國家免疫規(guī)劃督導評估工作方案個人簡化版

國家免疫規(guī)劃督導評估工作方案

調(diào)查對象：23歲兒童201*.9.1--201*.8.31出生，在本轄區(qū)內(nèi)居住≥3個月為調(diào)查對象

2～3歲組適齡兒童26名

2歲組為201*年9月1日～201*年8月31日出生兒童3歲組為201*年9月1日～201*年8月31日出生兒童盡量保證調(diào)查對象年齡組均衡8種疫苗，17-18劑

乙肝疫苗3劑及首針及時接種卡介苗1劑脊灰疫苗3劑百白破疫苗4劑A群流腦疫苗2劑含麻疹成分疫苗2劑乙腦疫苗2劑/3劑甲肝疫苗1劑/2劑

采用入戶方式調(diào)查隨機抽取5個居委會

政府所在地的調(diào)查10名兒童

其余4個各調(diào)查8名兒童，若調(diào)查戶中有1名適齡兒童，則調(diào)查該兒童；有幾名適齡兒童,隨機抽取1名調(diào)查；無適齡兒童,選擇距離最近的戶繼續(xù)調(diào)查，直至找到1名適齡兒童。接種情況判斷

調(diào)查兒童有接種證和接種卡（或預防接種信息系統(tǒng)個案資料），以接種證記錄為準；無接種證但有接種卡，以接種卡記錄為準；接種證和接種卡均無，判定為未接種。接種率判斷。

分疫苗、分劑次判斷以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位接種率。乙腦減毒活疫苗第2劑或滅活疫苗第3劑、甲肝滅活疫苗第2劑只用于評估3歲組兒童接種率。在42名適齡兒童中出現(xiàn)某疫苗/劑次1名未接種者，判定該鄉(xiāng)某疫苗/劑次接種率≥90%；若出現(xiàn)≥2名未接種者，判定該鄉(xiāng)某疫苗/劑次接種率＜90%。

201*年10月21日前完成自查現(xiàn)場工作

縣級自查

適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表由縣級疾控機構(gòu)留存、備查。鄉(xiāng)為單位適齡兒童接種情況匯總表（附表4）

縣級填寫報省級衛(wèi)生計生行政部門

10月31日前報送國家衛(wèi)生計生委疾控局。

數(shù)據(jù)庫：

以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位適齡兒童接種情況匯總表錄入數(shù)據(jù)庫形成

電子版，報中國疾控中心免疫中心（中國疾控中心另行通知）

擴展閱讀：201*年國家免疫規(guī)劃督導評估工作方案附表(1)

附表1

適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表

（縣級自查、省級抽查和國家級抽查復核使用）

調(diào)查員在橫線上填寫或?qū)�選項打勾。右邊的方格由審核者填寫,供計算機錄入時用。

�。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）編碼□□□□□□□□□□村（居）村（居）編碼（1-5）兒童編碼（1-10）編碼□□□一、基本情況1．調(diào)查地類型2.地貌類型3.被調(diào)查戶住址4.兒童接種信息提供人與兒童關(guān)系:5.兒童母親文化程度6.兒童父親文化程度二、兒童情況7.兒童姓名8.兒童性別9.出生日期（公歷）10.兒童民族11.兒童出生地12.兒童戶籍類型

若非本縣戶籍,在當?shù)鼐幼�時間

13.兒童平常去哪兒接種疫苗？

14.從家到接種單位交通距離

15.前往接種單位交通方式（主要交通方式，單選）單程所需時間16.獲得接種信息主要途徑（單選）

1城鎮(zhèn)2城鄉(xiāng)結(jié)合部3農(nóng)村1山區(qū)2丘陵3平原

隊/社/小區(qū)/樓號1母親2父親3外/祖父母4家庭其他成員5其他人（提供人聯(lián)系方式）1初中及以下2高中和中專3大專及以上

1初中及以下2高中和中專3大專及以上

1男2女

年月日

1漢族2藏族3回族4蒙族5壯族6其他1縣級及以上醫(yī)院2鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院3家中

1本縣戶籍2本省外縣3外省戶籍4無戶口13-5個月26-12個月31年4≥2年

1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2村衛(wèi)生室3社區(qū)衛(wèi)生服務中心4社區(qū)衛(wèi)生服務站5入戶接種6其他.公里（入戶接種填99.9）

1公交2出租車3步行4自行車5自駕車6其他分鐘

1鄉(xiāng)村醫(yī)通知（電話、上門等）2前次接種預約3主動自行前往4村醫(yī)入戶接種

5其它

1

□□

□□□□

/□□/□□

□□

□□□□.□公里

□

□□□分鐘

□

□□□□

三、接種情況

1.是否有兒童預防接種證？1有2有，但不在現(xiàn)場3有，已丟失4無2.是否有兒童預防接種卡？1有2無3.卡證是否符合？1符合2不符合

4.是否有卡介苗疤痕？1有2無3兒童不在現(xiàn)場疫苗種類卡介苗劑次第1劑乙肝疫苗第2劑第3劑第1劑脊灰減毒活疫苗第2劑第3劑第1劑無細胞百白破疫苗第2劑第3劑第4劑含麻疹成分疫苗A群流腦多糖疫苗第1劑第2劑第1劑第2劑第1劑乙腦減毒活疫苗第2劑第3劑第1劑甲肝減毒活疫苗第2劑//疫苗品種接種時間（年/月/日）//////////////////////////////////////未接種原因注：1、當接種的疫苗與上表第1列“疫苗種類”不同時，需在第3列“疫苗品種”中填寫疫苗類型。填寫的疫苗代碼為：⑴麻疹疫苗；⑵麻風疫苗；⑶麻腮疫苗；⑷麻腮風疫苗；⑸ACWY135流腦疫苗；⑹無細胞百白破b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗；⑺吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗(五聯(lián)苗)；⑻IPV疫苗；⑼甲肝滅活疫苗；⑽甲乙肝聯(lián)合疫苗；⑾乙腦滅活疫苗；⑿A、C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗；⒀其它（在相應劑次處注明）。

2、未接種時，需填寫“未接種原因”代碼。⑴不知道需要接種（或監(jiān)護人忘記接種疫苗）；⑵不知道需要接種第2/3劑次；⑶不知道接種地點和時間；⑷監(jiān)護人不信任預防接種或擔心異常反應；⑸因接種禁忌，接種單位不予接種；⑹接種單位太遠；⑺接種時間不合適（上班，無法帶孩子去接種等）；⑻接種單位無疫苗；⑼接種單位未預約或通知；⑽沒有接種醫(yī)生；⑾父母太忙，家中無人帶孩子去接種；⑿孩子生��；⒀接種等待時間過長；⒁孩子外出；⒂孩子無戶口或戶口在外地，不給接種；⒃接種時，與上劑次間隔適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表填表說明

《適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況入戶調(diào)查表》左側(cè)為問卷問題，調(diào)查時部分項目可在選擇項上打“√”。右側(cè)方格為計算機錄入時使用，調(diào)查現(xiàn)場請不要填寫，調(diào)查后由審核人填寫。

1.省、縣編碼填寫最新國標碼，要求與中國免疫規(guī)劃監(jiān)測信息系統(tǒng)201*年編碼一致。

2.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）編碼使用最新的統(tǒng)一的國標碼；村編碼1-5，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）政府所在村編碼為1，其他順序編碼；兒童編碼1-10，順序編碼。3.地貌類型：“山區(qū)”含牧區(qū)、海島等“復雜”地形。城區(qū)填“平原”類型。4.兒童接種情況提供人：“家庭其他成員”系指該兒童父母、外/祖父母外的其他親戚，如舅舅等�！捌渌�人”指鄰居或無親屬性質(zhì)的兒童監(jiān)護人等。在調(diào)查時如果遇到適齡兒童的父母雖在家，但是有特殊情況不能回答調(diào)查問題（如該兒童的父母均為聾、啞人，或是精神異常、有病或監(jiān)護人為無法回答問題的老人等）可由知情的家里其他人或鄰居提供兒童接種情況和其他有關(guān)情況，同時結(jié)合戶口冊和接種證，登記卡的情況填寫調(diào)查表。并在調(diào)查表中注明情況提供人。

5.兒童姓名：應按照接種證或戶口冊填寫兒童的姓名。本項目主要用于調(diào)查的復核。

6.出生日期：以母親提供為主，出生日期均以公（陽）歷時間為準，若提供者說的是農(nóng)歷，請轉(zhuǎn)換為公（陽）歷再填寫。在實際調(diào)查中，遇到父母之外的其他監(jiān)護人所提供的適齡兒童出生年月日，可能略有偏差或不符合時，均以戶口冊登記為準。

7.兒童平常去哪兒接種疫苗：單選，在選項中選取最主要接種單位。8.交通方式：指兒童前往接種門診接種時，最常采用的交通方式，單選。9.兒童是否有免疫卡片應從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）（村）醫(yī)生提供的接種登記冊或信息系統(tǒng)中查找。

10.兒童預防接種信息應以接種證記錄為準，無接種證時，可記錄接種卡記錄時間，將證、卡填寫的具體接種時間分別按項目要求填寫。二者均無者，視為未接種。

11.未接種兒童，需填寫未接種原因編碼，未接種原因編碼參見調(diào)查表下說明文字。若情況提供人同時說了幾種原因，由調(diào)查者判定哪種是最主要的原因，填入格內(nèi)。

例1．某兒童，脊灰疫苗第2劑未服。詢問其母，回答說：孩子病了，沒去吃藥。判定后，認為“孩子有病”為主要原因，應在脊灰疫苗第2劑（年月日）之后的空格填“12”。

12.卡介苗疤痕判別標準：以肉眼可見為準。如有爭議時，以調(diào)查組多數(shù)成員判定為準。

附表2

各省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團

應調(diào)查鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)

單位北京天津河北山西內(nèi)蒙古遼寧吉林黑龍江上海江蘇浙江安徽福建江西山東河南湖北湖南廣東廣西海南重慶四川貴州云南西藏陜西甘肅青海寧夏新疆兵團合計鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）總數(shù)32224422331397909150889812782091300134615221102153918572381123324261585123522210124672155813626921418135339623710201*440630調(diào)查鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)32313434343434343034343434343434343534343034353434333434323034291065

附表3

國家免疫規(guī)劃工作情況調(diào)查表

（省級抽查和國家級抽查復核使用）

被抽查單位級別：1省級2市級3縣級

被抽查單位：省(區(qū)、市)市（地、州）縣（市、區(qū)）一、基本情況

1.所轄行政區(qū)劃數(shù)量

市（地、州）個，縣（市、區(qū)）個，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）個，村（居）個。2.201*年人口資料總?cè)丝跀?shù)≤6歲兒童數(shù)出生率‰資料來源二、政策配套和保障機制1.政策配套情況（附原件或復印件）

①201*年以來政府、多部門和衛(wèi)生行政部門免疫規(guī)劃相關(guān)政策制定情況時間發(fā)文單位文件名稱12345②疾控機構(gòu)在基本公共衛(wèi)生服務免疫規(guī)劃項目中的作用與地位？（可多選）（1）技術(shù)指導（2）考核評估（3）經(jīng)費安排（4）其他（請說明）2.經(jīng)費投入情況

①201*-201*年免疫規(guī)劃經(jīng)費投入情況（單位：萬元），可另附補充說明年份合計中央財政省級財政市級財政縣級財政自籌其他201*201*201*②201*-201*年縣級財政是否落實按照1元/人投入CDC免疫規(guī)劃專項經(jīng)費？201*年：（1）是（2）否201*年：（1）是（2）否如是，請說明該經(jīng)費的使用情況。

③201*年疾控機構(gòu)免疫規(guī)劃工作經(jīng)費萬元。④基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費是否包括接種補助經(jīng)費：如是，201*年補助標準：（元/劑次）

如是：接種補助能否補助給接種人員？（1）是，請說明（2）否三、預防接種服務管理

1.本級疾控機構(gòu)免疫規(guī)劃科室專業(yè)人員情況（不包括專職接種人員）承擔工作內(nèi)容年份人員數(shù)備注流行病監(jiān)測實驗室監(jiān)測疫苗管理201*201*2.鄉(xiāng)級防保、接種人員情況（僅調(diào)查縣填寫）

年份鄉(xiāng)級防保人員總數(shù)鄉(xiāng)級免疫規(guī)劃人員數(shù)*村級接種人員數(shù)201*201**鄉(xiāng)級免疫規(guī)劃人員中含鄉(xiāng)級接種人員3.預防接種服務形式主要服務周期（雙月、月、旬、接種服務形式接種單位數(shù)覆蓋人口數(shù)周、日）城鎮(zhèn)接種鄉(xiāng)集中接種村定點接種入戶接種產(chǎn)科接種--其他（請說明：）合計如以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位集中接種為主，請說明村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站在預防接種工作中的作用。

4.轄區(qū)201*年以來規(guī)范化接種門診建設工作開展情況？接種人員是否全部具有資質(zhì)？（簡要說明）

5.轄區(qū)內(nèi)冷鏈裝備情況冷鏈設備現(xiàn)有數(shù)量短缺數(shù)量備注冷藏車（輛）疫苗運輸車（輛）低溫冷庫（座）常溫冷庫（座）低溫冰箱（臺）常溫冰箱（臺）冷藏箱冷藏包填表人填表日期年月日審核人復核日期年月日

附表4

以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）為單位適齡兒童接種情況匯總表

（縣級自查、省級抽查和國家級抽查復核使用）

省（區(qū)、市）麻疹乙型肝炎疫苗A群流乙腦甲肝接脊灰疫苗百聯(lián)合疫苗卡疫苗腦疫苗疫苗疫苗編縣名縣編碼鄉(xiāng)名種介號稱（6位）稱證及苗12341234121231212312數(shù)時1234567891011121314151617181920注：1.本表中各免疫規(guī)劃疫苗各劑次只需填寫調(diào)查未接種人數(shù)；2.縣編碼（6位）、鄉(xiāng)編碼（2位）與“中國免疫規(guī)劃監(jiān)測信息管理系統(tǒng)”編碼保持一致；3.請附頁注明合并前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱和編碼。

填報人：填報日期：

審核人：審核日期：衛(wèi)生計生行政部門單位蓋章：

鄉(xiāng)編總?cè)舜a（2口位）數(shù)調(diào)查兒童數(shù)2歲3歲接種卡數(shù)

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