臨床營(yíng)養(yǎng)工作檢查方法及安排

安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組營(yíng)養(yǎng)檢查手冊(cè)

一．臨床營(yíng)養(yǎng)檢查人員及時(shí)間安排

1．人員：臨床營(yíng)養(yǎng)檢查共2人2．時(shí)間：檢查時(shí)間為2天

二．時(shí)間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報(bào)、查閱各相關(guān)文件及資料2．第一天下午：現(xiàn)場(chǎng)查看3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評(píng)分及撰寫(xiě)檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢(xún)

1．臨床營(yíng)養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營(yíng)養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營(yíng)養(yǎng)科全體人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)情況（3）臨床營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱(chēng)、社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書(shū)（4）營(yíng)養(yǎng)食堂資質(zhì)等級(jí)證書(shū)（5）其它相關(guān)獲獎(jiǎng)、表彰證書(shū)2．營(yíng)養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度

（1）營(yíng)養(yǎng)科各級(jí)人員崗位職責(zé)（包括科主任、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)士、營(yíng)養(yǎng)食堂管理員、營(yíng)養(yǎng)食堂庫(kù)房保管員、營(yíng)養(yǎng)食堂采購(gòu)員、營(yíng)養(yǎng)食堂配餐員、營(yíng)養(yǎng)廚師）

（2）營(yíng)養(yǎng)科查房、會(huì)診及門(mén)診工作制度

（3）營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室工作制度

（5）營(yíng)養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類(lèi)及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營(yíng)養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊(cè)及效果評(píng)價(jià)辦法（10）營(yíng)養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營(yíng)養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營(yíng)養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營(yíng)養(yǎng)科住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫(kù)房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營(yíng)養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度

（21）營(yíng)養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度

3．營(yíng)養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車(chē)衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見(jiàn)記錄，定期座談會(huì)記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營(yíng)養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定記錄

（2）重點(diǎn)病人臨床營(yíng)養(yǎng)病歷（含查房記錄、會(huì)診記錄等），以及各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（4）開(kāi)展對(duì)各類(lèi)人員臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)工作記錄。

5．臨床營(yíng)養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營(yíng)養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營(yíng)養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄（二）現(xiàn)場(chǎng)查看

1．臨床營(yíng)養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積（m2）；

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開(kāi)展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)；

（4）營(yíng)養(yǎng)門(mén)診設(shè)置情況及門(mén)診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診情況；以及開(kāi)展社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診情況；

（5）營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室設(shè)置情況；（6）腸外營(yíng)養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；（2）餐車(chē)、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫(kù)）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實(shí)情況。

3．配送食品有無(wú)保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對(duì)工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識(shí)掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

①詢(xún)問(wèn)被抽個(gè)人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；

②詢(xún)問(wèn)治療灶廚師：一種常見(jiàn)治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相

關(guān)注意事項(xiàng)；

③詢(xún)問(wèn)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的

診斷及治療膳食服務(wù)種類(lèi)以及對(duì)特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。

（2）醫(yī)院管理人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)工作知曉情況訪談

①醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主管職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，

聽(tīng)取工作情況匯報(bào)，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗(yàn)、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施、及工作計(jì)劃等；②臨床營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實(shí)、工作人

員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)等。

（3）住院病人訪談

①隨機(jī)抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對(duì)所配治療膳的治療原則、

營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康知識(shí)等知曉情況；對(duì)所配的治療膳的感受及滿(mǎn)意情況；臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

②隨機(jī)抽查5名住院患者對(duì)醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪

談。

（四）個(gè)案追蹤

隨機(jī)調(diào)閱1～2份營(yíng)養(yǎng)會(huì)診病人營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)行病歷，查閱營(yíng)養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)》和國(guó)家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況；

②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊(cè)和國(guó)家規(guī)范的要求；

③→詢(xún)問(wèn)患者實(shí)際攝入（無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購(gòu)）等具體落實(shí)情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部201*版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；

2．不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組營(yíng)養(yǎng)檢查手冊(cè)

一．臨床營(yíng)養(yǎng)檢查人員及時(shí)間安排

1．人員：臨床營(yíng)養(yǎng)檢查共2人2．時(shí)間：檢查時(shí)間為2天

二．時(shí)間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報(bào)、查閱各相關(guān)文件及資料2．第一天下午：現(xiàn)場(chǎng)查看3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評(píng)分及撰寫(xiě)檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢(xún)

1．臨床營(yíng)養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營(yíng)養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營(yíng)養(yǎng)科全體人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)情況（3）臨床營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱(chēng)、社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書(shū)（4）營(yíng)養(yǎng)食堂資質(zhì)等級(jí)證書(shū)（5）其它相關(guān)獲獎(jiǎng)、表彰證書(shū)2．營(yíng)養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度

（1）營(yíng)養(yǎng)科各級(jí)人員崗位職責(zé)（包括科主任、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)士、營(yíng)養(yǎng)食堂管理員、營(yíng)養(yǎng)食堂庫(kù)房保管員、營(yíng)養(yǎng)食堂采購(gòu)員、營(yíng)養(yǎng)食堂配餐員、營(yíng)養(yǎng)廚師）

（2）營(yíng)養(yǎng)科查房、會(huì)診及門(mén)診工作制度

（3）營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室工作制度

（5）營(yíng)養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類(lèi)及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營(yíng)養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊(cè)及效果評(píng)價(jià)辦法

（10）營(yíng)養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營(yíng)養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營(yíng)養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營(yíng)養(yǎng)科住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫(kù)房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營(yíng)養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度

（21）營(yíng)養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度

3．營(yíng)養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車(chē)衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見(jiàn)記錄，定期座談會(huì)記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營(yíng)養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定記錄

（2）重點(diǎn)病人臨床營(yíng)養(yǎng)病歷（含查房記錄、會(huì)診記錄等），以及各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（4）開(kāi)展對(duì)各類(lèi)人員臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)工作記錄。

5．臨床營(yíng)養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營(yíng)養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營(yíng)養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄

（二）現(xiàn)場(chǎng)查看

1．臨床營(yíng)養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積（m2）；

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開(kāi)展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)；

（4）營(yíng)養(yǎng)門(mén)診設(shè)置情況及門(mén)診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診情況；以及開(kāi)展社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診情況；

（5）營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室設(shè)置情況；（6）腸外營(yíng)養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；（2）餐車(chē)、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫(kù)）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實(shí)情況。

3．配送食品有無(wú)保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對(duì)工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識(shí)掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

①詢(xún)問(wèn)被抽個(gè)人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；

②詢(xún)問(wèn)治療灶廚師：一種常見(jiàn)治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相

關(guān)注意事項(xiàng)；

③詢(xún)問(wèn)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的

診斷及治療膳食服務(wù)種類(lèi)以及對(duì)特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。

（2）醫(yī)院管理人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)工作知曉情況訪談

①醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主管職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，

聽(tīng)取工作情況匯報(bào)，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗(yàn)、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施、及工作計(jì)劃等；

②臨床營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實(shí)、工作人

員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)等。

（3）住院病人訪談

①隨機(jī)抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對(duì)所配治療膳的治療原則、

營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康知識(shí)等知曉情況；對(duì)所配的治療膳的感受及滿(mǎn)意情況；臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

②隨機(jī)抽查5名住院患者對(duì)醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪

談。

（四）個(gè)案追蹤

隨機(jī)調(diào)閱1～2份營(yíng)養(yǎng)會(huì)診病人營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)行病歷，查閱營(yíng)養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)》和國(guó)家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況；

②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊(cè)和國(guó)家規(guī)范的要求；

③→詢(xún)問(wèn)患者實(shí)際攝入（無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購(gòu)）等具體落實(shí)情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部201*版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；

2．不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

友情提示：本文中關(guān)于《臨床營(yíng)養(yǎng)工作檢查方法及安排》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，臨床營(yíng)養(yǎng)工作檢查方法及安排：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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