0129 心血管藥師參與臨床用藥實踐的心得與體會

心血管藥師參與臨床用藥實踐的心得與體會

葉銀梅（新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學部

[摘要]目的：探討心血管臨床藥師在臨床實踐中發(fā)揮的作用。方法：經(jīng)過一年的臨床藥師基地培訓，及回到原單位后在臨床的藥學實踐，通過具體案例，總結(jié)心血管臨床藥師在臨床工作的心得與體會。結(jié)果：臨床藥師能與醫(yī)師、護士、患者進行很好地溝通，為臨床提供藥學專業(yè)知識，提高臨床藥物治療水平，降低患者醫(yī)藥費用。結(jié)論：藥師通過自身努力，在提高藥物治療水平的同時也提升了藥師的綜合素質(zhì)，使藥師成為治療團隊中的一員。[關(guān)鍵詞]

臨床藥師；心血管科；合理用藥；心得與體會

新疆

841000）

201*年，我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[1]要求醫(yī)療機構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”，提出藥學部門要建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。臨床藥學是一門以患者為對象，研究合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進患者健康的學科[2]。隨著藥學服務(wù)，循證藥學等概念在臨床藥學基礎(chǔ)上的相繼提出，醫(yī)院藥學的工作模式由傳統(tǒng)的供應(yīng)保障型逐漸向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學的工作內(nèi)涵與服務(wù)模式正發(fā)生著深刻的變化。因而藥師走向臨床，參與臨床合理用藥將逐漸成為醫(yī)院藥師新的發(fā)展方向和工作重點。

筆者有幸成為衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地的第三批學員，于201*年4月至201*年4月，在廣東省人民醫(yī)院參加培訓學習，并以優(yōu)異成績畢業(yè)�；氐絾挝缓�，在我院心內(nèi)科開展臨床藥學工作，基本能保證衛(wèi)生部規(guī)定的80%以上的時間在臨床。

本文結(jié)合臨床具體案例，談?wù)勑膬?nèi)科臨床藥師參與臨床用藥實踐的心得與體會，供同行交流參考。

1促進臨床合理用藥

1.1二甲雙胍片的合理使用

在心內(nèi)科大多冠心病患者選擇做冠脈支架置入術(shù)（PCI術(shù)），對于口服二甲雙胍片的患者，臨床醫(yī)師未停囑，繼續(xù)使用。臨床藥師就糖尿病患者做冠脈造影前，口服二甲雙胍片是否應(yīng)暫停使用問題，與臨床醫(yī)師展開討論。臨床藥師查閱相關(guān)資料：造影劑腎病的中國專家共識（草案）、中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南

［3］

（第一版）、格華止（鹽酸二甲雙胍）說明書[禁忌]等相關(guān)文獻，建議醫(yī)師，

所有入院需做PCI術(shù)的患者，均應(yīng)停用二甲雙胍片48h后再行冠脈造影，以減少

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患者腎功能損害。另有糖尿病患者一直口服降糖藥二甲雙胍片，但入院后測其血肌酐值133mmol/L,藥師告知醫(yī)師，對于腎功能不全（血清肌酐超過1.5mg/dl即133mmol/L），二甲雙胍片為禁忌癥，建議停囑停用，改用其他降糖藥，臨床醫(yī)師表示接受。

1.2胺碘酮注射液的合理使用

患者，女，43歲，因心律失常入院。心室率過快，臨床給予胺碘酮注射液，醫(yī)囑：胺碘酮注射液150mg+0.9%氯化鈉注射液17ml，10分鐘內(nèi)靜注完，后給予胺碘酮注射液450mg+0.9%氯化鈉注射液41ml，6.7ml/h，共6小時，再給予3.3ml/h，共18小時。用藥后次日凌晨，患者述手腕胺碘酮注射部位劇痛，并出現(xiàn)紅腫，系為胺碘酮注射液靜脈注射引起的外周靜脈炎，遂停止使用，第二天注射部位疼痛、紅腫減輕。藥師就胺碘酮注射液的使用問題與醫(yī)師探討。根據(jù)

［3］胺碘酮（可達龍）注射液說明書、中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南（第一版）、、［4］鹽酸胺碘酮注射液與4種輸液的配伍穩(wěn)定性考察（王思平徐少英）等文獻，

藥師分析與建議：使用0.9%氯化鈉注射液做溶媒不妥；患者出現(xiàn)外周靜脈炎系濃度過高引起（醫(yī)師醫(yī)囑濃度大于10mg/ml）。建議臨床使用胺碘酮注射液應(yīng)與5%葡萄糖注射液配伍使用，配制濃度不宜超過2mg/ml，醫(yī)師欣然接受。1.3中藥注射劑的合理使用

一患者靜脈滴注參麥注射液50ml，幾分鐘后出現(xiàn)過敏性休克癥狀，處方診斷為腦供血不足，患者自述平日血壓偏低。藥師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑給予該患者參麥注射液50ml未稀釋直接給予靜脈滴注。參麥注射液用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥，并能提高腫瘤病人的免疫機能，與化療藥物合用時，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。按照藥品說明書中的用藥指導，50ml小瓶裝參麥注射液同樣需要溶媒稀釋，建議臨床在開具該藥時，稀釋后再使用。1.4其他：

我院心內(nèi)科醫(yī)生在做支架植入術(shù)及起搏器安置術(shù)后，有使用喹諾酮類藥物做預(yù)防用藥的，還有使用頭孢+酶抑制劑及頭孢米諾等，且使用時間過長（一周）。針對這一現(xiàn)象，作為心內(nèi)的臨床藥師，特在心內(nèi)科為醫(yī)生講解合理使用抗菌藥物，強調(diào)心內(nèi)介入手術(shù)如支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)和起搏器安置術(shù)均屬于清潔手術(shù)，此類手術(shù)若確實需要預(yù)防用藥，應(yīng)在術(shù)前0.5-２h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度，總的預(yù)防用藥時間不超過24h,個別情況可延長至48h,目前在我院心內(nèi)科，已無使用喹諾酮類做預(yù)防用藥的現(xiàn)象,預(yù)防用藥時間較原先已大大減少。

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2加強與臨床醫(yī)生、護士及患者的溝通

2.1

與醫(yī)護人員的溝通

一患者因心衰入院，藥物過敏顯示對磺胺藥過敏，醫(yī)師醫(yī)囑予呋塞米。藥師提醒醫(yī)師，該藥與磺胺藥物可發(fā)生交叉過敏，應(yīng)慎重使用。同時告訴醫(yī)師心內(nèi)常用其他利尿劑如雙氫克脲噻、吲噠帕胺及磺脲類口服降糖藥都可與磺胺藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)，醫(yī)師表示對這方面知識他確實不知，很感謝藥師及時提醒，并告知護士需密切監(jiān)護該患者，避免磺胺藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生。

冠心病患者需使用ACEI類藥物，對于腎功能不全的患者，藥師建議醫(yī)師可選用福辛普利，該藥由肝腎雙通道代謝，對腎功不全患者，可代償從肝代謝，減少對腎功能的損害；在心內(nèi)科，多數(shù)患者是冠心病合并糖尿病，醫(yī)師在選擇溶媒時，經(jīng)常首選0.9%氯化鈉，藥師提醒醫(yī)師，對心衰患者溶媒使用氯化鈉，會增加水鈉渚留加重患者心衰癥狀。

華法林主要在肝細胞色素P450同工酶3A4代謝；他汀類藥物中，普伐他汀主要在肝細胞色素P450同工酶2C9代謝，氟伐他汀不在肝代謝，其他他汀類藥物均主要在肝細胞色素P450同工酶3A4代謝；在他汀類與華法林合用時，藥師告訴醫(yī)師，可選用氟伐他汀或普伐他汀，以減少與華法林之間的相互作用。2.2與患者的溝通

臨床藥師通過加強對患者的用藥教育，可增加患者的依從性。病人應(yīng)正確服藥，以發(fā)揮藥物的最佳治療效果，每種藥物的服藥時間和次數(shù)必須向病人交待清楚，讓病人可以在正確的時間內(nèi)服藥。例如需晚上服用的藥物（他汀類調(diào)血脂藥）、需早上服用的藥物（糖皮質(zhì)激素、降壓藥、抗抑郁藥）、抗菌藥中多數(shù)藥物的吸收受食物影響，空腹服用生物利用度高，吸收迅速（青霉素類：阿莫西林、氟氯西林、舒他西林等；頭孢菌素類：頭孢拉定、頭孢克洛等；喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）。

臨床藥師在臨床，一直跟隨臨床治療小組參與分管病人的藥物治療，親身感受到患者的痛苦和期待。通過對患者用藥全過程進行指導和服務(wù)，有助于詳盡地了解患者的用藥效果及出現(xiàn)的各種不適及不良反應(yīng)。特別是在患者出院時能為患者提供詳細的出院用藥教育，分析堅持藥物治療的必要性、擅自停藥的危害，提高患者的依從性，防范用藥風險。通過與患者的溝通交流，讓患者知道，在醫(yī)院里，除了有醫(yī)生、護士在他的身邊為他服務(wù)，還有臨床藥師在關(guān)心他、幫助他，為他的病情出謀劃策。

3結(jié)語

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隨著臨床藥師制在全國部分醫(yī)院試行，藥師走向臨床、走向患者，成為專職臨床藥師，必將成為大勢所趨，只有這樣，醫(yī)院藥學才能像發(fā)達國家那樣與醫(yī)療、護理成為醫(yī)院治療中缺一不可的三駕“馬車”之一[5]。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局．醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定［S］．201*。[2]邱乃英，王彥青，開展臨床藥學及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的重要性[J]．中華醫(yī)學研究雜志，201*,4(9)：832。

[3]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會．中國藥師臨床用藥指南［M］．重慶：重慶出版社。[4]王思平，徐少英，鹽酸胺碘酮注射液與4種輸液的配伍穩(wěn)定性考察[J]．中國藥師，201*,9(12)：1131。

[5]胡晉紅．實用醫(yī)院藥學［M］．上海：上海科學技術(shù)出版社，201*．632。

作者簡介：

葉銀梅女，出生于1969年11月，副主任藥師，心血管臨床藥師。1993年7月畢業(yè)于新疆醫(yī)學院（現(xiàn)新疆醫(yī)科大學），在新疆巴州人民醫(yī)院藥學部工作至今。201*年取得國家執(zhí)業(yè)藥師資格，201*年取得副主任藥師資格，201*年4月-201*年4月在廣東省人民醫(yī)院藥學部臨床藥學科參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地的培訓，是衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地第三批學員，專業(yè)是心血管內(nèi)科，回到原工作單位后，繼續(xù)從事臨床藥學工作，成為本院心血管專職臨床藥師。

醫(yī)師

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擴展閱讀：臨床藥師參與合理用藥實踐論文

臨床藥師參與合理用藥的實踐探析

【摘要】目的探討臨床藥師參與合理用藥。方法總結(jié)藥師參與藥學監(jiān)測、藥物咨詢、藥學分析等實踐和體會。結(jié)果臨床藥師參與合理用藥，為臨床醫(yī)師進行合理的藥物治療提供積極幫助。結(jié)論臨床藥師應(yīng)提高自身的業(yè)務(wù)能力，積累臨床經(jīng)驗，更好地位臨床服務(wù).【關(guān)鍵詞】臨床藥師；合理用藥

目前，我國醫(yī)院的藥學工作者正逐步向以患者為中心，逐步參與指導臨床用藥的模式轉(zhuǎn)換。臨床藥學工作者走向醫(yī)院臨床用藥指導已成為必然趨勢，臨床藥學是醫(yī)學藥學相結(jié)合，探討臨床用規(guī)律，指導臨床合理用藥的一門學科，它主要通過藥師運用專業(yè)知識協(xié)助干預(yù)臨床用藥，協(xié)助醫(yī)師給出合理用藥方案，并檢測用藥過程，以提高藥物療效，最大限度發(fā)揮藥物在實際臨床使用效果[1]。1藥師參與藥學監(jiān)測

對藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測是臨床藥師的主要工作重點，臨床藥師參與查房是臨床藥學的基本，是促進醫(yī)院合理用藥的重要渠道，藥師參加臨床查房，通過醫(yī)師對患者的病情介紹，討論了解患者所患病癥的癥狀以及病理特點，結(jié)合醫(yī)師的用藥方式，主動與醫(yī)師護士進行交流，參與患者合理用藥過程。臨床查房中重點注意患者服藥依從性，以及用藥后患者是否有不良反應(yīng)，不良反應(yīng)癥狀等[2]，其中重點是抗生素類藥物的合理使用情況，如臨床查房中發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，及時與醫(yī)生溝通，對藥物合理性進行干預(yù)，為醫(yī)生提供合理用藥建議，保證患者合理用藥。藥師負責填寫核實，整理用藥的不良反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生參與防止發(fā)生臨床用藥嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。如發(fā)生不良用藥反應(yīng)，應(yīng)積極參與救治工作，有效提高藥物治療的效果。加強用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的宣傳，增強藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)實效性，降低工作失誤，為醫(yī)生臨床用藥分析同可靠的數(shù)據(jù)支持。加強抗菌類藥物在臨床合理用藥的分析，成立用藥合理性審核工作組，監(jiān)督處方合理用藥，隨機抽取處方進行點評，對于不合格的處方進行上報，進行相應(yīng)科室責任分析，為以后醫(yī)院醫(yī)師合理用藥提供依據(jù)，促進醫(yī)院合理用藥[4]。2藥物咨詢

用藥咨詢是連接藥師與醫(yī)師溝通的橋梁，使得藥師能夠深入的走進臨床用藥實踐。藥劑師運用良好的人際溝通手段，走進臨床對醫(yī)師，護士用藥情況進行了解，回答醫(yī)患提出的問題，有效的共同提高合理用藥。醫(yī)院設(shè)立定點藥物咨詢服務(wù)臺，提供準確的藥物信息，對孕婦以及哺乳期患者，老年患者以及特殊人群進行用藥指導，提供優(yōu)化用藥建議、宣傳，解答藥物使用后的不良反應(yīng)，以及針對用藥不良反應(yīng)的處理措施，告知患者配伍禁忌，藥物的儲存方法以及適用癥狀及儲存方法等。為臨床醫(yī)師提供用藥指導以及藥品相關(guān)信息。針對藥物咨詢，做好記錄，收集信心反饋，定期對信息進行整理。提供科室分析，討論學習，為臨床醫(yī)師提供具體用藥反饋信息，以便醫(yī)師在日常工作中充分把握藥物療效以及用藥后不良反應(yīng)，提高藥物的使用效果，通過展開藥物咨詢活動能夠讓藥師直接面對患者，了解患者的病情、病狀，及用藥情況，讓藥師可以積累臨床用

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