市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)三甲所需材料目錄

市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)三甲所需材料目錄

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的調(diào)研報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標(biāo)考核和分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標(biāo)考核和分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)藥特色指標(biāo)考核和分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*-201*年績(jī)效管理考核方案和標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標(biāo)績(jī)效管理方案》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標(biāo)績(jī)效管理考核標(biāo)準(zhǔn)》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標(biāo)績(jī)效管理方案》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年綜合目標(biāo)績(jī)效管理考核標(biāo)準(zhǔn)》的通知關(guān)于印發(fā)《日照市中醫(yī)醫(yī)院201*年度綜合目標(biāo)管理考核方案》的通知市中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效工資考核實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效工資管理和發(fā)放辦法

市衛(wèi)生局關(guān)于做好對(duì)口支援工作的系列文件？？？

市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)藥對(duì)口支援工作實(shí)施方案（附件：責(zé)任書；領(lǐng)導(dǎo)小組；管理制度、獎(jiǎng)懲）市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作實(shí)施方案

第二章隊(duì)伍建設(shè)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)人員配備的通知市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人、繼承人遴選辦法市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度師承教育工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作制度及實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)施方案

第三章臨床科室建設(shè)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局《常見病種及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑》市中醫(yī)醫(yī)院科室設(shè)置情況名單

市中醫(yī)醫(yī)院開展常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療工作實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

市中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案（日中醫(yī)字201*29號(hào)）市中醫(yī)醫(yī)院***科常見病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》

國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》

第四章重點(diǎn)專科建設(shè)

市中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)�？魄闆r介紹市中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點(diǎn)專科建設(shè)工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)專科）常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲﹥�(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施和中醫(yī)臨床療效分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)專科）優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施和中醫(yī)臨床療效分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲﹥�(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施和中醫(yī)臨床療效分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)難點(diǎn)分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)難點(diǎn)分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)難點(diǎn)分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)臨床路徑實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)臨床路徑實(shí)施情況分析材料市中醫(yī)醫(yī)院201*年***科（重點(diǎn)�？疲┲嗅t(yī)臨床路徑改進(jìn)實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)�？疲┟�老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)�？疲┘夹g(shù)及特色療法

市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)專科）中藥制劑研究工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)�？蒲芯渴医ㄔO(shè)的通知（附人員名單）市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)專科）研究室臨床研究規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲┭芯渴遗R床研究工作計(jì)劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)�？疲┭芯渴遗R床研究工作計(jì)劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度***科（重點(diǎn)專科）研究室臨床研究工作計(jì)劃（？）市中醫(yī)醫(yī)院***科（重點(diǎn)專科）研究室重點(diǎn)研究任務(wù)

第五章中藥藥事管理

《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《中藥飲片管理規(guī)范》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)藥事管理的通知（體現(xiàn)藥事組織）

市中醫(yī)醫(yī)院中藥人員在職教育培訓(xùn)制度市中醫(yī)醫(yī)院中藥人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院中藥采購(gòu)制度

市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片驗(yàn)收管理制度市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片儲(chǔ)存管理制度

市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室工作制度

市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化操作程序市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室清潔規(guī)程

市中醫(yī)醫(yī)院中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度市中醫(yī)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告制度市中醫(yī)醫(yī)院開展中藥處方評(píng)價(jià)工作實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳和教育工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳和教育工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳和教育工作計(jì)劃

第六章中醫(yī)護(hù)理

《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理指南》市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的通知（體現(xiàn)管理職能和人員職責(zé)）市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員中醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理技能操作實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告

市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度市中醫(yī)醫(yī)院***科（�？茖２。┲嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)

第七章中醫(yī)文化

《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》

《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》

王國(guó)強(qiáng)在全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上的講話吳剛在全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)閉幕式上的講話市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院宗旨、戰(zhàn)略、愿景、院訓(xùn)、院徽、院歌及釋義

市中醫(yī)醫(yī)院工作人員服務(wù)規(guī)范（體現(xiàn)診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化禮儀）《規(guī)章制度和工作崗位職責(zé)》《員工手冊(cè)》

市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部資料：文化建設(shè)讀本市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳工作方案

第八章預(yù)防保健

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度工作計(jì)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院201*年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心管理方案日照市中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心管理制度市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范

第二部分綜合服務(wù)功能

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作方案市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

市中醫(yī)醫(yī)院診療環(huán)境管理規(guī)范市中醫(yī)醫(yī)院門診管理制度市中醫(yī)醫(yī)院急診管理制度《醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》

市中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意制度患者知情同意書

市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院控?zé)熆己宿k法

三、應(yīng)急管理（8分）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于調(diào)整傳染病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急工作預(yù)案（體現(xiàn)應(yīng)急工作專項(xiàng)預(yù)案）市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急隊(duì)伍人員名單市中醫(yī)醫(yī)院總值班應(yīng)急職責(zé)和流程市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)公共事件標(biāo)準(zhǔn)操作程序市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急培訓(xùn)和考核計(jì)劃市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急演練方案

四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）市中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)工作制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)教學(xué)管理工作的通知（領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)科教科）市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)制度市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥繼續(xù)教育規(guī)劃市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥繼續(xù)教育實(shí)施方案

五、科研及其成果推廣

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)科研工作的通知

第二章

患者安全

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和制度市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療管理制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等7個(gè)委員會(huì)的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)部門聯(lián)合實(shí)施質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作的通知

二、醫(yī)療技術(shù)管理

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理工作的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

市中醫(yī)醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制度、審批程序市中醫(yī)醫(yī)院授權(quán)許可高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄

第四章藥事管理

市中醫(yī)醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程市中醫(yī)醫(yī)院藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程市中醫(yī)醫(yī)院“特殊管理藥品”管理制度《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》市中醫(yī)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)處方管理的通知市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立藥事管理委員會(huì)的通知市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)

關(guān)于印發(fā)《市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物整治工作實(shí)施方案》的通知市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄

市中醫(yī)醫(yī)院目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度

市中醫(yī)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

第五章護(hù)理質(zhì)量管理

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知市中醫(yī)醫(yī)院緊急護(hù)理人力資源調(diào)配工作實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院彈性人力資源調(diào)配工作實(shí)施方案市中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心”整體護(hù)理工作實(shí)施方案

第六章醫(yī)院管理

市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計(jì)劃（附領(lǐng)導(dǎo)小組）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計(jì)劃（附領(lǐng)導(dǎo)小組）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度信息化建設(shè)工作計(jì)劃（附領(lǐng)導(dǎo)小組）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于全面加強(qiáng)信息化建設(shè)的通知（涵蓋管理制度、系統(tǒng)安全、權(quán)限分級(jí)等）市中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理工作的通知市中醫(yī)醫(yī)院成本核算工作實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備管理工作的通知（體現(xiàn)制度、職責(zé)、購(gòu)置論證、決策、檔案管理）市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備應(yīng)急調(diào)配工作實(shí)施方案

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材管理工作的通知（體現(xiàn)制度、程序、不良監(jiān)測(cè)和報(bào)告）

市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于切實(shí)做好信息公開工作的通知

市中醫(yī)醫(yī)院201*年度院務(wù)公開工作實(shí)施方案（體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度黨務(wù)公開工作實(shí)施方案（體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單）市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)分析報(bào)告市中醫(yī)醫(yī)院201*年度開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)分析報(bào)告

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創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院申報(bào)材料宜賓市第一人民醫(yī)院

二00九年三月

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申報(bào)評(píng)審資料目錄

一、宜賓市一醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院文件；二、宜賓市衛(wèi)生局對(duì)我院創(chuàng)建“三甲”的批復(fù)文件；三、評(píng)審申請(qǐng)：1、醫(yī)院基本情況；2、等級(jí)沿革；3、申請(qǐng)理應(yīng)；4、評(píng)審目的；5、支持條件6、工作計(jì)劃；7、已開展的工作；

8、取得的成效及存在的問題；

四、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》自查；五、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自查評(píng)分表；六、醫(yī)院狀況：1、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)；2、管理架構(gòu)；3、人員架構(gòu)；4、醫(yī)療費(fèi)用；5、惠民醫(yī)療；6、支援基層；7、醫(yī)療救援；

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8、醫(yī)療事故；9、行政處罰；10、病人滿意度。

七、上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院考核情況；

八、醫(yī)院及其職工因重大違紀(jì)違規(guī)接受處理情況；九、正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭(zhēng)議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；十、醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

十一、醫(yī)院干部職工對(duì)申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審的支持率（醫(yī)院調(diào)查覆蓋率不得低于在職職工總數(shù)的60%）；十二、其他相關(guān)材料；

（上述材料的時(shí)限均為評(píng)審前三年，含評(píng)審年度）

二、醫(yī)院等級(jí)沿革：

（一）創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院

一九八九年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于實(shí)施“醫(yī)院分級(jí)管理（試

行草案）的通知》衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號(hào)，一九九0年四川省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則（試行草案）的通知》川衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1990）第021號(hào)，一九九二年四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審委員會(huì)辦公室制定編發(fā)了《醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審工作手冊(cè)》進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院評(píng)審及指導(dǎo)綜合醫(yī)院的創(chuàng)建工作。一九九四年，醫(yī)院新的一屆領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院分級(jí)管理要求，醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展的需求決心列入綜合醫(yī)院等級(jí)行列，本年度十月全面啟動(dòng)了創(chuàng)建“二甲”綜合醫(yī)院工作。創(chuàng)建活動(dòng)中，全院職工嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審工作手冊(cè)》的各項(xiàng)要求認(rèn)真實(shí)施，為期兩年多的創(chuàng)建工作，經(jīng)全院職工艱苦努力奮斗，一九九六年十二月醫(yī)院接受了四川省衛(wèi)生廳組織評(píng)審專家組對(duì)我院創(chuàng)建“二甲”的評(píng)審驗(yàn)收，評(píng)審結(jié)論“合格”，從此醫(yī)院步入國(guó)家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院行列。（二）、創(chuàng)建三級(jí)乙等綜合醫(yī)院

一九九八年四川省衛(wèi)生廳根據(jù)第一輪醫(yī)院評(píng)審周期現(xiàn)

狀，及時(shí)修訂出臺(tái)了《新編醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)》。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)創(chuàng)建“二甲”成功后醫(yī)院管理及發(fā)展現(xiàn)狀，提出了

“鞏固二甲成果，再創(chuàng)三乙”的工作目標(biāo)，二000年三月醫(yī)院全面啟動(dòng)了創(chuàng)建“三乙”綜合醫(yī)院工作。全院各科室、部門嚴(yán)格執(zhí)行《新編醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)》中各項(xiàng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范實(shí)施，經(jīng)為期一年的努力，二000年十二月接受四川省衛(wèi)生廳組織的專家組對(duì)我院創(chuàng)建“三甲”的評(píng)審驗(yàn)收，評(píng)審結(jié)論“合格”，醫(yī)院步入國(guó)家大型醫(yī)院行列。（三）、創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院：

醫(yī)院新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)創(chuàng)建“三甲”作為任期內(nèi)主要

工作目標(biāo)，在二00四年三月啟動(dòng)了創(chuàng)建“三甲”工作，二00四年十一月接受了四川省衛(wèi)生廳評(píng)審專家組對(duì)我院“三乙”的復(fù)查評(píng)價(jià)及創(chuàng)建“三甲”的資質(zhì)認(rèn)定，結(jié)論為“合格”，二00五年國(guó)家衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開展了“醫(yī)院管理年活動(dòng)”四川省暫停了綜合醫(yī)院評(píng)審工作，醫(yī)院將創(chuàng)建活動(dòng)及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)為“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，醫(yī)院開展的“醫(yī)院管理年活動(dòng)”二00六年一月接受了衛(wèi)生廳組織專家組對(duì)我院開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”的復(fù)查及管理評(píng)價(jià)，結(jié)論為“合格”。二00八年醫(yī)院再次全面啟動(dòng)了創(chuàng)建“三甲”工作，（具體實(shí)施及開展的創(chuàng)建工作見后）。

三、申請(qǐng)創(chuàng)建“三甲”理由：

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)本身就是對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展以及全方

位規(guī)范管理的正確導(dǎo)向。分級(jí)管理的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)既是醫(yī)院管理

的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院規(guī)范管理工作的長(zhǎng)期奮斗目標(biāo)。醫(yī)院在創(chuàng)建“三乙”成功的基礎(chǔ)上，八年多來醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子反復(fù)強(qiáng)調(diào)并要求各管理層干部及管理組成員嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》四川省衛(wèi)生廳下發(fā)《醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》用“評(píng)價(jià)指南”、“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求指導(dǎo)醫(yī)院及科室的管理及發(fā)展。

醫(yī)院本次申請(qǐng)?jiān)u審“三甲”的理由一是、通過創(chuàng)建工

作以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)來驗(yàn)證我院在，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務(wù)管理、醫(yī)療安全管理、診療效果管理、技術(shù)水平管理、社會(huì)公益性管理、持續(xù)改進(jìn)管理等，規(guī)范管理后所取得的成效及存在的差距以便醫(yī)院在今后的管理工作中鞏固成果及針對(duì)差距進(jìn)一步深化持續(xù)改進(jìn)工作，將標(biāo)準(zhǔn)納入常態(tài)管理。二是、創(chuàng)建“三甲“有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展及總體水平的提高，有利于調(diào)動(dòng)各方面的積極性，促進(jìn)全社會(huì)的關(guān)心和當(dāng)?shù)卣�府支持我院醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。三是、有利于充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的衛(wèi)生資源規(guī)范醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展。

四、申請(qǐng)?jiān)u審目的：

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀

依據(jù)。

我院申請(qǐng)?jiān)u審的目的是，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的

宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重運(yùn)行機(jī)制，不斷完善醫(yī)院各科室、部門功能，對(duì)我市健全的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，更好發(fā)揮指導(dǎo)性整體效應(yīng)，充分合理利用醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時(shí)還可以調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，對(duì)我院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展得到政府部門及社會(huì)的支持。

六、創(chuàng)建工作計(jì)劃及實(shí)施方案：

（見醫(yī)院文件四份）

七、創(chuàng)建“三甲”已開展的工作：

二00八年四川省衛(wèi)生廳恢復(fù)了醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審

工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，經(jīng)院辦公會(huì)研究決定在醫(yī)院管理年活動(dòng)的基礎(chǔ)上重新啟動(dòng)創(chuàng)建“三甲”工作，二00八年一月十六日醫(yī)院行文呈報(bào)市衛(wèi)生局，要求列入“三甲”綜合醫(yī)院的評(píng)審計(jì)劃，二00八年一月二十八日市衛(wèi)生局文件批復(fù)“同意將我院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作列入市衛(wèi)生局二00八年度工作目標(biāo)計(jì)劃，并按計(jì)劃上報(bào)四川省衛(wèi)生廳審批”。要求我院做好創(chuàng)建“三甲”達(dá)標(biāo)上等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（一）、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及時(shí)調(diào)整達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)組，領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)達(dá)標(biāo)

辦公室，再次明確了領(lǐng)導(dǎo)組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院達(dá)標(biāo)創(chuàng)建工作，分管達(dá)標(biāo)工作的副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)達(dá)標(biāo)辦工作，達(dá)標(biāo)辦公室具體工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院創(chuàng)建工作的具體部署及實(shí)施并負(fù)責(zé)對(duì)“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”貫徹、執(zhí)行、督察、檢查及考核評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問題負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改。

達(dá)標(biāo)辦根據(jù)達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)組對(duì)創(chuàng)建工作的具體要求，及時(shí)

制定了創(chuàng)建“三甲”的達(dá)標(biāo)工作流程、達(dá)標(biāo)工作計(jì)劃、達(dá)標(biāo)工作實(shí)施方案，有計(jì)劃的分階段進(jìn)行實(shí)施。醫(yī)院各科室、部門按照醫(yī)院的達(dá)標(biāo)工作部署，成立了科室達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組，上報(bào)科室達(dá)標(biāo)的具體實(shí)施方案，創(chuàng)建工作全面啟動(dòng)。（二）、學(xué)習(xí)培訓(xùn)

根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)（試

行）綱要》、《四川省醫(yī)院評(píng)審辦法》及《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)并立即組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，學(xué)習(xí)及培訓(xùn)工作分三個(gè)部分，一是由分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)達(dá)標(biāo)辦成員參加四川省衛(wèi)生廳組織的《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)》，二是醫(yī)院組織對(duì)全院中層干部以及科室達(dá)標(biāo)管理組成員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，三是醫(yī)院各科室對(duì)照“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)院達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)組對(duì)學(xué)習(xí)培訓(xùn)的要求是，“反復(fù)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)要求、規(guī)范組織實(shí)施”。（三）、任務(wù)分解

按“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”要求，根據(jù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)后對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)”

的掌握，達(dá)標(biāo)辦為了便于創(chuàng)建工作的準(zhǔn)確實(shí)施及創(chuàng)建任務(wù)的責(zé)任落實(shí)，將“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中八個(gè)部分（12項(xiàng)一票否決、12項(xiàng)倒扣分、173條評(píng)審指標(biāo)、179項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、569條評(píng)審要點(diǎn)）逐項(xiàng)進(jìn)行任務(wù)落實(shí)，嚴(yán)格實(shí)施院科兩級(jí)責(zé)任追究制度，各位分管院領(lǐng)導(dǎo)首先掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”，明確自己所分管的創(chuàng)建工作任務(wù)，負(fù)責(zé)督導(dǎo)實(shí)施及指導(dǎo)整改督察，各級(jí)中層干部負(fù)責(zé)分解任務(wù)的具體落實(shí)，實(shí)施過程中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實(shí)施責(zé)任追究。（四）、自查整改

醫(yī)院各科室和部門在掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上，根

據(jù)創(chuàng)建工作任務(wù)的分解，各自對(duì)照“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)展開全

面點(diǎn)對(duì)點(diǎn)自查評(píng)價(jià)，自查報(bào)告一式兩份（上報(bào)分管院長(zhǎng)和達(dá)標(biāo)辦），自查內(nèi)容分已達(dá)標(biāo)項(xiàng)目和未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目，針對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目，各科室和部門認(rèn)真分析原因后提出了具體的整改措施，明確整改時(shí)間和負(fù)責(zé)整改責(zé)任人，對(duì)整改工作中需要醫(yī)院支持的提出了整改建議。

達(dá)標(biāo)辦及時(shí)匯總上報(bào)的各整改實(shí)施方案呈報(bào)醫(yī)院達(dá)標(biāo)

領(lǐng)導(dǎo)組，領(lǐng)導(dǎo)組掌握自查工作現(xiàn)狀后由分管院長(zhǎng)主持分系統(tǒng)、部門召開四次整改工作分析落實(shí)會(huì)議，會(huì)議上明確要求對(duì)已達(dá)標(biāo)項(xiàng)目規(guī)范常態(tài)管理，未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目明了確整改責(zé)任科室、整改內(nèi)容、整改時(shí)間、整改責(zé)任人、達(dá)標(biāo)辦負(fù)責(zé)督導(dǎo)各項(xiàng)整改工作的落實(shí)。（四）、持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)整改工作會(huì)議的具體部署，醫(yī)院的創(chuàng)建工作全面

進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)階段，達(dá)標(biāo)辦根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)組對(duì)整改工作的要求，“整改問題未分清不放過、整改責(zé)任未落實(shí)不放過、整改時(shí)間未明確不放過、整改任務(wù)未到位不放過”、全面展開對(duì)整改工作落實(shí)的督導(dǎo)，不斷完善落實(shí)各項(xiàng)整改工作，將已完善的工作納入日常運(yùn)行管理機(jī)制實(shí)施常態(tài)管理，使醫(yī)院管理更加規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

八、取得成效及存在問題：

醫(yī)院開展創(chuàng)建“三甲”綜合醫(yī)院的活動(dòng)已取得以下初

步成效。

1、通過創(chuàng)建活動(dòng)，有力地推動(dòng)了醫(yī)院各方面的管理工作，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)院職工的積極性，增強(qiáng)了醫(yī)院的活力；2、通過創(chuàng)建活動(dòng)，使醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務(wù)管理、醫(yī)療安全管理、診療效果管理、技術(shù)水平管理、社會(huì)公益性管理及持續(xù)改進(jìn)管理等方面都有了明顯提高；3、通過創(chuàng)建活動(dòng)，醫(yī)院在自身的建設(shè)和發(fā)展方面也取得較顯著效果，發(fā)展的目標(biāo)更明確；

4、通過創(chuàng)建活動(dòng)，醫(yī)院的發(fā)展得到上級(jí)主管部門，當(dāng)?shù)卣�府的支持，受到社�?huì)的關(guān)注和關(guān)心；

5、通過創(chuàng)建活動(dòng)，醫(yī)院的院科兩級(jí)管理更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；

6、通過創(chuàng)建活動(dòng)，醫(yī)院各項(xiàng)工作的質(zhì)量考評(píng)更加標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。

創(chuàng)建工作的開展，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查發(fā)現(xiàn)還存在以下問題

和差距。

1、醫(yī)院規(guī)章制度不夠健全，醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及操作規(guī)程在執(zhí)行中有缺陷；

2、醫(yī)院的快速發(fā)展，人力資源管理工作的計(jì)劃性存在缺陷和不足；

3、科研工作的管理還需進(jìn)一步加強(qiáng)；

4、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量的管理還需加大管理的力度，進(jìn)一步強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量的管理；

5、醫(yī)療12項(xiàng)核心制度的落實(shí)及在執(zhí)行中存在缺陷；6、醫(yī)院的感染管理培訓(xùn)工作及考核，考評(píng)還需加大管理力度，規(guī)范每月的督察考評(píng)；7、護(hù)理管理在執(zhí)行中有缺陷；

8、醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)上執(zhí)行有差距，管理上有缺陷；9、醫(yī)療技術(shù)水平上，個(gè)別二級(jí)專業(yè)科室離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求有一定或較大差距；

10、醫(yī)院對(duì)急診醫(yī)學(xué)重視不夠，到目前ICU還在籌建中。

以上存在的問題和差距已列入醫(yī)院創(chuàng)建工作的整改實(shí)

施方案中，正在督導(dǎo)整改。

四、醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》自查情況：

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)將自查情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院管理（200分）實(shí)際得分：183分（一）組織管理（60分）

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；08年修訂建立健全了醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員能自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，但執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分：18分）

2、科學(xué)規(guī)劃。醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合宜賓市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)院制定有35年發(fā)展規(guī)劃和每年度工作計(jì)劃，能有效組織實(shí)施。

（分配分值：10分；自查得分：10分）

3、組織架構(gòu)。醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作的需要，但是個(gè)別職能科室人員配置不足扣1分。醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)施院科兩級(jí)管理責(zé)任制，積極推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分體現(xiàn)民主管理。（分配分值：15分；自查得分：14分）

4、人力資源。衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比、病房床位與護(hù)士比、ICU床護(hù)比未能達(dá)到規(guī)定要求扣2分，CCU床護(hù)比數(shù)量達(dá)到要求，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例未能達(dá)到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量

能夠滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡架構(gòu)比例較合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人員人才人數(shù)的比例能符合規(guī)定要求。省級(jí)及以上專家、享受政府特殊津貼專家數(shù)量未達(dá)規(guī)定要求扣1分。

（分配分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15分）

1、院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效信息，能滿足醫(yī)院管理和臨床的需要。（分配分值：10分；自查得分：10分）

2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療。醫(yī)院參加了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療但方式單一扣2分，有待進(jìn)一步健全完善。

（分配分值：5分；自查得分：3分）（三）財(cái)務(wù)管理（58分）

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理；財(cái)務(wù)科建立有規(guī)范的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和規(guī)范的程序執(zhí)行時(shí)時(shí)有缺陷扣1分，醫(yī)院實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

（分配分值：25分；自查得分：24分）

2、醫(yī)院實(shí)施了內(nèi)部成本核算，但是未實(shí)施全成本核算扣1

分，各項(xiàng)工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：24分；自查得分：23分）

3、醫(yī)院不斷的完善績(jī)效考核，規(guī)范收入的分配方法，建立有激勵(lì)約束機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

（分配分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）

1、對(duì)大型設(shè)備購(gòu)置醫(yī)院必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求，該項(xiàng)管理工作執(zhí)行時(shí)有缺陷扣0.5分。

（分配分值：8分；自查得分：7.5分）

2、藥品管理。醫(yī)院藥學(xué)部門能認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)，藥房布局欠合理扣0.2分。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化服務(wù)有時(shí)待改進(jìn)扣0.3分。藥品的供應(yīng)能滿足臨床需要。藥劑科建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。醫(yī)院明文規(guī)定嚴(yán)禁使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)失效藥品。

（分配分值：8分；自查得分7.5分）

3、后勤管理。后勤保障能滿足臨床工作需要，安全供水，管理制度健全，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂能根據(jù)臨床需要提供治療飲

食，但是營(yíng)養(yǎng)科的建設(shè)及管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：8分；自查得分：7分）

4、基建管理。醫(yī)院按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（分配分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）

1、醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)院設(shè)有專門教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，制定有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學(xué)條件，部分條件待改善扣1分。建立完整的繼續(xù)教育管理體系；制定有�？漆t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的覆蓋面達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率100%；醫(yī)院每年獲得省級(jí)以上的繼續(xù)教育項(xiàng)目還有一定差距扣2分。建立了四川省普通�？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。

（分配分值：15分；自查得分：12分）

2、醫(yī)學(xué)科研。醫(yī)院制定有科研工作計(jì)劃和科研工作規(guī)劃院科管理職能部門人員欠合理扣1分。每年獲得省廳級(jí)以上的科研項(xiàng)目不夠，新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣還需加強(qiáng)扣1分，醫(yī)院有省級(jí)重點(diǎn)�？疲ㄆ胀饪疲�，醫(yī)院近5年獲得四川省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一項(xiàng)。

（分配分值：20分；自查得分：18分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理（400分）實(shí)際得分：358.4分（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理（45分）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織體系，設(shè)立有10個(gè)必備委員會(huì)，設(shè)有專門質(zhì)量管理部門，職責(zé)及工作任務(wù)清楚，組織協(xié)調(diào)不足扣1分，此項(xiàng)工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（分配分值：8分；自查得分：7分）

2、醫(yī)院質(zhì)控辦人員不足，能認(rèn)真履行職責(zé)。醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)管理方案執(zhí)行時(shí)有缺陷扣1分，建立防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，實(shí)施技術(shù)管理，積極處置醫(yī)療傷害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

（分配分值：6分；自查得分：5分）

3、醫(yī)院積極開展全員質(zhì)量教育，質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量管理能力時(shí)有不足扣1分，此項(xiàng)工作有待進(jìn)一步提高。（分配分值：8分；自查得分7分）

4、醫(yī)務(wù)人員能執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，執(zhí)行中時(shí)有缺陷，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，考試、考核合格率有時(shí)達(dá)不到100%扣1分。

（分配分值：5分；自查得分4分）

5、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控。病歷書寫個(gè)別及時(shí)性、準(zhǔn)確性不夠扣1分，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。（分配分值：10分；自查得分9分）6、評(píng)審前三年未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故（分配分值：4分；自查得分：4分）

7、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行并認(rèn)真貫徹責(zé)任追究制。（分配分值：4分；自查得分：4分）（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（265分）

1、核心醫(yī)療制度。醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)12項(xiàng)核心制度，個(gè)別科室在執(zhí)行中有缺陷扣2分。

（分配分值：24分；自查得分：22分）

2、門診。醫(yī)院門診診療流程較規(guī)范、簡(jiǎn)化、高效。合理安排技術(shù)人員，普通門診副主任醫(yī)師以上大于60%，門診醫(yī)療文書書寫時(shí)有不規(guī)范扣1分。（分配分值：9分；自查得分：8分）

3、急診。急診專業(yè)設(shè)置較合理，人員相對(duì)固定醫(yī)護(hù)人員基本能夠正確使用急救設(shè)備和器件扣2分，急救設(shè)備齊全完好，救護(hù)車配置規(guī)范部分設(shè)備不足扣1分，能夠滿足急救工作需要。醫(yī)院建立有急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)有效。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)，急診病歷書寫規(guī)范。急救呼叫統(tǒng)一規(guī)范120.

（分配分值：15分；自查得分12分）

4、住院。住院患者有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)批制度、大中型手術(shù)討論制度，圍手術(shù)期管理時(shí)有不規(guī)范扣2分。能采取積極有效的措施努力縮短患者平均住院率。能為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)屬和康復(fù)指導(dǎo)。

（分配分值：20分；自查得分18分）5、ICU.。醫(yī)院正在籌備中，扣10分。（分配分值：10分；自查得分：0分）

6、麻醉。能規(guī)范執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。(分配分值：15分；自查得分15分)

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)條例、法律法規(guī)，積極開展全員培訓(xùn)欠全面扣1分，醫(yī)院有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病的管理工作。（分配分值：22分；自查得分21分）

8、臨床檢驗(yàn)。醫(yī)院檢驗(yàn)科規(guī)范執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》以及相關(guān)規(guī)定，建立健全質(zhì)量管理體系，積極開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。檢驗(yàn)科集中設(shè)置，資源共享、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控。檢驗(yàn)科布局就基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求扣1分。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、制定有復(fù)查審核制度。儀器設(shè)備的使用嚴(yán)格操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備制劑。(分配分值：25分；自查得分：24分)

9、醫(yī)學(xué)影像。規(guī)范執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)設(shè)備能滿足臨床工作需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。積極開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工

作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，建立有審核制度。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）

10、病理。病理科規(guī)范執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理分冊(cè)》，建立有病理質(zhì)量管理制度，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，建立有臨床回訪制度及誤診分析制度，并有效組織實(shí)施。病理科工作能夠滿足臨床工作的需要。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及科室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。冰凍及常規(guī)報(bào)告發(fā)出時(shí)間及時(shí)。（分配分值：12分；自查得分：12分）

11、臨床藥事。藥劑科嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行時(shí)有缺陷扣0.6分。積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定了各項(xiàng)管理制度和考核辦法。注意加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的使用及安全保管。

（分配分值：30分；自查得分：29.4分）

12、臨床用血。輸血科規(guī)范執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行時(shí)有缺陷扣1分，輸血科布局比較合理，專業(yè)技術(shù)人員基本能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需要，血液管理制度健全，實(shí)施規(guī)范管理。生物安全符合管理要求。定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量審核，積極參加省級(jí)以上的室間質(zhì)評(píng)。

（分配分值：15分；自查得分：14分）

13、醫(yī)院感染。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等，建立了醫(yī)院感染管理組織待進(jìn)一步完善扣2分，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度，每年開展醫(yī)院感染全員教育及培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行有缺陷扣2分，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，醫(yī)院布局設(shè)施及工作流程個(gè)別科室不符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求扣4分，手術(shù)室符合管理要求，中心供應(yīng)室不符合管理要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。（分配分值：48分；自查得分40分）（三）、護(hù)理質(zhì)量管理（90分）

1、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任較明確，監(jiān)管時(shí)有缺陷扣1分。

（分配分值：10分；自查得分：9分）

2、護(hù)理工作制度，護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程健全，執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分。規(guī)范制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（分配分值：30分；自查得分28分）

3、臨床護(hù)理工作堅(jiān)持以病人為中心，能為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理服務(wù)，執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分。規(guī)范實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，努力提高保障患者安全的護(hù)

理質(zhì)量。制定有并組織實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。（分配分值：50分；自查得分：48分）三、醫(yī)院服務(wù)（200分）實(shí)際得分：191分

1、服務(wù)信息。醫(yī)院廣大醫(yī)護(hù)人員尊重和積極維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行告知義務(wù)時(shí)有差距扣2分，努力增進(jìn)醫(yī)患溝通。適時(shí)按規(guī)定要求發(fā)布相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。積極妥善處理和反饋患者的投訴，規(guī)范和諧醫(yī)患關(guān)系。（分配分值：40分；自查得分38分）

2、服務(wù)行為。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)尊重、關(guān)心愛護(hù)患者，要求服務(wù)熱情周到，服務(wù)工作還需進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范扣2分。醫(yī)院黨委建立了完整的一套醫(yī)德醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及管理制度，獎(jiǎng)懲措施健全并認(rèn)真執(zhí)行。每年定期開展醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考評(píng)。嚴(yán)禁以各種方式收取回扣或提成，嚴(yán)禁用不正當(dāng)手段轉(zhuǎn)診患者，嚴(yán)禁推諉患者�；颊邔�(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度》90%。（分配分值：70分；自查得分68分）

3、服務(wù)流程。門診提供了就診咨詢、導(dǎo)診以及其他服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和服務(wù)設(shè)施醫(yī)院A區(qū)因?yàn)闂l件所限不規(guī)范扣2分，標(biāo)示規(guī)范，清楚醒目。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、抽血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局欠合理扣1分，盡可能縮短患者的等候時(shí)間。醫(yī)院A區(qū)積極采取有效措施，提高醫(yī)技科室的工作效率，縮短出具報(bào)告時(shí)間。各科室醫(yī)師嚴(yán)格

按規(guī)定會(huì)診能及時(shí)到位。

（分配分值：40分；自查得分37分）

4、服務(wù)收費(fèi)。醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)施“四合理管理”，規(guī)范執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目等亂收費(fèi)現(xiàn)象。定期向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、公示時(shí)有不及時(shí)情況扣2分。常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用清單制，主動(dòng)接受患者的價(jià)格咨詢，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、耗材集中招標(biāo)采購(gòu)和相關(guān)價(jià)格政策。

（分配分值：50分；自查得分：48分）四、醫(yī)療安全。（100分）實(shí)際得分：93分

1、醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備。每年開展全員性醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)，樹立醫(yī)療服務(wù)安全的意識(shí)不足扣2分，此項(xiàng)工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。（分配分值：30分；自查得分28分）

2、醫(yī)院制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范各項(xiàng)預(yù)案，執(zhí)行時(shí)有缺陷扣2分，管理有待加強(qiáng)。醫(yī)院設(shè)有專門部門管理，發(fā)生情況及時(shí)處理。

（分配分值：20分；自查得分：18分）

3、醫(yī)院制定有防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害的措施和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（分配分值：10分；自查得分：10分）

4、醫(yī)院制定有突發(fā)事件各種應(yīng)急預(yù)案，嗎每年組織培訓(xùn)和演練，演練有時(shí)不到位扣1分。醫(yī)院能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援工作和各項(xiàng)任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

（分配分值：10分；自查得分：9分）

5、醫(yī)院特殊部門，建立有各種處理應(yīng)急預(yù)案和管理辦法，安全檢查工作認(rèn)真落實(shí)不夠扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）

6、醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，積極維護(hù)正常醫(yī)療安全，確保醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的合法權(quán)益。（分配分值：10分；自查得分：10分）五、診療效果（100分）實(shí)際得分：97分（一）診療指標(biāo)（32分）

7項(xiàng)指標(biāo)每年度能達(dá)到規(guī)定要求（自查得分：32分）（二）檢驗(yàn)、藥劑及護(hù)理指標(biāo)（48分）

12項(xiàng)指標(biāo)中，5、6、8未能完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求扣3分（自查得分：45分）（三）效率指標(biāo)（20分）

4項(xiàng)指標(biāo)完全達(dá)標(biāo)（自查得分：20分）六、技術(shù)水平（200分）實(shí)際得分：156分

1、按技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，個(gè)別科室未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣25分，（見技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)自查情況分析）。

（分配分值：105分；自查得分80分）2、ICU正在積極籌建中扣15分。（分配分值：15分；自查得分：0分）

3、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力能滿足臨床工作需要，檢驗(yàn)科部分項(xiàng)目未開展影響臨床技術(shù)水平的達(dá)標(biāo)扣2分。（分配分值：50分；自查得分：48分）

4、評(píng)審前三年獨(dú)立開展的、目前仍開展的技術(shù)項(xiàng)目部分準(zhǔn)入、監(jiān)督、評(píng)價(jià)的資料不完善扣1分。（分配分值：15分；自查得分14分）

5、能接受下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，并能積極指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的專業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展。

（分配分值：10分；自查得分：10分）

6、醫(yī)院學(xué)科帶頭人的專業(yè)水平在省內(nèi)的領(lǐng)先有一定差距扣1分。

（分配分值：5分；自查得分4分）七、社會(huì)公益性（200分）實(shí)際得分：199分

1、當(dāng)?shù)卣�府高度重視醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，并于積極支持。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中始終把社會(huì)效益放在首位，認(rèn)真履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（分配分值：75分；自查得分：75分）

2、醫(yī)院認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)等援助、幫扶工作。

（分配分值：30分；自查得分：30分）

3、積極扶持社區(qū)衛(wèi)生工作，定點(diǎn)支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽訂協(xié)議建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

（分配分值：20分；自查得分：20分）

4、醫(yī)院承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故的緊急救治任務(wù)，很好的完成組派救治災(zāi)害醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)。（分配分值：30分；自查得分30分）

5、積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，宣傳工作落實(shí)不夠扣1分，此項(xiàng)工作還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（分配分值：20分；自查得分：19分）

6、醫(yī)院遵守并發(fā)揚(yáng)救死扶傷的社會(huì)主義人道主義，積極開展醫(yī)療救護(hù)，始終堅(jiān)持先救治再收費(fèi)。（分配分值：25分；自查得分：25分）八、持續(xù)改進(jìn)管理（100分）實(shí)際得分：95分

前次評(píng)審后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果和社會(huì)公益性方面有明顯的進(jìn)步，但是在技術(shù)水平管理及達(dá)標(biāo)方面某些專業(yè)還存在不小的差距，醫(yī)院為此高度重視，要求技術(shù)水平未能達(dá)標(biāo)的科室，對(duì)照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)立即制定技術(shù)水平達(dá)標(biāo)工作計(jì)劃和工作規(guī)劃上報(bào)醫(yī)院組織實(shí)施。持續(xù)改進(jìn)工作的落實(shí)時(shí)有不夠扣1分。（分配分值：100分；自查得分：95分）

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》1500分分值的分配，

及12項(xiàng)“一票否決條款”規(guī)定，醫(yī)院目前自查無“一票否決”，達(dá)標(biāo)分值為：1372.4分，達(dá)到申請(qǐng)?jiān)u審三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的規(guī)定分值標(biāo)準(zhǔn)。

以上自查，醫(yī)院已針對(duì)存在的問題，制定出具體的整

改實(shí)施方案，正在積極督導(dǎo)整改。

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