血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

表序12年月日序號12345678910111213考核內(nèi)容規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確，工作人員熟悉崗位職責(zé)、熟悉�？茟�(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。護(hù)理人員儀容儀表規(guī)范，執(zhí)行操作時符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。搶救設(shè)備、藥品定點(diǎn)放置、標(biāo)識清晰、定期檢查保養(yǎng)，認(rèn)真交接，有交接記錄，各種儀器、設(shè)備齊全，搶救設(shè)備呈備用狀態(tài)。護(hù)理人員熟練掌握HD\\HDF的預(yù)沖、引血、回血使用步驟及處理機(jī)器報警。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對靜脈置管患者按外科換藥流程進(jìn)行換藥、通管、封管�；颊哂凶R別標(biāo)識，有安全防護(hù)措施，吸氧有記錄。認(rèn)真執(zhí)行查對制度和交接班制度，住院患者有病房交接登記。每月及時完成空氣、透析液、置換液的細(xì)菌監(jiān)測，每季度按時完成透析液、反滲水的內(nèi)毒素測定，醫(yī)療廢物進(jìn)行分類處置。隔離區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，人員、物品固定，操作有防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，預(yù)防交叉感染。建立貴重耗材出入庫登記，嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品的使用管理規(guī)定，配液流程規(guī)范并有相關(guān)操作登記。認(rèn)真進(jìn)行透析監(jiān)護(hù)，及時巡視患者，不得隨意離開透析區(qū)域或翻看與工作無關(guān)的書籍、聊天、接打手機(jī)。認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，及時準(zhǔn)確記錄治療參數(shù)、患者的病情變化，及時執(zhí)行臨時醫(yī)囑并簽名。定期對患者進(jìn)行健康教育，及時滿足患者透析過程中提出的合理要求。合計分值5510155551010510105100扣分標(biāo)準(zhǔn)查閱資料，提問1-2名護(hù)理人員掌握應(yīng)急預(yù)案情況現(xiàn)場查看1-2名護(hù)理人員現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符要求扣1分，有過期包不得分抽考1-2名護(hù)理人員操作隨機(jī)抽考護(hù)理人員操作現(xiàn)場查看患者，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分查看記錄查看各類登記資料隨機(jī)查看隨機(jī)查看查看各類登記資料隨機(jī)查看查看護(hù)理記錄單詢問患者1-5名得分備注考核人：

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血液透析室護(hù)理質(zhì)效考評標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士儀表(5分)

1.1儀表端莊，佩戴胸牌，準(zhǔn)時上崗---一處不符合要求扣1分。1.２工作中做到“四”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，走路時不準(zhǔn)手挽手及勾肩搭背---一處不符合要求扣1分。

1.3衣帽整齊，不戴吊耳環(huán)、戒指、手鐲（鏈）、腳鏈，不著濃妝---一處不符合要求扣1分。

1.4頭發(fā)不過肩，留海不過眉，裙子不過工作衣，不染彩妝，不留長指甲，不染指甲---一處不符合要求扣2分。2、病室管理（13分）

2.1辦公室、治療室、處置室清潔整齊---一處不符合要求扣2分。2.2物品定點(diǎn)放置有標(biāo)記，抽屜柜內(nèi)清潔整齊---一處不符合要求扣1分。2.3窗簾懸掛整齊并保持清潔---一處不符合要求扣1分。

2.4床單位清潔、整齊、無褶皺，每班透析治療后一用一更換---一處不符合要求扣1分。

2.5被服專人負(fù)責(zé)保管，每月清點(diǎn)，帳、物相符保證供給使用---一處不符合要求扣1分。

2.6藥品白班領(lǐng)取，護(hù)士長保管，定期檢查：藥物標(biāo)簽應(yīng)醒目、清晰、無過期、變質(zhì)、變色、發(fā)霉藥品。外用、內(nèi)服藥分開放置，口服、靜脈藥分開放置---一處不符合要求扣2分。

2.7搶救儀器有護(hù)士長負(fù)責(zé)管理定期保養(yǎng)、清潔，搶救用物齊全、藥品每日清點(diǎn)，檢查、登記，簽名---一處不符合要求扣2分。2.8搶救車清潔、整齊，搶救藥物做到五固定，無變色、無過期，搶救物品齊全，處于良好備用狀態(tài)，搶救完畢，及時補(bǔ)充所有物品，保證隨時可以投入搶救使用狀態(tài)---一處不符合要求扣2分。3、護(hù)理安全（14分）3.1質(zhì)量：

3.1.1危重患者護(hù)理合格率≥90%---一處不符合要求扣2分。

3.1.2基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%，護(hù)理文書合格率≥90%---一處不符合要求扣1分。

3.1.3護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%---一處不符合要求扣2分。

3.1.4搶救儀器、急救藥品、物品完好率100%---一處不符合要求扣2分。

3.1.5護(hù)士對患者病情八知道知曉率≥95%---一處不符合要求扣2分3.1.6及時整理透析病人的相關(guān)資料100%---一處不符合要求扣1分。3.2服務(wù)：透析患者滿意度≥90%---一處不符合要求扣2分。3.3交接班：

3.3.1嚴(yán)格執(zhí)行零缺陷制度、每班必須按時交接班，交、接班者共同交接、巡視并掌握透析患者總數(shù)，首次透析患者、糖尿病性透析患者、高血壓、低血壓患者、心衰透析患者的病情，如：生命體征、輸液、特殊治療情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況---一處不符合要求扣2分。

3.3.2值班人員必須堅守崗位，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時的進(jìn)行---一處不符合要求扣2分。3.4查對(8分)3.4.1醫(yī)囑查對制度：---一處不符合要求扣2分。

3.4.1.1規(guī)范護(hù)理信息管理：正確輸入、核對病人相關(guān)信息。3.4.1.2處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若

有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

3.4.1.3各班對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對，并簽名。搶救患者時下達(dá)口

頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。

3.4.2服藥、注射、輸液查對制度：必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，輸液卡填寫規(guī)范---一處不符合要求扣2分。

3.4.3輸血查對制度：必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，輸血前兩人核對無誤后方可輸入，并雙簽名，輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，并注明結(jié)束日期、時間及簽名，以備必要時送檢---一處不符合要求扣2分。

3.4.4股靜脈、頸靜脈置管手術(shù)患者查對制度：術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)執(zhí)行十查制度---一處不符合要求扣2分。4、透析前、透析中、透析后護(hù)理（30分）4.1.透析前準(zhǔn)備：（10分）

4.1.1進(jìn)行術(shù)前訪視，向病人及家屬介紹治療護(hù)士、主管醫(yī)生，介紹血液透析室相關(guān)制度及環(huán)境。加強(qiáng)護(hù)患溝通，詳細(xì)了解病情及心理狀態(tài)，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度---一處不符合要求扣3分。

4.1.2熟知病人病情要求，上機(jī)前進(jìn)行測血壓，核對病人使用肝素的類型及劑量，遵醫(yī)囑執(zhí)行定容，及肝素的首量---一處不符合要求扣3分。

4.1.3根據(jù)患者肝炎病原學(xué)等檢查對患者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)安排透析機(jī)---一處不符合要求扣2分。

4.1.4透析前對機(jī)器性能，透析器、管路進(jìn)行檢查，核對透析器的類型，預(yù)沖好透析器及管路，呈備用狀態(tài)---一處不符合要求扣2分。4.2透析中護(hù)理（10分）

4.2.1熱情接待病人，做好自我介紹和心理護(hù)理，保護(hù)病人隱私---一處不符合要求扣1分。

4.2.2在嚴(yán)格無菌操作下，按操作流程進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺或消毒臨時導(dǎo)管---一處不符合要求扣1分。

4.2.3再次核對定容及肝素用量，嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行上機(jī)---一處不符合要求扣1分。

4.2.4堅守崗位，透析過程中及時觀察病人病情變化和進(jìn)展情況，病情平穩(wěn)者，每小時測一次血壓及脈搏，并觀察穿刺針眼有無滲血，對高危透析患者每半小時測一次，及時供應(yīng)各種所需物品---一處不符合要求扣2分。4.2.5護(hù)士掌握常見并發(fā)癥的癥狀和處理（低血壓、高血壓、失衡、首次使用綜合癥、心律失常等）---一處不符合要求扣1分。

4.2.6護(hù)士掌握常見的應(yīng)急預(yù)案（透析中發(fā)生空氣栓塞、機(jī)器出現(xiàn)空氣報警、透析器破膜、透析中停電、停水等---一處不符合要求扣1分。

4.2.7保持室內(nèi)整潔、安靜，嚴(yán)格限制家屬探視，如病情需要，需由醫(yī)護(hù)人員同意換鞋后進(jìn)入---一處不符合要求扣1分。

4.2.8護(hù)理記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、真實(shí)，頁面清晰、整潔并簽全名---一處不符合要求扣1分。

4.2.9嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人床邊核對，并在輸血單上簽名、簽時間。輸血時要注意觀察，保證安全---一處不符合要求扣1分。4.3透析后護(hù)理（10分）

4.3.1透析結(jié)束后再次核對病人脫水量，按操作流程進(jìn)行下機(jī)，協(xié)助病人包扎好穿刺部位---一處不符合要求扣2分。

4.3.2協(xié)助病人測量下機(jī)后體重，冬天注意保暖，協(xié)助病人穿好衣服。對老年癡呆病人交給家屬帶出血透室---一處不符合要求扣2分。

4.3.3護(hù)理人員主動配合臨床開展術(shù)后隨訪評估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷---一處不符合要求扣2分。

4.3.4開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要---一處不符合要求扣2分。

4.3.5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理---一處不符合要求扣2分。5、醫(yī)院感染（10分）

5.1各項(xiàng)消毒及用后物品浸泡濃度達(dá)到衛(wèi)生部消毒隔離要求：1.無菌物品放置合理，標(biāo)記清楚，有滅菌日期，與非無菌物品分開放置。無菌容器每周滅菌二次---一處不符合要求扣1分。

5.2無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療用品用后安要求處理（輸血袋用后先保留24小時后再按要求處理），有記錄---一處不符合要求扣1分。

5.3濕化瓶，霧化器：用后浸泡消毒、晾干，備用，不用干燥保持---一處不符合要求扣1分。

5.4手衛(wèi)生規(guī)定：每個透析區(qū)配備快速手消毒劑---一處不符合要求扣1分。5.5血液透析室布局合理，符合消毒隔離流程，設(shè)有普通病人、隔離病人血液凈化區(qū)---一處不符合要求扣1分。

5.6血液透析前病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、肝炎病原學(xué)等檢查，傳染病人安置專區(qū)專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施，做好個人防護(hù)---一處不符合要求扣1分。

5.7建立健全消毒隔離制度，血液透析器、血路管，穿刺針一次性使用，血液透析機(jī)一人一用一消毒，床單元一人一用一更換---一處不符合要求扣1分。

5.8病床單元每日消毒液擦拭，清潔衛(wèi)生工具明確標(biāo)識分開使用。護(hù)士進(jìn)入血透室需換鞋、戴口罩、帽子---一處不符合要求扣1分。

5.9病人穿病人服、換鞋進(jìn)入血透室；嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)探視制度，減少家屬陪同。危重患者的家屬要更衣、換鞋后方可進(jìn)入透析室---一處不符合要求扣1分。

5.10做好各項(xiàng)相關(guān)生物學(xué)監(jiān)測并有記錄---一處不符合要求扣1分。5.11工作人員定期體檢---一處不符合要求扣1分。

5.12進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)對血透室管理實(shí)施規(guī)范化管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染---一處不符合要求扣1分。6、護(hù)理文書（10分）

6.1體溫單：眉欄填寫齊全，頁面整潔，格式正確---一處不符合要求扣1分。6.2醫(yī)囑單：

6.2.1眉欄填寫齊全，頁面整潔、無涂改---一處不符合要求扣1分。6.2.2格式正確、執(zhí)行及時、時間合理---一處不符合要求扣1分。6.2.3護(hù)士簽全名、清晰可辨、輸血醫(yī)囑兩人簽名---一處不符合要求扣3分。6.3血液透析記錄單（14分）：6.3.1用筆顏色正確。

6.3.2眉欄項(xiàng)目齊全，日期、時間記錄準(zhǔn)確。

6.3.3護(hù)理措施及效果與實(shí)際相符，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、無錯字及涂改、記錄內(nèi)容簡明扼要。7、健康教育（8分）

7.1疾病相關(guān)知識宣教，幫助患者正確認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防保健，同時介紹血透中的有關(guān)知識及注意事項(xiàng)，并開展病人間成功經(jīng)驗(yàn)的交流，消除恐懼的心理，指導(dǎo)病人預(yù)防并發(fā)癥的知識。

7.2飲食宣教：應(yīng)嚴(yán)格按飲食療法的要求進(jìn)食，合理調(diào)整飲食，控制水的攝入量，同時控制好干體重。

7.3指導(dǎo)患者保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺，延長其瘺管的使用壽命非常重要。7.4對性地對患者行心理護(hù)理，提高了戰(zhàn)勝疾病的勇氣，治療依從性增加，能主動的選擇有益的健康的行為和生活方式，提高了生活質(zhì)量。8、護(hù)士長考評（10分）

8.1護(hù)士長排班責(zé)任人。護(hù)士長手冊記錄完整---一處不符合要求扣1分。8.2護(hù)理單元質(zhì)控小組分工、職責(zé)明確---一處不符合要求扣1分。8.3定期進(jìn)行行政查房---一處不符合要求扣1分。8.4按要求進(jìn)行血液透析登記---一處不符合要求扣1分。8.4.1及時整理透析患者相關(guān)資料。

8.4.2質(zhì)量（6分）：制定本透析室質(zhì)控重點(diǎn)、工作計劃，質(zhì)控小組活動有記錄。每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)考核。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房并檢查帶教情況。術(shù)前術(shù)后訪視記錄及督檢措施。熟悉病區(qū)動態(tài)，掌握病危、重、特殊治療病人情況，定期檢查查對、交接班、透析護(hù)理落實(shí)情況。每月定期召開工休會及時征求病人及家屬意見。服從護(hù)理部調(diào)配，積極參加大型搶救及重癥監(jiān)護(hù)。定期檢查本科搶救設(shè)備、設(shè)施使用及保養(yǎng)情況。參加配合科主任查房，滿足醫(yī)療對護(hù)理要求，專科護(hù)理措施落實(shí)到位。制定護(hù)理差錯防范處理制度。隨時發(fā)現(xiàn)護(hù)理存在隱患，及時修正護(hù)理措施，每月進(jìn)行討論分析，制定整改措施。、定期（每周）檢查搶救物品及藥品，保證隨時可以投入搶救使用狀態(tài)。每月檢查治療室藥品。健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況。做好護(hù)理文書的科控工作。

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