茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質量萬里行自查小結

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院“醫(yī)療質量萬里行”

自查小結

根據(jù)《201*年重慶市“醫(yī)療質量萬里行活動實施方案》的要求，我院對照“醫(yī)療質量萬里行”檢查細則，結合醫(yī)院管理年活動方案，深入開展以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務�，F(xiàn)將我院開展醫(yī)療質量萬里行活動情況總結如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫(yī)院領導班子認真組織學習《201*年重慶市“醫(yī)療質量萬里行活動實施方案》文件精神，統(tǒng)一思想，提高認識。同時，深刻分析了我院在醫(yī)療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫(yī)療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫(yī)療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質量萬里行”活動。3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫(yī)療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、強化培訓，提高醫(yī)務人員的服務水平與醫(yī)療服務安全意識在“醫(yī)療質量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位，采取多種形式，全面開展業(yè)務技術人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和水平。

1、開展多種形式的培訓活動。一是在院內(nèi)組織了業(yè)務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對市、管理區(qū)兩級組織的各種有關醫(yī)療質量管理和業(yè)務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，學習醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術、新理念、新觀點。

2、組織全體職工認真學習衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范等法律法規(guī)知識。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)等培訓學習，通過小組集中學習、醫(yī)務人員自學、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療服務質量

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。我院圍繞醫(yī)療質量工作，加大管理力度，堅持每月召開一次的“醫(yī)療護理質量分析會”，分析醫(yī)療質量的運行態(tài)勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞上級文件精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質量。

1、嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度。院醫(yī)務科、護理部按照結合當前

醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范》進行了修訂和完善，201*年02月04日制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從201*年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院及時把最新的《病歷書寫基本規(guī)范》印發(fā)至各科室組織學習并按要求執(zhí)行。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，嚴格執(zhí)業(yè)準入、資質準入，加強監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

2、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組

織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況;方案進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購、安全保管和使用制度。3、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，院醫(yī)務科進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。4、強化了醫(yī)院感染管理。201*年醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）規(guī)定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監(jiān)督全體醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒隔離技術規(guī)范，使消毒合格率達100％。

雖然在醫(yī)療質量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻！

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院二O一一年十月十九日

擴展閱讀：茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質量萬里行實施方案

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院201*年“醫(yī)療質量萬里行”

活動實施方案

為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《關于印發(fā)的通知》精神，結合我院實際，制定本方案。一、指導思想和工作目標

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆六中全會和中央經(jīng)濟工作會議精神，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

深入推進“醫(yī)療質量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動），建立健全醫(yī)療質量和安全管理的各項制度，建立科學的醫(yī)療質量安全評價體系，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進機制，確保醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系。

二、活動范圍及主題本院各科室及各村衛(wèi)生室。

活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。三、組織管理

成立茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院“萬里行”活動領導小組，負責制定活動方案并組織實施。

組長：何天成副組長：袁立瓊成員：各村衛(wèi)生室醫(yī)生

領導小組下設辦公室，袁立瓊任辦公室主任

各科室及村衛(wèi)生室根據(jù)活動的具體要求，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

四、工作步驟

根據(jù)市、區(qū)的統(tǒng)一部署和要求，結合我院工作實際，活動分三個階段開展。

(一)動員部署階段(201*年9月)

制定《茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》，抓緊部署；各科室及村衛(wèi)生室明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。

(二)組織實施階段(201*年9月-201*年3月)

各科室及村衛(wèi)生室根據(jù)實施方案要求，全面認真組織自查自糾，明確責任，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。加強管理，以多種形式促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，進一步完善質量、安全管理和評價體系。我院將按照活動實施方案要求，在本階段組織對全院各科室及村衛(wèi)生室開展“萬里行”活動的情況進行檢查和指導。

(三)總結階段(201*年4月)

認真總結開展“萬里行”活動的經(jīng)驗和成效，宣傳推廣好的做法和先進經(jīng)驗，以總結、提高，進一步建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

五、工作重點

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與“醫(yī)院管理年活動”等創(chuàng)建工作相結合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。

1．各科室及村衛(wèi)生室要加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；要加大對醫(yī)療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2．開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。采取多種形式宣傳、教育，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡、廣播、電視等媒體的積極作用，宣傳單位“萬里行”活動的先進做法和經(jīng)驗；主動協(xié)調(diào)地方媒體深入基層，開展采訪報道；各科室及村衛(wèi)生室利用現(xiàn)有資源，積極開展宣傳并主動向上級有關單位投稿、報送活動信息。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1．認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用水平，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）衛(wèi)生院主要負責人作為本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）我院應對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）應建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。盡可能建立臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內(nèi)實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。

4．盡可能加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、氧氣設備、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。

（五）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（六）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。

六、工作要求

（一）、統(tǒng)一思想，切實加強組織領導

201*年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，開展201*年“萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措；醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)療機構的聲譽和影響，關系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。要充分認識改善醫(yī)療質量的重要意義，切實加強對“萬里行”活動的組織領導，加強醫(yī)療服務監(jiān)管工作力度，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量管理水平，保障病人安全。

（二）、狠抓落實，建立長效管理機制

我院將按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章及“萬里行”活動要求，加大檢查指導力度，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。

各科室及村衛(wèi)生室要堅持內(nèi)涵建設，本著統(tǒng)籌安排、整體推進的原則，正確處理好醫(yī)院改革、發(fā)展、建設與管理的關系，把“萬里行”活動與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理年活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、“強化便民利民惠民措施、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務活動”等各項重點工作緊密結合起來，做到同部署、同推進、同檢查、同落實，狠抓各項工

作措施的落實，全面提高醫(yī)院工作水平，活動中發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）、加強督導，務求活動取得實效

我院將按照活動的統(tǒng)一部署和要求，采取明查暗訪、突擊抽查、專項檢查和目標考核等多種形式，對科室及村衛(wèi)生室開展“萬里行”活動情況進行督查指導，加強對重點工作、薄弱環(huán)節(jié)的督導與檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量、安全管理存在的問題，提出切實可行的整改意見，限期整改，務求活動取得實效，并及時通報檢查情況。

（四）、廣泛宣傳，營造良好活動氛圍

各科室及村衛(wèi)生室要圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。發(fā)揮新聞媒體和網(wǎng)絡平臺的積極作用，大力宣傳本單位“萬里行”活動的新鮮做法和經(jīng)驗，廣泛開展健康教育和科普知識宣傳，努力營造良好的醫(yī)患環(huán)境，同時也為開展“萬里行”活動營造良好的社會氛圍。

（五）、及時總結，不斷提高

各科室及村衛(wèi)生室要加強“萬里行”活動信息的收集上報工作，指定專人負責，及時總結加強醫(yī)療質量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，可以編印活動簡報或通訊等形式，通報活動開展情況。我院“萬里行”活動領導小組辦公室將適時總結推廣各科室及村衛(wèi)生室好的經(jīng)驗和做法，同時上報區(qū)局。

茨竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院二○○九年九月二十日

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