1-制度上墻-職責(zé)-區(qū)、鎮(zhèn)街、村社三級版

幸福街道“民情家訪”理事分會(huì)職責(zé)

1、幸福街道“民情家訪”理事分會(huì)，由黨工委書記擔(dān)任理事長、理事由街道班子成員，有關(guān)方面代表、社區(qū)負(fù)責(zé)人組成，工作進(jìn)入“為民便民服務(wù)中心”；

2、協(xié)調(diào)和配合市、區(qū)級領(lǐng)導(dǎo)在本街道開展“民情家訪”工作；

3、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大宣傳力度，及時(shí)收集上報(bào)本街道開展“民情家訪”工作情況動(dòng)態(tài)；

4、協(xié)處街道“民情家訪”有關(guān)訴求問題，按照“歸口辦理、責(zé)任到人”的原則，對進(jìn)入理事會(huì)的訴求進(jìn)行梳理和交辦，組織召開相關(guān)部門訴求辦理協(xié)調(diào)會(huì)；

5、做好訴求辦理的回訪核實(shí)工作，向社會(huì)群眾公布訴求辦理群眾滿意度；

6、幫助社區(qū)高效、有序、務(wù)實(shí)地開展“民情家訪”工作，積極向區(qū)“民情家訪”理事分會(huì)提出意見和建議。

××社區(qū)“民情家訪”理事會(huì)職責(zé)

1、××社區(qū)“民情家訪”理事分會(huì),由社區(qū)黨支部書記任理事長，理事由社區(qū)干部、駐區(qū)單位代表、社區(qū)群眾代表、退休干部和工人代表以及轄區(qū)內(nèi)黨代表、人大代表、政協(xié)委員等組成；

2、承擔(dān)“民情家訪”工作的日常運(yùn)行，抓好“民情家訪”工作的宣傳發(fā)動(dòng)，解答和辦理“民情家訪”居民群眾的相關(guān)提問；

3、上報(bào)“民情家訪”理事會(huì)難以解決的有關(guān)問題4、搞好“民情家訪”工作場所建設(shè)；

5、定期分析本社區(qū)開展“民情家訪“工作情況，向上級提出做好“民情家訪”實(shí)際工作的意見和建議；

6、建立健全“民情家訪”工作制度化和長效化的基礎(chǔ)平臺(tái)。

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臨床科室上墻制度及職責(zé)

第一部分工作制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、急診會(huì)診制度5、疑難病例討論制度6、危重患者搶救制度7、查對制度8、醫(yī)師交接班制度9、死亡病例討論制度10、醫(yī)患溝通制度11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度12、臨床用血審核制度13、分級護(hù)理制度14、術(shù)前討論制度15、手術(shù)分級管理制度16、病歷管理制度17、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度18、感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度19、消毒隔離制度20、病房消毒隔離制度21、治療室消毒隔離制度

22、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU）消毒隔離制度23、洗手制度

24、醫(yī)療廢物管理工作制度25、護(hù)理值班制度

26、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度27、臨床輸血前告知制度28、輸血治療同意書制度29、輸血申請制度30、臨床用血申請程序31、輸血不良反應(yīng)回報(bào)制度32、臨床輸血管理制度33、臨床輸血申請及會(huì)診制度34、首問接待制度35、護(hù)理安全管理制度

36、危急重病人救治綠色通道制度37、急診預(yù)檢分診制度38、預(yù)檢分診工作制度39、醫(yī)療廢棄物處理制度第二部分工作職責(zé)1、臨床科主任職責(zé)

2、臨床科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)3、臨床科主治醫(yī)師職責(zé)4、總住院醫(yī)師職責(zé)5、臨床科住院醫(yī)師職責(zé)6、臨床科護(hù)士長職責(zé)7、主任（副主任）護(hù)師職責(zé)8、主管護(hù)師職責(zé)9、護(hù)師職責(zé)10、護(hù)士職責(zé)

11、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)

第一部分工作制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意并由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、急診會(huì)診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本�？扑�必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。

三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請××科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來會(huì)診。

超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。

五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。

五、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。七、放射科

1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

八、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)院相關(guān)部門。

五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。十、醫(yī)患溝通制度

一、落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記制度。

二、醫(yī)患溝通可采取多種形式進(jìn)行，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實(shí)物對照溝通等。

三、溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。

四、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。

五、積極向相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時(shí)與投訴人進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時(shí)可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。

六、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。

七、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請行政調(diào)解。八、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過司法程序來解決。

十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十二、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確�；颊甙踩�規(guī)范用血。

二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

十三、分級護(hù)理制度

1．特別護(hù)理1.1、適應(yīng)對象

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。1.2、護(hù)理內(nèi)容

1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。

1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2．一級護(hù)理2.1、適應(yīng)對象

病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。

2.2.3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護(hù)理2.1、適應(yīng)對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。3.2、護(hù)理內(nèi)容

3.2.1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護(hù)理4.1、適應(yīng)對象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。4.2、護(hù)理內(nèi)容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。

十四、術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十五、手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

十六、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（201*版）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及各省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十七、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)出。

三、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室接收病人后及時(shí)寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時(shí)開出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并通知住院處和相關(guān)部門。四、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科病人在轉(zhuǎn)出前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，提前告知轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。十八、感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以

掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。十、感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

十九、消毒隔離制度

(一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)

格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。

(三)門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。

(四)傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。二十、病房消毒隔離制度

一、病人的安應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采

取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被。

五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時(shí)消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計(jì)用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

二十一、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染

區(qū)，并有明顯標(biāo)記；進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺(tái)面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過500cfu/m3。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。

六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸汽滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

二十二、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU）消毒隔離制度

一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，布局流程合理，明

確分為治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，以保證病員的安全，防止交叉感染。

二、設(shè)足夠的流動(dòng)水洗手設(shè)備或速干手消毒液等消毒設(shè)施。安設(shè)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或采取機(jī)械通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，空氣清新。三、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的工作人員必須更換拖鞋、衣、帽；外出時(shí)更衣。非工作人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。

四、每日用消毒液擦拭門窗、桌、椅、床、柜以及拖地兩次；每日定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，時(shí)間至少在1小時(shí)以上；每周室內(nèi)徹底清掃一次，各種裝備、儀器的表面，定時(shí)用清水擦拭，經(jīng)常保持清潔。五、每月對環(huán)境、物表以及消毒液進(jìn)行微生物監(jiān)測一次，對不合格的指標(biāo)或接近標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，必須做分析并再次監(jiān)測，直至合格。六、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周滅菌一次。各類穿刺導(dǎo)管放期限不超過三天（冬天不超過五天）。

七、使用呼吸機(jī)時(shí)間較長的病人應(yīng)標(biāo)明啟用時(shí)間，定時(shí)更換管道，最長使用時(shí)間不得超過7天；呼吸機(jī)管道每次使用后，及時(shí)用水沖洗干凈并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干后注明消毒時(shí)間，按時(shí)間順序擺放于治療盤內(nèi)，用無菌治療巾覆蓋并存放于治療柜內(nèi)備用，最長有效期不得超過7天。

八、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束時(shí)立即脫掉手套并洗手。

九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好針對性的消毒隔離措施以及職業(yè)防護(hù)措施。

十、患者轉(zhuǎn)出ICU、CCU監(jiān)護(hù)室后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

二十三、洗手制度

一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

二十四、醫(yī)療廢物管理工作制度

一、醫(yī)療廢物管理由分管副院長為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

二、醫(yī)療廢物的收集、處理由總務(wù)科負(fù)責(zé)處理，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。

三、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進(jìn)行收集運(yùn)送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。四、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應(yīng)放在標(biāo)有警示標(biāo)識的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標(biāo)識的黃色容器內(nèi)，由專人收集到醫(yī)院臨時(shí)焚燒物集中點(diǎn)，并做好交接登記手續(xù)。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

五、醫(yī)療廢物運(yùn)送要封閉袋口，防止發(fā)生流失、泄漏和擴(kuò)散，防止直接接觸工作人員身體。

六、禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者和生活垃圾混放。

七、醫(yī)療廢物存放時(shí)間不得超過2天，更不得在露天存放。每天（每次）運(yùn)送廢物結(jié)束時(shí)，對容器和運(yùn)送工具及場所要及時(shí)進(jìn)行清洗消毒。八、工作人員在收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物過程中要做好個(gè)人防護(hù)，防止醫(yī)療廢物對人體的傷害。一旦被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的消毒、登記、報(bào)告等措施。

二十五、護(hù)理值班制度

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

(三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。

(四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

(五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。

(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

二十六、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

(一)各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本。由本人及時(shí)登記所發(fā)生的差

錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。(四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時(shí)交書面報(bào)告。(五)對已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯(cuò)事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。

(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。

二十七、臨床輸血前告知制度

1、輸血是醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前血液采集與檢測技術(shù)限制，仍不能完全避免輸血所存在的風(fēng)險(xiǎn)。如輸血不良反應(yīng)有蕁麻疹、寒顫及發(fā)熱等；輸血傳播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。

2、臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，須向家屬或者病人說明輸血目的及可能會(huì)產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血治療同意書。檢驗(yàn)地帶網(wǎng)

3、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日、夜班報(bào)總值班）或分管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷�！遁斞�治療同意書》隨病歷保存。

4、每次輸血前均應(yīng)實(shí)施輸血前告知。

二十八、輸血治療同意書制度

1．輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話。告知：（1）患者病況需要輸血治療；（2）輸血可能發(fā)生不良反應(yīng)；（3）存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性。

2．為避免發(fā)生上述情況，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)動(dòng)員患者在可能情況下自身輸血或家屬、親友獻(xiàn)血互助。

3．凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血同意書后方能實(shí)施輸血。

4．輸血治療同意書必須與病歷同時(shí)存檔。

二十九、輸血申請制度

1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字�！遁斞�治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)上報(bào)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

3、術(shù)前自身貯血由血庫負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。4、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在血庫填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液

5、患者治療性血液成分去除、血漿換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，血庫或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由血庫和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。6、對于RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

7、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院血庫提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和血庫人員共同實(shí)施。

8、大于201*毫升，須經(jīng)血庫會(huì)診，由科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn);急救輸血大于600毫升必須經(jīng)主治醫(yī)生簽字，1000毫升以上須經(jīng)科副主任或主任簽字。

三十、臨床用血申請程序

1．申請用血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（檢驗(yàn)科）備血，電話、口頭備血無效。

2．申請用血必須抽取受血者血液3mL，連同申請單送檢驗(yàn)科備用進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。如果用血量超過800mL以上，標(biāo)本須酌量增加。3．受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天的，逾時(shí)需重新抽血；一次輸入3個(gè)獻(xiàn)血者血液的受血者，如仍須輸血，必須重新抽血做交叉配合試驗(yàn)。

4．血液均有不長的保質(zhì)期，所有用血量盡量按照病情需要申請，避免浪費(fèi)。

5．申請單上要寫明用血時(shí)間，非急救病人用血請?zhí)崆耙惶靷溲�；一次用血、備血量超過201*mL時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)簽字后送檢驗(yàn)科（急診除外），并提前一周與血站聯(lián)系備血。6．備用血以兩天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時(shí)補(bǔ)充備血。

7．新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞）必須提前一天與血庫預(yù)約，以便血站及早預(yù)約、分離、洗滌、分裝；新鮮血、全血備血必須經(jīng)科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)簽字后送檢驗(yàn)科與血站聯(lián)系；臨床特殊用血必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用、及時(shí)記帳，避免浪費(fèi)。

8．臨床領(lǐng)取用血時(shí)，務(wù)必認(rèn)真查對，一經(jīng)出庫不能退還。

三十一、輸血不良反應(yīng)回報(bào)制度

1.輸血科(血庫)在發(fā)血時(shí)，同時(shí)發(fā)出《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。2.臨床科室用血后，根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。每天上午9:00以前由輸血科(血庫)派專人到各用血科室收取，保證24h內(nèi)返回輸血科(血庫)，返回率要求達(dá)到100%。

3.輸血科(血庫)及時(shí)將輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)給醫(yī)務(wù)科，并同時(shí)反饋給血站，讓血站及時(shí)了解血液在臨床的使用情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量隱患。

4.輸血過程中，受血者如果發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，查找原因，并立即通知輸血科(血庫)。5.輸血科(血庫)接到通知后作如下處理：

(1)立即核對《臨床輸血申請單》、血袋標(biāo)簽、血型、交叉配血試驗(yàn)記錄是否出錯(cuò)；

(2)立即鑒定受血者與供血者保留血樣的ABO、Rh血型，與新采集的受血者血樣、血袋中血樣結(jié)果比較是否一致；

(3)重新作交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相)，驗(yàn)證配血結(jié)果是否準(zhǔn)確；

(4)抽取受血者抗凝血分離血漿，觀察血漿顏色，用顯微鏡觀察紅細(xì)胞有無凝集現(xiàn)象，判斷有無急性溶血反應(yīng)發(fā)生；

(5)有條件的作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，排除急性溶血性輸血反應(yīng)；(6)用無菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作細(xì)菌培養(yǎng)；1份先輕離心分離血漿，然后，再取血漿重離心，取血漿離心后的沉渣涂片，革蘭氏染色查細(xì)菌，排除急性細(xì)菌污染反應(yīng)；

(7)有條件的可作白細(xì)胞抗體試驗(yàn)或過敏原試驗(yàn)，判斷是否是過敏反應(yīng)或非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起。

6.輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄，并隨病歷長期保存。

三十二、臨床輸血管理制度

一、輸血原則

1、臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

2、輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。

3、對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠�，非輸不可的要通過患者自體輸血或動(dòng)員家屬、親友互助獻(xiàn)血或輸血液代用品.

4、對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請用血。5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。6、治療性用血，80%以上應(yīng)輸成份血。二、用血申請、審批

1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管院長同意、備案，并記入病歷。2、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《用血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。移植手術(shù)須在實(shí)施手術(shù)前一周報(bào)用血計(jì)劃，交血庫備血。

3、急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后直接交輸血科供血；500ml1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于201*ml經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；大于4000ml時(shí)，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字再報(bào)血管備案。

4、對擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動(dòng)員家屬或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫《臨床輸血申請單》,經(jīng)科主任簽字,醫(yī)務(wù)部審批后施行。

5、治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補(bǔ)什么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批方可供血。三、輸血反饋

臨床輸血要填寫《用血申請單》，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關(guān)情況認(rèn)真填寫《輸血反應(yīng)紀(jì)錄》送輸血科，輸血科每月將反饋意見、分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部、主管醫(yī)療院長。

三十三、臨床輸血申請及會(huì)診制度為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸血，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定臨床輸血申請及會(huì)診制度。一、輸血申請

（一）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血；電話、口頭備血無效。經(jīng)治醫(yī)師給患者輸血，應(yīng)符合輸血指征。

（二）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途經(jīng)傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字；《輸血治療同意書》入病歷。

無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。

（三）為配合做好我市醫(yī)療臨床用血互助金管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師對需要輸血的患者應(yīng)填寫用血通知單，囑患者或其家屬辦理用血手續(xù)。

（四）部分血液制品執(zhí)行預(yù)約制度。如新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞、輻照血）必須提前與輸血科（血庫）預(yù)約，以便輸血科（血庫）能與血站及早預(yù)約、分離、洗滌、分裝。wenku_36({"font":{"4390dbd484254b35eefd34a60060024":"楷體_GB2312","4390dbd484254b35eefd34a60070024":"楷體_GB2312"},"st對不符合輸血規(guī)定的，應(yīng)提出必要的建議，并指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血；

急診用血按綠色通道執(zhí)行，事后2個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。（四）對經(jīng)輸血會(huì)診審核同意的，輸血科（血庫）應(yīng)盡最大限度保障血液供應(yīng)。

（五）《輸血會(huì)診單》隨病歷保存。

三十四、首問接待制度

一、首問接待制度，是指第一位接受來電、來信、來訪（以下簡稱辦事人）的本單位工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場處理或引導(dǎo)辦事人辦理有關(guān)事宜的接待制度。

二、首問接待人是指在本單位范圍內(nèi)第一個(gè)接受來電、來信、來訪詢問的工作人員。

三、首問責(zé)任人必須熟悉本單位、本科室工作職能職責(zé)，有職業(yè)道德意識，具有為群眾服務(wù)的責(zé)任感，能自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力和水平，做到素質(zhì)高，形象好。首問責(zé)任人在接待辦事人時(shí)必須使用文明用語，熱情接待來電、來訪者，認(rèn)真聽取情況，了解需求，并及時(shí)受理、引導(dǎo)辦理相關(guān)事宜，不得敷衍、應(yīng)付、推諉。

四、首問接待人接待如屬于首問責(zé)任人自己職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定辦事時(shí)限內(nèi)辦理或告知有關(guān)辦事程序、要求等，熱情耐心地解答有關(guān)詢問。如屬于本科室職責(zé)范圍內(nèi)的事宜，但有關(guān)承辦人員因故不在的，首問接待人應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)登記，并將登記的有關(guān)事宜轉(zhuǎn)交承辦人或科室負(fù)責(zé)人。承辦人應(yīng)盡快與辦事人聯(lián)系。五、首問接待人接待如不屬于職責(zé)范圍內(nèi)的事宜，要明確告知具體承辦科室，并將當(dāng)事人指引至或?qū)��?dāng)事人提出的問題轉(zhuǎn)達(dá)承辦人或相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人處理，由相關(guān)科室人員登記記錄。

六、首問責(zé)任人不得以任何借口對來電、來訪者之不理，或推諉首問責(zé)任。確實(shí)超出本人或本部門職責(zé)范圍的，應(yīng)以誠懇的態(tài)度給予詳盡到位的解釋，取得來電、來訪者的理解。七、違反本制度規(guī)定，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

三十五、護(hù)理安全管理制度

一、安全管理制度

1、認(rèn)真落實(shí)各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。

2、科室設(shè)安全員，每周進(jìn)行安全檢查。護(hù)士長每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行安全護(hù)理分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

5、每天進(jìn)行安全評估，做好標(biāo)識。對危重、手術(shù)、老年及小兒患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

6、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。

7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放、定量保存、定人管理)三及時(shí)(及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充)，搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。

8、搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10、對科室水、電、氣加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時(shí)維修。

11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放，以免誤用。二、護(hù)理缺陷高危因素防范要點(diǎn)：

護(hù)士長對護(hù)理缺陷事故發(fā)生的高危因素做好相應(yīng)的防范措施。（一）高危環(huán)節(jié)：治療、危重患者搶救、患者流動(dòng)管理、工作交接、醫(yī)護(hù)合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)。

防范：1、對高危環(huán)節(jié)制定操作規(guī)范等預(yù)防措施。2、加強(qiáng)操作過程中的督查。3、經(jīng)常查找不安全隱患，善于整改。

（二）高危人群：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、新職工；工作時(shí)注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺者；護(hù)患交流性格障礙者。

防范：1、加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)。2、關(guān)心護(hù)士的工作、身心狀況。3、盡一切可能消除交流障礙因素。

（三）高危時(shí)段：繁忙、中夜班、交接班、節(jié)假日等。

防范：1、護(hù)士長根據(jù)工作合理安排人力資源。2、發(fā)揮護(hù)士長值班功能。3、節(jié)假日有人員儲(chǔ)備、安全檢查等應(yīng)對措施。

（四）高危意識：主觀意識過強(qiáng)，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。防范：1、加強(qiáng)法制學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識。2、加強(qiáng)安全學(xué)習(xí)，運(yùn)用舉一反三方法。3、對護(hù)理缺陷、事故認(rèn)真對待，嚴(yán)肅處理。三、制訂切實(shí)可行的防范措施

（一）護(hù)理安全常抓不懈。每位護(hù)士要主動(dòng)查找護(hù)理安全隱患，護(hù)士長經(jīng)常進(jìn)行提問、分析、評價(jià)、總結(jié)。（二）安全護(hù)理納入病房的目標(biāo)管理。

1、根據(jù)病情、年齡、精神狀況，并結(jié)合病區(qū)環(huán)境，護(hù)士對患者做安全評估。

2、排班合理（人力資源充足、業(yè)務(wù)力量分配合理）。

3、開展新治療、新檢查、新藥物時(shí)應(yīng)及時(shí)組織全體護(hù)士對相關(guān)知識的進(jìn)行學(xué)習(xí)。4、加強(qiáng)醫(yī)療儀器的使用與維護(hù)。

四、病房內(nèi)有危重患者、重大手術(shù)及特殊治療護(hù)理時(shí)，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并由護(hù)士長、高年資護(hù)師參加和指導(dǎo)青年護(hù)士工作、病情觀察，護(hù)理文件書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、規(guī)范。

三十六、急危重病人救治綠色通道制度

一、急診急救綠色通道的范圍

1.心跳、呼吸驟停

2.直接危及生命的各科急危重疾�。ㄈ绺鞣N原因引起的休克、昏迷、嚴(yán)重中毒、嚴(yán)重復(fù)合傷、大出血、嚴(yán)重心肺功能衰竭等）。

3.110、120等相關(guān)機(jī)構(gòu)所送病情較嚴(yán)重病員、無家屬陪護(hù)者。二、醫(yī)院綠色通道的措施

符合醫(yī)院綠色通道范圍病員來院接診后，應(yīng)采取下述措施：1.接診后即開通靜脈通道及監(jiān)測生命體征。2.及時(shí)傳呼相關(guān)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)生。

3.對危重病員由醫(yī)生或護(hù)理人員陪同邊搶救、邊檢查。并在處方、檢驗(yàn)、用血及輔助檢查申請單上加上“急診”字樣，優(yōu)先付款，優(yōu)先檢查和治療。

4.及時(shí)請上級醫(yī)生及多科會(huì)診，必要時(shí)通知總值班及醫(yī)院急診搶救小組。

5.需住院或手術(shù)病員，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系并由醫(yī)生或護(hù)理人員送達(dá)。

三十七、急診預(yù)檢分診制度

1、預(yù)檢護(hù)士須在5分鐘內(nèi)對患者進(jìn)行處，判斷病情危重程度并正確分診，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)生盡快接診。

2、辦理掛號登記手續(xù)（危重患者應(yīng)先通知醫(yī)生搶救，后補(bǔ)辦手續(xù)）。3、認(rèn)真接待和處患者，按病情輕重緩急決定送入診察室或搶救室，對危重?fù)尵日咦龀鱿鄳?yīng)急救處理。

4、綠色通道的患者，要及時(shí)報(bào)告，呼叫有關(guān)人員增援。5、對無急診值班的專科要呼叫有關(guān)�？漆t(yī)生參加會(huì)診。6、對不符合急診條件的患者要作妥善處理，并做好解釋工作。7、做好各項(xiàng)登記工作及相關(guān)記錄，對患者姓名、性別、年齡、工作單位、接診時(shí)間，應(yīng)記錄明確，無家屬的患者應(yīng)及時(shí)與家人或單位取得聯(lián)系。

8、對突發(fā)事件，立即執(zhí)行呈報(bào)制度并記錄。

三十八、預(yù)檢分診工作制度

一、在門診主入口處設(shè)立預(yù)檢分診臺(tái)，、重點(diǎn)科室門診設(shè)二次預(yù)檢分診。

二、大廳預(yù)檢分診人員做好預(yù)檢分診工作，對手足口發(fā)燒患者給予測溫，體溫37.5℃以上伴流感樣癥狀，且來自疫區(qū)或與疫區(qū)人接觸的患者做好登記（記錄到分鐘），陪同到手足口發(fā)熱門診，與手足口發(fā)熱門診分診人員進(jìn)行交接。體溫37.5℃以上伴流感樣癥的患者，和手腳發(fā)現(xiàn)皮疹詢問無疫區(qū)人接觸史者，分診到普通門診就診。三、二次預(yù)檢分診處人員注意詢問病人有關(guān)情況，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進(jìn)行再次預(yù)檢、分診，將病人分診到相應(yīng)的診室就診。四、經(jīng)預(yù)檢為手足口病的病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)陪同病人到相應(yīng)的診室就診，同時(shí)對接診處采取必要的消毒措施。

五、分診處應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，按照規(guī)范嚴(yán)格消毒，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定處理醫(yī)療廢物。

六、預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

三十九、醫(yī)療廢棄物處理制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢棄物處理必須遵守環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)要求，并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。生活垃圾按城市垃圾處理原則進(jìn)行處理。2、醫(yī)療污物的處理采取分類收集原則，盡量減少有害有毒廢棄物和帶傳染性廢棄物的數(shù)重，有利廢棄物的回收利用和處理。

3、設(shè)三種以上顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），有特殊標(biāo)志的污物袋裝直接焚燒、放射性和其它特殊的廢棄物。污物袋應(yīng)堅(jiān)韌耐用，首選可降解塑料袋。所有廢棄物都應(yīng)經(jīng)消毒后，分別放入標(biāo)有相應(yīng)顏色的污物袋中，每日由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，也可根據(jù)需要收集中裝入服務(wù)站內(nèi)污物箱或廢物存放地，2天內(nèi)請運(yùn)送單位清空。

4、針頭、輸液器等銳器不應(yīng)與其他廢棄物混放，必須穩(wěn)妥安全地入銳器容器中。使用過的一次性物品不得重復(fù)使用，嚴(yán)禁出售給其他非指定單位或隨意混入生活垃圾中丟棄。

5、不具備集中處醫(yī)療廢物條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照主管部門的規(guī)定，根據(jù)以下基本要求自行就地處其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物：（1）使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并做毀形處理；

（2）能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒；（3）不能焚燒的，消毒后集中填埋。

6、液體污物及污水的處理，參照《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二部分工作職責(zé)

一、臨床科主任職責(zé)

(一)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。

(二)負(fù)責(zé)組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測控制方案的制定、實(shí)施、檢查和總結(jié)。

(三)領(lǐng)導(dǎo)本科人員開展醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療護(hù)理任務(wù)。(四)按時(shí)查房，對新入院傷病員應(yīng)重點(diǎn)檢查，隨時(shí)巡視，重危疑難和大手術(shù)前后的病員，把好診斷、治療關(guān)，審查大手術(shù)、審簽特殊檢查，麻醉藥品和出(轉(zhuǎn))院病歷等醫(yī)療文書，安排醫(yī)師值班、門診、會(huì)診、輪換和出診。

(五)參加門診、會(huì)診、搶救和手術(shù)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題。(六)組織本科業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，組織學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。(七)督促檢查本科人員履行職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，進(jìn)行安全教育，預(yù)防事故、差錯(cuò)和院內(nèi)感染。

二、臨床科主任(副主任)醫(yī)師職責(zé)

(一)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)并參與全科醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研工作。(二)負(fù)責(zé)相應(yīng)的臨床工作，定期查房、參加門診、會(huì)診、出診、檢診和手術(shù)，參加并指導(dǎo)重危、疑難病例的搶救和治療，解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，審簽特殊檢查及麻醉藥品處方。

(三)指導(dǎo)下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)工作，幫助下級醫(yī)師提高專業(yè)理論和技術(shù)操作水平。督促下級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。

(四)定期參加門診工作，運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和診療技術(shù)，掌握本專業(yè)動(dòng)態(tài)，開展并指導(dǎo)下級醫(yī)師開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

三、臨床科主治醫(yī)師職責(zé)

(一)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下和正(副)主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)一定范圍的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研工作。

(二)按時(shí)查房，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療和技術(shù)操作，經(jīng)常檢查本組(病區(qū))的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(三)掌握本組(病區(qū))病員的病情變化，對重危、急癥和疑難傷病員，及時(shí)檢診和處理，并報(bào)告科主任和上級醫(yī)師。

(四)修改住院醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，安排并審簽手術(shù)和特殊檢查，審簽麻醉藥品處方和出(轉(zhuǎn))院小結(jié)。(五)參加門診、會(huì)診、出診、手術(shù)和本科值班。

四、總住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2.帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

3.負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作。

4.協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。

5.組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、院感率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

6.負(fù)責(zé)節(jié)假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。

五、臨床科住院醫(yī)師職責(zé)

(一)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，分管病床，具體負(fù)責(zé)病員的診斷、治療和搶救工作，執(zhí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。

(二)及時(shí)完成檢診、查房、搶救、手術(shù)、病歷書寫和出院準(zhǔn)備工作，參加值班、門診、會(huì)診和出診工作。

(三)遇重危、疑難傷病員及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，下班前向值班醫(yī)師交班。

(四)上級醫(yī)師查房時(shí)，報(bào)告病員的病情和診斷、治療情況，及時(shí)準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對病員的病情分析和診斷意見。(五)參加科研，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

六、臨床科護(hù)士長職責(zé)

(一)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部主任指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科護(hù)理、護(hù)理教學(xué)及護(hù)理管理工作。

(二)根據(jù)護(hù)理部對全院護(hù)理工作質(zhì)量做的要求和工作計(jì)劃，結(jié)合本科情況制定護(hù)理工作計(jì)劃，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控方案并組織實(shí)施。

(三)督促檢查本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，預(yù)防事故、差錯(cuò)和醫(yī)院感染。

(四)隨同科主任查房，以便了解護(hù)理工作中存在的問題，及時(shí)解決問題，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系。

(五)負(fù)責(zé)或指定專人負(fù)責(zé)各類儀器、設(shè)備和藥品、器材的管理，以及衛(wèi)生被服的請領(lǐng)、報(bào)銷和各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。

(六)組織本科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)，注意護(hù)士的素質(zhì)培養(yǎng)，了解本科護(hù)理人員的思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，進(jìn)行定期考核，提出獎(jiǎng)懲意見。

(七)了解本科病人的病情、思想和生活情況，開展心理護(hù)理、宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則，征求病人意見、改進(jìn)護(hù)理工作。(八)負(fù)責(zé)本科護(hù)士的排班、輪換和臨時(shí)調(diào)配。

七、主任(副主任)護(hù)師職責(zé)

1.負(fù)責(zé)或參與指導(dǎo)本科護(hù)理技術(shù)、科研和教學(xué)工作。2.檢查指導(dǎo)本科急、危重、疑難病人護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，護(hù)理會(huì)診及危重病人的搶救工作。

3.了解國內(nèi)外護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，根據(jù)醫(yī)院具體條件努力引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，發(fā)展護(hù)理學(xué)科。

4.主持全院或本科護(hù)理大查房，指導(dǎo)下級護(hù)理人員的查房，不斷提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

5.對院內(nèi)護(hù)理差錯(cuò)、事故提出技術(shù)鑒定意見。

6.組織主管護(hù)師、護(hù)師及進(jìn)修護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，擬定教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容，編寫教材并負(fù)責(zé)講課。

7.帶教護(hù)理系和護(hù)理�？茖W(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，擔(dān)任部分課程的講授并指導(dǎo)主管護(hù)師完成此項(xiàng)工作。

8.負(fù)責(zé)組織全院或本科護(hù)理學(xué)術(shù)講座和護(hù)理病案討論。9.制定本科護(hù)理科研計(jì)劃，并組織實(shí)施，通過臨床實(shí)踐寫出有較高水平的科研論文，不斷總結(jié)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

10.參與審定、評價(jià)護(hù)理論文和科研成果以及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)成果。

11.協(xié)助護(hù)理部做好主管護(hù)師、護(hù)師的晉升、考核及評審工作，承擔(dān)對下級護(hù)理人員的培養(yǎng)工作。

12.參與全院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和組織管理工作，經(jīng)常提出建設(shè)性意見，協(xié)助護(hù)理部主任加強(qiáng)對全院護(hù)理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

13.參與全院護(hù)理質(zhì)量督察工作，指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量控制工作。

八、主管護(hù)師職責(zé)

1.對病房護(hù)理工作質(zhì)量負(fù)有責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。

2.解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)危重、疑難病人護(hù)理計(jì)劃的制定及實(shí)施。3.負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科各病房的護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，對護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。

4.負(fù)責(zé)本科質(zhì)量督查工作，對各病房發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析鑒定，并提出防范措施。

5.組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，編寫教材，負(fù)責(zé)講課。

6.組織護(hù)理進(jìn)修生和護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)，負(fù)責(zé)講課考核和評定成績。

7.制定本科護(hù)理科研和技術(shù)革新計(jì)劃，并組織實(shí)施。指導(dǎo)全科護(hù)師、護(hù)士開展護(hù)理科研工作，寫出具有一定水平的護(hù)理論文及科研文章。

8.協(xié)助本科護(hù)士長做好行政管理和隊(duì)伍建設(shè)工作。

九、護(hù)師職責(zé)

1.參加病房的護(hù)理臨床實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

2.參與病房危重、疑難病人的護(hù)理工作，承擔(dān)難度較大的護(hù)理技術(shù)操作，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。

3.協(xié)助護(hù)士長擬定病房護(hù)理工作計(jì)劃，參與病房管理工作。4.參加本科主任護(hù)師、主管護(hù)師組織的護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論。主持本病房的護(hù)理查房。

5.協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)本病房護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，并擔(dān)任教學(xué)任務(wù)。對護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核。

6.參加護(hù)校部分臨床教學(xué)，帶教護(hù)生臨床學(xué)習(xí)。

7.協(xié)助護(hù)士長制定本病房的科研、技術(shù)革新計(jì)劃，積極參與科研活動(dòng)。8.對病房出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析，提出防范措施。

十、護(hù)士職責(zé)

1.在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理和患者的心理護(hù)理工作。

4.認(rèn)真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準(zhǔn)備、保管工作。

5.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種治療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。6.經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理并報(bào)告。

7.參加護(hù)理教學(xué)和科研工作，工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，提高護(hù)理水平。

8.指導(dǎo)護(hù)生、護(hù)理員、配膳員、衛(wèi)生員工作。

9.負(fù)責(zé)做好患者的入院介紹、在院健康教育、出院指導(dǎo)。經(jīng)常征求患者意見，做好說服解釋工作并采取改進(jìn)措施，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。

10.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。

11.認(rèn)真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節(jié)約。

十一、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，組長由主任或副主任擔(dān)任、副組長由護(hù)士長擔(dān)任、監(jiān)控醫(yī)生和各1名，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2、要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。

3、醫(yī)院感染散發(fā)病例及時(shí)監(jiān)控報(bào)感染監(jiān)控科并由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染監(jiān)控科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

5、監(jiān)測人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、監(jiān)測人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。

8、監(jiān)控人員要做好保潔員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理，要有督檢記錄。

9、監(jiān)測護(hù)士每周對使用中的消毒液濃度、每季度的紫外線強(qiáng)度監(jiān)測和每月的空氣培養(yǎng)按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測。

10、監(jiān)控醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的疫情上報(bào)工作，不能有漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況的發(fā)生。

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