有外勤人員的專業(yè)化核保培訓(xùn)，使其具有識別標(biāo)的風(fēng)險的技巧和與公司核保師的溝通能力。（二）體檢

體檢作為風(fēng)險選擇的重要手段，其作用非常有限，體檢不能代替告知，而且基于成本和效率考慮，不能讓所有客戶進行體檢，也不可能對客戶進行無限體檢。體檢無外乎分為四類，一是對一定風(fēng)險金額的客戶進行體檢；二是對一定年齡的客戶進行體檢；三是對有特定告知者進行專項體檢；四是抽檢，以驗證免檢設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)是否適中。在信息對稱的情況下，體檢最大的意義在于發(fā)現(xiàn)客戶未顯露的風(fēng)險問題，及對告知的健康事項，如果會隨時間而變化，了解當(dāng)前時刻的狀況。這個步驟的信息尋租現(xiàn)象主要發(fā)生在對一約定的體檢，可能被體檢者事先采取措施，使檢出結(jié)果“顯示”正常，比如服降壓藥后的高血壓檢出報告，可能就是一個信息尋租的結(jié)果。在這個步驟中要很好地避免信息尋租現(xiàn)象是非常難的，或者說成本過高而沒有實際價值。（三）核保師核保

核保師主要根據(jù)前兩個步驟的情況（業(yè)務(wù)員報告書、體檢報告單），以及投保資料等對保險標(biāo)的做出分類，做出合理的核保決定。信息量越充分，核保決定將越準(zhǔn)確。核保決定是否準(zhǔn)確，直接影響到保險公司經(jīng)營風(fēng)險的大小，因此本步驟是風(fēng)險控制最重要的步驟，深受保險經(jīng)營者的重視。但同時值得警惕的是，目前不少經(jīng)營者把核保單純理解為核保師核保，而忽視了其它步驟。

當(dāng)前客戶信息在各個公司系統(tǒng)內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)共享，但在行業(yè)內(nèi)則是相互封閉的，這樣容易造成各公司的重復(fù)勞動，使得收尋客戶信息的總體成本提高和反信息尋租的成功率下降，因此急需建立一個公用的客戶信息管理平臺，整合各公司收集到的資料，實現(xiàn)信息共享，同時還應(yīng)跨行業(yè)聯(lián)網(wǎng)，比如與各醫(yī)院相聯(lián)，將客戶的醫(yī)療信息納入平臺。不少發(fā)達國家目前都建立了這樣的管理平臺，比如美國的MBI（國家醫(yī)療信息管理局），就能在線為會員提供投保人、被保險人的醫(yī)療信息。（四）生存調(diào)查

生存調(diào)查是指保險人通過調(diào)查獲取客戶投保情況、健康狀況、財務(wù)狀況、職業(yè)與生活環(huán)境、生活習(xí)慣與嗜好等信息的過程。由此可見，生存調(diào)查是打擊信息尋租最直接的手段，但由于成本比較高，往往只能采取隨機抽查或者針對一些特殊件，如核保師認為有疑點的或風(fēng)險保額過高的業(yè)務(wù)進行。因此說生存調(diào)查雖然是最直接的手段，對信息尋租者具有較高的震懾力，但由于面太窄，不可能成為最有效益的手段，只能作為一種輔助手段，與其他核保技術(shù)一起組成控制風(fēng)險，提高尋租成本的防護網(wǎng)。二、壽險給付核賠的應(yīng)對策略

客戶信息尋租的最終目的，就是想在理賠時得到收益。理賠時要面對兩方面的信息尋租行為：一是未被核保發(fā)現(xiàn)的信息尋租行為；二是受益人隱瞞事故原因、性質(zhì)與結(jié)果的信息尋租行為。與核保時有代理人信息尋租現(xiàn)象一樣，理賠時也有工作人員信息尋租現(xiàn)象。面對這幾種不同的信息尋租行為，應(yīng)采取不同的措施。就當(dāng)前情況來看，最主要的信息尋租行為仍然是未被核保發(fā)現(xiàn)的信息尋租行為，所以反信息尋租的技術(shù)手段與核保差不多，其中以與生存調(diào)查相似的技術(shù)理賠查勘為主。（一）提前介入查勘

從業(yè)務(wù)角度看，信息尋租又主要集中在健康險和壽險理賠方面，健康險和壽險理賠有一個特點，即保險事故持續(xù)期間較長，比如住院醫(yī)療、重大疾病提前給付等，如果在保險事故發(fā)生早期就開始介入，其意義非常重大。首先保險公司將會有更充足的時間展開調(diào)查；其次，通過跟蹤調(diào)查和與其主治醫(yī)師面晤，可以得到非常充足的資料；第三，可以較好地杜絕造假行為；第四，通過提前介入理賠，還能加快理賠速度，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（二）加強與公安部門的合作

目前壽險理賠查勘人員行使調(diào)查、筆錄的權(quán)力是很弱的，缺少法律強制性優(yōu)勢，在當(dāng)前這種情況下，為了得到充分而真實的信息，借助公安部門的手段及威懾力是非常必要的。

（三）內(nèi)部抽核賠案

一方面為了杜絕工作人員的信息尋租行為的發(fā)生；另一方面也是為了提高理賠水平，上級主管應(yīng)每天對核賠案件進行隨機抽查，以防止違規(guī)核賠和減少理賠糾紛。核保與核賠分別作為業(yè)務(wù)的入口關(guān)與出口關(guān)，在保險經(jīng)營管理活動中舉足輕重，應(yīng)嚴(yán)格把好關(guān)，防止“病從口入”、“病由口生”，但同時應(yīng)加快服務(wù)創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新，讓客戶能享受到更多更優(yōu)的服務(wù)。

友情提示：本文中關(guān)于《人壽保險的核保過程及各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，人壽保險的核保過程及各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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