xx縣人民醫(yī)院醫(yī)技科室年度考核標準

xxx人民醫(yī)院醫(yī)技科室年度考核指標（社會責任與持續(xù)發(fā)展）

指標代號一級指標二級指標與分值與分值三級指標與分值嚴格按照國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)準入制度執(zhí)業(yè)，無違規(guī)執(zhí)業(yè)人員。實習或見習期無執(zhí)業(yè)證醫(yī)務人員出具診斷報告或開具處方要有上級醫(yī)師把關和簽名�？己宿k法出現(xiàn)一人無執(zhí)業(yè)證書執(zhí)業(yè)（非實習或見習人員）扣5分。出現(xiàn)一人次實習或見習期醫(yī)務人員出具診斷報告或開具處方?jīng)]有上級醫(yī)師把關和簽名扣3分。（根據(jù)月考核中醫(yī)療動態(tài)綜合目標考核結果累計）得分考核部門社會責任A100分醫(yī)療物價的執(zhí)行情況醫(yī)保費用的執(zhí)行與控制醫(yī)療安全的發(fā)生與上報20社會工作完成情況醫(yī)療法律執(zhí)行情況20醫(yī)教部按照醫(yī)療法律法規(guī)、各項核心制度開展工作，堅決執(zhí)行醫(yī)院的各項決策。本科室人員在醫(yī)院本科室考試合格率下降1%扣3分。組織的各種法律法規(guī)、政治學習考試中合格率達到100%。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療救援任務。20認真完成醫(yī)院安排的義診以及下鄉(xiāng)宣傳與指導等活動。積極參與公益活動和上級組織的向災區(qū)捐款捐物的活動。嚴格按照201*年版《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務價格》（新計價費[201*]1032號文件）標準執(zhí)行，無多收、少收、漏收費現(xiàn)象發(fā)生。無多收、少收、漏收和搭車收費搭車開藥現(xiàn)象。醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)。20醫(yī)療差錯（缺陷）發(fā)生次數(shù)。重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報制度的執(zhí)行情況。一次未按要求完成任務扣5分。有一次未按要求完成扣5分。未參加一項扣2分。由于疏忽造成收費不符合文件標準，每例扣2分。由于主觀出現(xiàn)亂收費、搭車開藥收費遭到舉報或投訴且經(jīng)調查情況屬實的，此指標不得分。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保用藥或違規(guī)收費,科室每例扣2分。發(fā)生一起不得分。發(fā)生一起重度缺陷不得分，發(fā)生一起中度缺陷每次扣3分，發(fā)生一起輕度缺陷每次扣2分。重大醫(yī)療糾紛12小時內未上報一例扣5分,24小時內未補充并上交書面材料扣2分。醫(yī)教部文化傳播營銷部財務部文化傳播營銷部20醫(yī)教部

持續(xù)發(fā)展100分醫(yī)技收入增長情況醫(yī)德醫(yī)風科研項目開展情況301020發(fā)生醫(yī)療爭議時及時登記，并進行醫(yī)療安全會議進行討論、分析、整改。醫(yī)技收入與去年相比情況。不以醫(yī)謀私，無索賄受賄收受紅包行為。全科開展新技術新項目不少于1項。全科在核心期刊發(fā)表學術論文不少于2篇�？剖依^續(xù)醫(yī)學教育對象每年繼續(xù)教育學分不少于25分。查會議記錄，無記錄每例扣2分，過程及分析記錄不完整每項扣1分，無整改及追蹤情況扣1分。不低于去年水平，每降低1%扣2分。索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實的，發(fā)生一人次扣5分。每少一項扣3分。每少1篇扣3分。每少1分扣1分。有一人次不合格扣1分。有一人次未參加扣2分，一人次考試不合格扣1分。有一人次未達到要求扣1分。每減少0.5%扣1分。每增加0.5%扣1分。人力資源部醫(yī)教部院感部財務部黨務辦公室繼續(xù)教育及培訓情況20醫(yī)務人員三基考試合格率100%。崗前培訓參加率100%，考試合格率100%。衛(wèi)技人員參加院感知識培訓不少于8學時。員工穩(wěn)定性20科室員工年出勤率≥98%。員工流失率≤5%。（此表適用于檢驗科、功能科、放射科、CT室、藥劑科、病理科、理療科）

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XX縣人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量體系考評標準

考核內容一科室管理及醫(yī)療核心制度1.科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進，各類資料登記、保管完整標準分10評分方法1、科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，扣1分2、缺科室質量管理小組及制度�？�1分3、科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動�？�1分4、科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進，扣1分5、各項登記本缺一項扣，扣1分2、一次未完成扣1分扣分說明實得分主查科協(xié)查科醫(yī)務科質管辦2、完成指令性任務100%3、首診負責制度510醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1分。4、無轉診制度和規(guī)定，扣2分。5、其它每項不合格扣2分。6、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分7、在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。抽查手術科室、非手術科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術后病歷、內科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4、三級醫(yī)師查房制度10醫(yī)務科質管辦

5、交接班制度106、會診制度101、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，每科室扣3分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣2分；2、檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求扣2分；3、急會診規(guī)定時間內不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣1分。抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內容應在搶救后6小時內完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；1、檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內無討論，每例扣5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1、手術室現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一例手術部位無標識扣3分，2、無術前、術后記錄扣3分3、無手術安全核查記錄扣5分4、手術醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師對當天手術病人無巡視記錄扣2醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦7、疑難病例討論制度10醫(yī)務科質管辦8、危重患者搶救制度9、死亡病例討論制度1010醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦10、圍手術期管理制度10醫(yī)務科質管辦

11、術前病例討論制度1012、手術分級管理制度及非計劃再次手術上報制度13、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度14、臨床輸血管理制度15、合理用藥、合理檢查10101015分5、術后值班醫(yī)師夜間查房巡視當天手術病人未作記錄扣1分6、手術標本未進行常規(guī)病理檢查�？�1分1、重大、疑難、新開展手術，無討論記錄每例扣5分；2、抽查Ⅱ類及以上手術病歷5份，1份術前未討論扣2分；3、術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有術前討論登記扣1分。1、抽取10份病歷，了解手術醫(yī)生的資質，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣3分；非計劃再次手術每漏報一例扣除科室當月質量考核10分2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。1、科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血知情同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記、紀錄不全扣2分。查運行病歷及歸檔病歷，抗生素和其他藥物應用是否存在明顯不合理。發(fā)現(xiàn)一人次藥物應用不合理的扣2分。抗生素以衛(wèi)生部的臨床使用抗生素指南為準。不合理用藥、不合理檢查部分不納入收入。臨床試驗；手術；麻醉；特殊檢查；特殊治療；輸血；放棄搶救、檢查、治療等；病危通知書；醫(yī)患溝通記錄（病情告知書）知情率100%。發(fā)現(xiàn)一例未告知扣1分醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科輸血科藥劑科醫(yī)務科16、知情同意10醫(yī)務科質管辦

17、差錯事故51、杜絕重大差錯和醫(yī)療事故，發(fā)生重大醫(yī)療事故的扣當月獎金；2、重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告率100%。未達到扣2分醫(yī)務科質管辦二病歷質量1、首次病程錄入院8小時完成2、入院錄24小時內完成3、手術記錄在術后24小時內完成，術后記錄即時完成4、術后記錄由術者或第一助手術后即時完成，術者即時簽字5、術后三天病程記錄，每天至少記錄一次6、凡一類及其以上手術歸檔病例必須完成術前小結、術后記錄。7、各種記錄書寫均按《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求完成。22223258、發(fā)現(xiàn)一項不符合要求扣1分。9、缺一項扣1分10、缺項扣2分11、歸檔病例甲級率低于90%，扣2分歸檔病歷無科室評分發(fā)現(xiàn)一例扣1分；丙級病歷執(zhí)行鳳人字【201*】17號文件。所有記錄均應符合《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求，一項不符合要求相應扣1分。14項發(fā)現(xiàn)一份未按時完成扣1分。5、缺一天扣1分。6、缺一項扣2分。7、發(fā)現(xiàn)缺一項應有的記錄未按時完成扣1分。醫(yī)務科質管辦8、特殊診療記錄，診療結束后即時完成59、各種知情同意書齊全，均應簽字確認。510、死亡病人按規(guī)定時間完成死亡病例討論。11、歸檔病歷甲級病歷》90%，無丙級病歷。52醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦醫(yī)務科質管辦總分2

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