在職職工醫(yī)療互助保障計劃問題答疑

《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》

職工反應(yīng)問題答疑

一、關(guān)于保障經(jīng)費(fèi)的問題：市總工會與各區(qū)縣、局、總公司工會保費(fèi)分擔(dān)比例是多少？

答：據(jù)我們目前了解的信息：

1、市總工會與區(qū)縣總工會分擔(dān)比例：市總工會分擔(dān)60%，區(qū)縣總工會分擔(dān)40%；

2、市總工會與局、總公司、產(chǎn)業(yè)及直屬基層工會分擔(dān)比例：市總工會分擔(dān)55%，局、總公司、產(chǎn)業(yè)及直屬基層工會分擔(dān)45%；具體辦法及分擔(dān)比例，以市總工會財務(wù)部下發(fā)文件為準(zhǔn)。

二、哪些單位的在職職工可以享受免費(fèi)保障？答：享受免費(fèi)保障的在職職工，要具備三個條件：1、已參加社會基本醫(yī)療保險；

2、所在單位向市總工會上解工會經(jīng)費(fèi)；3、持有京卡〃互助服務(wù)卡的在職職工。

三、哪些單位需交費(fèi)參加“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”？答：

1、參加社會醫(yī)療保險，也有工會組織，但不向市總工會交納工會經(jīng)費(fèi)，由單位統(tǒng)一組織在職職工集體參保。每一年度交納互助保障費(fèi)60元，同一單位參保職工不得少于在職職總數(shù)的70%，職工總數(shù)低于30人的單位，應(yīng)100%參保。2、尚未建立工會組織的單位，參保條件同上。四、在保障責(zé)任期內(nèi)退休的職工，是否仍享有此項(xiàng)保障待遇？答：在保障責(zé)任期內(nèi)仍享有此項(xiàng)保障。保障責(zé)任期終止后，不能再參加此項(xiàng)保障計劃。

五、原享受免費(fèi)保障的在職職工，調(diào)入未建工會組織或不向市總上解經(jīng)費(fèi)的單位，是否仍享有此項(xiàng)保障待遇？

答：在保障責(zé)任期內(nèi)仍有此項(xiàng)保障。保障責(zé)任期終止后，隨所在單位集體參加此項(xiàng)保障計劃。

六、農(nóng)民工等外來務(wù)工人員如何參加此項(xiàng)保障計劃？答：農(nóng)民工等外來務(wù)工人員隨所在務(wù)工單位參加此項(xiàng)保障計劃，但需參加北京市基本醫(yī)療保險。

七、總部在外省市，在北京有分公司的職工，如何參加此項(xiàng)保障計劃？

答：

1、在京分公司已組建工會并向市總工會上解工會經(jīng)費(fèi)，且員工參加北京市基本醫(yī)療保險，并持有京卡〃互助服務(wù)卡的，可免費(fèi)參保。

2、在京分公司未組建工會，但員工參加北京市基本醫(yī)療保險，可以交費(fèi)參保。

八、有京卡互助服務(wù)卡，所在單位也向市總工會上解工會經(jīng)費(fèi)，但未參加基本醫(yī)療保險，如何參加“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”？

答：不能參加。因?yàn)楸居媱澥且劳谢�本醫(yī)療保險開展的。

九、參加新農(nóng)合醫(yī)療保險的職工，能否參加此項(xiàng)保障計劃？答：不能參加。因?yàn)楸居媱澥且劳谢�本醫(yī)療保險開展的。如

果又參加了北京市基本醫(yī)療保險，可以享受。

十、“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”門診、住院報銷額度分別是多少？

答：

1、門診醫(yī)療費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)（指起付線至封頂線最高支付額度以內(nèi)），由職工承擔(dān)的“自付一”部分的費(fèi)用，扣除1800元起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

2、住院醫(yī)療費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)（指起付線至封頂線最高支付額度以內(nèi)），由職工承擔(dān)的“自付一”部分的費(fèi)用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困職工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。3、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用在封頂線以上的費(fèi)用：職工門診、住院“自付一”費(fèi)用達(dá)到基本醫(yī)療保險封頂線后，仍發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)自付一費(fèi)用，在封頂線以上至50000元以內(nèi)，可享受40%的互助金，最高報銷額為201*0元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高報銷額為30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高報銷額為40000元。

十一、職工發(fā)生門診、住院醫(yī)療費(fèi)用后如何申領(lǐng)互助金？答：

1、起付線至封頂線部分自付一的醫(yī)療費(fèi)用，職工申請領(lǐng)取互助金，向所在單位工會（未建工會的職工向組織參保的相關(guān)部門）領(lǐng)取互助金申請表（也可在辦事處網(wǎng)站下載，網(wǎng)站地址：

）。

2、職工在一個年度內(nèi)發(fā)生門診、住院封頂線以上自付一的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)首先在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括自建補(bǔ)充醫(yī)療保險和參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險）、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助報銷后，再進(jìn)行“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”申報。申報時須提供職工個人社會保障卡復(fù)印件；京卡〃互助服務(wù)卡復(fù)印件；單位補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括自建補(bǔ)充醫(yī)療保險和參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險）、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助報銷后的分割單或北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)、北京市醫(yī)療保險住院費(fèi)用清單原件，并填寫互助金申請表申報。

3、各級工會組織按保障計劃的理賠流程辦理互助金給付。十二、醫(yī)�！皞�人自費(fèi)”、“自付二”部分費(fèi)用，是否可以通過“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”報銷？

答：不可以。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報銷。

十三、是否可以集齊一年的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后再進(jìn)行報銷？答：可以。

十四、保障責(zé)任期滿后，門診、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷何時截止？答：依照基本醫(yī)療保險的截止日期相關(guān)規(guī)定。原則上在下一年度的第一季度內(nèi)截止。

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《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》

作者：admin2201*-05-0310:48

《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》

為實(shí)現(xiàn)工會組織全覆蓋的目標(biāo)，努力建設(shè)服務(wù)型工會，扎扎實(shí)實(shí)為會員辦好事、辦實(shí)事，緩解職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險政策，結(jié)合我市職工醫(yī)療保險實(shí)際情況，特制定《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。第一章保障對象

第一條《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》堅持普惠制原則。保障對象包括：

（一）參加北京市基本醫(yī)療保險，由市總工會管理的工會會員，并持有京卡〃互助服務(wù)卡的在職職工，由市總和區(qū)縣、局總公司兩級工會為會員交納互助保障費(fèi)，享受本計劃互助保障。

（二）參加北京市基本醫(yī)療保險，本市行政區(qū)域內(nèi)未組建工會組織的所有用工單位(其中包括集體、合資、三資、民營及私營企業(yè))，可以組建工會辦理京卡〃互助卡，享受本計劃互助保障，也可以由單位統(tǒng)一組織在職職工集體參保，每人每年交納互助保障費(fèi)60元，同一單位參保職工不得少于在職職工總數(shù)的70%，職工低于30人的單位要100%參保。參保時應(yīng)提供單位本月或上月《基本醫(yī)療保險繳費(fèi)

表13》復(fù)印件（加蓋公章），到單位所在區(qū)、縣總工會職工互助保障代辦處參保。

（三）參加北京市基本醫(yī)療保險，個人繳費(fèi)參保的在職職工由所屬區(qū)縣代辦處或工會服務(wù)站按相關(guān)規(guī)定組織參保，每人每年交納互助保障費(fèi)60元。

第二章保障責(zé)任期

第二條本計劃以自然年度為一個互助保障責(zé)任期。201*年度互助保障責(zé)任期為201*年1月1日至201*年12月31日。第三章保障責(zé)任

第三條本計劃保障責(zé)任范圍依據(jù)北京市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)“自付（一）”費(fèi)用（含急診搶救留觀并在同一醫(yī)院收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療費(fèi)用）可享受醫(yī)療補(bǔ)助�；ブ�金按季度支付。

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)），由會員承擔(dān)的“自付（一）”費(fèi)用，首次住院扣除1300元起付線后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付線后按20%比例核算互助金。90天為一個住院結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。（二）門診醫(yī)療費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)），由會員承擔(dān)的“自付（一）”部分的費(fèi)用，扣除1800元起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

（三）門診、住院醫(yī)療費(fèi)用在封頂線以上的費(fèi)用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外，職工個人門診、住院“自付（一）”費(fèi)用各達(dá)到基本醫(yī)療保險封頂線后，仍發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)“自付（一）”費(fèi)用在封頂線以上至50000元以內(nèi)可享受40%的互助金，最高報銷額為201*0元；50000元以上至100000萬元部分，可享受60%的互助金，最高報銷額為30000元；100000元以上至150000萬元部分，可享受80%的互助金，最高報銷額為40000元；申請門診、住院醫(yī)療費(fèi)用封頂線以上互助金的應(yīng)在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助后，持門診費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)或住院費(fèi)用結(jié)算清單原件或分割單辦理互助金申領(lǐng)手續(xù)。（四）互助金計算公式：1.門診醫(yī)療費(fèi)用互助金計算公式：

［“自付（一）”－起付線1800元］×20%=互助金額2.住院醫(yī)療費(fèi)用互助金計算公式：第一次住院：

［“自付（一）”－起付線1300元］×20%=互助金額第二次住院：

［“自付（一）”－起付線650元］×20%=互助金額年度內(nèi)發(fā)生二次以上住院按第二次住院公式計算。3.跨自然年度住院費(fèi)用計算方法

對跨越兩個自然年度在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定為準(zhǔn)，首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元。

跨年住院醫(yī)療費(fèi)用計算公式：

［“自付（一）”－起付線1300元或650元］÷住院總天數(shù)×年有效責(zé)任天數(shù)×20%=互助金額第四章除外責(zé)任

第四條發(fā)生以下情況，不承擔(dān)互助金給付責(zé)任：

（一）依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用（“個人自費(fèi)”、“自付（二）”費(fèi)用）。（二）根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險提供的參保信息，被保障人拖欠基本醫(yī)療保險費(fèi)，并在保障期限有效期內(nèi)仍未補(bǔ)交的。（三）工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用。（四）被保障人采取欺詐手段騙取互助金。第五章申請給付醫(yī)療互助保障金的規(guī)定

第五條發(fā)生本計劃的保障責(zé)任范圍內(nèi)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用后，被保障人應(yīng)在本計劃的有效責(zé)任期內(nèi)申報給付。（一）申請門診、住院醫(yī)療給付互助金手續(xù)及流程1.持有京卡〃互助卡的在職職工

由職工本人向所在單位工會提出領(lǐng)取互助金申請，填寫《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表，職工所在單位審核確認(rèn)職工醫(yī)療理賠申報資料上報代辦處，由代辦處匯總上傳到北京辦事處。北京辦事處進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)后，核算互助金，將互助金直接打入受益職工京卡中。（勞模和特困職工還需提供證明其身份的相關(guān)資料）2.集體和職工個人交費(fèi)參保的在職職工

由職工本人向所在單位工會提出領(lǐng)取互助金申請，填寫《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表。單位或服務(wù)站審核確認(rèn)職工醫(yī)療理賠申報資料上報代辦處，由代辦處匯總上傳到北京辦事處。北京辦事處進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)后，核算互助金，將互助金直接打入受益職工銀行卡中。（勞模和特困職工還需提供證明其身份的相關(guān)資料）（二）申請門診、住院醫(yī)療互助金應(yīng)提供的資料：

1.申請門診、住院醫(yī)療起付線以上至封頂線以內(nèi)互助金應(yīng)提供的資料：

《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表2.申請門診、住院醫(yī)療封頂線以上互助金應(yīng)提供的資料：發(fā)生門診、住院醫(yī)療封頂線以上費(fèi)用，應(yīng)首先在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括自建補(bǔ)充醫(yī)療和參加商業(yè)保險補(bǔ)充醫(yī)療）、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助報銷后，提供以下資料：①《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表②京卡〃互助服務(wù)卡復(fù)印件③社會保障卡復(fù)印件

④北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)原件或分割單⑤北京市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用清單原件或分割單第六章附則

（一）在本計劃有效期內(nèi)，會員在本市范圍內(nèi)調(diào)動工作的，本計劃繼續(xù)有效。

（二）在本計劃保障期內(nèi)，被保障人調(diào)離本市、退休、身故等

自然減員的保險責(zé)任終止。

（三）本年度發(fā)生的門診、住院費(fèi)用申報不得超過次年的第二季度，超過的視同放棄。

附表：《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》保障待遇簡表附表：《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》保障待遇簡表保障內(nèi)容起付線至封頂線醫(yī)�！白愿叮ㄒ唬�”費(fèi)用封頂線以上醫(yī)�！白愿叮ㄒ唬�”費(fèi)用合計類別門診醫(yī)療住院醫(yī)療門診醫(yī)療住院醫(yī)療單獨(dú)計算保障范圍0～8460元0～44805元0～50000元50000以上～100000元100000以上～150000元100653元保障比例20%20%40%60%80%最高保障額1692元8961元201*0元30000元40000元備注：1.勞動模范和困難職工起付線至封頂線醫(yī)保報銷后“自付（一）”費(fèi)用保障比例為25%。2.起付線和封頂線：

（1）門診醫(yī)療的起付線為1800元；住院醫(yī)療的起付線，首次住院為1300元，二次住院（含二次以上）為650元；

（2）門診、住院醫(yī)療的封頂線是指基本醫(yī)療保險支付的最高保障額度。

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