科主任查房工作總結(jié)
科主任查房工作總結(jié)
為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理,深入開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng),不斷提升服務(wù)質(zhì)量,大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德,爭(zhēng)創(chuàng)人民滿意醫(yī)院的活動(dòng)精神。我院繼續(xù)加強(qiáng)了科主任查房的管理工作。在科主任查房當(dāng)日,由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室,以跟進(jìn)或突擊檢查的方式,進(jìn)入查房現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查房檢查,并定期對(duì)查房工作進(jìn)行評(píng)分量化處理,并由院長(zhǎng)在全院周會(huì)上對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)我們?cè)u(píng)選出優(yōu)秀查房科主任進(jìn)行全院查房觀摩學(xué)習(xí),共同提高了全院科主任查房能力。
根據(jù)目前科主任查房工作我們總結(jié)以下幾點(diǎn):
1、加強(qiáng)了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療工作重要性的認(rèn)識(shí):實(shí)施科主任查房考評(píng),作為抓基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和環(huán)節(jié),加強(qiáng)基本功訓(xùn)練,提高了對(duì)做好基礎(chǔ)醫(yī)療工作重要性的認(rèn)識(shí)。通過開展科主任查房工作,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、考評(píng)了各級(jí)醫(yī)師臨床工作的水平和能力:科主任查房的組織實(shí)施,離不開主治醫(yī)師、醫(yī)師的參與?浦魅螢榱颂岣卟榉抠|(zhì)量,認(rèn)真?zhèn)湔n,精心組織。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷,病歷報(bào)告的是否簡(jiǎn)潔明了,層次清楚,重點(diǎn)突出,直接影響科主任查房質(zhì)量,同時(shí)又能體現(xiàn)出下級(jí)醫(yī)師的語言表達(dá)能力、綜合分析能力,主治醫(yī)師對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的病歷報(bào)告又要做必要的補(bǔ)充,核實(shí)陽性體征的準(zhǔn)確性,提出將要解決的問題,科主任查房過程中的提問與講解往往是本專業(yè)有關(guān)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。通過考評(píng),考核了三級(jí)醫(yī)師“三基”情況、科主任臨床經(jīng)驗(yàn)、解決復(fù)雜疑難問題的能力、教學(xué)水平,以及對(duì)下級(jí)醫(yī)師綜合管理的能力,也考查了下級(jí)醫(yī)師臨床工作水平和能力,達(dá)到了共同提高的目的。3、規(guī)范了科主任查房的標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn):經(jīng)過開展科主任查房考評(píng)工作,完善了臨床科主任查房的標(biāo)準(zhǔn)。采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法,由醫(yī)療質(zhì)量檢查人員檢測(cè)被查人員的臨床查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。查房的核心是“五查五提高”。即:一查體征的準(zhǔn)確性,重點(diǎn)抓操作規(guī)范化,提高陽性符合率。二查診斷的正確性,重點(diǎn)抓鑒別診斷,提高診斷符合率。三查治療的合理性,重點(diǎn)抓醫(yī)囑的執(zhí)行,提高治愈率。四查病歷的規(guī)范化,重點(diǎn)抓病歷的書寫質(zhì)量,提高甲級(jí)病案率。五查服務(wù)態(tài)度,重點(diǎn)抓服務(wù)質(zhì)量,提高病人的滿意率。
4、促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療文書質(zhì)量提高:醫(yī)學(xué)高新技術(shù)迅速發(fā)展,自動(dòng)化程度、精確度越來越高,使一些醫(yī)務(wù)人員忽視臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,貶低科學(xué)思維判斷對(duì)診療的重要價(jià)值,輕視基本功的訓(xùn)練;在管理手段上,對(duì)不表現(xiàn)為直接效益的基礎(chǔ)醫(yī)療工作大多靠規(guī)章制度強(qiáng)制執(zhí)行,缺少有效的激勵(lì)手段。因此,在新時(shí)期必須把基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的提高作為管理的重點(diǎn)。
5、引導(dǎo)了醫(yī)患關(guān)系正確互動(dòng)與溝通,減少醫(yī)患爭(zhēng)議。
通過強(qiáng)力推進(jìn)科主任查房工作,各級(jí)臨床醫(yī)護(hù)人員在工作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等方面均有大幅度提高,投訴住院期間看不到上級(jí)醫(yī)師訪視的情況-----為零投訴!
醫(yī)務(wù)科20xx年x月
擴(kuò)展閱讀:隨科主任查房記錄
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.1.4
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、師艷花
性別
女年齡68
住院號(hào)
527738
王女娃
急性胰腺炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎、脂肪肝腹痛、腹脹,伴惡心嘔吐5天
存在問題:1.患者病情較重,有明顯胸悶、氣短,惡性心律失常有危及生命的可能;
2.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案;3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知患者的病情,減輕焦
慮情緒以配合治療;
4.經(jīng)腹部CT復(fù)查情況腹腔感染情況仍重,應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療,及時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo),密切觀察病情變化。
主任建議:患者目前診斷明確,入院后查血生化示膽紅素升高,膽道梗阻未解決有并發(fā)感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能,但同時(shí)存在嚴(yán)重心律失常、心肺功能不全,為ERCP的禁忌癥,在積極抗感染、保肝、補(bǔ)液的基礎(chǔ)上,及時(shí)行相關(guān)酶學(xué)復(fù)檢,以指導(dǎo)用藥,加強(qiáng)抗炎治療。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.疼痛的護(hù)理:疼痛的護(hù)理:分散患者的注意力,遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥,觀察并記錄治療效果;
2.補(bǔ)液治療:由于患者大量嘔吐,導(dǎo)致體液不足,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抑酸等支持治療;
3.多巡回病房,向患者及家屬講解相關(guān)疾病康復(fù)、治療等知識(shí),讓患者及家屬理解并配合治療工作;
4.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,做好緊急搶救的準(zhǔn)備。
總結(jié):通過此次查房,我們更好地了解了患者的病情,就目前診斷結(jié)果,在治療上加強(qiáng)抗感染、保肝及退黃等支持治療,定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo);颊吒啐g,病情復(fù)雜,肝功能差,預(yù)后較差,及時(shí)向家屬告知病情,治療期間密切觀測(cè)患者的病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.2.8
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、王小艷、宋曉娟
性別
女年齡38
住院號(hào)
531123
劉金梅
膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、膽源性胰腺炎間斷上腹部疼痛1周,加重伴惡心、嘔吐1天
存在問題:1.患者病情較重,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備;
2.患者病情復(fù)雜,為防止水電解質(zhì)失衡,可考慮行ERCP術(shù)解
除膽道梗阻,保證膽汁引流通暢,以減少對(duì)胰腺的刺激;
3.患者可能住院花費(fèi)較高,但經(jīng)濟(jì)條件困難,應(yīng)及時(shí)與家屬溝
通,告知情況,防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生、;
主任建議:患者診斷明確,中性粒細(xì)胞比值較高,應(yīng)用抗生素治療,聽腸鳴音弱,給予大承氣湯灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng),由于患者適宜行ERCP術(shù),確定明日行ERCP進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.疼痛的護(hù)理:疼痛的護(hù)理:分散患者的注意力,遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥,觀察并記錄治療效果;
2.密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備;
3.多與患者家屬溝通,解釋說明手術(shù)的情況及費(fèi)用問題,讓其做好心理準(zhǔn)備,以便更好地配合治療;
4.補(bǔ)充體液,及時(shí)建立靜脈通路,輸液兼顧治療,糾正體液平衡,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。
總結(jié):患者診斷明確,病情較重,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師,向患者家屬交待病情取得同意后,及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,及早行ERCP進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。由于患者又是膽源性胰腺炎病人,針對(duì)患者的具體情況做出相應(yīng)的治療及護(hù)理,給予補(bǔ)液、大承氣湯灌腸以促進(jìn)腸功能恢復(fù)等對(duì)癥治療。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.3.7
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、楊婉卿、余燕
性別
女年齡79
住院號(hào)
528371
李云英膽管癌
食欲欠佳、進(jìn)食后嘔吐十日余
存在問題:1.患者嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,應(yīng)及時(shí)糾正;
2.患者病情復(fù)雜伴有急性左心衰竭,應(yīng)給予利尿、擴(kuò)血管治療;3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知病情,讓患者家屬多
了解疾病的相關(guān)情況,以便更好地配合治療;
4.由于患者的病情較復(fù)雜,應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治療方案。
主任建議:患者入院一般情況差,肝酶、膽酶、膽紅素極高,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。并且患者有心力衰竭突發(fā)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大量濕羅音,積極請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,及時(shí)調(diào)整調(diào)整治療方案。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等對(duì)癥治療,密切觀測(cè)患者的病情變化,及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師;
2.急性左心衰發(fā)作時(shí)及時(shí)給予患者吸氧及藥物治療;
3.生活護(hù)理:協(xié)助患者勤換衣物,保持床單位的整潔干燥,定期為患者翻身、更換體位,防止壓瘡發(fā)生;
4.多次巡回病房,及時(shí)向家屬告知病情,讓其理解并配合治療。
總結(jié):患者為高齡膽管癌,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,急性左心衰竭,應(yīng)密切觀測(cè)患者的病情變化,于昨日上午9點(diǎn)患者出現(xiàn)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大量濕音,積極請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診,及時(shí)行擴(kuò)容、利尿等處理,之后病情得到控制,應(yīng)向家屬及時(shí)告知病情,加強(qiáng)陪護(hù),繼續(xù)做好緊急情況搶救措施。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.4.11
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、馬小紅、廖晶蒼
性別
女年齡74
住院號(hào)
5322856
聶秀英
下消化道出血、結(jié)腸息肉間斷黑便3天
存在問題:1.患者為老年患者,應(yīng)做好防壓瘡、防墜的安全護(hù)理;
2.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案;
3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知患者的病情,以配合
治療;
4.密切觀測(cè)患者病情,做好緊急搶救的準(zhǔn)備。
主任建議:患者診斷明確,一般情況尚可,應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治療方案,及時(shí)復(fù)查患者的各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥,提高治療及護(hù)理質(zhì)量使患者及家屬得到滿意,促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.觀察患者的生命體征及神志,末梢循環(huán),尿量及便血的色、量、性質(zhì);
2.若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)時(shí),及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,并做記錄;加強(qiáng)陪護(hù),防止意外發(fā)生;
3.由于患者便血次數(shù)頻繁,每次便后應(yīng)及時(shí)做好處理,保持臀部清潔、干燥,防止皮膚完整性受損。
4.心理護(hù)理:耐心細(xì)致的做好解釋、安慰工作,消除緊張、恐懼情緒,
讓患者及家屬更深刻了解病情相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng),以便更好地配合工作。
總結(jié):患者為下消化道出血、結(jié)腸息肉,病情較重,但患者及家屬對(duì)病情有一定的了解,應(yīng)多與其交流讓患者及家屬更好地了解治療及護(hù)理,能更好的配合治療及護(hù)理工作,由于患者年齡較大,應(yīng)告知家屬加強(qiáng)陪護(hù),有任何不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士及醫(yī)生,從而及時(shí)預(yù)防危險(xiǎn)的發(fā)生。我們也應(yīng)進(jìn)一步研究患者的病情,及時(shí)調(diào)整治療方案,同時(shí)提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量,讓患者及家屬真正滿意我們的工作。
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日期參加人員姓名診斷主訴
201*.5.9
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、劉盼、朱鶴鳴
性別
男年齡53
住院號(hào)
535621
秦蘭生
肝硬化失代償期:肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭腹瀉40余天,伴全身皮膚鞏膜黃染1月余
存在問題:1.患者病情較重,精神差、飲食效果不佳,仍需進(jìn)一步改善;
2.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案;3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知患者的病情,讓患者
及家屬更好地了解疾病相關(guān)知識(shí),以便更好的配合治療及護(hù)理工作;4.密切觀察病人病情,注意有無不適,加強(qiáng)陪護(hù),及時(shí)做好緊急情況搶救措施。
主任建議:患者為肝硬化失代償期,目前患者病情尚平穩(wěn),但存在病情惡化的危險(xiǎn),應(yīng)密切觀察患者病情變化,及時(shí)做好應(yīng)急搶救工作,并向患者家屬告知病情,做好心理準(zhǔn)備,積極配合治療和護(hù)理。我們也應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.觀察患者的生命體征及神志,末梢循環(huán),尿量等情況,監(jiān)測(cè)患者的腹圍、體重等;
2.休息:患者為肝硬化失代償期,應(yīng)絕對(duì)臥床休息;
3.飲食護(hù)理:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、無渣飲食,同時(shí)應(yīng)忌酒、忌煙,避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物;
4.病室應(yīng)及時(shí)消毒,協(xié)助患者勤換衣物、保持床單位整潔、干燥;5.多次巡回病房,勤觀察,指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí),減少探視及閑雜人員的走動(dòng)。
總結(jié):患者為肝硬化失代償期:肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭,目前患者病情尚平穩(wěn),但存在病情惡化的危險(xiǎn),應(yīng)密切觀測(cè)病情變化,及時(shí)做好緊急情況的的搶救工作。針對(duì)病情的具體情況,及時(shí)調(diào)整治療方案,及時(shí)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥,同時(shí)應(yīng)及時(shí)向家屬告知病情,讓患者家屬了解病情,以便更好地配合治療及護(hù)理工作。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.6.6
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、李丹、張文鈺
性別
男年齡42
住院號(hào)
538221
劉斌
多漿膜腔積液
腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月余
存在問題:1.患者存在肺部感染,使得有效通氣量不足;
2.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案;3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)
4.患者雙下肢凹陷性水腫,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。
主任建議:患者診斷明確,病情復(fù)雜危重,應(yīng)密切觀察患者病情變化,患者一般情況較差,肝功能也較差,患者雖然暫時(shí)病情尚平穩(wěn),但存在惡化的危險(xiǎn),所以應(yīng)及時(shí)做好緊急情況的搶救措施,同時(shí)及時(shí)向患者家屬告知病情,做好心理準(zhǔn)備,我們也將進(jìn)一步研究討論患者的病情,及時(shí)調(diào)整治療方案。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.嚴(yán)密觀察患者的病情變化,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、體重、腹圍的變化;
2.心理護(hù)理:指導(dǎo)患者放松心情、分散注意力,多向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),讓其了解病情,從而減輕焦慮、緊張情緒;
3.基礎(chǔ)護(hù)理:保持床單元整潔、協(xié)助患者勤換衣物、定期翻身,防止皮膚完整性受損;
4.飲食護(hù)理:給予清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食,囑患者遵循飲食原則,合理有效的配合治療;
5.多巡回病房,向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí),多與患者交流溝通,及時(shí)解決病人的相關(guān)問題。
總結(jié):患者為多漿膜腔積液病人,由于患者有藥物性肝損傷,病情較重,我們將進(jìn)一步對(duì)患者的病情研究討論,及時(shí)調(diào)整治療方案。在治療期間,嚴(yán)密觀察病人的病情變化,及時(shí)做好緊急情況的搶救,多想患者及家屬解釋并告知病情,讓其更好地了解病情,從而積極配合治療及護(hù)理工作。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.7.4
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、韓雪、郭蕊嬌
性別
男年齡61
住院號(hào)
515160
楊進(jìn)如
急性上消化道出血
突發(fā)中上腹不適伴嘔血、黑便4天。
存在問題:1.患者病情較重,精神差,重度貧血貌,雙下肢輕度水腫;
2.患者及家屬對(duì)疾病了解欠佳;
3.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論治療方案;
4.患者病情較重,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情,謹(jǐn)防再次出血。主任建議:患者上消化道出血診斷明確,目前病情較重,密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,謹(jǐn)防再次出血,現(xiàn)繼續(xù)抑酸治療,動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白變化,必要時(shí)行腹部CT等檢查協(xié)助診治,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,監(jiān)測(cè)血糖變化,謹(jǐn)防低血糖發(fā)生。針對(duì)患者情況做好飲食護(hù)理。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.休息與體位:患者大量嘔血應(yīng)絕對(duì)臥床休息,采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血,當(dāng)嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè),避免誤吸,保證呼吸道通暢。
2.治療護(hù)理:迅速建立有效靜脈通道,及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量,給予止血類藥物。
3.嚴(yán)密觀察病情變化:密切觀察生命體征的變化,并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化,觀察嘔血與黑便的次數(shù)性狀及量,注意觀察尿量,準(zhǔn)
確記錄出入量。
4.飲食護(hù)理:患者為急性大出血病人應(yīng)禁食水,止血后應(yīng)給予病人營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,避免過饑、過飽、過冷、粗糙刺激性食物。
5.多次巡回病房,勤觀察,指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí),減少探視及閑雜人員走動(dòng)。
6.心理護(hù)理:消除病人的恐懼心理,緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人,消除緊張心理,使病人保持安靜,進(jìn)行心理勸導(dǎo),以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后,用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,以配合進(jìn)一步治療。
總結(jié):患者診斷為急性上消化道出血,對(duì)于上消化道出血的病人來說,突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng),加重病情,影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理,可以調(diào)整病人的心理狀態(tài),使其主動(dòng)配合治療,因此,要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過程。同時(shí)經(jīng)過全科對(duì)該患者病情的討論分析,我們將制定更加詳盡有效的治療方案,為患者提供更好的治療與護(hù)理,讓患者及家屬得到滿意。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.8.8
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、移康玉、裴江艷
性別
男年齡45
住院號(hào)
522424
魏其科
肝硬化、食道靜脈曲張破裂出血嘔血、解暗紅色血便一天
存在問題:1.患者病情較重,精神差,飲食效果不佳,仍需進(jìn)一步改善
2.患者及家屬對(duì)疾病不夠了解,應(yīng)多與其溝通減輕焦慮情緒3.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論治療方案;
4.患者病情較重,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情,防止感染和休克的發(fā)生主任建議:患者老年男性,肝硬化失代償期,食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷明確,目前患者病情尚平穩(wěn),但存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn),病情隨時(shí)可能加重,積極穩(wěn)定患者一般情況,積極止血,病情平穩(wěn)后,可考慮行內(nèi)鏡檢查,明確出血部位,積極與家屬溝通告知病情,需做好再次出血、危及生命等緊急情況發(fā)生時(shí)的輸血準(zhǔn)備,緊急內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備,嚴(yán)密觀察患者病情變化。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.休息與體位:患者已確診為肝硬化失代償期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。
2.基礎(chǔ)護(hù)理:病室應(yīng)及時(shí)消毒,協(xié)助患者勤換衣物,保持床單位的整潔干燥,保持病室空氣流通。
3.嚴(yán)密觀察病情變化:密切觀察生命體征的變化、尿量等情況,并注
意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化,觀察腹圍、體重,注意再有無嘔血及黑便。
4.飲食護(hù)理:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,應(yīng)忌酒,避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物。
5.多次巡回病房,勤觀察,指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí),減少探視及閑雜人員走動(dòng)。
6.心理護(hù)理:消除病人的恐懼心理,緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人,消除緊張心理,使病人保持安靜,進(jìn)行心理勸導(dǎo),以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后,用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,以配合進(jìn)一步治療。
總結(jié):患者診斷為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血,病情危重,有感染及休克的危險(xiǎn),在治療過程中仍有出血的危險(xiǎn),突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng),加重病情,影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理,可以調(diào)整病人的心理狀態(tài),使其主動(dòng)配合治療,因此,要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過程。同時(shí)經(jīng)過全科對(duì)該患者病情的討論分析,我們將制定更加詳盡有效的治療方案,為患者提供更好的治療與護(hù)理,讓患者及家屬得到滿意。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.9.5
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、王小艷
性別
男年齡63
住院號(hào)
527828
胡貴春
梗阻性黃疸
腹痛一周,伴皮膚鞏膜黃染6天
存在問題:1.患者診斷明確,但復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高,不排除急性腎衰的可能,應(yīng)再次請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診,看是否有血透的指征;
2.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知患者的病情,以配
合治療;
3.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論并請(qǐng)腎內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師
會(huì)診制定治療方案;
4.患者病情較重,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情,積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議:患者目前主要面臨兩大問題:膽道問題和腎臟問題。據(jù)腎衰分期分別進(jìn)行處理,若病情控制差,應(yīng)急請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診;綜合評(píng)價(jià)一般情況若可耐受內(nèi)鏡下治療,可積極行ERCP術(shù)。在治療及護(hù)理過程中,應(yīng)密切觀察患者病情的變化,做好緊急情況的搶救準(zhǔn)備。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.疼痛的護(hù)理:分散患者的注意力,遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥,觀察并記錄治療效果;
2.皮膚的護(hù)理:協(xié)助患者每2h翻身拍背一次,協(xié)助患者勤換衣物,囑患者勿進(jìn)行皮膚抓撓,以防破損引起感染;
3.嚴(yán)密觀察病情變化:密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,記錄患者的尿量,顏色等,定期檢查患者的皮膚,防止皮膚完整性受損。
4.多次巡回病房,勤觀察,指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí),減少探視及閑雜人員走動(dòng)。
5.心理護(hù)理:消除病人的恐懼心理,緩解焦慮抑郁情緒。多關(guān)心患者,鼓勵(lì)其訴說心理感受,講解疾病相關(guān)知識(shí),使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心?偨Y(jié):結(jié)合患者目前檢查及既往病史,膽道梗阻原因不明,膽道的繼發(fā)感染可能增加,或誘發(fā)腎衰竭,在積極抗炎、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,向患者家屬告知病情,如同意行ERCP術(shù),積極備術(shù);颊哐獕嚎刂撇焕硐,必要時(shí)可再次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)用藥,嚴(yán)密觀察病情變化,必要時(shí)可轉(zhuǎn)科治療。
隨科主任查房記錄
日期參加人員姓名診斷主訴
201*.10.10
查房醫(yī)師
黃曉俊主任醫(yī)師
黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、師艷花、李丹
男年齡20
住院號(hào)
535325
苗車孝次力性別潰瘍性結(jié)腸炎
間斷大便稀溏3年余得發(fā)加重5月余
存在問題:1.患者家屬對(duì)疾病了解不夠,應(yīng)及時(shí)告知患者的病情,以配合治療;
2.患者病情復(fù)雜,需進(jìn)一步研究討論制定治療方案;
3.患者病情較重,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情,積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議:治療潰瘍性結(jié)腸炎首先應(yīng)控制炎癥中的腹瀉,提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如果結(jié)腸炎腹瀉及出血都很厲害,建議靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍或氫化可的松補(bǔ)液。當(dāng)病情穩(wěn)定,腹瀉仍是一個(gè)問題時(shí),患者可能需要使用一種止瀉藥,如鹽酸洛嚨丁胺及可待因化合物。因?yàn)楦篂a會(huì)引起脫水,需要補(bǔ)充丟失的水分。由于患者病情較重,可能需要手術(shù)切除直腸。當(dāng)結(jié)腸炎的即時(shí)癥狀得以控制后,建議患者食用高纖維素不含乳糖的食物,并鼓勵(lì)要經(jīng)常運(yùn)動(dòng),戒煙戒酒。
相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn):1.腹痛的護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。囑病人注意休息,給予舒適的體位、保持安靜以保存體力。指導(dǎo)病人放松自己,分散注意力的一些技巧,如聽音樂、看報(bào)紙、雜志、參加一些力所能及的娛樂活動(dòng)等。疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助其日常生活。
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