201*年度姜家鎮(zhèn)慢病工作總結(jié)

重慶市巴南區(qū)姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年度慢病工作總結(jié)

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展生活方式的改善和我國人口加速老

齡化事態(tài)，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢。走“防治結(jié)合預(yù)防為主”的道路是慢性病防治最有效的手段。近年來我院的慢病工作在區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的支持和指導(dǎo)下加強了對慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全�，F(xiàn)將全年慢病工作總結(jié)如下：一、明確目標，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)

201*年年初，根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的《巴南區(qū)201*年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的文件精神，結(jié)合我院實際情況，院領(lǐng)導(dǎo)對我院的慢性病防治工作做了明確的要求與安排，配備了專職或兼職的慢性病防治人員，通過一年的工作，已建立了區(qū)、鎮(zhèn)、村三級慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，每月按上級要求上報慢性病高危人群、死因、腫瘤、腦卒中及心肌梗死等月報表和季報表。我院負責慢性病管理的人員積極參加區(qū)疾控中心組織的慢病培訓(xùn)相關(guān)會議。二、慢病示范區(qū)建設(shè)，積累慢病防治經(jīng)驗

巴南區(qū)慢性非傳染性疾病全國示范區(qū)工作于201*年5月正式啟動，在對示范區(qū)居民進行了全面的摸底調(diào)查、資料搜集后，對201*年的慢病工作進行了進一步的深入與細化。目前我鎮(zhèn)已為居民18000余人建立了健康擋案，較好的完成了區(qū)疾控中心安排的任務(wù)，為區(qū)疾控中心撰寫社區(qū)診斷報告提供了較多理想的素材。

三、多方并舉，探索慢病防治的新道路

201*年在區(qū)疾控中心領(lǐng)導(dǎo)下，在鎮(zhèn)黨委、政府的積極支持和努力下，201*年5月我院開展了全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的體檢、健康指導(dǎo)和高危人群篩查工作項目，以上項目在我鎮(zhèn)的開展極大地促進了慢性病防治工作的開展，為慢性病防治工作探索了多種道路。

四、大力宣傳，普及慢病知識

在高血壓日、心臟病日、糖尿病日、精神衛(wèi)生日、世界無煙日、愛牙日等重大衛(wèi)生日期間，我院公共衛(wèi)生科均舉行多種形式的宣傳活動，印制專題宣傳材料、上街咨詢宣傳、張貼標語等。共計開展健康宣傳活動9次，發(fā)放宣傳單200余份，受益群眾201*余人次、并深入村社開展健康教育講座33次，發(fā)放宣傳單和健康教育處方3000余份，收益群眾3000余人次。在活動日結(jié)束后及時將活動情況上報區(qū)疾控中心相關(guān)部門。

五、取得的成績

我院嚴格按照疾控中心的要求，定期開展自查工作，對慢病各項工作進行了認真的自查，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極整改。

（一）老年人登記管理：對轄區(qū)65歲及以上老年人登記管理，登記65歲以老年人4383人，管理4383人，開展健康體檢服務(wù)，體檢3954人，老年居民健康管理率100%，體檢率90%。并提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

（二）有專人負責高血壓、糖尿病病人管理。有工作計劃、總結(jié)。對高血壓、糖尿病病人建立檔案，對確診高血壓和糖尿病的患者納入慢病管理，并體檢、隨訪。

全年登記管理高血壓病人1030例，完成體檢1030人，規(guī)范化管理1015人，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)725人，健康管理率98.5%，規(guī)范管理率90%，血壓控制率70.3%。

全年登記管理糖尿病病人255例，完成體檢255人，規(guī)范化管理245人，最近一次隨訪血糖達標人數(shù)143人，健康管理率96%，規(guī)范管理率96%，血壓控制率56%。

（三）有專人負責慢病管理，成立慢病自我管理小組3個，均開展了6次活動。對35歲以上來院就診病人血壓測定率100%，今年死因網(wǎng)絡(luò)直報134人，報告率6‰，惡性腫瘤報告32例，心肌梗死、腦卒中報告13例，慢病高危人群管理411人。慢病各類報表已按時、準確上報。

六、存在的不足和今后發(fā)展思路我院在今年的工作中雖然取得了一定的成績，但設(shè)備缺乏，經(jīng)費不足，慢病工作人員的業(yè)務(wù)能力不強等因素制約了我院慢病管理工作的開展。在今后的工作中，將繼續(xù)加強對村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員和慢病工作人員的培訓(xùn)，進一步提高其業(yè)務(wù)能力；加強對高血壓、糖尿病的宣傳，加大對慢病及高危人群的篩查力度，提高慢病的管理率及規(guī)范化管理率；進一步探索科學化、規(guī)范化管理的新機制，拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二O一二年十一月十一日

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姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年慢病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老年齡化的加速，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性疾病的防治顯得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性疾病防治的效果。因此我院將慢性疾病防治工作納入全年的工作考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性防治的相關(guān)文件要求，特制定今年的慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對35歲以上的高血壓及糖尿病的新發(fā)首診登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強對高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為中心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治為主，個體防治結(jié)合，建立健全是疾控中心的管理，評估我院協(xié)診診斷，提供技術(shù)支持。建立隨訪體制，下村入戶，入戶到人。

5、加強健康教育和人健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及鄉(xiāng)村居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高群眾的意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。二、慢病建檔工作目標

1、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康檔案，在201*年工作年度實施期內(nèi)高血壓和2型病患者健康管理率達到85%。

2、建立高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般群眾、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓糖尿病綜合防治機制。

（一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生室設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作。有社區(qū)站一居委會防治網(wǎng)絡(luò)。

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的

糖尿病人比例達80%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

（四）按要求免費為居民建立健康檔案，利用計算機對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄，做好轉(zhuǎn)診工作。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓。

血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行信息化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《高血壓隨訪表》。

對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《糖尿病隨訪表》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。對患者進行隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

（五）有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。

（六）針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不素干預(yù)活動；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

四、一般群眾的健康促進

根據(jù)群眾的健康需要，在社區(qū)廣泛開展高血壓。糖尿病的防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治宣傳櫥窗并定期更換內(nèi)容，制定高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會，衛(wèi)生室發(fā)給各村群眾。

2、在我院和衛(wèi)生室定期舉行一次健康知識和生活方式

的講座，義診等活動。

五、培訓(xùn)

每年組織一次全院工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一次慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識培訓(xùn)。

六、評估1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況35歲患者首診測血壓開展情況，就診滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導(dǎo)和考核

1、我院負責對各村村衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，并把考核意見反饋到我院，已便及時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)控制度等規(guī)章制度，加強自我檢查。

姜家鎮(zhèn)衛(wèi)生院二一二年一月

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