生育、工傷保險(xiǎn)事務(wù)參考

生育保險(xiǎn)辦理流程

1、

參保女職工懷孕后帶一寸照片一張、結(jié)婚證（兩本）、夫妻兩人身份證、計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)（上述證件原件及復(fù)印件）到工傷生育管理處辦理生育醫(yī)療檔案卡，持卡住院結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)。生育卡一定要在生寶寶之前辦理。在本地生育的女職工，生育結(jié)束后復(fù)印住院病歷并加蓋醫(yī)院章及出生證明、結(jié)婚證（兩本）、夫妻兩人身份證、計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)（上述證件原件及復(fù)印件），由單位勞資人員帶單位公章到縣勞動(dòng)局工傷生育股結(jié)算生育津貼。復(fù)印件均用A4紙復(fù)印。2、

參保男職工其配偶確實(shí)無工作的，其配偶生育結(jié)束后帶夫妻兩人身份證、

結(jié)婚證（兩本）、計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、出生證明、（上述證件原件復(fù)印件）、復(fù)印住院病歷（醫(yī)院蓋章）、藥費(fèi)清單（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票原件、其配偶戶籍所在地?zé)o業(yè)證明（或就業(yè)失業(yè)登記證）、參保男職工單位證明，由單位勞資人員帶公章到縣勞動(dòng)局工傷生育股辦理生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。復(fù)印件均用A4復(fù)印。3、

參保女職工申請(qǐng)異地生育的帶結(jié)婚證、夫妻兩人身份證、計(jì)劃生育服務(wù)

手冊(cè)（上述證件原件及復(fù)印件）個(gè)人異地生育申請(qǐng)并加蓋單位章、到縣勞動(dòng)局工傷生育股辦理異地生育申請(qǐng)批準(zhǔn)手續(xù)，生育結(jié)束后將住院病歷（醫(yī)院蓋章）、藥費(fèi)清單（醫(yī)院蓋章）、發(fā)票原件、出生證明原件復(fù)印件交單位勞資人員帶公章到縣勞動(dòng)局工傷生育股結(jié)算兩項(xiàng)費(fèi)用。復(fù)印件均用A4復(fù)印。注意事項(xiàng)：醫(yī)院原始發(fā)票只能報(bào)銷一次。即農(nóng)村合作醫(yī)療和生育保險(xiǎn)只能報(bào)一個(gè)，可以自己選擇保那個(gè)，但是生育津貼不影響報(bào)銷。生育卡一定要在生寶寶之前辦理，而且本地生育的生育機(jī)構(gòu)只能選擇鄒平縣人民醫(yī)院。

工傷保險(xiǎn)辦理流程

一、參保工傷保險(xiǎn)的資格

[說明]：退休人員不參加工傷、生育保險(xiǎn)。

二、工傷認(rèn)定1、參保單位發(fā)生工傷事故后，24小時(shí)內(nèi)撥打電話4266563報(bào)案（非正常工作日直接撥打18906495672），并且保證2日內(nèi)（遇到節(jié)假日，在恢復(fù)工作的第一天）以書面形式上報(bào)縣保險(xiǎn)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處，并辦理備案手續(xù)，必須在30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。未在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的時(shí)限（30日）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。

2、[提交材料]：（1）、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（法定代表人簽字）；勞動(dòng)合同；單位的工傷事故報(bào)告（當(dāng)事人的工作崗位及班次、事故發(fā)生的確切時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過、事故的原因分析及整改措施等內(nèi)容）；個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書及身份證復(fù)印件，兩人以上的證人證言及身份證復(fù)印件（個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書和證人證言要求說明事故發(fā)生的確切時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，本人簽名、摁手印，不得代簽，并應(yīng)標(biāo)注書寫日期）；受傷員工首次診斷病例原件（住院的需提供住院病歷）；屬于因公外出期間，因工作原因受到傷害的，還需要提供派工單位等（加蓋公章）、屬于上下班機(jī)動(dòng)車事故的，還需要提請(qǐng)員工上下班路線圖（加蓋公章）、考勤記錄（加蓋公章）以及公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》（所有材料需用A4大小紙張，用簽字筆填寫）。

三、定點(diǎn)治療

工傷事故發(fā)生后，必須到工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療，急癥可就近治療，但待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步治療的須轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療；參保單位常駐縣外分廠發(fā)生工傷事故后可到工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（我縣工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣中心醫(yī)院、山東大眾醫(yī)院、山東手足外科醫(yī)院）

四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理

參保單位工傷職工住院治療期間需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的須提供相應(yīng)的醫(yī)療證明，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理相關(guān)手續(xù)后方可到指定醫(yī)院就診；需要二次手術(shù)或者停工留薪期滿后進(jìn)一步治療的先到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，然后進(jìn)行相應(yīng)治療。[提交材料]：1、單位證明；2、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)告書。

五、工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程

參保單位工傷職工需要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，需將發(fā)票、病歷、明細(xì)清單、工傷認(rèn)定書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、住院備案表一起由參保單位報(bào)送工傷保險(xiǎn)管理處。

注意事項(xiàng)：1、及時(shí)報(bào)案：24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)案、2日內(nèi)上交紙質(zhì)

報(bào)案資料、一個(gè)月內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（如果需要長(zhǎng)期住院的，也需要上交最初的門診病歷）。

2、交通事故應(yīng)第一時(shí)間撥打122，交通管理部門會(huì)出具事故責(zé)任認(rèn)定書

3、工傷申報(bào)應(yīng)提供材料：勞動(dòng)合同文本原件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證件、診斷證明書、證人證言并證人本人簽字（兩人以上，附身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話）、交通事故的應(yīng)提供道路交通機(jī)動(dòng)車事故證明、受傷害職工身份證明、企業(yè)工傷保險(xiǎn)申請(qǐng)書、事故報(bào)告（企業(yè)出具的證明）

4、未在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的時(shí)限（30日）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。

意外傷害保險(xiǎn)---新華保險(xiǎn)

1、住院者報(bào)銷準(zhǔn)備資料：出院證、住院病例、住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、意外事故證明（意外事故需提供）、保單（復(fù)印件即可）、變更批單（復(fù)印件）、出險(xiǎn)人身份證明（身份證復(fù)印件）及存折或銀行卡（以本人身份證開戶的銀行開戶回單）、申請(qǐng)書（公司提供）2、門診報(bào)銷準(zhǔn)備資料：門診病歷、門診發(fā)票、處方、意外事故證明（意外事故需提供）、保單（復(fù)印件即可）、變更批單（復(fù)印件）、出險(xiǎn)人身份證明（身份證復(fù)印件）及存折或銀行卡（以本人身份證開戶的銀行開戶回單）、申請(qǐng)書（公司提供）

3、報(bào)案有時(shí)限要求嗎？

有。根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，當(dāng)事人知道出險(xiǎn)事故發(fā)生后，有及時(shí)

通知保險(xiǎn)公司的義務(wù)。我公司條款約定：投保人、被保險(xiǎn)人、受益人等應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險(xiǎn)人發(fā)生出險(xiǎn)事故之日起十日（實(shí)務(wù)處理中按工作日理解）內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，否則，權(quán)利人應(yīng)承擔(dān)由于通知延遲致使公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用（但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外）。

4、報(bào)案時(shí)報(bào)案人我要告知保險(xiǎn)公司哪些信息？報(bào)案時(shí)您需要告知我公司的信息包括：

（1）、報(bào)案人姓名、聯(lián)系方式、報(bào)案人與出險(xiǎn)人關(guān)系（2）、保單號(hào)或出險(xiǎn)人姓名及身份證件號(hào)碼

（3）、出險(xiǎn)事故描述：包括出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因（意外

/疾病）、出險(xiǎn)結(jié)果（如治療醫(yī)院、治療情況（門診或住院））等。

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韶山市醫(yī)療生育工傷保險(xiǎn)局李瓊

對(duì)工傷保險(xiǎn)基金可持續(xù)性發(fā)展的幾點(diǎn)思考

【摘要】工傷保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障體系的一個(gè)重要險(xiǎn)種，在社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用和影響，愈來愈引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。工傷保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展主要依靠于工傷保險(xiǎn)基金的持續(xù)發(fā)展。本文結(jié)合我市工傷保險(xiǎn)基金發(fā)展現(xiàn)狀,分析影響我國工傷保險(xiǎn)基金收支平衡的影響因素，從而得出我國工傷保險(xiǎn)基金在未來需要注意的問題。【關(guān)鍵詞】工傷保險(xiǎn)基金;收支平衡;費(fèi)率;工傷預(yù)防

一、韶山市工傷保險(xiǎn)基金收支情況分析

韶山市工傷保險(xiǎn)自201*年開始啟動(dòng)，工傷保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余從201*年底的0.12萬元發(fā)展到201*年底53.29萬元，逐年遞增，基金運(yùn)營情況基金穩(wěn)定。201*年韶山市工傷保險(xiǎn)基金收入61.72萬元，其中上級(jí)補(bǔ)助收入20萬元，基金支出54.11萬元，當(dāng)年結(jié)余7.61萬元。201*年基金收入69.11萬元，基金支出48.79萬元，當(dāng)年結(jié)余20.32萬元。201*年截至7月底基金收入73.94萬元，基金支出78.44萬元，當(dāng)年目前結(jié)余-4.5萬元。

從最近三年的基金收支情況可以看出，基金已經(jīng)出現(xiàn)負(fù)結(jié)余現(xiàn)象，工傷保險(xiǎn)基金有入不敷出的趨勢(shì)。工傷保險(xiǎn)基金可持續(xù)性發(fā)展需要保持基金收支平衡，以支定收。

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二、工傷保險(xiǎn)基金可持續(xù)性發(fā)展的對(duì)策建議（一）、合理制定費(fèi)率體系確保基金收支平衡1、差別費(fèi)率

我國現(xiàn)行的三個(gè)檔次的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的劃分過粗，無法體現(xiàn)92個(gè)行業(yè)的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)我國工傷保險(xiǎn)管理模式，選用粗費(fèi)率（本行業(yè)全部企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇與工資總額的商）度量行業(yè)工傷風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)便易行。同時(shí)，考慮統(tǒng)籌城市管理水平與劃分檔次數(shù)意愿，并結(jié)合數(shù)據(jù)測(cè)算確定。將現(xiàn)有的92個(gè)行業(yè)聚類成10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)檔次比較合理，符合大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的情況。行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別劃分作為差別費(fèi)率確定基礎(chǔ)，如果行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別分為10檔，差別費(fèi)率也應(yīng)分10檔，根據(jù)初步測(cè)算確定10檔風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率在0.35%-2.8%之間。

如何確定行業(yè)差別費(fèi)率在當(dāng)前要考慮三個(gè)問題，一要以行業(yè)的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)檔次費(fèi)率高些，低風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)檔次費(fèi)率低些；二要考慮行業(yè)間有一定程度互濟(jì)；三要把基金費(fèi)率水平與目前基金支出結(jié)構(gòu)相結(jié)合，目前我國實(shí)際費(fèi)率是0.89%,但支出工資總額比例0.48%，但僅是待遇支出，沒考慮預(yù)防康復(fù)費(fèi)用。

2、浮動(dòng)費(fèi)率

選用支繳率（企業(yè)工傷人員待遇支出占該企業(yè)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)的比例）作為費(fèi)率浮動(dòng)考核指標(biāo)，企業(yè)以其所在行業(yè)所屬風(fēng)險(xiǎn)檔次的基準(zhǔn)費(fèi)率為基礎(chǔ)，上下各浮動(dòng)兩檔，以保持政策連續(xù)性，低風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)不下浮。浮動(dòng)費(fèi)率梯度可設(shè)定在20%左右，最高和最低浮動(dòng)不超過50%，以保持政策連續(xù)性。

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費(fèi)率制定中，應(yīng)充分估計(jì)浮動(dòng)對(duì)基金的影響。由于大部分企業(yè)工傷保險(xiǎn)支繳率為零或較小的值，向下浮動(dòng)導(dǎo)致的基金減收額大于支繳率大的企業(yè)增收額，此時(shí)如要保持基金收支平衡，需要整體上調(diào)各風(fēng)險(xiǎn)檔次費(fèi)率，當(dāng)上下浮動(dòng)一檔費(fèi)率增減15%、上下浮動(dòng)二檔費(fèi)率增減30%時(shí)，10檔風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率需調(diào)整到0.45%～2.9%之間；當(dāng)上下浮動(dòng)一檔費(fèi)率增減20%、上下浮動(dòng)二檔費(fèi)率增減50%，10檔風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率需調(diào)整到0.5%～3.1%之間。行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率調(diào)整由國家主導(dǎo)，周期可定為5年。浮動(dòng)周期由統(tǒng)籌地區(qū)自主選擇，建議統(tǒng)籌地區(qū)兩年調(diào)整一次。對(duì)小企業(yè)實(shí)行大周期，3年、5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

國家制定統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)費(fèi)率制定技術(shù)規(guī)則，統(tǒng)一管理各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率體系，堅(jiān)持“原則性與靈活性”相結(jié)合，總體上應(yīng)保持風(fēng)險(xiǎn)檔次劃分、浮動(dòng)檔次及浮動(dòng)辦法基本統(tǒng)一。統(tǒng)籌地區(qū)可在一定范圍內(nèi)調(diào)整，如將行業(yè)分類數(shù)調(diào)整比例控制在一定幅度內(nèi)，根據(jù)費(fèi)率超過全國基準(zhǔn)費(fèi)率的不同程度分別實(shí)行向上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門備案和報(bào)批管理，比如說，費(fèi)率超過50%的統(tǒng)籌地區(qū)需要向上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門備案，費(fèi)率超過全國基準(zhǔn)費(fèi)率100%的統(tǒng)籌地區(qū)需要向國家行政主管部門備案或報(bào)批。

（二）、切實(shí)解決長(zhǎng)期待遇費(fèi)用的平衡問題

國外工傷保險(xiǎn)基金有的實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制,即經(jīng)過精算,當(dāng)年基金基本平衡;也有的國家如日本實(shí)行的是“部分積累模式”,即當(dāng)年籌措的資金除應(yīng)付當(dāng)年支出外,還留有部分積累,以降低未來基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。這種辦法把一段時(shí)間內(nèi)將花費(fèi)的長(zhǎng)期費(fèi)用在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)征收上

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來,并考慮將來利息收入的增加因素確定費(fèi)率,實(shí)際上是階段性儲(chǔ)備積累。該制度以3年內(nèi)確保保險(xiǎn)費(fèi)穩(wěn)定(行業(yè)費(fèi)率不變)和6年內(nèi)資金平衡為基礎(chǔ)。具體說,確定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)把基金籌集金額分為兩部分,第一部分等于該年度新增長(zhǎng)期待遇領(lǐng)取人年金數(shù)量的6倍,第二部分為下年度短期待遇所需的費(fèi)用。該辦法的好處是當(dāng)代人與下代人的負(fù)擔(dān)能夠合理分配。同時(shí),根據(jù)不同工種確定費(fèi)率,可能有利于勞動(dòng)力從工業(yè)部門流向技術(shù)開發(fā)部門�！盎�金階段平衡制度”所積累的資金,將支付給未來的年金享受人員。我國的《條例》確定了“以支定收,收支平衡”的工傷保險(xiǎn)基金收付原則,對(duì)于長(zhǎng)期待遇的支付是不合理的。日本的工傷保險(xiǎn)待遇短期實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”,長(zhǎng)期待遇按當(dāng)年新增人數(shù)所需年金的6倍征集上來。這一做法值得我們借鑒,這將有助于解決目前我國工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇費(fèi)用難于平衡的問題。

（三）、加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)的預(yù)防和康復(fù)功能的發(fā)揮

傳統(tǒng)的工傷保險(xiǎn)主要是以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為主,隨著現(xiàn)代工傷保險(xiǎn)的發(fā)展,世界各國開始意識(shí)到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是消極的事后補(bǔ)償措施。如果工傷事故和職業(yè)病能夠防患于未然,盡可能減少工傷事故和職業(yè)病的發(fā)生,將更符合現(xiàn)代社會(huì)以人為本的思想。預(yù)防為主被視為一種積極的工傷保險(xiǎn)思想,被當(dāng)今許多國家看作是工傷保險(xiǎn)的首要職能,它改變了傳統(tǒng)工傷保險(xiǎn)中以工傷補(bǔ)償為主的模式。德國一般從工傷保險(xiǎn)基金中提取5%~7%用于工傷預(yù)防,預(yù)防費(fèi)用逐年增加,1994全年預(yù)防經(jīng)費(fèi)超過了10億馬克。德國的成功經(jīng)驗(yàn)表明,預(yù)防工作做得越好,工傷事故發(fā)生就越少。在過去的幾十年里,工傷案例減少了三分之二,取得了良好的經(jīng)

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濟(jì)效益。法國的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)除負(fù)責(zé)工傷補(bǔ)償事務(wù)外,還建立專門的工傷預(yù)防基金和專職的安全監(jiān)督員,雇主繳納工資總額的1.5%建立工傷預(yù)防基金,主要用于為企業(yè)提供安全方面的咨詢,提供安全技術(shù)和安全專家,監(jiān)督實(shí)施安全條例和工傷統(tǒng)計(jì)分析等工作。在德國,康復(fù)優(yōu)于賠償也同樣被視為改變傳統(tǒng)的通過行政劃撥來配社會(huì)資源的模式,而利用現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)理論,對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行評(píng)估,通過股份制改造來實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有資源的整合,從而形成產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)分明的現(xiàn)代職業(yè)康復(fù)的社會(huì)機(jī)構(gòu)，并在管理上轉(zhuǎn)變管理理念,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)。我國工傷保險(xiǎn)立法應(yīng)當(dāng)改變過去著重體現(xiàn)工傷補(bǔ)償?shù)墓δ?而應(yīng)把工傷預(yù)防與工傷康復(fù)結(jié)合起來,在確定征繳費(fèi)率時(shí)增加工傷預(yù)防和康復(fù)的比率，宣傳和采取一系列工傷預(yù)防和康復(fù)的措施，充分發(fā)揮工傷保險(xiǎn)制度的積極功能工傷預(yù)防和康復(fù)。

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