醫(yī)院營養(yǎng)科工作制度

醫(yī)院營養(yǎng)科工作制度

一、營養(yǎng)科管理制度

1.營養(yǎng)科是在院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，醫(yī)院營養(yǎng)科是行使對住院病人進行營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療的部門，屬于醫(yī)技科室。

2.二級甲等及以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)營養(yǎng)科，從事臨床營養(yǎng)工作的專職營養(yǎng)師與床位比不能少于1：200。

3.必須嚴(yán)格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)

4.營養(yǎng)科實行科主任負(fù)責(zé)制，定期討論在貫徹醫(yī)院(營養(yǎng)部分)的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

5.負(fù)責(zé)制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，是醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度組成部分。

6.營養(yǎng)科結(jié)合醫(yī)院特點負(fù)責(zé)制訂本醫(yī)院住院病人膳食種類，并指導(dǎo)、監(jiān)督營養(yǎng)廚房按照要求保質(zhì)保量制作、分發(fā)治療膳食，保障食品安全。

7.營養(yǎng)科負(fù)責(zé)住院病人的營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)病人的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡病人的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進行記錄。

8.必須牢固樹立以病人為中心、為臨床服務(wù)的理念，確保食品安全。要為糖尿并高血壓、高血脂、心腦血管疾并特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者等提供適合其病情治療需要的膳食，并進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo);為臨床人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息。

9.各類住院病人膳食應(yīng)包括基本膳食(如普通膳食、半流質(zhì)膳食、流食);治療膳食(如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纖維膳食、少渣(無渣)膳食、糖尿病膳食、配方膳食)。根據(jù)醫(yī)院收治病種增添治療膳食種類。必要時參與或承擔(dān)腸內(nèi)營養(yǎng)支持工作。

10.由營養(yǎng)科主任負(fù)責(zé)召集，每月一次由臨床營養(yǎng)專業(yè)人員和營養(yǎng)廚房的管理人員、廚師長的聯(lián)席會議，匯報和評估臨床營養(yǎng)工作有關(guān)各項工作制度執(zhí)行、協(xié)調(diào)情況，并有會議記錄。

11.參加住院患者座談會，聽取并征求住院病員及家屬意見;參加醫(yī)、護、技聯(lián)席會議，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷(問題)，提出協(xié)調(diào)意見。

12.人員資質(zhì)：

營養(yǎng)師持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，

13.有崗前培訓(xùn)和在職繼續(xù)教育制度和計劃

14.積極創(chuàng)造條件開設(shè)營養(yǎng)咨詢門診和開展臨床營養(yǎng)的科學(xué)研究工作。

二、營養(yǎng)廚房管理制度

1.營養(yǎng)廚房應(yīng)有專職營養(yǎng)師負(fù)責(zé)管理，并是按照臨床營養(yǎng)治療方案(處方)，治療膳食的要求正確制作、分發(fā)的執(zhí)行工作室。

2.保障食品安全，營養(yǎng)廚房的食品衛(wèi)生、營養(yǎng)治療膳食的制作和質(zhì)量控制接受營養(yǎng)專業(yè)人員的指導(dǎo)、監(jiān)督。

3.營養(yǎng)廚房的營養(yǎng)廚工設(shè)置與床位比是1：25-30;并與工作量與開設(shè)膳食種類相適宜

4.營養(yǎng)廚房的建筑和布局按照食品衛(wèi)生管理要求執(zhí)行，治療膳食和少數(shù)民族膳食要有專門操作間(或灶)和專職營養(yǎng)廚師。

5.參加住院患者座談會，聽取并征求住院病員及家屬意見，整改意見有書面資料。

6.營養(yǎng)廚房工作人員均經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓(xùn)，考核合格。

三、臨床營養(yǎng)工作制度

1膳食管理制度

1.1醫(yī)院膳食是為住院病人設(shè)置的。其種類必須包括基本膳食、治療膳食及必要的輔助診斷膳食。

1.2住院病人采用的膳食種類由經(jīng)治醫(yī)生下達飲食醫(yī)囑，由值班護士準(zhǔn)確、完整填寫膳食通知單，交給本病區(qū)配餐員，在開飯前半小時送交營養(yǎng)科，當(dāng)餐即執(zhí)行飲食醫(yī)囑。

1.3餐后新入院未進餐的病人，由值班護士通知營養(yǎng)科(廚房)，值班營養(yǎng)廚師按照飲食醫(yī)囑的原則，暫提供普食或軟食或半流或全流，并保證衛(wèi)生、保溫。下一餐執(zhí)行飲食醫(yī)囑。

1.4基本膳食食譜在營養(yǎng)師的主持下，由營養(yǎng)師、管理人員(或營養(yǎng)廚師)、采購員共同制定。

1.5治療膳食要有專門制作間(或灶)和專職營養(yǎng)廚師，要嚴(yán)格按照治療飲食操作規(guī)范制作，經(jīng)養(yǎng)師檢查合格后，由配餐員準(zhǔn)確、及時發(fā)放。

1.6各類病人膳食必須保證質(zhì)量、衛(wèi)生、溫度和發(fā)放準(zhǔn)確。

1.7病房和營養(yǎng)科均建立住院病人膳食一覽表牌，要及時更換更改膳食醫(yī)囑。

1.8食譜制定要有季節(jié)性，要照顧特殊飲食習(xí)慣、民族風(fēng)俗和宗教信仰。要照顧不同經(jīng)濟條件的需要。

1.9開飯時間提前或后延不得超過半小時。

1.10勻漿膳、配方膳按有關(guān)營養(yǎng)配方要求和配置方法嚴(yán)格執(zhí)行，半流和全流加餐必須當(dāng)餐做，當(dāng)餐用。

1.11做好成本核算

2營養(yǎng)科/廚房值班制度

2.1營養(yǎng)科/廚房執(zhí)行值班制度，值班人員名單報醫(yī)院相關(guān)部門。

2.2值班人員包括營養(yǎng)廚師和病區(qū)配餐員。節(jié)假日營養(yǎng)師參加白天值班。

2.3值班廚師負(fù)責(zé)新入院病人膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病區(qū)配餐員負(fù)責(zé)發(fā)送。要保證質(zhì)量、溫度和發(fā)放準(zhǔn)確。

2.4值班人員負(fù)責(zé)營養(yǎng)廚房的防火、防盜等安全警戒，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理。要有值班記錄，做好交接班。

2.5對值班人員要有調(diào)休制度。

3食品采購、保管、供應(yīng)和采樣留檢制度食品采購

3.1各類食品的供貨單位，須持有有效的食品衛(wèi)生許可證。

3.2采購食品時，須向供貨方索取該批食品的衛(wèi)生檢驗合格證及發(fā)票。

3.3采購食品時應(yīng)對食品進行感官檢查及保質(zhì)期。

3.4按需、有計劃地采購，以保證食品的新鮮和衛(wèi)生質(zhì)量，避免不必要的損失。

3.5食品運輸過程中，應(yīng)防雨、防塵、防蠅、防曬。冷藏、冷凍食品要注意保溫。

3.6根據(jù)需要進行采樣留檢。

4食品庫房

4.1由專人驗收，確保食品質(zhì)量。

4.2入庫食品須建登記卡(包括品名、供貨單位、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、進貨日期等)。

4.3食品應(yīng)分類、分架、隔墻、離地，選擇適當(dāng)條件進行保管(常溫、低溫、保鮮、隔離等)。

4.4常溫庫房要做到清潔、通風(fēng)，并有防鼠、防蠅、防潮設(shè)施。冷庫內(nèi)要保持清潔，及時除霜，食品擺放分類，食品間留有一定空隙，保證冷藏效果。

4.5從原料到成品，應(yīng)做到生與熟、成品與半成品、食品與雜物、生活用品等隔離。

4.6憑收貨/領(lǐng)用單做帳。注意先進先出，盡量縮短貯存時間。腐敗變質(zhì)、超過保質(zhì)期的食品應(yīng)及時處理，不得使用。

4.7食品庫房內(nèi)不得存放有毒有害物品和私人用品。

5烹調(diào)加工

5.1加工前，由專人驗收原料，確保質(zhì)量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹底解凍，已解凍食品不得再冷凍。

5.2各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉類、水產(chǎn)品要分池清洗，避免交叉污染;禽蛋應(yīng)沖洗外殼，必要時進行消毒處理。

5.3生熟要分開。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具(刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等)應(yīng)標(biāo)識明顯，嚴(yán)防交叉使用，并定位存放，用后洗凈，保持清潔。

5.4食品加熱要徹底，防止外熟內(nèi)生。

5.5應(yīng)嚴(yán)格按照各類膳食常規(guī)及營養(yǎng)師的膳食配方進行加工烹調(diào)，不得隨意更改。

5.6盡量縮短加工至食用的間隔時間。熱菜貯存盡量避免使用過大容器。若加工好的食物2小時內(nèi)暫不食用，應(yīng)在高于60°C或低于10°C的條件下存放。

5.7加工好的熟食，一般應(yīng)當(dāng)日用完，做到盡量不�；蛏偈�。不再食用已燒熟的隔日蔬菜;剩余食物若要繼續(xù)食用(蔬菜除外)，須涼透后放入熟食專用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室溫下。再次食用前，須徹底加熱，不可摻入新的熟食品中。

6膳食供應(yīng)

6.1加工后的食品應(yīng)妥善盛裝在統(tǒng)一、清潔消毒的餐具內(nèi)，采取一定的保溫、保潔運輸方式，保證患者吃到熱菜熱飯。

7采樣留檢

7.1按食品衛(wèi)生法要求，菜肴烹調(diào)完畢后，凡批量供應(yīng)的菜肴，須采留樣品一份(不少于100克)，置清潔用具內(nèi)，存放入冰箱，保留48小時，并作好留檢的有關(guān)記錄。

8備餐間

8.1應(yīng)專用、封閉，并配有紫外線消毒燈和專用的冷藏設(shè)施、洗手設(shè)施、熟食加工專用工具等。室內(nèi)應(yīng)有降溫措施，室溫不高于25°C，工作人員進出須兩次更衣。

9清潔消毒制度

9.1廚房、食品庫房、配膳室等應(yīng)設(shè)計合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗滌消毒設(shè)施，為保證洗滌消毒效果，供應(yīng)流動水。

9.2定期(1次/月)對熟菜間的空氣、專用工具(刀、砧板、操作臺、冰箱等)、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測定致病菌、細菌菌落總數(shù)和大腸菌群，并有記錄。

9.3備菜間每次使用前應(yīng)進行全面消毒，包括空氣、刀、砧板、抹布、容器、手、操作臺等，嚴(yán)防污染。室內(nèi)(包括專用冰箱)不得存放未加工食品、半成品及其他物品。

9.4餐具清潔消毒流程：回收餐具→刮去殘物→清洗(洗滌劑、冷熱水洗刷)→消毒→保潔備用。隔離患者(肝炎等傳染性疾病)所用的餐具連同剩余食物應(yīng)收入專用容器內(nèi)先消毒后，再按前述步驟進行二次消毒。

9.5常用消毒方法：

9.5.1煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將餐具/食物放入鍋內(nèi)浸沒，水沸后煮1520分鐘。

9.5.2蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等，置于蒸氣箱/蒸鍋內(nèi)蒸煮，100°C以上蒸1520分鐘。

9.5.3藥物消毒：適用于水果、操作臺、操作人員的手等，消毒劑的濃度及浸泡時間參照有關(guān)使用說明書。

9.5.4電熱消毒：適用于餐具等，按設(shè)備說明書要求操作。

9.5.5紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺等，無人工作時，用高壓/低壓汞燈發(fā)射的波長253.7nm的紫外光輻照，至少30分鐘。

9.5.6容器、工具、餐具應(yīng)首選熱力消毒(煮、蒸)，其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均應(yīng)隨時進行消毒。

9.5.7洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，須瀝干或烘干，不可帶有水濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置，并有明顯標(biāo)識，避免交叉感染。

10衛(wèi)生制度

10.1《食品衛(wèi)生法》規(guī)定，凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染性疾病(包括病原攜帶者)，活動性肺結(jié)核，化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病時，不得參加接觸直接入口食品的工作。

上述疾病的疑似患者也應(yīng)先調(diào)離接觸直接入口食品的崗位。

10.2凡有1腹瀉;2手外傷、燙傷;3皮膚濕癥、疥子;4咽喉疼痛;5耳、眼、鼻溢液;6發(fā)熱;7嘔吐癥狀的，應(yīng)暫停接觸直接入口食品的工作或采取特殊的保護措施，并及時治療，排除有礙食品衛(wèi)生的疾病后，方可恢復(fù)工作。

10.3手衛(wèi)生：按照使用正確的洗手(六步洗手法)和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

10.4下列情況須洗手：1加工直接入口食品前;2加工時間過長時，中間應(yīng)隨時洗手;3處理食品原料后;4接觸與食品加工無關(guān)的物品后;5如廁后。

10.5廚師不得留長指甲，不得涂指甲油。加工食品時不得帶戒指。

10.6加工食品時不面對食品打噴嚏或咳嗽。

10.7不在食品加工場所吸煙。

10.8工作時穿戴潔凈的工作服、帽，把頭發(fā)全部置于帽內(nèi)，以免頭發(fā)和頭皮屑混入食品中。

10.9建立晨檢制度，報告、登記上崗員工的健康狀況。

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第四章營養(yǎng)科工作制度（規(guī)章制度）

臨床營養(yǎng)科應(yīng)當(dāng)建立、健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證營養(yǎng)診療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。一、營養(yǎng)查房制度

１臨床營養(yǎng)科應(yīng)對采取特殊營養(yǎng)治療及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持等的住院患者實行查房制度，對建立營養(yǎng)病歷的住院患者實行三級查房制度。主任營養(yǎng)醫(yī)師每周查房不少于１次，副主任營養(yǎng)醫(yī)師每周查房不少于２次，主治醫(yī)師每周查房不少于３次，住院醫(yī)師每天查房不少于１次。營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護士或營養(yǎng)師助理（營養(yǎng)士）應(yīng)配合臨床營養(yǎng)醫(yī)師，了解患者進食、治療的情況，進行膳食評估，按臨床營養(yǎng)醫(yī)師開具的飲食醫(yī)囑和營養(yǎng)處方擬定相應(yīng)食譜，由管理營養(yǎng)師（由臨床營養(yǎng)師輪崗）監(jiān)督執(zhí)行。

２臨床營養(yǎng)醫(yī)師和營養(yǎng)技師（士）應(yīng)每日按時查房，詢問病人營養(yǎng)藥品、制劑的使用和進食情況，仔細體檢，認(rèn)真閱讀臨床病歷，與臨床醫(yī)生進行有效溝通，共同擬定整體診療方案和營養(yǎng)監(jiān)測計劃。及時記錄體格檢查和輔助檢查資料，按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病程錄和營養(yǎng)病歷，并根據(jù)患者病情變化以及個體情況調(diào)整營養(yǎng)治療方案，做到臨床營養(yǎng)治療與臨床醫(yī)療密切結(jié)合，促進病人康復(fù)。

３在營養(yǎng)查房時，應(yīng)著裝整潔，嚴(yán)肅認(rèn)真，遵守各項技術(shù)操作規(guī)范，遵守醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。

４在營養(yǎng)查房時，應(yīng)對應(yīng)用營養(yǎng)支持的病人明示營養(yǎng)治療的風(fēng)險和營養(yǎng)制劑報銷情況，耐心解答患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療的相關(guān)問題。二、營養(yǎng)咨詢門診工作制度

１臨床營養(yǎng)科每周至少應(yīng)開設(shè)營養(yǎng)咨詢門診３個半天，有條件的醫(yī)院可酌情增加門診次數(shù)。

２臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)做好開診準(zhǔn)備工作，著裝整潔，按時出診，堅守崗位。

３臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫營養(yǎng)門診病歷，耐心解釋患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療及預(yù)防保健等方面的問題。

４臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師在營養(yǎng)門診時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，遵守各項工作行為規(guī)范，保持醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。

５營養(yǎng)門診的檢測設(shè)備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)由專（兼）職人員負(fù)責(zé)操作，并進行日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。

６門診處方的非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品（醫(yī)療食品的鑒定、審核、收費標(biāo)準(zhǔn)后續(xù)由衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳完成）應(yīng)統(tǒng)一管理、發(fā)放，做到有規(guī)范、有記錄。

７營養(yǎng)咨詢門診應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定（待完善）合理收費。

三、營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行制度

１臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師根據(jù)患者病情變化以及個體情況，開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑，負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療方案的制定。

２營養(yǎng)護士負(fù)責(zé)匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，將患者所用藥品和非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品錄入醫(yī)院收費系統(tǒng)后，再將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門，統(tǒng)一制備治療膳食和腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。

３營養(yǎng)技師（營養(yǎng)師）根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及編制治療膳食食譜等，指導(dǎo)專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材的加工處理；營養(yǎng)護士根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸外營養(yǎng)制劑。

４營養(yǎng)技師、管理營養(yǎng)師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療醫(yī)囑、營養(yǎng)處方核對制度，對配制好的治療膳食和腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。

５營養(yǎng)技師（營養(yǎng)師）應(yīng)至深入各病區(qū)觀察、隨訪住院患者使用治療膳食和腸內(nèi)、外營養(yǎng)

制劑的情況，尤其對制劑的濃度、溫度、流速，插管沖洗、消毒等具體內(nèi)容進行指導(dǎo)，確保營養(yǎng)治療醫(yī)囑的有效執(zhí)行。四、腸外營養(yǎng)配制室工作制度

醫(yī)院無靜脈配置中心的臨床營養(yǎng)科可設(shè)腸外營養(yǎng)配置室。１腸外營養(yǎng)配制室負(fù)責(zé)全院腸外營養(yǎng)制劑的配制工作。

２工作人員進入配制室需嚴(yán)格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可進行配置操作。腸外營養(yǎng)配制室禁止無關(guān)人員進出、逗留。

３營養(yǎng)護士應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑在消毒后的層流凈化臺內(nèi)進行腸外營養(yǎng)制劑的配置，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按照規(guī)定的配液流程進行營養(yǎng)制劑的配制；及時標(biāo)注配制時間、配制標(biāo)簽和配制人；配制完畢后，每份液體使用注射器留樣５ｍｌ，標(biāo)注患者信息和配制時間后，置冰箱密封保留４８小時。

４營養(yǎng)護士應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，對配制好的腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。

５腸外營養(yǎng)制劑的分發(fā)應(yīng)有交接制度，包括交接雙方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸外營養(yǎng)制劑的數(shù)量及配制時間應(yīng)有記錄等。

６營養(yǎng)護士全部配制工作完成后，應(yīng)進行常規(guī)消毒。定期進行空氣、層流臺桌面等物品細菌培養(yǎng)。凡細菌培養(yǎng)結(jié)果不符合配制要求，應(yīng)及時匯報，經(jīng)整改達標(biāo)后再恢復(fù)使用。７營養(yǎng)護士應(yīng)根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進行營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和儲存，儀器設(shè)備的使用應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)定，注意儀器設(shè)備的維護與保養(yǎng)。五、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

１腸內(nèi)營養(yǎng)配制室負(fù)責(zé)醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制工作。

２工作人員進入配制室需嚴(yán)格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可進行配置操作。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室禁止無關(guān)人員進出、逗留。

３配置前應(yīng)執(zhí)行“三查七對”制度，根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；配置中儀器設(shè)備的使用、操作應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)定；配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)分裝入消毒過的專用容器中，再次對制劑質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)。

４遵守食品衛(wèi)生和安全的要求，配置好的制劑實行留樣制度。５腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分發(fā)應(yīng)有交接制度，由交接雙方簽名并注明日期。分發(fā)至各病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的數(shù)量及配制時間應(yīng)有記錄。

６營養(yǎng)護士或營養(yǎng)技師（營養(yǎng)師）應(yīng)根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范，注意儀器設(shè)備的維護與保養(yǎng)。

六、營養(yǎng)食堂（治療飲食配置室）工作制度

１臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期組織治療膳食配制室各類人員的職業(yè)道德教育和專業(yè)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

２營養(yǎng)食堂（治療飲食配置室）在臨床營養(yǎng)科領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)基本膳食、治療膳食、試驗膳食和代謝膳食的制作和分發(fā)工作。

３營養(yǎng)食堂（治療飲食配置室）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品安全法》等相關(guān)法規(guī)，保證食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生達到標(biāo)準(zhǔn)要求，并且應(yīng)建立、健全各項工作的規(guī)章制度及崗位責(zé)任制。４營養(yǎng)技師、營養(yǎng)師編制的治療膳食食譜應(yīng)符合營養(yǎng)治療醫(yī)囑的原則，既要考慮膳食的營養(yǎng)成分、性狀和患者的接受程度，也要注意加工方法的選擇以減少營養(yǎng)素?fù)p失。５專業(yè)操作人員應(yīng)按營養(yǎng)技術(shù)人員編制的治療膳食食譜完成各種膳食的稱重、調(diào)配和烹制等工作，并在管理營養(yǎng)師核查確認(rèn)后，負(fù)責(zé)治療膳食的保溫及分發(fā)工作，實行留樣制度。６管理營養(yǎng)師應(yīng)遵守營養(yǎng)治療核對制度，做好治療膳食的質(zhì)量監(jiān)控，對制作好的治療膳食

的質(zhì)量、發(fā)放對象檢查確認(rèn)后方可分發(fā)并做好記錄。

７營養(yǎng)食堂儀器設(shè)備的維護與保養(yǎng)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，建立固定資產(chǎn)使用、維修檔案。七、營養(yǎng)代謝實驗室工作制度

１營養(yǎng)代謝實驗室應(yīng)保持整潔，實驗臺及地面應(yīng)隨時保持干燥、衛(wèi)生，儀器擺放整齊，實驗結(jié)束應(yīng)及時進行清理，做好實驗室安全工作。２、實驗人員操作前后應(yīng)清潔雙手。

３、實驗工作的安排應(yīng)有計劃性和條理性，做好實驗前的準(zhǔn)備，保證實驗工作順利進行。４、指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)按照各種儀器設(shè)備的操作標(biāo)準(zhǔn)進行實驗操作，保證實驗結(jié)果真實、準(zhǔn)確，其他人員操作使用需經(jīng)過營養(yǎng)代謝實驗室負(fù)責(zé)人同意。

５、指定專（兼）職人員進行各種儀器設(shè)備的日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。６、實驗結(jié)果應(yīng)有專門的記錄本記錄。實驗記錄要真實、準(zhǔn)確和及時，并妥善保留以備查考。７、實驗檢測報告單應(yīng)由實驗人員、核對人員蓋章確認(rèn)并標(biāo)明報告日期后及時發(fā)放。八、營養(yǎng)宣教制度

１制定各種醫(yī)院飲食種類、收費標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)證、禁忌證，編印臨床營養(yǎng)使用手冊，發(fā)放給每一位臨床醫(yī)務(wù)人員。臨床營養(yǎng)有關(guān)內(nèi)容應(yīng)納入醫(yī)院新進人員的崗前培訓(xùn)。

２臨床營養(yǎng)專業(yè)人員應(yīng)在會診、查房、門診過程中，及時解答病人的營養(yǎng)、飲食問題，有針對性的提供營養(yǎng)方案和建議。３定期組織、舉辦臨床醫(yī)務(wù)人員的臨床營養(yǎng)業(yè)務(wù)講座，積極引進、使用臨床營養(yǎng)的新技術(shù)，與臨床醫(yī)務(wù)人員共同提高醫(yī)院臨床營養(yǎng)的治療、科研水平。

４定期舉辦常見疾病的公益性科普講座，利用電視、報刊、網(wǎng)站等媒體，進行營養(yǎng)與防病的宣傳。

九、食品衛(wèi)生制度

１依照《食品安全法》的規(guī)定組織醫(yī)院相關(guān)人員參加食品安全培訓(xùn)，學(xué)習(xí)食品安全法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和食品安全知識，明確食品安全責(zé)任，并建立培訓(xùn)檔案。２建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康檢查制度和健康檔案制度。如發(fā)現(xiàn)工作中需接觸直接入口食品的工作人員患有《食品安全法》規(guī)定不得從事接觸直接入口食品工作的疾病的，應(yīng)當(dāng)將其調(diào)離到不影響食品安全的工作崗位。

３建立并執(zhí)行原料驗收、生產(chǎn)過程安全管理、儲存管理、設(shè)備管理、不合格產(chǎn)品管理等食品安全管理制度，不斷完善食品安全保障體系，保證食品安全。

４建立食品檔案、進貨查驗記錄制度，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容，或者保留載有上述信息的進貨票據(jù)、記錄，票據(jù)的保存期限不得少于２年。

５定期維護食品加工、儲存、陳列等設(shè)施、設(shè)備；定期清洗、校驗保溫設(shè)施及冷藏、冷凍設(shè)施；按照要求洗凈、消毒餐具、飲具，并將消毒后的餐具、飲具儲存在專用保潔柜內(nèi)備用，不得使用未經(jīng)消毒的餐具、飲具。６有條件的醫(yī)院，可以設(shè)置快速食品檢驗或農(nóng)藥殘留檢測的試紙或設(shè)備，進行日常采購食品的驗收。

７發(fā)生食品安全事故后應(yīng)當(dāng)立即封存導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致食品安全事故的食品及其原料、工具、設(shè)備和現(xiàn)場，在２小時之內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并按照衛(wèi)生行政部門的要求采取控制措施。十、營養(yǎng)病歷書寫和管理制度

臨床營養(yǎng)科應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定書寫病歷及相關(guān)醫(yī)療文書。

１病歷記錄應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，敘述通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、

整潔，不得隨意刪改、倒填、剪貼。營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)簽全名。２病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。３門診病歷的書寫要求

（１）要簡明扼要：病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由營養(yǎng)（醫(yī)）師書寫簽字。（２）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人，一般都應(yīng)與初診病人同樣記錄檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

（３）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（４）二次門診不能確診或治療無效，應(yīng)請求上級醫(yī)師或他科會診，應(yīng)將請求會診目的及初步意見在病歷上填寫清楚。

（５）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷（會診單）上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（６）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

４住院營養(yǎng)病歷的書寫要求

（１）新入院病人經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，確定具備中度以上風(fēng)險者，或重危病人實行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持者，臟器移植等特殊營養(yǎng)治療者必須完整書寫營養(yǎng)病歷。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史，體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由營養(yǎng)醫(yī)師書寫并簽字。

（２）病歷書寫時力求完整、準(zhǔn)確，要求營養(yǎng)風(fēng)險篩查或會診后２４小時內(nèi)完成。

（３）病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（４）病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查或會診后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（５）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理或更改營養(yǎng)醫(yī)囑、營養(yǎng)處方時要寫明施行或更改的原因、方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄１次，慢性疾病病情穩(wěn)定者每２～３天記錄１次，重危病人和驟然惡化病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（６）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請其他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（７）凡移交病人交班醫(yī)師均需在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（８）各種與營養(yǎng)代謝相關(guān)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)如實記錄在營養(yǎng)病歷中，營養(yǎng)方案調(diào)整應(yīng)有依據(jù)、有分析、有目的。

（９）病人出院或營養(yǎng)治療中斷，各項記錄應(yīng)在２日內(nèi)完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查并簽字。營養(yǎng)科參與死亡病例討論的，死亡討論記錄營養(yǎng)部分由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治以上醫(yī)師審查并簽字。（１０）營養(yǎng)病歷完成后，由各級醫(yī)師按要求審簽，依照規(guī)定排放次序整理、裝訂，由科室指派專人保管。未經(jīng)科室主任同意，任何人不得借閱、復(fù)制。營養(yǎng)病歷保存期限一般不低于

１５年。

十一、進修、實習(xí)工作制度

１營養(yǎng)科工作人員的進修、實習(xí)工作由醫(yī)院相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

２科室要有專人負(fù)責(zé)進修工作，認(rèn)真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進修、實習(xí)人員條件�？剖乙�選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修、實習(xí)人員。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

３進修、實習(xí)人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修、實習(xí)期間不安排探親假。

４科室領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。５進修、實習(xí)人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚；醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由科室上報，醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。６進修、實習(xí)期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

第五章營養(yǎng)科各類人員崗位職責(zé)

一、臨床營養(yǎng)科主任（醫(yī)師）職責(zé)

１在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)、教、研及行政管理工作，是診療質(zhì)量和學(xué)科建設(shè)的第一責(zé)任人。

２制定本科工作計劃及各種規(guī)章制度并組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

３組織開展?fàn)I養(yǎng)診療工作。開設(shè)營養(yǎng)門診，組織三級營養(yǎng)查房，檢查醫(yī)療營養(yǎng)的執(zhí)行情況及效果，與各科醫(yī)師保持密切聯(lián)系，不斷改進營養(yǎng)治療工作。

４負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查各級人員的營養(yǎng)診療工作。帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)和應(yīng)用新知識、新技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。

５教學(xué)醫(yī)院要承擔(dān)教學(xué)、指導(dǎo)實習(xí)和進修帶教工作，組織在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)考核。６主持科室管理小組活動及科內(nèi)各項會議，布置和檢查工作，安排科室內(nèi)的分工等。７建立健全科室各項規(guī)章制度以及節(jié)約措施，并監(jiān)督執(zhí)行。

８負(fù)責(zé)本科室工作人員技術(shù)考核和思想教育工作，提出升、調(diào)、獎、懲意見。

二、臨床營養(yǎng)科副主任（醫(yī)師）職責(zé)

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。２協(xié)助科主任組織營養(yǎng)診療工作，定期查房并參加營養(yǎng)會診，參與疑難及重危病例的討論。３指導(dǎo)本科醫(yī)師、技師和營養(yǎng)師做好各項臨床營養(yǎng)工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。４擔(dān)任教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。５定期參加營養(yǎng)門診和營養(yǎng)教育活動。

６運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。７督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。８組織全科人員經(jīng)常開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床開展科學(xué)研究

工作。

三、臨床營養(yǎng)科主治醫(yī)師職責(zé)

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，對患者進行營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)診斷，制定營養(yǎng)治療方案，評估營養(yǎng)治療效果，書寫營養(yǎng)病歷。２完成營養(yǎng)門診工作，參與院內(nèi)科間會診。

３觀察營養(yǎng)治療效果，及時調(diào)整方案，出現(xiàn)問題向上級醫(yī)師匯報。４擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。５認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。

６參與教學(xué)、科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)要求，組織開展患者和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)宣教工作。

７應(yīng)對治療飲食的食譜定期檢查和修訂。

四、臨床營養(yǎng)科醫(yī)師職責(zé)

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成日常的營養(yǎng)治療工作。２熟悉營養(yǎng)專業(yè)理論與臨床知識，掌握本科各項操作常規(guī)。３負(fù)責(zé)對患者進行營養(yǎng)檢測和評價。

４觀察營養(yǎng)治療效果，并做好醫(yī)療文件書寫，有相關(guān)資料和記錄。

５組織安排營養(yǎng)食堂的工作人員學(xué)習(xí)營養(yǎng)基礎(chǔ)及食品衛(wèi)生知識，做好營養(yǎng)知識的科普工作。

五、臨床營養(yǎng)科技師職責(zé)

１在營養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，協(xié)助營養(yǎng)診療工作。

２按照治療要求和病人的飲食習(xí)慣，計劃和擬定各類食譜，規(guī)劃數(shù)量，并計算營養(yǎng)價值，負(fù)責(zé)人體成分、代謝率、食物成分及實驗室營養(yǎng)有關(guān)生化指標(biāo)等的檢測。

３負(fù)責(zé)根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并指導(dǎo)專業(yè)操作人員完成對營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材的加工處理。

４根據(jù)營養(yǎng)治療核對制度，負(fù)責(zé)對配制好的治療膳食和腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、發(fā)放對象審核確認(rèn)。

５至各病區(qū)監(jiān)督住院患者使用治療膳食和腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑的情況，確保營養(yǎng)治療醫(yī)囑的有效執(zhí)行。

６負(fù)責(zé)對本科室各種儀器設(shè)備進行日常維護、保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。

７負(fù)責(zé)對本科室采購、領(lǐng)用的營養(yǎng)治療產(chǎn)品根據(jù)藥品、食品等管理規(guī)范進行管理和儲存。８負(fù)責(zé)營養(yǎng)治療制備部門的食品安全及衛(wèi)生等相關(guān)制度的管理。９參與科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)要求。

六、臨床營養(yǎng)科護士職責(zé)

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，進行營養(yǎng)治療醫(yī)囑的整理、分發(fā)和執(zhí)行，協(xié)助臨床營養(yǎng)師開展工作。２掌握臨床營養(yǎng)治療的專業(yè)技術(shù)：腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制方法；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)輸液器械和輸液泵的使用，遵守?zé)o菌操作規(guī)范；營養(yǎng)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制、營養(yǎng)治療的臨床護理與監(jiān)測。負(fù)責(zé)根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。

３按照治療要求和病人的飲食習(xí)慣，計劃和擬定各類食譜，規(guī)劃數(shù)量，并計算營養(yǎng)價值。４掌握臨床營養(yǎng)膳食治療的專業(yè)技能，如醫(yī)院膳食的制作、食品留樣等。負(fù)責(zé)食品的鑒定，檢查、督促、指導(dǎo)飲食制備和分發(fā)，并在開餐前進行嘗檢，使之符合治療原則、營養(yǎng)要求、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及制品應(yīng)具備的條件。并做好開餐檢查記錄。

５經(jīng)常深入病房，了解營養(yǎng)治療的效果和配膳情況，虛心聽取意見，不斷改進工作。６定期組織廚工、配餐員學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識及飲食衛(wèi)生知識，交流烹調(diào)技術(shù)，向病人進行宣教工作等。

７積極參與科室的科研工作，完成繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)要求。

七、營養(yǎng)食堂各類人員職責(zé)（一）管理員職責(zé)

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)管理營養(yǎng)食堂的行政事務(wù)，做好炊事、配菜人員的政治思想教育工作。

２負(fù)責(zé)食品指標(biāo)采購工作，掌握每月財務(wù)開支情況，做好經(jīng)濟核算，做到收支平衡。３每月參加科室管理小組（質(zhì)控小組）會議，就治療飲食、腸內(nèi)外營養(yǎng)落實情況、病人滿意度調(diào)查情況、經(jīng)濟核算、衛(wèi)生檢查等管理內(nèi)容做總結(jié)匯報，并提出下一步改進措施。４經(jīng)常深入病房，聽取病人對飲食的意見和要求，不斷提高飲食質(zhì)量和病人滿意度，積極主動配合臨床醫(yī)療工作。

５檢查督促食堂規(guī)章制度和炊事、配菜人員職責(zé)的執(zhí)行情況，進行考勤考績工作。６負(fù)責(zé)病人食堂的安全保衛(wèi)工作，環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生以及６個人衛(wèi)生等管理工作。（二）營養(yǎng)廚師職責(zé)

１服從上級領(lǐng)導(dǎo)安排，接受營養(yǎng)專業(yè)人員指導(dǎo)，負(fù)責(zé)治療飲食、半流質(zhì)、流質(zhì)的配制，做到嚴(yán)格執(zhí)行治療原則，控制和掌握加工質(zhì)量。

２具備熟練的烹調(diào)技術(shù)，懂得營養(yǎng)知識，能按醫(yī)囑配制并烹調(diào)各種治療飲食。３負(fù)責(zé)對廚工進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

４每日按手續(xù)領(lǐng)取原料，做好每餐的開餐準(zhǔn)備工作。

５按時分發(fā)各種治療飲食，負(fù)責(zé)核對病區(qū)、床位、份數(shù)，明確標(biāo)記，防止差錯。

６負(fù)責(zé)把好食品衛(wèi)生關(guān)，做到生熟餐具分開，保證食品及環(huán)境、用具的衛(wèi)生，防止食物中毒。

７負(fù)責(zé)工作結(jié)束后的原料儲存、環(huán)境衛(wèi)生的清潔、能源的關(guān)閉。８嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。９嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律和操作常規(guī)。

１０執(zhí)行崗前培訓(xùn)制度，自覺接受年度培訓(xùn)。

（三）白案廚師職責(zé)

１服從營養(yǎng)廚師的工作安排，出現(xiàn)問題后及時報告，妥善解決，保證飲食的按時發(fā)放。２負(fù)責(zé)主食、點心的配制，接受營養(yǎng)專業(yè)人員的檢查和監(jiān)督。根據(jù)每天的用量烹制，保質(zhì)保量，防止浪費。

３合理用料及點心師用的調(diào)料品，每日填好領(lǐng)料單（米，面粉，調(diào)味品，葷、蔬菜等）。４按規(guī)定時間發(fā)放主食，注意保暖。５嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生工作制度，保持餐具的衛(wèi)生，防止食物中毒。妥善處理剩余食物，防止飯、粥變質(zhì)。

６對淘米機、拌粉機、打蛋機、烘箱、蒸汽箱等機器的使用要嚴(yán)格按照操作規(guī)程，不得違章，并注意設(shè)備保養(yǎng)。

７按廚房工作流程操作執(zhí)行，做好個人衛(wèi)生及廚房的清潔衛(wèi)生工作。

（四）營養(yǎng)食堂廚工職責(zé)

１服從分配，在管理員的領(lǐng)導(dǎo)下，輔助廚師制作住院病人的飲食。

２根據(jù)食譜和臨床治療需要，按質(zhì)、按量制備膳食，保證按時供應(yīng)，積極配合醫(yī)療。３熟練地掌握菜肴烹調(diào)前的各種預(yù)制加工技術(shù)，負(fù)責(zé)對肉類、禽類、水產(chǎn)品及蔬菜的清洗、切配。

４負(fù)責(zé)操作區(qū)域的設(shè)備保養(yǎng)和工具清潔及收藏。節(jié)約用水、電和煤，工作結(jié)束隨手關(guān)煤氣、電扇和自來水。

５嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生制度，加強個人及環(huán)境衛(wèi)生，接觸熟食和分發(fā)飯菜時要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。

６遵守科室規(guī)章制度，服從排班，夜班人員應(yīng)準(zhǔn)時做好夜餐供應(yīng)，保證新入院病人用餐。７會使用消防器材和防火工具，知曉防火常識。做好防火、防盜、防毒和防腐工作。（五）營養(yǎng)配餐員職責(zé)

１熟悉醫(yī)院各類飲食的基本要求，負(fù)責(zé)訂餐、送餐，認(rèn)真做好病人飲食的供應(yīng)工作。２每天至病人床邊預(yù)定次日飲食，同時確保新入院病人用餐。

３根據(jù)醫(yī)囑與病人飲食計劃，按時、準(zhǔn)確、熱情地將飲食送發(fā)到病人床頭。４熟悉治療飲食的種類，自覺接受營養(yǎng)專業(yè)人員的培訓(xùn)、檢查和監(jiān)督。

５文明禮貌，熱情耐心，向病人宣傳各種膳食及營養(yǎng)食堂的特點，如有飯菜質(zhì)量等問題應(yīng)及時報告營養(yǎng)管理師，并耐心做好病人的安撫工作，避免發(fā)生矛盾。

６嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意個人清潔衛(wèi)生，工作時穿工作服，戴口罩、帽子。

７每天按時開早、中、晚三餐，每餐后及時回收、清洗餐具，送指定地點集中消毒。每天打掃配餐間、餐車、殘渣桶等。（六）營養(yǎng)食堂倉庫保管員職責(zé)

１在科主任及管理員的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)食品倉庫、冰庫以及主副食品等物資的保管工作。２物品入庫應(yīng)根據(jù)進貨發(fā)票負(fù)責(zé)驗收，對腐敗變質(zhì)食品堅決不收，品種、數(shù)量不符及時記錄并向上級匯報。

３物品出庫要根據(jù)領(lǐng)料單，正確發(fā)放各類食品，做到收支有據(jù)，賬物相符。４物品進庫應(yīng)按照先進先出，堆放整齊。５每日庫存的物品流動情況分類日報。

６月底進行盤點庫存，庫內(nèi)保持衛(wèi)生整潔，防止食品污染變質(zhì)。

第六章營養(yǎng)科餐飲管理流程及規(guī)范

臨床營養(yǎng)科及其營養(yǎng)食堂是負(fù)責(zé)醫(yī)院住院病人的營養(yǎng)治療和膳食供應(yīng)工作的一個重要部門。為加強營養(yǎng)食堂食品衛(wèi)生管理，規(guī)范其生產(chǎn)經(jīng)營行為，保障住院病人的飲食衛(wèi)生和安全，根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章，制定本流程及規(guī)范。臨床營養(yǎng)科應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)要求，建立完善營養(yǎng)治療制備部門工作人員健康檔案、食品原料檔案、餐具消毒制度、食品留樣制度和衛(wèi)生檢查制度等。

一、食品采購保管流程及規(guī)范（一）食品采購保管工作流程食品預(yù)算計劃→按計劃采購→驗收→收貨入庫→入賬→領(lǐng)用供應(yīng)→出賬，查核賬物相符與有效期。（二）食品采購規(guī)范

１臨床營養(yǎng)科及營養(yǎng)食堂所用主副食品、調(diào)味品、低值易耗品等應(yīng)由醫(yī)院招標(biāo)組完成統(tǒng)一招標(biāo)采購任務(wù)。２采購的食品、物品應(yīng)符合國家有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的有關(guān)要求，不得采購國家有關(guān)規(guī)定禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品。

３采購時應(yīng)索取發(fā)票等購貨憑據(jù)，并做好采購記錄，便于溯源；向食品生產(chǎn)單位、批發(fā)市場等批量采購食品的，還應(yīng)索取食品衛(wèi)生許可證、檢驗（檢疫）證明等。４食品運輸工具應(yīng)當(dāng)保持清潔，防止食品在運輸過程中受到污染。（三）食品保管規(guī)范

１倉庫保管員憑發(fā)票、入庫單、檢疫證、產(chǎn)品合格證驗收入庫（拒收腐敗變質(zhì)食品及其他不符合衛(wèi)生要求的食品），逐筆核對后記錄于電腦賬目中，做好相關(guān)臺賬，保存好發(fā)票單據(jù)留交會計作賬，檢疫證、產(chǎn)品合格證建檔保存。２由原料到成品實行“四不制度”（不買、不收、不用、不發(fā)放腐敗變質(zhì)食品），食品存放實行“四隔離”（生與熟、成品與半成品、食品與雜物、食品與天然冰隔離），做好食品驗收工作，并做好驗檢記錄。

３食品入庫按序存放，入庫食品應(yīng)建立食品標(biāo)簽，做到先進先出，物盡其用，減少浪費。４按食品的不同性質(zhì)及特點和要求分別選擇適當(dāng)?shù)臈l件保管（常溫、低溫、保鮮、隔離等）。５憑收貨單入賬，憑領(lǐng)用單出賬。月底會同會計做好庫內(nèi)外盤點工作。６儲存衛(wèi)生要求

（１）貯存食品的場所、設(shè)備應(yīng)當(dāng)保持清潔，無霉斑、鼠跡、蒼蠅、蟑螂，不得存放有毒、有害物品（如殺鼠劑、殺蟲劑、洗滌劑、消毒劑等）及個人生活用品。

（２）食品應(yīng)當(dāng)分類、分架存放，距離墻壁、地面均在１０ｃｍ以上，并定期檢查，使用時應(yīng)遵循先進先出的原則，變質(zhì)和過期食品應(yīng)及時清除。

（３）食品冷藏、冷凍儲藏的溫度應(yīng)分別符合冷藏和冷凍的溫度范圍要求。

①食品冷藏、冷凍儲藏應(yīng)做到原料、半成品、成品嚴(yán)格分開，不得在同一冰室內(nèi)存放。冷藏、冷凍柜（庫）應(yīng)有明顯區(qū)分標(biāo)志，宜設(shè)外顯式溫度（指示）計，以便于監(jiān)測冷藏、冷凍柜（庫）的內(nèi)部溫度。

②食品在冷藏、冷凍柜（庫）內(nèi)儲藏時，應(yīng)做到植物性食品、動物性食品和水產(chǎn)品分類擺放，容器注意加蓋。

③食品在冷藏、冷凍柜（庫）內(nèi)儲藏時，為確保食品中心溫度達到冷藏或冷凍的溫度要求，不得將食品堆積、擠壓存放。

④用于儲藏食品的冷藏、冷凍柜（庫），應(yīng)定期除霜、清潔和維修，以確保冷藏、冷凍溫度達到要求并保持衛(wèi)生。二、成本核算管理規(guī)范

１在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，科室菜肴成本核算由管理員及廚師長負(fù)責(zé)，科室的全成本核算由財務(wù)人員進行，按照財務(wù)管理要求，每月收集科室成本資料上報科主任及醫(yī)院主管部門。核算員對當(dāng)日各單品種成本進行核算后記錄于成本核算簿，并根據(jù)營養(yǎng)科的要求進行日或周、旬、半月、全月匯總。

２財務(wù)人員應(yīng)定期記錄、統(tǒng)計、計算、分析、對比各種報表和資料，找出科室經(jīng)濟管理中的薄弱環(huán)節(jié)，提出成本控制的建議和措施，協(xié)助科主任做好成本控制措施的落實工作。３加強設(shè)備購置和大型修繕的可行性論證，降低采購和維護成本，控制折舊和大修成本。加強食品和營養(yǎng)制劑物流環(huán)節(jié)的管理，進行采購環(huán)節(jié)成本控制、儲存管理和領(lǐng)用消耗監(jiān)管等，防止流失，確保賬賬、賬實相符。

４營養(yǎng)食堂的人員經(jīng)費、水、電、氣、汽等成本和設(shè)備折舊，按照病區(qū)實際占用床日數(shù)計算出每床日應(yīng)分?jǐn)偟馁M用，再乘以各病區(qū)實際占用床日數(shù)得出各病區(qū)的分配數(shù)，按江蘇省財政廳、衛(wèi)生廳的要求列入醫(yī)院總成本，此項成本不應(yīng)由臨床營養(yǎng)科承擔(dān)。

５有條件的醫(yī)院，應(yīng)采用成本管理軟件，加強科室物品的進、銷、存管理，定期進行盤查和整理。食堂應(yīng)執(zhí)行成本（水、電、汽、房除外）的盈虧率：月盈虧±５％、年盈虧平均±（５％～１０％）。

三、粗加工及切配衛(wèi)生要求

１加工前應(yīng)認(rèn)真檢查待加工食品，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)跡象或其他感官性狀異常的，不得加工和使用。

２各種食品原料在使用前應(yīng)洗凈，動物性食品、植物性食品應(yīng)分池清洗，水產(chǎn)品宜在專用水池中清洗，禽蛋在使用前應(yīng)對外殼進行清洗，必要時消毒處理。

３易腐食品應(yīng)盡量縮短在常溫下的存放時間，加工后應(yīng)及時使用或冷藏。４切配好的半成品應(yīng)避免污染，與原料分開存放，并應(yīng)根據(jù)性質(zhì)分類存放。５切配好的食品應(yīng)按照加工操作規(guī)程，在規(guī)定時間內(nèi)使用。６已盛裝食品的容器不得直接置于地上，以防止食品污染。７加工用容器、工具應(yīng)符合餐用具相關(guān)衛(wèi)生要求。生熟食品的加工工具及容器應(yīng)分開使用并有明顯標(biāo)志。

四、烹調(diào)加工衛(wèi)生要求

１烹調(diào)前應(yīng)認(rèn)真檢查待加工食品，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或其他感官性狀異常的，不得進行烹調(diào)加工。

２不得將回收后的食品（包括輔料）經(jīng)烹調(diào)加工后再次供應(yīng)。

３需要熟制加工的食品應(yīng)當(dāng)燒熟煮透，其加工時食品中心溫度應(yīng)不低于７０℃。４加工后的成品應(yīng)與半成品、原料分開存放。５需要冷藏的熟制品，應(yīng)盡快冷卻后再冷藏。五、熟食、涼菜配制衛(wèi)生要求

１操作人員進入專間前應(yīng)更換潔凈的工作衣帽，并洗手、消毒，工作時應(yīng)戴帽子、口罩。２加工前應(yīng)認(rèn)真檢查待配制的食物原料，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他性狀異常的，不得進行繼續(xù)加工。

３熟食、涼菜應(yīng)當(dāng)由專人加工制作，非操作人員不得擅自進入專間。不得在專間內(nèi)從事與熟食、涼菜加工無關(guān)的活動。

４專間每餐（或每次）使用前應(yīng)進行空氣和操作臺的消毒。使用紫外線燈消毒的，應(yīng)在無人工作時開啟３０分鐘以上。

５專間內(nèi)應(yīng)使用專用的工具、容器，用前應(yīng)消毒，用后應(yīng)洗凈并保持清潔。

６葷食加工好方可帶進專間，供加工涼菜用的蔬菜、水果等食品原料，未經(jīng)清洗處理的，不得帶入涼菜間。

７制作好的熟食、涼菜應(yīng)盡量當(dāng)餐用完。剩余尚需使用的應(yīng)存放于專用冰箱內(nèi)冷藏或冷凍，食用前按相關(guān)規(guī)定進行處理后再發(fā)放。六、現(xiàn)榨果蔬汁及水果拼盤制作衛(wèi)生要求

１從事現(xiàn)榨果蔬汁和水果拼盤加工的人員操作前應(yīng)更衣、洗手并進行手部消毒，操作時戴帽子、口罩。

２現(xiàn)榨果蔬汁及水果拼盤制作的設(shè)備、工用具應(yīng)專用。每餐次使用前應(yīng)消毒，用后應(yīng)洗凈并在專用保潔設(shè)施內(nèi)存放。

３用于現(xiàn)榨果蔬汁和水果拼盤的瓜果應(yīng)新鮮，未經(jīng)清洗處理的不得使用。４制作的現(xiàn)榨果蔬汁和水果拼盤應(yīng)當(dāng)餐用完。七、點心加工衛(wèi)生要求

１加工前應(yīng)認(rèn)真檢查各種食品原輔料，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他感官性狀異常的，不得進行加工。

２需進行熱加工的應(yīng)按相關(guān)規(guī)范要求進行操作。

３未用完的點心餡料、半成品點心，應(yīng)在冷柜內(nèi)存放，并在規(guī)定存放期限內(nèi)使用。４奶油類原料應(yīng)低溫存放。水分含量較高的含奶、蛋的點心應(yīng)當(dāng)在１０℃以下或６０℃以上的溫度條件下儲存。八、裱花操作衛(wèi)生要求

１專間內(nèi)操作衛(wèi)生應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。

２蛋糕胚應(yīng)在專用冰箱中儲存，儲存溫度１０℃以下。３裱漿和新鮮水果（經(jīng)清洗消毒）應(yīng)當(dāng)天加工、當(dāng)天使用。

４植脂奶油裱花蛋糕儲藏溫度在（３±２）℃，蛋白裱花蛋糕、奶油裱花蛋糕、人造奶油裱花蛋糕儲存溫度不得超過２０℃。九、燒烤加工衛(wèi)生要求

１燒烤加工前應(yīng)認(rèn)真檢查待加工食品，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他感官性狀異常的，不得進行加工。

２原料、半成品應(yīng)分開放置，成品應(yīng)有專用存放場所，避免受到污染。３燒烤時宜避免食品直接接觸火焰和食品中油脂滴落到火焰上。十、配方膳操作規(guī)范及流程

１配方膳應(yīng)在單獨的配制室內(nèi)進行配制，配制室要與污染源隔離，要有降溫設(shè)備和保鮮柜以及相應(yīng)的天平、攪棒、量杯等用具，每日工作結(jié)束后室內(nèi)應(yīng)進行空氣消毒。

２進入配制室應(yīng)進行二次更衣，操作人員應(yīng)戴好帽子、口罩，清潔雙手，有條件時應(yīng)帶上一次性手套進行配制。

３配制人員須按營養(yǎng)處方要求正確配制。４配制好的營養(yǎng)液應(yīng)分裝成所需的量，裝入一次性容器或經(jīng)過清洗消毒的容器內(nèi)。寫明床號、日期和處方編號，經(jīng)營養(yǎng)師核查后分發(fā)給配餐員或放入保鮮柜內(nèi)備用。５所配營養(yǎng)液應(yīng)在２４小時內(nèi)用完。

６批量配制的每批產(chǎn)品應(yīng)注明日期留樣備查。

７每次配制結(jié)束后進行臺面、容器、設(shè)備及場地清潔消毒，每日用紫外線進行室內(nèi)消毒。十一、備餐及供餐衛(wèi)生要求

１操作人員在操作前應(yīng)清洗、消毒手部，在備餐專間內(nèi)操作應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。２分發(fā)食品前應(yīng)認(rèn)真檢查待供應(yīng)食品，發(fā)現(xiàn)有性狀異常的不得分發(fā)，并及時向上級負(fù)責(zé)人反映。

３操作時要避免食品受到污染。

４菜肴分派、造型整理的用具應(yīng)經(jīng)消毒。

５用于菜肴裝飾的原料使用前應(yīng)洗凈消毒，不得反復(fù)使用。

６在烹飪后至食用前需要較長時間（超過２小時）存放的食品，應(yīng)當(dāng)妥善保管存放以防變質(zhì)。

十二、食品再加熱衛(wèi)生要求

１無適當(dāng)保存條件（溫度在１０℃～６０℃的環(huán)境）、存放時間超過２小時的熟食品，需再次利用的應(yīng)充分加熱。加熱前應(yīng)確認(rèn)食品未變質(zhì)。２冷凍熟食品應(yīng)徹底解凍后經(jīng)充分加熱方可食用。

３加熱時食品中心溫度應(yīng)高于７０℃，未經(jīng)充分加熱的食品不得食用。

十三、食品采樣留檢制度

１按食品衛(wèi)生法要求，建立食品采樣留檢制度。

２每份菜肴烹調(diào)完畢后，必須采留樣品一份，保留４８小時。３采樣過程：菜肴→用清潔用具取樣→放入留樣盒加蓋→填寫食物標(biāo)簽和日期→放入冰箱備查。

４根據(jù)食品衛(wèi)生監(jiān)督部門的要求每份樣品不少于１００ｇ，留樣盒使用前應(yīng)進行清洗消毒。

５做好留檢食品的有關(guān)記錄。十四、餐用具衛(wèi)生要求（一）餐用具清潔消毒工作流程回收餐用具→刮去殘物→清洗→沖凈→消毒→保潔備用。隔離患者一般使用一次性餐具；特殊情況下使用非一次性餐具時，應(yīng)將所用餐具連同剩余食物收入專用容器內(nèi)，先行消毒后再按上述流程進行二次消毒。（二）餐用具清潔消毒管理規(guī)范

１．清洗消毒室不準(zhǔn)存放和洗滌私人物品。

２．未消毒餐具和消毒餐具分開放置，并有明顯標(biāo)志，避免交叉污染。

３．每月不少于一次對已消毒餐具采樣作致病菌（細菌總數(shù)和大腸桿菌）檢測，并登記保留檢測結(jié)果。

４．常用消毒方法

（１）蒸汽消毒：洗凈后蒸汽消毒２０～３０分鐘。

（２）煮沸消毒：將洗滌潔凈的餐具置入沸水中煮沸２０分鐘。

（３）電熱消毒：按設(shè)備說明書要求操作。例如，紅外消毒柜，溫度在１２０℃左右，消毒１５～２０分鐘。

（４）臭氧消毒：按設(shè)備說明書要求操作。

（５）化學(xué)消毒：選用的消毒劑必須是經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的餐具消毒劑，不能使用非餐具消毒劑進行餐具消毒；使用餐具消毒劑進行消毒的濃度必須達到該產(chǎn)品說明書的規(guī)定；將餐具置入消毒液中浸泡１０～１５分鐘，餐具不能露出消毒液的液面；餐具消毒完畢后應(yīng)使用流動水清除餐具表面殘留的消毒劑，去掉異味；應(yīng)隨完畢后應(yīng)使用流動水清除餐具表面殘留的消毒劑，去掉異味；應(yīng)隨時更新消毒液，不可長時間反復(fù)使用。５．不得重復(fù)使用一次性餐飲具。

６．餐用具使用后應(yīng)及時洗凈，定位存放，保持清潔。消毒后的餐用具應(yīng)儲存在專用保潔柜內(nèi)備用，保潔柜應(yīng)有明顯標(biāo)記。餐具保潔柜應(yīng)當(dāng)定期清洗，保持潔凈。７．已消毒和未消毒的餐具應(yīng)分開存放，保潔柜內(nèi)不得存放其他物品。十五、營養(yǎng)食堂病人餐配送衛(wèi)生要求

１專間內(nèi)操作衛(wèi)生應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生要求，即專間內(nèi)應(yīng)使用專用工具和容器，用前應(yīng)消毒用后應(yīng)洗凈并保持清潔；操作人員進入專間前應(yīng)更換潔凈的工作衣帽，并將手洗凈消毒，工作

時應(yīng)戴帽子、口罩。

２病人餐配送的食品不得在１０℃～６０℃的溫度條件下儲存，從燒熟至食用的間隔時間（保質(zhì)期）應(yīng)符合以下要求：（１）燒熟后２小時的食品中心溫度保持在６０℃以上（熱藏）的，保質(zhì)期為燒熟后４小時。（２）燒熟后２小時的食品中心溫度保持在１０℃以下（冷藏）

的，保質(zhì)期為燒熟后２４小時，但供餐前應(yīng)再加熱，加熱時中心溫度應(yīng)高于７０℃，未經(jīng)充分加熱的食品不得食用。

（３）運送病人餐的容器和車輛應(yīng)在每次配送前進行清洗消毒。十六、住院病人膳食管理規(guī)范

１患者的膳食種類由臨床醫(yī)生根據(jù)病情，依照臨床營養(yǎng)科規(guī)定的飲食種類決定。醫(yī)生開具或更改膳食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知臨床營養(yǎng)科和配餐員，并填好飲食牌。轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科負(fù)責(zé)通知臨床營養(yǎng)科�？蛇x擇計算機中心管理的點餐、配餐形式。

２開飯前，患者應(yīng)停止一般治療，護理人員可先協(xié)助臥床患者解除大小便并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時開窗通風(fēng)，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

３開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行飲食查對制度。

４注意食物保溫，病區(qū)應(yīng)有護士協(xié)助配餐員開飯，及時準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

５臨床科室應(yīng)要求患者預(yù)定醫(yī)院飲食，嚴(yán)格遵守飲食醫(yī)囑。治療飲食應(yīng)統(tǒng)一實行包伙制。如因特殊情況患者家屬送餐時，須經(jīng)負(fù)責(zé)護士檢查同意后方可食用。

６每餐分發(fā)食物應(yīng)仔細核對避免差錯，特別對食用治療膳食、試驗代謝膳食的患者，要做必要的解釋以取得患者合作。

７三餐開餐時間應(yīng)符合季節(jié)特點和病人的生理需求。

８提供給患者的食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。９經(jīng)常征求患者意見，及時向臨床營養(yǎng)科反饋。１０滿意度≥８０％。

第七章臨床營養(yǎng)科科室專業(yè)隊伍建設(shè)及學(xué)科發(fā)展

一、臨床營養(yǎng)科人才隊伍建設(shè)

臨床營養(yǎng)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科，是醫(yī)療工作的重要組成部分，對于提高患者臨床治愈率有十分重要的作用；另外，臨床營養(yǎng)工作在預(yù)防、保健以及康復(fù)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，均具有重要的意義。隨著臨床營養(yǎng)工作范圍的擴展，已從過去主要配合臨床醫(yī)療的營養(yǎng)診斷和飲食醫(yī)囑、對疾病進行營養(yǎng)治療，轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦囊誀I養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療為主體的工作模式。另外，臨床營養(yǎng)人員的主要工作已由過去的病房營養(yǎng)會診、食譜的制定以及飲食質(zhì)量的檢查等拓展為包括醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的多職能工作。因此，需要大量的符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求的臨床營養(yǎng)人才。由于目前江蘇省的絕大部分醫(yī)院的營養(yǎng)科都是在醫(yī)院等級評審時匆忙建立的，只有少部分醫(yī)院一直保持著正規(guī)的臨床營養(yǎng)科室，這就造成了營養(yǎng)人員隊伍水平參差不齊、地區(qū)發(fā)展不平衡、后續(xù)力量薄弱、專業(yè)繼續(xù)教育滯后的局面。營養(yǎng)專業(yè)人員的匱乏制約了臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展，因此必須盡快從根本上解決這一問題。（一）加強臨床營養(yǎng)人員基本素質(zhì)的培養(yǎng)

１系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)師必須系統(tǒng)全面地掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，了解疾病的發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，把營養(yǎng)診治與臨床實踐有機地結(jié)合起來。

２臨床實踐的培訓(xùn)臨床營養(yǎng)師面對的主要是患有各種疾病的病人，因此，必須要有一定的臨床經(jīng)驗，才能夠準(zhǔn)確地把握營養(yǎng)治療的原則和方案，要想達到這個要求，必須在臨床科室系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)２～３年，甚至更長時間。

３加強營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床營養(yǎng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)作為一名營養(yǎng)醫(yī)師，營養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識是必備前提，而臨床營養(yǎng)專業(yè)知識和技能是工作的基礎(chǔ)。但是臨床營養(yǎng)專業(yè)知識在我國大部分醫(yī)學(xué)院校的教材中尚屬空白，只有在工作崗位上接受繼續(xù)教育才能夠獲得。４培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德這是作為一個優(yōu)秀臨床營養(yǎng)醫(yī)師的最基本的要求，要以高度的事業(yè)心和責(zé)任感去關(guān)心和了解病人，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，才能夠在臨床營養(yǎng)領(lǐng)域做出更好的成績。

（二）加快臨床營養(yǎng)專業(yè)人才隊伍的建設(shè)和教育

１應(yīng)盡快建立臨床營養(yǎng)醫(yī)師的準(zhǔn)入制度隨著我國《營養(yǎng)法》的推動以及《臨床營養(yǎng)醫(yī)師法》的即將誕生，確立臨床營養(yǎng)醫(yī)師的�？菩蛄幸哑仍诿冀�。因此，必須盡快確立臨床營養(yǎng)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)規(guī)范和準(zhǔn)入制度，才能更好地對臨床營養(yǎng)醫(yī)師進行專科及跨學(xué)科、全方位的培養(yǎng)。２加強臨床營養(yǎng)醫(yī)師的繼續(xù)教育醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視現(xiàn)有營養(yǎng)醫(yī)師的專業(yè)訓(xùn)練，提高其專業(yè)水平，提供各種繼續(xù)教育和臨床實踐機會。省、市營養(yǎng)學(xué)會，臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會可通過開設(shè)繼續(xù)教育項目，為各級臨床營養(yǎng)專業(yè)人員進行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)。同時，將三級甲等醫(yī)院臨床營養(yǎng)科建設(shè)成為下級醫(yī)院臨床營養(yǎng)醫(yī)師進修學(xué)習(xí)的基地以及臨床營養(yǎng)教學(xué)科研的示范基地。充分利用現(xiàn)代教育手段，開展遠程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，擴大繼續(xù)教育的覆蓋面，使更多的臨床營養(yǎng)工作人員能夠方便地學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)的新理論、新方法和新技術(shù)。二、臨床營養(yǎng)教學(xué)實習(xí)工作

１臨床營養(yǎng)學(xué)的授課內(nèi)容不僅要重點突出臨床營養(yǎng)的特色，而且應(yīng)充分反映臨床營養(yǎng)學(xué)的新進展、新理念。

２通過教學(xué)強化學(xué)生對基礎(chǔ)營養(yǎng)、臨床營養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)三者的融會貫通，提高學(xué)生綜合醫(yī)療技術(shù)水平和解決臨床實際問題的能力。

３擬定教學(xué)實習(xí)計劃要“因材施教”針對不同的學(xué)生，制訂相應(yīng)的教學(xué)實習(xí)計劃，并在如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣上加以認(rèn)真考慮。同時應(yīng)安排具有中級以上職稱的臨床營養(yǎng)醫(yī)師帶教。

４“理論聯(lián)系實際”的教學(xué)原則讓學(xué)生從最基礎(chǔ)的住院病人膳食調(diào)查開始，到熟練地運用營養(yǎng)測量儀器，學(xué)會判斷實驗室檢查的相關(guān)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，對病人進行營養(yǎng)狀況綜合評價，最后編制治療飲食及試驗膳食食譜，設(shè)計管飼流質(zhì)的配方并參與制作，對特殊病人還要求撰寫營養(yǎng)病歷。鼓勵學(xué)生多思考、多提問。三、臨床營養(yǎng)科研工作

（一）臨床營養(yǎng)科研工作發(fā)展的方向

臨床營養(yǎng)科應(yīng)當(dāng)瞄準(zhǔn)國家在健康方面的重大需求和國際營養(yǎng)科學(xué)研究的前沿，在營養(yǎng)與代謝研究領(lǐng)域可以開展具有系統(tǒng)性和前瞻性的研究工作。臨床營養(yǎng)科研的重點可放在研究各種膳食結(jié)構(gòu)／營養(yǎng)素、（物質(zhì)）生活方式和遺傳變異對人體生理狀況的影響和機制，提供保持人體健康所需營養(yǎng)推薦量的數(shù)據(jù)；發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)代謝有關(guān)疾病早期診斷的標(biāo)記并建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)；建立有效可行的早期預(yù)防和營養(yǎng)干預(yù)策略和措施，為臨床和社區(qū)高危險人群的篩選和干預(yù)方案提供依據(jù)和示范，為國家營養(yǎng)與健康公共政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。（二）臨床營養(yǎng)科研工作現(xiàn)狀和擬開展科學(xué)研究的思路

目前江蘇省的臨床營養(yǎng)工作總體水平不高，地區(qū)發(fā)展不平衡，想要可持續(xù)發(fā)展必須依靠科學(xué)研究，加強學(xué)術(shù)交流。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床營養(yǎng)學(xué)的內(nèi)涵發(fā)生了新的變化。生物技術(shù)的突飛猛進推動著臨床營養(yǎng)研究向細胞水平、分子水平發(fā)展，營養(yǎng)在疾病發(fā)生、發(fā)展以及康復(fù)過程的作用機制更加明確。通過為特殊疾病患者提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)，在改善病人免疫功能、降低炎癥反應(yīng)水平、調(diào)節(jié)細胞代謝和保護腸黏膜屏障功能等方面的臨床有效性，使臨床營養(yǎng)在疾病的治療和預(yù)防研究方面成為新的熱點。由此形成了營養(yǎng)免疫學(xué)、營養(yǎng)藥理學(xué)等新的概念。因此，可以通過以下幾條思路來開展臨床營養(yǎng)學(xué)的科學(xué)研究：１研究機體代謝相關(guān)的生理改變對營養(yǎng)的需求，探索營養(yǎng)失衡導(dǎo)致代謝性疾病的病理機制和干預(yù)靶點。

２探索代謝性疾病早期診斷的生物標(biāo)記物，建立符合中國人疾病特征的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為疾病的預(yù)測和早期干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

３應(yīng)用膳食營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)流行病學(xué)調(diào)查相結(jié)合，通過人群膳食調(diào)查和營養(yǎng)流行病學(xué)調(diào)查，分析食物和營養(yǎng)素的攝入量，研究營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩與社會經(jīng)濟文化、營養(yǎng)知識、飲食行為、生活習(xí)慣、心理等方面的關(guān)系，綜合評價人群營養(yǎng)狀況及其影響因素。４在膳食營養(yǎng)與慢性疾病調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，針對存在的不合理食物消費和營養(yǎng)素攝入及不合理的飲食行為，開展慢性疾病人群營養(yǎng)干預(yù)研究。

５開展生物強化和功能性食物和有效成分機理和臨床研究，通過改進食物中的營養(yǎng)成分，以促進健康、預(yù)防代謝性疾病。

６積極探索個體化疾病防治措施，以更有效地預(yù)防疾病和提高全民的健康水平。（三）臨床營養(yǎng)科研工作所需儀器與研究平臺

臨床營養(yǎng)科研工作需要借助的一些研究平臺和儀器設(shè)備，當(dāng)然這些設(shè)備可以在醫(yī)院平臺共用，不一定是臨床營養(yǎng)科獨自擁有的，而且可根據(jù)各醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的技術(shù)實力酌情添置。如多種細胞株和研究平臺；多種動物模型和研究平臺；人體測量系統(tǒng)：血液生化檢測、血液營養(yǎng)和代謝產(chǎn)物；細胞因子檢測平臺；營養(yǎng)基因組學(xué)平臺。其中關(guān)鍵設(shè)備包括：

１高壓液相與氣相色譜議、液質(zhì)和氣質(zhì)聯(lián)用儀（ＬＣ?ＭＳ，ＧＣ?ＭＳ）檢測分析糖脂代謝的整體系列產(chǎn)物，如游離脂肪酸（ＦＦＡ）及其衍生物、不飽和脂肪酸等；抗氧化活性分子如谷胱甘肽的鑒定；常量及微量營養(yǎng)素的測定。

２Hologic4500W雙能Ｘ射線吸收儀測定人體骨密度與脂肪含量。３Ｈｉｔａｃｈｉ７０８０全自動生化分析儀常規(guī)生化指標(biāo)的檢測，包括血糖、血脂及炎性因子等。

４Ｂｉｏ?Ｒａｄ多能液相芯片分析系統(tǒng)（Ｂｉｏ?Ｐｌｅｘ懸浮芯片系統(tǒng)）同時檢測一系

列慢性炎癥與免疫細胞因子等標(biāo)記分子、代謝或食欲調(diào)控分子。

５ＰｅｒｋｉｎＥｌｍｅｒ液體閃爍儀胰島素及其他同位素測定。

６ＢｅｃｋｍａｎＣｏｕｌｔｅｒＣＥＱ８０００遺傳分析系統(tǒng)ＤＮＡ序列測定、雜合子檢測、序列確認(rèn)、突變分析、等位基因的發(fā)現(xiàn)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性分析、ＡＦＬＰ指紋分析、基因表達分析等實驗。

７Ｆｌｅｘｓｔａｔｉｏｎ轉(zhuǎn)液式熒光檢測系統(tǒng)用于炎性因子等生化指標(biāo)的測定。

第八章臨床營養(yǎng)科場所、儀器設(shè)備配置基本標(biāo)準(zhǔn)及管理

臨床營養(yǎng)科應(yīng)具有完成相應(yīng)臨床營養(yǎng)診療工作所需的場所和儀器設(shè)備�？剖椅恢脩�(yīng)與病區(qū)相鄰，有封閉的送餐專用通道，方便日常工作，各功能區(qū)光線明亮、通風(fēng)、干燥。一、醫(yī)療設(shè)施要求（一）營養(yǎng)門診

營養(yǎng)門診應(yīng)當(dāng)設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域，有專用的房間。有條件的門診還應(yīng)有放置人體成分、代謝率測量等相關(guān)檢測儀器設(shè)備的場地以及放置營養(yǎng)治療產(chǎn)品的區(qū)域。營養(yǎng)門診應(yīng)配備包括安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人體成分分析儀、仿真食物模具、食物營養(yǎng)成分分析秤等儀器設(shè)備。（二）營養(yǎng)代謝實驗室

營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設(shè)置于臨床營養(yǎng)科內(nèi)，總面積不低于５０ｍ２，也可設(shè)置在醫(yī)院檢驗科內(nèi)，由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組成，室內(nèi)墻壁為鋁塑板，地面耐磨、防滑、防靜電。營養(yǎng)代謝實驗室應(yīng)配備與開展檢測項目相應(yīng)的儀器設(shè)備：天平，熒光、紫外可見光分光光度計，原子吸收光譜儀，凱式定氮儀等，并有相應(yīng)標(biāo)本處理、保存等設(shè)備：恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱等。開展有毒檢測項目時應(yīng)具有相應(yīng)排風(fēng)及通風(fēng)設(shè)備。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室

腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，總面積不低于６０ｍ２。流程布局：分為二次更衣區(qū)、刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，室內(nèi)墻壁鋪貼白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。應(yīng)有空氣消毒及降溫設(shè)備、保鮮柜，配備勻漿機（膠體磨）、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設(shè)備、蒸鍋、天平、量杯、量筒及各種配制容器、封口機等設(shè)備。有條件的醫(yī)院應(yīng)達到３０萬級凈化區(qū)，還可配備全自動封裝機等設(shè)備。

（四）腸外營養(yǎng)配制室

有靜脈藥物配置中心（ＰＩＶＡＳ）的醫(yī)院，腸外營養(yǎng)配置應(yīng)當(dāng)在靜脈藥物配置中心進行。沒有靜脈藥物配置中心的醫(yī)院，腸外營養(yǎng)配制室可單獨設(shè)置于臨床營養(yǎng)科內(nèi)，總面積不低于４０ｍ２，流程布局：更衣處置間→擺藥準(zhǔn)備間→配制間。其中有條件的醫(yī)院可按ＧＭＰ要求配制間為局部組合式百級凈化配制間，３０萬級層流凈化，設(shè)傳遞窗。基本設(shè)備：操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設(shè)備、空氣消毒器。室內(nèi)墻壁鋪貼白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電�；�、防靜電。腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、小型水處理設(shè)備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心接入或用簡易方法取得）等。有條件的醫(yī)院還可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平（１／１０００感量）等精密儀器。臨床營養(yǎng)科的儀器和設(shè)備應(yīng)當(dāng)由專（兼）職人員負(fù)責(zé)操作，并進行日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質(zhì)量控制。二、營養(yǎng)食堂

應(yīng)以營養(yǎng)業(yè)務(wù)為特色，推動營養(yǎng)食堂的建設(shè)，發(fā)揮“第二藥房”的特殊作用。新建或改建營養(yǎng)食堂時應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施，且布局合理。（一）選址與面積

自然通風(fēng)，光線充足。必須遠離污染源（２５ｍ內(nèi)無暴露垃圾堆、糞池），周圍環(huán)境整潔。與病區(qū)相鄰，有送餐專用電梯或通道�？偯娣e與醫(yī)院床位的比例１．５ｍ２∶１。（二）流程布局

遵循生進熟出的單一流向：原料進入→粗加工→切配→烹調(diào)制作→配餐。有多樓層的食堂應(yīng)有專用餐梯（通道）、貨梯（通道）、人行通道。

（三）功能分區(qū)及配置

有相對獨立的原料粗加工區(qū)、切配區(qū)、烹調(diào)制作區(qū)、主食制作間、主食熱加工間、配餐間、洗滌消毒區(qū)。各區(qū)的地面要防滑、耐磨、耐重壓、耐高溫、耐腐蝕。地面不僅要平整，還要有一定的坡度以防積水。地面和墻體的交接處，應(yīng)采用圓角處理，以免積水、積垢。１粗加工區(qū)分設(shè)肉類原料、水產(chǎn)品和蔬菜原料洗滌池，并有明顯標(biāo)志。不得圈養(yǎng)、宰殺活的禽畜類動物。

２切配區(qū)分設(shè)葷、素食品的操作臺、刀、砧板，以及半成品冰柜、貨架、天平等計量儀器等。

３烹調(diào)制作區(qū)應(yīng)寬敞、明亮、通風(fēng)，室內(nèi)凈高不低于３ｍ，墻壁瓷磚到頂，烹飪設(shè)備應(yīng)提倡電氣化、半自動化，安全、節(jié)能、環(huán)保，如使用燃氣（天然氣、液化氣）管道應(yīng)明鋪，配備相應(yīng)數(shù)量的煤氣報警器。設(shè)治療專用灶及各類鍋灶（鍋灶與床位比１∶１００），并配備良好排煙凈化設(shè)備（如機械式、高壓靜電式、水分離式等），保持室內(nèi)空氣流通。有煲湯設(shè)備、配料操作臺、貨架及各類專用工具。４主食制作間配備專用工具、操作臺和原料暫存柜、冰箱等。室內(nèi)溫度不得超過２５℃。５主食熱加工間配備蒸汽管道、蒸飯器、稀飯鍋等專用工具、運送用具及三防照明電器設(shè)備等。

６熟食切配間必須配備二次更衣區(qū)、感應(yīng)洗手池、消毒滅蠅設(shè)置、冷藏設(shè)備、操作臺、砧板、專用刀具、專用刀具消毒箱。

７備餐間設(shè)有保溫備餐臺，有能開合的食品傳遞窗。有成品及留樣冰箱，室內(nèi)不得有明溝，配備空調(diào)，室內(nèi)溫度不超過２５℃。

８洗滌消毒區(qū)設(shè)３個及以上的餐具洗消池，有條件可配備洗碗機。有足夠餐具保潔儲存設(shè)施：熱風(fēng)高溫消毒柜或消毒碗柜、帶門存放柜，設(shè)專用保潔間（柜）。

９配套用房收驗貨區(qū)、候餐區(qū)、餐車清洗停放區(qū)、主副食庫房、調(diào)味品庫房、雜品庫房、辦公室、會議室、男女更衣間、男女衛(wèi)生間、淋浴間、工作人員就餐休息區(qū)等。如使用液化石油氣管道，需設(shè)置獨立的供氣房，并滿足額定泄爆面積，配備各類防爆、報警設(shè)備及滅火裝置。

（四）送餐車送餐車應(yīng)有干式加熱保溫功能，推動輕便、靈活，易清洗，數(shù)量與床位數(shù)比為１∶（４０～５０）。（五）其他設(shè)施

１自然采光操作區(qū)內(nèi)窗口面積不小于地面面積的１／１０。有足夠通風(fēng)、排煙裝置。有條件酌情配備中央空調(diào)。

２地面應(yīng)用防水、防滑、無毒、易清洗的材料建造，具有一定坡度，易于清洗與排水，地漏應(yīng)加設(shè)防鼠網(wǎng)。排水系統(tǒng)完善排水溝坡度應(yīng)不小于，水的流向應(yīng)由高清３排水系統(tǒng)完善排水溝坡度應(yīng)不小于３％，水的流向應(yīng)由高清潔操作區(qū)流向低清潔操作區(qū)，并有防止污水逆流的設(shè)計。排水溝出口安裝防鼠網(wǎng)，還應(yīng)設(shè)立不銹鋼隔油器以沉淀雜物、分離油污。

４門窗須裝不銹鋼紗，有足夠的洗手設(shè)施和消毒裝置，有足夠污物存放設(shè)施（帶蓋污物桶）。５有滅蠅、滅鼠、滅蟑螂設(shè)施。（六）治療膳食配制室（區(qū)）

治療膳食配制室分為準(zhǔn)備間、治療間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內(nèi)墻壁鋪貼白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。治療膳食配制室應(yīng)配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運送的各種炊具及設(shè)備，以及配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。

附錄一營養(yǎng)病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求

１病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。

２病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

３病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明。４住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油性的簽字筆。

５病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，不得采用刮、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。６病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。７上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改、簽名一律用紅筆。

８病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文�；颊呤黾暗募韧�所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。９疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD10、ICD9、CM3）的規(guī)范要求。

１０各項記錄應(yīng)注明年、月、日，采用２４小時制和國際記錄方式。如２００２年８月８日下午３點８分，可寫成２００２－０８－０８，１５：０８。１１各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“－”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼。１２各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。

１３對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

１４規(guī)范使用漢字、簡化字、異體字，以《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰，消滅錯別字。詞素中的數(shù)字一律用漢字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。二、門診病歷書寫要求及內(nèi)容

１門診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

２門診病歷首頁內(nèi)容包括：患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，由掛號室填寫。每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。

３患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。４門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（１）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)

師簽名）。

①主訴：主要癥狀或體征及持續(xù)時間，不超過２０字，能產(chǎn)生第一診斷。

②病史：應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史，以及與疾病有關(guān)的個人史、家族史等。簡明扼要地記錄發(fā)病情況。

③體檢：應(yīng)記錄主要陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。④初步診斷：初步確定的或可能性最大的診斷。

⑤處理意見：進一步檢查的項目，注意事項；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。⑥醫(yī)師簽名：簽全名、字體清楚，易辨認(rèn)。

（２）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。應(yīng)將請求會診目的及初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。５門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。三、營養(yǎng)病歷書寫要求及內(nèi)容１新入院、會診病人經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，確定具備重度以上風(fēng)險者，必須完整書寫營養(yǎng)病歷。內(nèi)容包括入院記錄、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、特殊檢查（治療）同意書、病程記錄、疑難病例討論、上級醫(yī)師查房記錄等。病人出院或營養(yǎng)治療中斷，各項記錄應(yīng)在４８小時內(nèi)完成。

２入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。要求營養(yǎng)風(fēng)險篩查或會診后４８小時內(nèi)完成。３入院記錄的要求及內(nèi)容

（１）一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。

（２）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（３）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（４）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。

（５）個人史：忌食或過敏食物；煙、酒、營養(yǎng)制劑服用情況。（６）家族史。

（７）營養(yǎng)體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括一般情況，皮膚，頭部及其器官，頸部，胸部，腹部（肝、脾等），四肢，指（趾）甲等。

（８）營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。４病程記錄應(yīng)詳細記錄營養(yǎng)診治過程、營養(yǎng)治療調(diào)整內(nèi)容。病程記錄一般應(yīng)三天記錄一次，重危病員和驟然惡化病人應(yīng)隨時記錄。內(nèi)容包括所采取的營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)治療方案，各種與營養(yǎng)代謝相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，疑難病例討論記錄，臨床營養(yǎng)醫(yī)師與住院患者有關(guān)營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、治療費用、治療效果等方面的溝通記錄等。營養(yǎng)方案調(diào)整應(yīng)有依據(jù)、有分析、有目的。

５上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。營養(yǎng)治療患者效果觀察、階段性營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療

方案的修正，發(fā)現(xiàn)新的營養(yǎng)問題等，均有查房記錄。

６疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。７醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。

８營養(yǎng)病歷完成后，由各級醫(yī)師按要求審簽，依照規(guī)定排放次序整理、裝訂，由科室指派專人保管。未經(jīng)科室主任同意，任何人不得借閱、復(fù)制。

９?fàn)I養(yǎng)病歷排列次序：營養(yǎng)篩查、風(fēng)險評估量表；醫(yī)囑單；入院記錄；病程記錄；營養(yǎng)治療相關(guān)檢測記錄。

四、營養(yǎng)會診記錄書寫規(guī)范

營養(yǎng)會診記錄書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，內(nèi)容包括簡要的營養(yǎng)相關(guān)疾病病史、體征和重要的營養(yǎng)生化檢測結(jié)果。對患者作出營養(yǎng)狀態(tài)評價，提出營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)治療方案需與患者進行溝通，同時對患者進行營養(yǎng)知識的宣教指導(dǎo)。

附錄二一、標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)飲食醫(yī)囑臨床營養(yǎng)科應(yīng)建立完整系統(tǒng)的營養(yǎng)治療醫(yī)囑制度，由營養(yǎng)治療制備部門遵照醫(yī)囑統(tǒng)一配制。下列飲食醫(yī)囑應(yīng)存儲在醫(yī)院電腦系統(tǒng)中，一般由臨床醫(yī)生根據(jù)病人情況選擇，原則上每人僅一條。特殊情況可請營養(yǎng)科會診。標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)飲食醫(yī)囑

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（三）營養(yǎng)門診病歷示范及要求１接診日期：要求頂格書寫。

２營養(yǎng)疾病的主訴：要求頂格書寫。

３現(xiàn)病史：詢問其與營養(yǎng)有關(guān)病史、癥狀、飲食史、生活習(xí)慣等。要求第一行空兩格書寫，第二行起頂格書寫。

４既往史：按既往史內(nèi)容順序書寫。

５檢查：重點檢查與營養(yǎng)有關(guān)的體征包括皮膚、眼睛、毛發(fā)、黏膜等。

６必須檢查的營養(yǎng)指標(biāo)：身高、體重、血壓、皮褶厚度、腰臀圍等。重點記錄與診斷治療有關(guān)的陽性體征。要求按順序書寫，第二行起頂格書寫。７輔助檢查內(nèi)容：臨床生化、輔助檢查及營養(yǎng)代謝實驗室的一些相關(guān)檢測。要求頂格書寫。８診斷

（１）臨床疾病診斷。

（２）營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)狀況評價。９處理

（１）提出營養(yǎng)治療方案：全日熱能、產(chǎn)能營養(yǎng)素、主食量及餐次分配等，同時進行營養(yǎng)指導(dǎo)。要求順序書寫，第二行起頂格書寫。

（２）個體的注意事項，要求順序書寫，第二行起頂格書寫。（３）必須的檢查、用藥及隨訪時間

１０營養(yǎng)醫(yī)師簽名：在右下方書寫，要求簽全名。四、部分常見疾病營養(yǎng)治療流程示范

臨床營養(yǎng)科應(yīng)對住院患者定期進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，通過營養(yǎng)

檢測、評估和診斷，篩查出患有營養(yǎng)代謝�。ò�括營養(yǎng)失調(diào)）的患者。對于其中需要使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的患者，臨床營養(yǎng)科應(yīng)給予積極、合理的營養(yǎng)治療。（一）糖尿病營養(yǎng)治療流程１詢問病史

（１）癥狀：有無“三多一少”，有無并發(fā)癥（心腦血管、腎臟、眼、植物神經(jīng)）的表現(xiàn)。（２）用藥情況：是否用降糖藥。

（３）飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（近２～３個月）。２測算體型

（１）測身高、體重、腰圍，計算標(biāo)準(zhǔn)體重。

標(biāo)準(zhǔn)體重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５

或標(biāo)準(zhǔn)體重（ｋｇ）＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９（２）計算體質(zhì)量指數(shù)，根據(jù)附表１（ＢＭＩ）判斷體型：體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２附表１中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（２００３年）

３查看化驗單及相應(yīng)檢查（１）空腹血糖（ＦＢＳ），餐后２ｈ血糖（ＰＢＳ），糖化血紅蛋白（ＨｂＡ１Ｃ），７５ｇ葡萄糖耐量試驗：血糖／胰島素／Ｃ肽（０分鐘、３０分鐘、６０分鐘、１２０分鐘）。（２）血脂：膽固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）。

（３）肝功能全套。

（４）腎功能：尿素氮（ＢＵＮ）、肌酐（Ｃｒ）、尿酸（ＵＡ）。（５）尿微量白蛋白／尿肌酐（ＵｍＡｌｂ／Ｃｒ）（６）血壓。（７）眼底檢查。

（８）心電圖、超聲心動圖。（９）Ｘ片、ＣＴ等。

附表２血糖代謝異常的診斷

（１）根據(jù)患者體型，勞動強度，計算熱能（附表１、附表３）。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)１２％～１５％，脂肪２７％，碳水化合物５５％～５８％。

（２）兒童１型糖尿�。簾崮埽剑保埃埃埃耄悖幔欤�１００×（年齡－１）ｋｃａｌ。三大

產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)２０％，脂肪３０％，碳水化合物５０％。兒童乙型糖尿病酌情而定。（３）熱能餐次分配：一日三餐（３０％，３５％，３５％）。

（４）對采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（２５％，５％，３０％，５％，３０％，５％）。

（５）各種食物的攝入量可按食物交換份獲取見附表４。

附表４糖尿病不同熱量食物分配

注：１單位＝１份食物，產(chǎn)生熱能９０ｋｃａｌ。

谷類１份＝米面（干重）２５ｇ；蔬菜１份＝葉菜類５００ｇ；肉類１份＝瘦肉５０ｇ；乳豆類１份＝牛乳１１０ｍｌ；油脂１份＝烹調(diào)油１０ｍｌ；水果１份＝蘋果２００ｇ。血糖控制不好時，可把水果１個交換份換成粗雜糧１份。５具體飲食類型：糖尿病飲食。糖尿病患者飲食應(yīng)注意：

（１）在主食攝入中適量選用粗雜糧（蕎麥、燕麥、玉米等），５０～７５ｇ／ｄ。（２）蔬菜中葉菜類選用最好達到全天蔬菜量一半，１５０～２５０ｇ／ｄ。（３）紅肉（豬、牛、羊瘦肉）用量≤７５ｇ／ｄ。（４）兩餐之間食用水果，按附表４方案選擇。

（５）選用堅果（花生、核桃、腰果等）要扣除相應(yīng)油脂攝入量。（６）嚴(yán)格控制葡萄糖、蔗糖及甜點、飲料的食用。（７）慎飲酒。６糖尿病并發(fā)癥

（１）糖尿病合并高脂血癥

①實驗室檢查：血糖升高；血脂異常，如膽固醇（ＴＣ）升高、甘油三酯（ＴＧ）升高、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）降低、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）升高。

②根據(jù)附表３計算熱能。三大產(chǎn)能營養(yǎng)素占總熱能比為：蛋白質(zhì)１５％～１７％，脂肪２５％～２７％，碳水化合物５６％～６０％，膽固醇≤３００ｍｇ／ｄ。③具體食譜類型：糖尿病低脂飲食。

④糖尿病合并高脂血癥患者飲食還應(yīng)注意以下幾點：每日植物油≤２５ｍｌ。

慎用油煎炸及富含脂肪食物（燒雞、烤鴨、熏魚等）。慎用葷湯（大排湯、蹄膀湯、雞湯等）。慎用富含膽固醇食物（魚仔、蝦仔、蟹黃等）。

增加黃綠色蔬菜（芹菜、菠菜、西蘭花、胡蘿卜等）攝入。增加菌藻類食物（香菇、木耳、蘑菇、海帶、紫菜等）攝入。（２）糖尿病腎病

①腎病三期（尿微量蛋白３０～２９９ｍｇ／２４ｈ尿）：熱能攝入對照附表３計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)0．８～１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。

②腎病四期（尿微量蛋白＞３００ｍｇ／２４ｈ尿，肌酐、尿素氮升高，血壓升高，血尿，下肢水腫等）：熱能攝入對照附表３計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)０．８ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具體食譜類型：糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。糖尿病合并腎病三、四期患者飲食除按以上糖尿病飲食應(yīng)注意：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、雞鴨、魚蝦）占全天蛋白質(zhì)攝入量７０％。慎用黃豆及其制品。

若有浮腫、高血壓，每日食鹽≤３ｇ（１ｇ食鹽＝５ｍｌ醬油）。若有浮腫、高血壓，每日根據(jù)尿量攝入液體量。

③腎病五期（尿毒癥期，高血壓、浮腫，血漿尿素氮及肌酐升高）：熱能攝入對照附表３計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為（非透析者）蛋白質(zhì)０．６～０．７ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。具體食譜類型：糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。糖尿病合并腎病五期患者飲食還應(yīng)注意以下幾點：

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、雞鴨、魚蝦）占全天蛋白質(zhì)攝入量７０％。慎用黃豆及其制品。

若有浮腫、高血壓，每日食鹽≤３ｇ（１ｇ食鹽＝５ｍｌ醬油）。若有浮腫、高血壓，每日根據(jù)尿量攝入液體量。高鉀血癥限制富含鉀食物攝入。

缺鐵性貧血者增加富含鐵（動物血）攝入，每周３～４次。

選用純淀粉食物（芋頭、山藥、土豆等）代替米面粉作為全天主食一部分。④腎病五期尿毒癥期（血液透析者）：熱能攝入對照附表３計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)１．０ｇ／ｋｇ，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５０％～５５％。應(yīng)選用富含鐵、維生素Ｃ、維生素Ｂ的食物。

（３）糖尿病酮癥酸中毒：出現(xiàn)呼吸有爛蘋果氣味，尿液酮體（＋），甚至昏迷。應(yīng)充分補充液體攝入及根據(jù)血漿電解質(zhì)檢查補充富含鉀、鈉的食物。具體食譜類型：糖尿病流質(zhì)或半流飲食。

７營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育

指導(dǎo)糾正不良生活方式（合理的食用酒精飲料、飲茶、戒煙等），根據(jù)患者的生活方式（作息時間、運動情況、飲食特點等）針對性制訂個性化營養(yǎng)處方并指導(dǎo)其執(zhí)行。８飲食治療療效觀察

對新診斷的２型糖尿病患者，尤其對超重及肥胖者，ＨｂＡｌｃ＜７％，無糖尿病并發(fā)癥者可以先采用單純飲食調(diào)整及運動治療，４周后血糖控制在目標(biāo)范圍，繼續(xù)采用原飲食方案；并每月減輕體重２～４ｋｇ，若血糖控制不明顯，則在飲食調(diào)整基礎(chǔ)上加用降糖藥物，并減輕體重至理想體重的±５％，以期達到糖尿病的控制目標(biāo)，見附表５。

附表５糖尿病控制目標(biāo)

（亞洲－太平洋地區(qū)２型糖尿病政策組，２００５年第４版）指標(biāo)目標(biāo)值ＨｂＡ１ｃ６．５％

血壓１３０／８０ｍｍＨｇＬＤＬ?Ｃ２．５ｍｍｏｌ／ＬＨＤＬ?Ｃ１．０ｍｍｏｌ／ＬＴＧ１．５ｍｍｏｌ／Ｌ

尿白蛋白／肌酐２．５ｍｍｏｌ／Ｌ（男性）３．５ｍｍｏｌ／Ｌ（女性）運動１５０分鐘／周

對１型糖尿病及合并糖尿病并發(fā)癥的患者，實施飲食調(diào)整并使用胰島素及其他治療并發(fā)癥的藥物，以期達到有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)展。對合并出現(xiàn)新并發(fā)癥或病情發(fā)生變化（如出現(xiàn)酮癥酸中毒），應(yīng)及時調(diào)整飲食方案。對兒童糖尿病患者，應(yīng)至少每年重新制訂一個飲食方案，以保證兒童正常生長發(fā)育對營養(yǎng)的需要。

血糖控制目標(biāo)：空腹血漿葡萄糖４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，非空腹血漿葡萄糖４．４～８．０ｍｍｏｌ／Ｌ。（二）高尿酸血癥及痛風(fēng)營養(yǎng)治療流程１詢問病史

（１）癥狀：是否有關(guān)節(jié)疼痛、腎結(jié)石發(fā)作史。

（２）飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（近２～３個月）。２測算體型

測身高、體重、腰圍，計算ＢＭＩ評價體型：體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２。３查看化驗單（１）血尿酸。

（２）血脂：膽固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）。

（３）尿微量白蛋白。

４計算熱能及營養(yǎng)素攝入，制訂營養(yǎng)處方

（１）熱能供給根據(jù)患者體型計算得到（以保持適宜體重為準(zhǔn)）。

（２）三大產(chǎn)能物占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)１０％～１５％，脂肪２７％～３０％，碳水化合物５５％～６３％。５痛風(fēng)營養(yǎng)治療應(yīng)分期進行

（１）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作期：單側(cè)拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)突然劇烈疼痛，數(shù)小時后受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫、熱、痛和功能障礙，其余依次為踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)，多在午夜或凌晨發(fā)作，血尿酸高或正常者應(yīng)實施：

①嚴(yán)格控制食物中嘌呤的攝入量（≤１５０ｍｇ／ｄ）。②選用精白米面、牛奶及雞蛋及淺色蔬菜為主要食物。③充分飲水：每日飲水量２０００～３０００ｍｌ。④慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。⑥禁用酒類食品，如白酒、啤酒、黃酒等。

（２）穩(wěn)定期或緩解期：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作穩(wěn)定后第７天開始實行。①控制食物中嘌呤的攝入量（＜６００ｍｇ／ｄ）。

②可適量選用瘦肉、禽類、河魚類：５０～１００ｇ／ｄ。③多吃蔬菜≥５００ｇ／ｄ。

④多飲水１５００～２０００ｍｌ／ｄ。

⑤少用油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。⑥慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。⑦慎用海產(chǎn)品，尤其貝殼類，如牡蠣、文蛤、蟶子等。⑧超重及肥胖者逐漸減輕體重５％～７％，接近理想體重。

６營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育，指導(dǎo)糾正不良習(xí)慣，建立良好生活方式：（１）每日食用油攝入量２５～３０ｇ。

（２）合理飲用酒精飲料，每日酒精飲料中酒精量≤２５ｇ／ｄ。（３）充分飲茶飲水，每日飲水量２０００ｍｌ左右。

（４）建立符合自身科學(xué)飲食方式，按以上營養(yǎng)師制訂的營養(yǎng)處方實施。（５）堅持每日運動，相當(dāng)于中速步行每日６０００～１００００步。（６）注意關(guān)節(jié)保暖。７飲食治療療效觀察

已建立良好生活方式；血尿酸降至正�；蚪咏�正常；超重及肥胖者減輕體重５％～７％，接近標(biāo)準(zhǔn)體重。

（三）高脂血癥營養(yǎng)治療流程１詢問病史

（１）高脂血癥病史：發(fā)病年限，服用降脂藥物情況。（２）飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（近２～３個月）。２測算體型

（１）測身高、體重、腰圍，計算標(biāo)準(zhǔn)體重：

方法１標(biāo)準(zhǔn)體重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５

或標(biāo)準(zhǔn)體重（ｋｇ）＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９方法２男性：理想體重＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．９女性：理想體重＝［身高（ｃｍ）－１００］×０．８５

（２）計算ＢＭＩ評價體型：體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（ｋｇ）／［身高（ｍ）］２３查看化驗單

（１）血脂：膽固醇（ＴＣ）、甘油三酯（ＴＧ）、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ），參見附表６、附表７。

附表６中國成人血脂異常防治指南（２００７）

（２）血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括：

①高血壓：血壓≥１４０／９０ｍｍＨｇ或已接受降壓藥物治療。②吸煙。

③低ＨＤＬ?Ｃ血癥：ＨＤＬ?Ｃ＜１．０４ｍｍｏｌ／Ｌ。④肥胖：ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２。⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史。

⑥年齡：男性≥４５歲，女性≥５５歲。４計算熱能及營養(yǎng)素攝入，制訂營養(yǎng)處方。

根據(jù)以上病史、實驗室檢查、測算項目及降血脂的目標(biāo)（附表８），制訂營養(yǎng)處方。附表８血脂異�；颊唛_始調(diào)脂治療的ＴＣ和ＬＤＬ?Ｃ值及目標(biāo)值（ｍｍｏｌ／Ｌ）

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１）高甘油三酯血癥營養(yǎng)治療

（１）判斷血脂異常的類型及對心血管危險的等級。（２）計算高甘油三酯血癥營養(yǎng)素攝入。

熱能：控制熱能，超重或肥胖者需減輕體重，攝入以達到或接近標(biāo)準(zhǔn)體重±５％。蛋白質(zhì)：占總熱能１５％～１７％。

脂肪：占總熱能２７％～３０％。其中飽和脂肪酸∶單不飽和脂肪脂肪酸∶多不飽和脂肪酸＝１∶１．５∶１。

碳水化合物：占總熱能５３％～５８％，嚴(yán)格控制葡萄糖、蔗糖及其制品攝入。膳食纖維：從豐富的蔬菜、水果、雜糧及薯類補充。

維生素：從豐富的蔬菜、水果，補充維生素Ｃ、維生素Ｂ。

（３）營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育，指導(dǎo)糾正不良習(xí)慣，建立起良好生活方式。合理的食用酒精飲料，每日飲用酒量含乙醇不超過２５ｇ。每日食鹽攝入量６ｇ。

每日食用油攝入量２５～３０ｇ。飲茶，每日飲茶６ｇ左右。戒煙。

建立符合自身科學(xué)飲食方式，按以上營養(yǎng)師制訂的營養(yǎng)處方實施。堅持每日運動，相當(dāng)于中速步行每日６０００～１００００步。

定期（３～６個月）復(fù)查血脂、血壓，根據(jù)病情變化，及時調(diào)整飲食，配合藥物治療，達到有效的控制血脂，同時滿足機體營養(yǎng)需要。（４）營養(yǎng)食譜舉例參考見后附表。（５）飲食治療療效觀察

超重或肥胖患者每月減重２ｋｇ左右較適宜。

４～１２周檢測血甘油三酯水平，如能達到治療目標(biāo)，保持飲食調(diào)整方案，達到血脂控制，如不能達到目標(biāo)，在飲食調(diào)整的基礎(chǔ)上增加降脂藥物，達到降低血脂的目標(biāo)值，后長期進入監(jiān)測計劃，定期復(fù)查血甘油三酯水平，以期達到患者應(yīng)達到的合理目標(biāo)。２）高膽固醇血癥營養(yǎng)治療

（１）判斷血脂異常的類型及對心血管危險的等級：治療高膽固醇血癥，將血清ＬＤＬ?Ｃ作為降低膽固醇治療的主要目標(biāo)。（２）計算高膽固醇血癥營養(yǎng)素攝入

①無冠心病患者：飲食治療從第一級飲食治療方案開始，即：熱能：達到或靠近標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)：占總熱能１０％～２０％碳水化合物：占總熱能５０％～６０％脂肪＜總熱能３０％

飽和脂肪酸：占總熱能８％～１０％

單不飽和脂肪酸：占總熱能１０％～１５％多不飽和脂肪酸：占總熱能７％～１０％膽固醇：３００ｍｇ／ｄ

飲食治療療效觀察：４～１２周測血膽固醇及低密度脂蛋白，如能達到治療目標(biāo)，可長期進入監(jiān)測計劃；如第一級飲食治療方案未達標(biāo)，開始實施第二級飲食治療方案，即：熱能：達到或靠近標(biāo)準(zhǔn)體重

蛋白質(zhì)：占總熱能１０％～２０％碳水化合物：占總熱能５０％～６０％脂肪＜總熱能３０％

飽和脂肪酸：占總熱能７％

單不飽和脂肪酸：占總熱能１０％～１５％多不飽和脂肪酸：占總熱能７％～１０％膽固醇：２００ｍｇ／ｄ

飲食治療療效觀察：進行血脂監(jiān)測，如能達到治療目標(biāo)，保持飲食調(diào)整方案，達到血脂控制，并長期進入監(jiān)測計劃；如第二級飲食方案未達標(biāo)，需要減肥，如仍未達標(biāo)，用降脂藥。超重或肥胖患者每月減重２ｋｇ左右較適宜。４～１２周檢測血膽固醇及低密度脂蛋白水平，如能達到治療目標(biāo)，保持飲食調(diào)整方案，達到血脂控制，如不能達到目標(biāo)，在飲食調(diào)整的基礎(chǔ)上增加降脂藥物，達到降低血脂的目標(biāo)值，后長期進入監(jiān)測計劃，定期復(fù)查檢測血膽固醇及低密度脂蛋白水平，以期達到患者應(yīng)達到的合理目標(biāo)。

②已患冠心病或動脈硬化癥患者：飲食治療用第二級方案，如能達治療目標(biāo)，可維持此方案，如不能達治療目標(biāo)在飲食控制基礎(chǔ)上加用藥物治療。（３）營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育。（４）營養(yǎng)食譜舉例參考附錄五。（四）胰腺炎營養(yǎng)治療流程１詢問病史

（１）癥狀：腹痛的部位、程度和持續(xù)時間，是否存在惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。（２）飲食情況：食物品種、數(shù)量，食物性狀及軟硬度。２體檢：測身高、體重，計算體型（ＢＭＩ）；測三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍；測血壓。３查看化驗單

（１）血常規(guī)：ＷＢＣ，ＮＥ％，ＬＹ％，ＲＢＣ，ＨＢＧ，ＭＣＶ。（２）血生化：血淀粉酶、Ｃ反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）、血漿甘油三酯、血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血電解質(zhì)。

（３）ＣＴ或動態(tài)增強ＣＴ檢查：根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為Ａ～Ｅ級。Ａ級：正常胰腺。

Ｂ級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。Ｃ級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

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