本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在我市各定點(diǎn)醫(yī)療單位的配合下，以貫徹落實(shí)《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為重點(diǎn)，以完善工傷醫(yī)療管理為手段，以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益為目標(biāo)，全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場(chǎng)工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破，對(duì)醫(yī)療結(jié)算辦法進(jìn)行了新的探索和完善�，F(xiàn)對(duì)我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡(jiǎn)要匯報(bào)如下：

一、工傷醫(yī)療管理基本情況：

我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則，

保障工傷職工的醫(yī)療需求，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)療費(fèi)償付情況

自201*年6月我市開(kāi)始執(zhí)行《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以來(lái)，市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算的償付辦法和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工傷的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過(guò)三年的實(shí)際運(yùn)行，基本掌握了每年工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對(duì)工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費(fèi)用明顯遞增的問(wèn)題，為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)參保職工權(quán)益，201*年4月，我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支按比例承擔(dān)”的工傷醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以近三年來(lái)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額為測(cè)算依據(jù)，制定出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院人次標(biāo)準(zhǔn)，新增4項(xiàng)單

病種定額標(biāo)準(zhǔn)，使單病種定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到44項(xiàng)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療人群情況，對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、專科醫(yī)院按人均定額、現(xiàn)場(chǎng)工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時(shí)，增加了非藥品占醫(yī)療費(fèi)比例的控制指標(biāo)，在對(duì)各醫(yī)院實(shí)行年度內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上，基金支付按月?lián)芨�，按年度決算。目前，新償付結(jié)算辦法運(yùn)行平穩(wěn)。其標(biāo)志：一是目前我市企業(yè)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余；二是工傷醫(yī)療得到了基本保障；三是工傷醫(yī)療費(fèi)控制在合理的范圍之內(nèi)。

（二）工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)

嚴(yán)格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，明確轉(zhuǎn)診條件，規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費(fèi)限額。對(duì)退休的工傷職工、退出工作崗位的1-4級(jí)傷殘職工，符合異地安置條件的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。

外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)嚴(yán)格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，每月中旬報(bào)銷(xiāo)一次，異地安置醫(yī)療費(fèi)原則上每年報(bào)銷(xiāo)一次。

二、采用多種措施，推進(jìn)工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。在工傷醫(yī)療過(guò)程中，我們側(cè)重在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：1、工傷部位：要求在工傷醫(yī)療過(guò)程中，根據(jù)工傷就診證和門(mén)診病歷上的傷殘部位確定工傷醫(yī)療范圍，嚴(yán)格按照工傷部位享受工傷醫(yī)療待遇。定點(diǎn)醫(yī)院要求其涉及工傷保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員，主動(dòng)向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策，遇到疑難并發(fā)癥及舊傷

復(fù)發(fā)的爭(zhēng)議問(wèn)題經(jīng)常主動(dòng)和工傷處取得聯(lián)系，既能較好地協(xié)調(diào)處理工傷醫(yī)療中的一些難點(diǎn)問(wèn)題，又有效緩解了矛盾，及時(shí)糾正了醫(yī)療行為上的偏差，呈現(xiàn)出較好的、比較規(guī)范的工作局面。

2、現(xiàn)場(chǎng)工傷：經(jīng)社保工傷處確認(rèn)屬于現(xiàn)場(chǎng)工傷必須住院治療的工傷職工，可以在向社保局事故申報(bào)時(shí)直接辦理工傷醫(yī)療證卡，用于進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《本溪市工傷職工單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一管理；對(duì)不能準(zhǔn)確確認(rèn)屬于現(xiàn)場(chǎng)工傷的，由于不能及時(shí)辦理工傷醫(yī)療就診證件，各醫(yī)療單位要正常收取住院押金，并在接到社保工傷處告知之日起，負(fù)責(zé)按工傷單病種定額進(jìn)行管理，出院時(shí)仍不能提供工傷有效證卡結(jié)算的須用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡，那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個(gè)人墊付的工傷住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)納入工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍，應(yīng)該在出院結(jié)算前，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和非工傷部位費(fèi)用后返還給企業(yè)或個(gè)人，符合工傷保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。近幾年按照這種方式運(yùn)行，效果很好，既減輕了企業(yè)發(fā)生工傷事故后墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，又在很大程度上避免了工傷醫(yī)療費(fèi)的巨大浪費(fèi)。

3、舊傷復(fù)發(fā)：對(duì)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療嚴(yán)格確認(rèn)把關(guān)，工傷職工舊傷復(fù)發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進(jìn)行確認(rèn)，屬于舊傷復(fù)發(fā)的，為工傷職工辦理工傷就診證件，限定醫(yī)療時(shí)限，享受工傷部位免費(fèi)醫(yī)療，否則不能辦理。這項(xiàng)舉措，在一定程度上避免了由于工傷醫(yī)療的免費(fèi)待遇而造成的一卡多人使用，或無(wú)病開(kāi)藥等情況的發(fā)生，幾年下來(lái)，由此而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用是相當(dāng)可觀的。

因此，在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實(shí)行舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療確認(rèn)制度。

4、門(mén)診管理：利用限定工傷門(mén)診處方的數(shù)量控制工傷醫(yī)療的就診次數(shù)，從而有效降低了不合理醫(yī)療費(fèi)支出。工傷職工門(mén)診病歷的復(fù)式處方，年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份，由工傷處負(fù)責(zé)根據(jù)工傷職工1-4級(jí)、5-7級(jí)和8-10級(jí)等傷殘級(jí)別和對(duì)醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。工傷門(mén)診病歷每年更換一次，要求在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的各項(xiàng)門(mén)診費(fèi)用必須留存有工傷職工門(mén)診復(fù)式處方統(tǒng)一保管備查，這樣既有利于規(guī)范管理，又便于監(jiān)督檢查。

5、住院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)：工傷部位全額免費(fèi)的醫(yī)療待遇和住院期間的補(bǔ)助費(fèi)待遇決定了定點(diǎn)醫(yī)療單位要想嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)是有一定的難度的，特別是用藥標(biāo)準(zhǔn)，同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病，工傷醫(yī)療費(fèi)對(duì)職工個(gè)人來(lái)說(shuō)沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)，在工傷保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，個(gè)人不需要支付費(fèi)用，從這點(diǎn)來(lái)看它必須是靠強(qiáng)化管理的手段來(lái)進(jìn)行控制的一種醫(yī)療待遇。從201*年開(kāi)始我們專門(mén)下發(fā)了矽肺職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)，并且在醫(yī)療監(jiān)督檢查中把是否嚴(yán)格掌握矽肺職工的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)做為重點(diǎn)內(nèi)容，有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。

三、在現(xiàn)場(chǎng)工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破。

在工傷醫(yī)療啟動(dòng)之初，我們?cè)谑��?nèi)其他城市還沒(méi)有開(kāi)展工傷康復(fù)的情況下，就依靠著本溪得天獨(dú)厚的溫泉水資源率先把本溪市職工療養(yǎng)院和本鋼療養(yǎng)院定為本溪市工傷康復(fù)療養(yǎng)定點(diǎn)醫(yī)療單位。

但是溫泉水療的適應(yīng)病種比較少，對(duì)那些現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)，本溪還沒(méi)有比較成型的康復(fù)醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)治療，201*年，我們把康復(fù)設(shè)備較全，康復(fù)條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復(fù)科暫設(shè)定為工傷康復(fù)病房，重點(diǎn)收治那些現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后需要進(jìn)行功能恢復(fù)的患者，實(shí)現(xiàn)了我市現(xiàn)場(chǎng)工傷功能性康復(fù)零的突破。

四、存在問(wèn)題：

1、工傷職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步嚴(yán)格掌握。針對(duì)去年下發(fā)的矽肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問(wèn)題，201*年4月，在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下，研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個(gè)病種的《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)入、出院標(biāo)準(zhǔn)》和《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)管理制度》，下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中，我們以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，把是否達(dá)到入、出院標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點(diǎn)。

2、現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院?jiǎn)栴}。由于企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇爭(zhēng)議未得到解決引發(fā)的，工傷職工對(duì)繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的，這一點(diǎn)我們得到了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，及時(shí)疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進(jìn)入康復(fù)治療階段，確保下步康復(fù)的進(jìn)度和減少醫(yī)療費(fèi)的浪費(fèi)。

3、患者住院在床情況不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況，特別是一些�？漆t(yī)院，由于患者住院時(shí)

間較長(zhǎng)，病情較穩(wěn)定，可能是在院期間對(duì)病人疏于管理，也有醫(yī)療單位條件有限的因素，造成有掛床住院的情況存在。

4、不合理費(fèi)用情況：

①、用藥檔次偏高，無(wú)指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象存在；

②、出院帶藥沒(méi)有醫(yī)囑記錄，帶藥與病情無(wú)關(guān)，個(gè)別病歷只是在出院當(dāng)天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀，帶多種藥物。

③、單個(gè)處方用藥及檢查量大、費(fèi)用高；④、非工傷部位用藥與工傷費(fèi)用一起結(jié)算；⑤、大型檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查、無(wú)檢查回報(bào)單；

⑥、將工傷保險(xiǎn)不予支付的各類(lèi)費(fèi)用變通納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的。

通過(guò)對(duì)以上各個(gè)環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)管理，我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位，既按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定辦事，又實(shí)事求是地處理各種疑難問(wèn)題，在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，也使各類(lèi)工傷職工的合理訴求得到了妥善解決，幾年來(lái)幾乎沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)療管理問(wèn)題而造成上訪的事件發(fā)生。

本溪市社保局二0一0年九月二十日

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**市工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理情況匯報(bào)

**市工傷保險(xiǎn)工作受到市委市政府的高度重視，工傷保險(xiǎn)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，并按照《工傷保險(xiǎn)條例》和相關(guān)政策規(guī)定，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，對(duì)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理�，F(xiàn)將服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理情況匯報(bào)如下：

一、服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況1、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)

**市目前有定點(diǎn)工傷醫(yī)療醫(yī)院**家，包括一級(jí)醫(yī)院*家，二級(jí)醫(yī)院*家，三級(jí)醫(yī)院2家，并根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)確立了精神病、燒傷、塵肺三家專科醫(yī)定點(diǎn)院。由于**區(qū)域面積大，用工單位分散，特別是煤礦企業(yè)地處偏僻，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理布局，在全市五區(qū)一縣均設(shè)立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，最大程度地保證了工傷職工的醫(yī)療服務(wù)。

2、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)

目前經(jīng)省人力資源與社會(huì)保障廳審批的市級(jí)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1家，協(xié)議承擔(dān)康復(fù)工作。與兩家省級(jí)工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議正在協(xié)商中，將于近期簽訂服務(wù)協(xié)議。

3、輔助器具配機(jī)構(gòu)

從200*年起，與省人社廳公布的定點(diǎn)配機(jī)構(gòu)*****分公司及**省民政廳假肢廠進(jìn)行協(xié)議合作。

二、服務(wù)協(xié)議管理情況1、工傷醫(yī)療協(xié)議管理

依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的要求分別與16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定了《工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》�！秴f(xié)議》內(nèi)容共六章四十條，包含總則三條、定點(diǎn)醫(yī)院組織管理八條、工傷醫(yī)療管理十五條、工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任四條、附則七條。協(xié)議主要內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度、工傷保險(xiǎn)政策宣傳、服務(wù)管理及處罰措施、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、保證工傷職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的時(shí)間、程序、違約責(zé)任等方面。

2、工傷康復(fù)協(xié)議管理

在省廳的《工傷康復(fù)協(xié)議范本》的基礎(chǔ)上，結(jié)合《**省工傷康復(fù)結(jié)算辦法》，與**市定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)****醫(yī)院簽訂了《工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議》。工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議共5章二十五條，從康復(fù)管理、檔案管理、費(fèi)用結(jié)算等方面對(duì)工傷康復(fù)工作進(jìn)行規(guī)范。

3、輔助器具協(xié)議管理

按照省廳《**省工傷職工輔助器具配管理辦法（試行）》，與輔助器具定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議總共23條，從輔助器具配機(jī)構(gòu)服務(wù)制度建設(shè)，到工傷職工配器具過(guò)程中的技術(shù)服務(wù)、安全培訓(xùn)、售后服務(wù)，費(fèi)用結(jié)算，違約責(zé)

任等進(jìn)行約定，規(guī)范管理。

三、服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督考核

為了科學(xué)地考核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的工服務(wù)和管理質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定了《**市工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷服務(wù)與管理質(zhì)量考核辦法》。

《辦法》規(guī)定工傷協(xié)議服務(wù)考核實(shí)行百分制。工傷職工評(píng)分占40%，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)服務(wù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查表主要涉及服務(wù)態(tài)度、目錄外藥品、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療收費(fèi)五個(gè)方面內(nèi)容。

管理機(jī)構(gòu)評(píng)分占60%，依據(jù)《定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工傷協(xié)議服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，其內(nèi)容主要為工傷醫(yī)療、康復(fù)、器具配組織管理工作、執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策情況、工傷基金費(fèi)用使用三大塊19小項(xiàng)內(nèi)容。

在年度考核之前因嚴(yán)重違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的，將被暫�；蛉∠�工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的，不參加當(dāng)年度的工傷保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核，協(xié)議終止。

根據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的經(jīng)驗(yàn)，又制定了《**市工傷康復(fù)服務(wù)和管理質(zhì)量考核辦法》、《**市工傷康復(fù)服務(wù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》、《**市工傷康復(fù)服務(wù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《**市工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)工傷康復(fù)服務(wù)管理工作進(jìn)一步細(xì)化。通過(guò)對(duì)康復(fù)人員康復(fù)藥品費(fèi)用比例藥品費(fèi)用比例、目錄外藥品費(fèi)

用比例、大型檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用比例、年度康復(fù)自費(fèi)率等指標(biāo)的控制，有效地維護(hù)了基金安全。

四、工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理存在問(wèn)題和建議1、工傷認(rèn)定前工傷醫(yī)療管理薄弱

由于工傷認(rèn)定前參保單位墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，而參保單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)約束機(jī)制，加之醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)工傷治療觀念，在參保單位報(bào)銷(xiāo)墊付的費(fèi)用時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)院出具的費(fèi)用清單和病歷資料中出現(xiàn)很多違規(guī)情況，例如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、搭車(chē)開(kāi)藥、搭車(chē)檢查、掛床治療以及工傷醫(yī)療“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用。在費(fèi)用審核時(shí)按照工傷保險(xiǎn)的規(guī)定這些費(fèi)用不能支付，造成參保單位墊付的醫(yī)療費(fèi)用有相當(dāng)部分不能報(bào)銷(xiāo)，甚至有個(gè)別不能支付比例高達(dá)50%。這種情況造成參保單位有很大不滿，他們認(rèn)為既然已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)，且按規(guī)定到工傷定點(diǎn)醫(yī)院治療，結(jié)果仍有很多醫(yī)療費(fèi)用由單位承擔(dān)，導(dǎo)致參保單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)管理部門(mén)之間產(chǎn)生矛盾，影響了用人單位參加工傷保險(xiǎn)的積極性。

建議在協(xié)議中明確在參保單位墊付費(fèi)用的工傷醫(yī)療期間，加強(qiáng)特殊藥品、貴重材料、大型檢查項(xiàng)目的審批監(jiān)管，對(duì)事實(shí)清楚的生產(chǎn)性事故中的工傷職工先期實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院掛賬治療，待工傷認(rèn)定后進(jìn)入信息系統(tǒng)結(jié)算，減少參保單位墊付資金。

2、工傷醫(yī)療（康復(fù)）中醫(yī)患雙方存在互利行為長(zhǎng)期以來(lái)，工傷事故的工傷職工存在優(yōu)待心理，工傷職工的需求較高，總希望用最好的藥，享受最好待遇，要求超標(biāo)準(zhǔn)治療。另外醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)為了創(chuàng)收，在工傷醫(yī)療的過(guò)程中最大程度的滿足工傷職工的要求，將可以在門(mén)診治療的，安排住院；延長(zhǎng)工傷職工的住院時(shí)間；使用價(jià)格昂貴的藥品作為首選；采用大型檢查和多次重復(fù)檢查等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，以滿足各自的利益需求。

建議加強(qiáng)協(xié)議管理，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控；建立巡查制度，現(xiàn)場(chǎng)核查工傷人員數(shù)量、治療進(jìn)展、服務(wù)管理，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)制止；加大宣傳力度，向醫(yī)務(wù)人員及工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。

3、工傷保險(xiǎn)配套政策不完善

國(guó)家尚未出臺(tái)《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在搶救治療工傷職工過(guò)程中無(wú)法掌握尺度，而且《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有具體規(guī)定，導(dǎo)致管理部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)時(shí)難以把握。

建議盡快完善工傷保險(xiǎn)相關(guān)配套政策，規(guī)范工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。

4、輔助器具配項(xiàng)目需要優(yōu)化

工傷職工因傷致殘后需要配的輔助器具項(xiàng)目，目前存在兩大類(lèi)，長(zhǎng)期必須使用的和康復(fù)過(guò)程中一次性使用的。對(duì)

于一次性使用的器具往往工傷職工在前期治療過(guò)程中就要使用，由于工傷認(rèn)定的滯后及申報(bào)程序的限制會(huì)影響到工傷職工對(duì)輔助器具的及時(shí)使用。

建議對(duì)配項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)康復(fù)過(guò)程中使用的一次性器具作為醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，將長(zhǎng)期協(xié)助傷殘職工改善功能的器具作為輔助器具管理項(xiàng)目。

**市工傷生育保險(xiǎn)管理中心

二0一二年七月十七日

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