三甲評(píng)審臨床營(yíng)養(yǎng)部分

二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要素與方法4..23.1營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科（室）。2.配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員。3．營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，具備相應(yīng)的基本技能。4．營(yíng)養(yǎng)護(hù)士具有執(zhí)業(yè)護(hù)士證書(shū)，具備相應(yīng)的基本技能。5．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。6．各級(jí)各類人員熟悉并履職本崗位職責(zé)。4..23.1.1設(shè)營(yíng)養(yǎng)科（室），并配，并：備與其規(guī)模相適應(yīng)的【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”（醫(yī)師、技師、護(hù)士、1．營(yíng)養(yǎng)科設(shè)有營(yíng)養(yǎng)門(mén)診、營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室(可在檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)置)、治療廚師、護(hù)理員等）營(yíng)膳食配置室、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室。2．臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1：200。養(yǎng)專業(yè)人員。3．營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例大于50％，有完整的人才梯隊(duì)。4．科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備營(yíng)養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱�！具_(dá)到“A”級(jí)】符合“B，并：1.營(yíng)養(yǎng)食堂有A級(jí)資質(zhì)證書(shū)。2.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例≥50%，有完整的人才梯隊(duì)。3.科室主任為正高職或擔(dān)任全國(guó)性、省級(jí)�？茀f(xié)會(huì)的常委。【達(dá)到“C”級(jí)】1.營(yíng)養(yǎng)門(mén)診配備滿足門(mén)診工作的基本設(shè)施。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件。4.23.1.2開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作。3.開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。4.治療膳食配制部門(mén)按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備。【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并：1.營(yíng)養(yǎng)門(mén)診每周不少于5個(gè)單元。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。

【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.開(kāi)展相關(guān)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診。2.與臨床科室合作開(kāi)展�？茽I(yíng)養(yǎng)門(mén)診。3.開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，并有完整的裝訂。1）明確各級(jí)人員崗位責(zé)任制。2）建立查房、會(huì)診制度，值班、交接班制度。3）明確各功能區(qū)域工作制度，餐前檢查制度。4）醫(yī)院感染管理制度。5）設(shè)備維護(hù)維修制度。4.23.1.3營(yíng)養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度，并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，知曉并得以遵循。6）工作人員考核制度。7）工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求等。2.監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核算，財(cái)務(wù)管理制度，庫(kù)房管理制度，衛(wèi)生制度。3若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)�！具_(dá)到“B”級(jí)】符合“C”并1.制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序。2.配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。3.若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4.制定食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序�！具_(dá)到“A”級(jí)】符合“B”并：由主管職能部門(mén)定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理工作。4.23.2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4.23.2醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”�！具_(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”并：1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)，并落實(shí)。

【達(dá)到“A”級(jí)】符合“B”并：1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”效果評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。2.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)�！具_(dá)到“C”級(jí)】住院醫(yī)師應(yīng)遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。4.23.2.2度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。【達(dá)到“A”級(jí)】符合“B”并有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”并住院醫(yī)師遵循規(guī)章制有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。4.22.3對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，建立重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷，并參與臨床病歷討論。2.對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者的4.23.3.1對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。3.提供各類營(yíng)養(yǎng)不良／營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案。4.按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”并有營(yíng)養(yǎng)科和臨床各科的協(xié)作機(jī)制【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.對(duì)重點(diǎn)病房進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

4.23.4開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬的意見(jiàn)�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.能提供各種治療及診斷膳食服務(wù)。2.對(duì)有診療特殊需要的患者提供治療膳食、診斷膳食等服務(wù)。3.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣教服務(wù)。4在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。4.23.4.1為住院患者提供適合5.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息。6..與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通。其病情治療需要的膳【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”并食，住院患者治療膳除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：食就餐率≥80%以1.有多種疾病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)健康教育資料。上。2.定期召開(kāi)各種形式座談會(huì)，聽(tīng)取并征求醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。3住院患者治療膳食的就餐率≥60%【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.有持續(xù)性的改進(jìn)措施。2.住院治療膳食的就餐率≥80%。4.23.5科室有質(zhì)量管理小組質(zhì)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量控制工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.科室有質(zhì)量管理小組質(zhì)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量安全管理工作。2.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)管理工作，對(duì)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。4.23.5.1科室有質(zhì)量管理小組質(zhì)或?qū)Ｈ素?fù)【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理，各科室和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作滿意度高。量安全管理工作。

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五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多科學(xué)綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法2.按處方（醫(yī)囑）有藥學(xué)部門(mén)集中配制腸外營(yíng)養(yǎng)注射液，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥學(xué)部門(mén)集中配置條件，由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：有主管部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。評(píng)審要點(diǎn)【達(dá)到“C”級(jí)】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)治療法使用實(shí)施分級(jí)管理。

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.15.2.8有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定評(píng)審要點(diǎn)【達(dá)到“C”級(jí)】1.其他靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、措施�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門(mén)辦法的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2.有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。3.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。

4.處方合格率>90%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率>99.9%。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：有輸液治療問(wèn)題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。

擴(kuò)展閱讀：衛(wèi)生部三甲標(biāo)準(zhǔn)201*版——二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.1營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)�！具_(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.1.11.設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科（室）。設(shè)營(yíng)養(yǎng)科（室），并配2.配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)備與其規(guī)模相適應(yīng)的養(yǎng)專業(yè)人員。（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：營(yíng)養(yǎng)食堂有A級(jí)資質(zhì)證書(shū)�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1:200。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。MQI.22.1.2例符合要求。3.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)。各專業(yè)人員與床位比4.營(yíng)養(yǎng)護(hù)士，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書(shū)�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例≥50%，有完整的人才梯隊(duì)。2.科室主任為正高職或擔(dān)任全國(guó)性、省級(jí)專科協(xié)會(huì)的常委�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.營(yíng)養(yǎng)門(mén)診配備滿足門(mén)診工作的基本設(shè)施。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件。3.開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定配備相應(yīng)的儀器設(shè)備。4.治療膳食配制部門(mén)按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備�！具_(dá)到“B”級(jí)】MQI.22.1.3除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作。1.營(yíng)養(yǎng)門(mén)診每周不少于5個(gè)單元。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.開(kāi)展相關(guān)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診。2.與臨床科室合作開(kāi)展�？茽I(yíng)養(yǎng)門(mén)診。3.開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)。【達(dá)到“C”級(jí)】1.各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，并有完整的裝訂。1）明確各級(jí)人員崗位責(zé)任制。2）建立查房、會(huì)診制度，值班、交接班制度。3）明確各功能區(qū)域工作制度，餐前檢查制度。4）醫(yī)院感染管理制度。5）設(shè)備維護(hù)維修制度。6）工作人員考核制度。MQI.22.1.4營(yíng)養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度，并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，知曉并得以遵循。HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求）7）工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求等。8）監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核算，財(cái)務(wù)管理制度，庫(kù)房管理制度，衛(wèi)生制度。9）若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。10）還需達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“Ｃ”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序。2.配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。3.若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4.制定食物殘?jiān)�、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.具有完整的記錄及持續(xù)改進(jìn)的措施。2.具備ISO9000質(zhì)量控制體系。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法（還需達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員能知曉，并能遵循。MQI.22.2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食�！具_(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。度，有“住院患者的【達(dá)到“B”級(jí)】各類膳食的適應(yīng)證和除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：膳食應(yīng)用原則”。1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。2.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)�！具_(dá)到“C”級(jí)】住院醫(yī)師應(yīng)遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。MQI.22.2.2住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)制度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.3對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，建立重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷，并參與臨床病歷討論。2.對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。3.提供各類營(yíng)養(yǎng)不良／營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案。MQI.22.3.14.按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)5.治療飲食比率：評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)部門(mén)提供治療飲食情況。評(píng)價(jià)，接受營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，6.治療膳食比例占就餐總?cè)藬?shù)的60%。提供營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.有分級(jí)查房制度。2.營(yíng)養(yǎng)病歷符合標(biāo)準(zhǔn)化模式并記錄完整。【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.治療膳食比例占就餐總?cè)藬?shù)的≥70%。2.對(duì)重點(diǎn)病房進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.4開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬的意見(jiàn)。【達(dá)到“C”級(jí)】1.能提供各種治療及診斷膳食服務(wù)。1）住院患者治療膳食就餐率≥60%。2）對(duì)有診療特殊需要的患者提供治療膳食、診斷膳食等服務(wù)。3）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣教服務(wù)。4）在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。MQI.22.4.12.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息。為住院患者提供適合3.與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通。其病情治療需要的膳【達(dá)到“B”級(jí)】食，住院患者治療膳除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：食就餐率≥80%。1.有多種疾病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的紙質(zhì)資料。2.定期征求意見(jiàn)并有記錄和統(tǒng)計(jì)�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.有持續(xù)性的改進(jìn)措施。2.治療膳食的就餐率≥80%�！具_(dá)到“C”級(jí)】MQI.22.4.2參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬意見(jiàn)�；颊邔�(duì)【達(dá)到“B”級(jí)】營(yíng)養(yǎng)部門(mén)服務(wù)滿意率除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：≥85%。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法1.對(duì)患者及家屬意見(jiàn)有改進(jìn)措施，能落實(shí)到位。2.患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)部門(mén)服務(wù)滿意率≥85%。參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬意見(jiàn)�；颊邔�(duì)營(yíng)養(yǎng)部門(mén)服務(wù)滿意率≥65%。MQI.22.5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.5.1【達(dá)到“C”級(jí)】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有具備資質(zhì)的質(zhì)量控制工作記錄。人員組成質(zhì)量與安全2.有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)工作團(tuán)隊(duì)，并有開(kāi)展技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。工作的記錄。有保證3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、崗位的履職。文件�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.科室要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。2.職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問(wèn)題與缺陷）�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。1）操作者自我檢查。2）專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。3）有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。4）有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。MQI.22.5.2用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全【達(dá)到“B”級(jí)】程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：控管理，運(yùn)用適宜的1.科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期評(píng)價(jià)重點(diǎn)患者全評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。工具，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，2.本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)。促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。3.有記錄證實(shí)管理職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.對(duì)評(píng)價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。2.以申請(qǐng)?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定的各項(xiàng)文件。HM.8.3為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（病人營(yíng)養(yǎng)膳食見(jiàn)MQI.22.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求）。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院有專門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)為員工提供餐飲服務(wù)。2.建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。3.若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的ＨM.8.3.1設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。醫(yī)院有組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。為員工提供餐飲服【達(dá)到“B”級(jí)】務(wù)，并建立健全各項(xiàng)除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：食品衛(wèi)生安全管理制定期和不定期對(duì)各項(xiàng)制度和崗位責(zé)任的執(zhí)行和落實(shí)情況監(jiān)督，有記錄度和崗位責(zé)任。為證，并制定改進(jìn)計(jì)劃�！具_(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：專人監(jiān)控各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全執(zhí)行情況，有記錄為證�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有食品加工過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生管理的相關(guān)制度、規(guī)章和要求。ＨM.8.3.２食品加工過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)符合衛(wèi)生管理要求�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：現(xiàn)場(chǎng)檢查食品加工過(guò)程符合衛(wèi)生管理要求�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有食品原料采購(gòu)與倉(cāng)儲(chǔ)的規(guī)范文件。ＨM.8.3.3食品原料采購(gòu)與倉(cāng)儲(chǔ)規(guī)范符合要求。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：現(xiàn)場(chǎng)檢查食品原料采購(gòu)與倉(cāng)儲(chǔ)符合規(guī)范�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有食品留樣制度，并符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。ＨM.8.3.42.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。評(píng)價(jià)要素與方法執(zhí)行食品留樣制度�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：現(xiàn)場(chǎng)檢查食品留樣制度的執(zhí)行情況符合規(guī)定�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有食品中毒事件應(yīng)急預(yù)案，并符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。ＨM.8.3.5有食品中毒事件應(yīng)急預(yù)案�！具_(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：定期進(jìn)行演練，有記錄和改進(jìn)措施�！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有收集和分析員工對(duì)飲食服務(wù)的意見(jiàn)的相關(guān)規(guī)定。ＨM.8.3.62.定期收集和分析員工對(duì)膳食服務(wù)的意見(jiàn)。定期收集員工對(duì)飲食【達(dá)到“B”級(jí)】的意見(jiàn)，并持續(xù)改進(jìn)。除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.制訂改進(jìn)措施，有文件記錄事實(shí)為證。2.員工對(duì)餐飲服務(wù)滿意度高。

2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

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