臨床護理文書管理制度

臨床護理文書管理制度

1.臨床護理文書管理的基本原則

（1）護理部根據《臨床護理文書規(guī)范》修改和完善本醫(yī)院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

（2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文件書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、�？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

（3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、�？谱o理單等各類護理文書的適用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。（4）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料，護士要重視維護法律權利，護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，病歷車加鎖，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

（5）住院病歷：由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。

（6）門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

（7）提供法律憑證的護理資料的復�。嚎蓮陀◇w溫單、護理記錄單、手術�？谱o理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。

（8）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

（9）各護理單元可根據�？铺攸c，提供修改護理文書書寫格式的要求，經過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

2.臨床護理文書質量的分級管理

（1）臨床護理文書質量實施分級管理模式圖如下圖。各層級的職責和評價重點見下表。

（2）臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及�？谱o理小組（由專科護士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

（3）責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫(yī)學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

（4）護士長、護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力、支持系統、落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據護理文書出現的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改、補充及完善工作指引。（5）醫(yī)院�？谱o理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改、補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

1）各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期分析、總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。

2）各層級人員應對臨床護理實踐中得到良好的體現，并反映在相應的護理文書上。

3）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教

執(zhí)行、提

出問題、自檢臨床護理文書質量分級管理護理組長或護士長質量分析、控制；指導、培責任護士護理質量管理與持續(xù)改進委員會專科護理管理委員會�？谱o理小組決策、推動、指引臨床護理文書質量分級管理模式圖

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臨床護理文書的作用

臨床護理文書書寫基本原則臨床護理文書書寫基本要求臨床護理文書管理的基本原則臨床護理文書書寫與管理相關制度如何落實《臨床護理文書規(guī)范》首次護理記錄單的書寫要求護理記錄單的書寫要求一,臨床護理文書的作用

1,反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化.

2,反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程.

3,在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達,傳遞病人的重要信息,是醫(yī)療護理診斷,判斷病情變化,制定醫(yī)療護理方案的重要依據.一,臨床護理文書的作用

4,反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為,護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術,服務和實行某種病人安全管理的護理行為.

5,提供醫(yī)療護理行為的法律憑證.201*年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中,進一步明確了臨床護理文書的法律地位.根據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,體溫單,醫(yī)囑單,護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍.一,臨床護理文書的作用

6,體現護理工作核心制度(《護理工作管理規(guī)范》),護理文書管理相關制度(本書第三章)和《臨床護理技術規(guī)范》的具體實施.

7,評價臨床醫(yī)療護理質量的依據,評價病房護理管理質量依據,評價護士專業(yè)能力的依據.

二,臨床護理文書書寫基本原則

1,符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求

2,符合《護理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編),《臨床護理技術規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳編)

二,臨床護理文書書寫基本原則

3,有利于保護醫(yī)患雙方合法權益,減少醫(yī)療糾紛4,客觀,真實,準確,及時,完整二,臨床護理文書書寫基本原則

5,重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程

6,體現護理行為的科學性,規(guī)范性,體現護理專業(yè)自身的特點,專業(yè)內涵和發(fā)展水平二,臨床護理文書書寫基本原則

7,護理文書書寫的時間:護理文書書寫應當體現"實時性",即在完成護理觀察,評估或措施后即刻書寫

二,臨床護理文書書寫基本原則

8,護理文書書寫的場所和方式.各類護理文書書寫場所應當隨著"流動護理工作站(車)"前移到病房或任何護理工作的場所.護士在哪里工作就在哪里記錄,隨時做(觀察,評估)隨時記

二,臨床護理文書書寫基本原則

9,護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理,連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式

二,臨床護理文書書寫基本原則

10,明確權限和職責,誰執(zhí)行,誰簽字,誰負責11,健全臨床護理文書書寫和管理制度二,臨床護理文書書寫基本原則

12,在建立前瞻性護理文書質量管理的同時,充分發(fā)揮護理文書質量評價的作用,促進護理文書質量持續(xù)改進

三,臨床護理文書書寫基本要求

1,護理文書的書寫應當客觀,真實,準確,及時,完整

2,護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語.通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文三,臨床護理文書書寫基本要求

3,護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確.書寫過程中出現錯字時,應當劃雙線在錯字上(并簽名),不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來的字

三,臨床護理文書書寫基本要求

4,護理文書應當并由相應的護士簽全名,并清晰容易辨認.實習期或試用期護士書寫的護理記錄,由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效.進修護士由護理部根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄;認定前,進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名三,臨床護理文書書寫基本要求

5,護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫,體溫單中體溫,脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色

三,臨床護理文書書寫基本要求

6,為確保病人安全而設計的各種安全警示,如藥物過敏,防跌倒,防墜床,防燙傷,防自殺等,提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間三,臨床護理文書書寫基本要求

7,實施特殊護理技術前,有必要時簽署患者知情同意書

8,因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄,有關人員應在搶救后6小時內及時據實補記

四,臨床護理文書管理的基本原則

1,護理部根據第四章修改和完善本醫(yī)院的護理文書質量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄真實性.

2,護理文書質量管理實施分級管理制度.要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng).重視護理文書書寫過程質量控制.護理文書的質量控制權限下放組長.高級責任護士,�？谱o士,護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄.四,臨床護理文書管理的基本原則

3,護士應熟悉首次護理記錄單,護理記錄單,�？谱o理單等各類護理文書的適應范圍,使用護士層級(權限),書寫內容和方法.

4,護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據,每個護士要重視自己的法律權利,做好住院病歷的管理.病歷車加鎖,注意防止偷竊,搶奪病歷資料.四,臨床護理文書管理的基本原則

5,護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任.護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理,健全相關資料的保存制度,嚴禁任何人涂改,偽造,隱匿,銷毀,搶奪,竊取病歷.保持其準確性,完整性,真實性,納入病案資料一并保存.

住院病歷:一般由醫(yī)院管理,患者有權復印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料,在發(fā)生爭議時,共同封存.

門診病歷:在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機構保管,未建有病歷檔案的,由患者自己保管.

四,臨床護理文書管理的基本原則

6,提供法律憑證的護理資料的復印:可復印體溫單,護理記錄單,手術�？谱o理記錄單,不可復印首次護理記錄單,專科護理單,交班本等.

7,醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管,嚴格執(zhí)行"誰執(zhí)行誰簽名"的規(guī)定,各種執(zhí)行單保管時間為一年,按照時間順序放置,以利于查詢.

8,各護理單元可根據�？铺攸c,提出修改護理文書書寫格式的要求,經過醫(yī)院護理部護理質量管理委員會和�？谱o理委員會同意并備案后,方可在臨床使用.五,臨床護理文書書寫與管理相關制度1,護士層級管理制度2,護理查房制度3,護理會診制度4,醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5,護理查對制度6,護理交接班制度

7,護理不良事件報告制度8,患者告知制度護理查房制度護理業(yè)務查房護理行政查房護理教學查房

建立三級護理業(yè)務查房制度一級查房二級查房三級查房一級查房

查房人:管床的責任護士

參加人員:管床的責任護士,學生

目的:跟進前期護理工作,觀察病情,評估了解病人需要和需求,解答病人的問題查房時機:每班系統自我查房1次,完成日常工作以后或與病情觀察結合查房方式與手段:詢問,觀察,體格檢查等二級查房

查房人:本班組長

參加人員:組長,管床責任護士,學生查房對象:重點人群

目的:有針對性的指導下級護士,解決疑難問題,質量控制

查房時機:每天固定時間查房至少一次,特殊情況可增加.A班組長根據本班重點對象,結合當天上班護士的情況

查房方式與手段:詢問病人,評估病人,查看病歷,聽下級護士匯報等三級查房查房人:護士長或�？谱o師/護理部主任或�？谱o理小組成員參加人員:護士長或專科護師,組長,管床責任護士,學生

目的:指導,培訓護士,解決疑難問題,質量控制,檢查核心制度落實情況,了解病人對護士工作和護理質量的滿意情況

查房時機:每周查房1-2次,根據病人的病情和需要,結合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內容和重點

查房方式與手段:詢問病人,評估病人,查看病歷,聽下級護士匯報,檢查各種登記本等業(yè)務查房記錄

在入院,出院,病危病重,特殊檢查治療,手術前一天,術后三天的患者必須有護理查房記錄

護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫,要體現�？谱o士或護士長,護理組長的指導意見,并簽名

六,如何落實《臨床護理文書規(guī)范》第一階段

1,培訓:全院培訓,科室培訓

2,全院各病區(qū)使用首次護理記錄單和護理記錄單

3,產科,手術,危重癥,血透,急診專科使用相應的�？谱o理單4,骨科,糖尿病�？剖褂霉强�,糖尿病�？谱o理單5,體溫單,知情同意單,護理會診單維持不變六,如何落實《臨床護理文書規(guī)范》第二階段

1,培訓:全院培訓,科室培訓

2,各專科使用相應的�？谱o理單3,醫(yī)囑,護囑執(zhí)行單4,病房護理交班志

5,實行臨床護理文書質量的分級管理和新的評價標準和方法七,首次護理記錄單

概念:首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄.

�？�:按照�？七x用不同的首次護理記錄單.本書中提供了內,外,婦,產,新生兒,兒科及老年患者首次護理記錄單七,首次護理記錄單

內容:包括了個人資料,護理評估,住院告知,護理重點四個部分書寫者:初級/高級責任護士.建議初始階段由高級責任護士完成

完成時間:要求在本班內完成.如遇急癥手術,搶救等特殊情況不能及時評估時,可在患者入院8小時內完成七,首次護理記錄單

層級:首次護理記錄完成后須經上級護士審閱,修改,補充并簽名,要求在24小時內完成

歸檔:首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔.但不提供給病人復印七,首次護理記錄護理重點的書寫

1,基礎護理:包括口腔護理,頭發(fā)清潔,皮膚清潔,會陰清潔等內容.基礎護理技術見《臨床護理技術規(guī)范》第五至十一章.七,首次護理記錄護理重點的書寫2,�？谱o理:涵蓋本章第四,五,六,七,八節(jié)中50個�？谱o理單(產科�？谱o理,手術�？谱o理,急救專科護理,危重癥�？谱o理(ICU)等專科護理)的內容.當患者存在�？谱o理問題時,責任護士在本欄中僅書寫相應的專科護理內容的名稱,對患者進行的�？谱o理評估及給予的�？谱o理措施則詳細記錄在選用的相應�？谱o理單上.如患者主訴疼痛時,責任護士需在本欄中填寫"疼痛護理",并將進行的評估結果和擬給予的具體護理措施填寫在"疼痛護理單"上.七,首次護理記錄護理重點的書寫

3,患者安全:涉及住院期間患者安全的所有內容,包括約束,跌倒,轉運安全等.患者安全護理見《臨床護理技術規(guī)范》第四章.

4,其他:包括需重點交接班的內容,需提醒醫(yī)生給予關注的問題,需提醒家屬給予關愛的問題等.

八,護理記錄單

概念:護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察,采取的護理措施以及護理效果的真實,客觀,實時的記錄.

內容:病情觀察,護理措施以及護理效果.患者病情變化及其處理,護理措施執(zhí)行情況,醫(yī)囑執(zhí)行情況等.八,護理記錄單書寫者:責任護士

形式:文字式和表格式兩種八,護理記錄書寫要求

1,護理記錄的書寫時間.特別強調護理記錄的"實時性",即隨時做隨時記,即做即記.2,護理記錄的書寫場所和方式.隨著護理工作站前移到病人身邊,護士應該在病房或任何開展護理工作的場所完成護理記錄,以保證護理記錄的"準確性,實時性".護士以手寫的方式完成護理記錄.八,護理記錄書寫要求

3,護理記錄的書寫對象.責任護士負責書寫護理記錄的對象就是提供責任護理的病人.每一個責任護士每班負責管理的病人數不得超過十五個人.在一個責任班次下,責任護士負責管理其病人所有護理工作,包括病情觀察與評估,治療,生活照顧,護理文書記錄等.

八,護理記錄書寫要求

4,護理記錄應能夠真實,客觀,準確,及時,完整反映病情.護理記錄應反映專業(yè)內涵,相關法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果等.

5,護理記錄應體現整體護理的理念和運用護理程序的方法.八,護理記錄書寫要求

6,病程護理記錄應反映護理工作的連續(xù)性,即護士按照護理程序的思路,結合相應�？萍膊∽o理特點,確定病情觀察和評估重點內容,并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果.八,護理記錄書寫要求

7,同一患者在同一責任護士班次內應該出現多個時間點的記錄,定時反映病情及治療護理動態(tài).

八,護理記錄書寫要求

8,本節(jié)提供的"護理記錄單"融合了原"一般患者護理記錄"和"危重患者護理記錄",因此在普通病人和危重病人之間可以不必轉換,但入住ICU的患者記錄,請參見本章第七節(jié)護理記錄單(危重患者)記錄.八,護理記錄書寫要求

9,死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間,記錄時間應當具體到分鐘.10,日間,夜間均用藍筆或黑筆記錄,護士記錄后及時簽全名.

11,"首次護理記錄單"和"護理記錄單"的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制.

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