中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況匯報

中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況匯報

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機構(gòu)健全。成立了由任清良院長任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)為副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科等科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常工作。

二、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識。一是通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及時將上級文件轉(zhuǎn)發(fā)、便于每一個職工網(wǎng)上查詢、學(xué)習(xí)。二是在院領(lǐng)導(dǎo)辦公會、臨床科室主任每月例會等會議上傳達(dá)文件精神、組織學(xué)習(xí)。三是大力宣傳、寓教于樂，通過有獎知識問答、專題會議、小組討論等多種多樣的形式，使全院職工充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的主題是“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，活動目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

三、注重實效與工作質(zhì)量。醫(yī)院制定了醫(yī)療質(zhì)量管理方案，進行了任務(wù)分解、責(zé)任落實到相關(guān)科室。逐項自查自糾，找出差距、找準(zhǔn)問題節(jié)點、分析研究解決辦法。具體工作如下:

（一）開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1.加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2.加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及醫(yī)院現(xiàn)在開展的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色診療技術(shù)特色療法為重點。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，結(jié)合“三好一滿意”活動，加強輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。

4.加強了病歷質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控：堅持每月至少一輪臨床科室醫(yī)環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查，重點檢查入院24小時內(nèi)、手術(shù)后24小時內(nèi)病歷、急危重癥病歷，及中醫(yī)單病種病歷、圍手術(shù)期抗菌藥物使用病歷。加強臨床合理用藥督導(dǎo)。

綿陽市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年11月1日

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---人民醫(yī)院

加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況匯報

（201*年10月）

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今年以來，按照衛(wèi)生部《201*年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》要求及市衛(wèi)生局《關(guān)于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作通知》的要求，結(jié)合我院實際，制定了--人民醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實施方案。繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為我院工作的核心內(nèi)容。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，真正讓人民群眾感受到“三好一滿意”活動所帶來的好處和實惠，從而實現(xiàn)患者就醫(yī)感受的顯著改善�，F(xiàn)將我院加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作開展情況和主要做法匯報如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

醫(yī)院成立了以院長任組長、分管院長為副組長、相關(guān)職能科室與臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。制訂了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作》實施方案，召開動員會，將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作”具體內(nèi)容傳達(dá)到每個科室和個人。并通過院報、醫(yī)院網(wǎng)站、通訊等形式廣泛宣傳，做到人人重視醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和抗菌藥物合理應(yīng)用。

二、以開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動為契機，突出醫(yī)療質(zhì)量的核心地位，認(rèn)真抓好醫(yī)療質(zhì)量管理

1、進一步加強了醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，嚴(yán)格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，堅持依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。完善了醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，進一步強化了廣大醫(yī)護人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識；業(yè)務(wù)職能科室根據(jù)活動要求修改完善了醫(yī)療質(zhì)量考核方案，加強質(zhì)量檢查和考核，每周定期組織臨床、藥劑、質(zhì)檢人員對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，并把檢查結(jié)果與績效考核掛鉤；狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員、重點時段的管理，嚴(yán)格考核監(jiān)督；定期召開專題會議，力爭不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，使各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基本達(dá)到了《醫(yī)院管理評價指南》要求。

2、全面推進醫(yī)院臨床路徑工作。臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作是醫(yī)院改革工作的重點之一，為全面做好此項工作，醫(yī)院組織臨床科室主任召開了專題會議，制定了工作方案，各科室成立了臨床路徑工作小組�，F(xiàn)階段已確立22個專業(yè)的臨床路徑為我院試點專業(yè)，其中普外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科三個科室為山東省衛(wèi)生廳臨床路徑試點科室，其他臨床科室為院內(nèi)試點科室。各科室已開展路徑的病種達(dá)53種。通過臨床路徑管理工作的開展，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了工作效率。

3、改進服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。全院

各科室不斷細(xì)化、優(yōu)化診療服務(wù)流程，使各項診療服務(wù)更加科學(xué)化、簡便化，最大限度地方便患者就醫(yī)。4月25日，我院啟動“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，號召全院900多名青年志愿者，弘揚“奉獻、友愛、互助、進步”的志愿者精神，充分體現(xiàn)志愿服務(wù)無償、利他的活動宗旨，將“讓群眾滿意”的服務(wù)措施落實到每一個細(xì)節(jié)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善群眾就醫(yī)環(huán)境。同時加強了便民服務(wù)措施，在門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢，免費提供熱水、輪椅；建立便民藥房，實行劃價、收費、取藥一站式服務(wù)，大大縮短了病人就診時間；隨著醫(yī)院信息化程度不斷提高，在成功啟用門診“一卡通”、門診醫(yī)生工作站、體檢系統(tǒng)及合理用藥系統(tǒng)基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了門診分診、條碼采血、化驗結(jié)果自助打印、合理用藥檢測等功能，并逐步推出電話、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約門診服務(wù)，三個院區(qū)信息共享，方便了病人就醫(yī)與查詢。優(yōu)化出、入院服務(wù)，患者辦理出入院手續(xù)等候時間不超過10分鐘；推行出院病人回訪制，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于醫(yī)療工作始終；使患者的就診過程安心、舒心、放心。

4、進一步加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作。強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能。除科室自主培訓(xùn)外，醫(yī)院還制定全院醫(yī)療人員定期培訓(xùn)計劃，進行每兩周一次業(yè)務(wù)知識講座與上級醫(yī)院專家來院講學(xué)相結(jié)合，業(yè)務(wù)講座與臨床操作相結(jié)合，平時訓(xùn)練與考試考查相結(jié)合的全方位業(yè)務(wù)素質(zhì)提高訓(xùn)練，促使廣大醫(yī)務(wù)人員尤其是低年資醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量迅速提高。

5.落實患者安全目標(biāo)，保障患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為。將醫(yī)生和專家介紹、藥品價格、大型設(shè)備檢查收費項目均在醫(yī)院醒目位置予以公示，或通過電腦終端自助查詢，患者可隨時了解自己住院費清單及用藥情況，讓患者明明白白就醫(yī)，清清楚楚消費。設(shè)立投訴電話，及時處理患者的投訴，主動接受社會和病人的監(jiān)督。

6.進一步加強了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)療技術(shù)項目的管理與準(zhǔn)入是全省醫(yī)政工作的重點之一，我們進一步梳理了科室已開展的技術(shù)項目，完善目錄，做好二類項目的審批準(zhǔn)備工作。今年，我們加強了對已開展新技術(shù)項目的管理與扶持，保證這些項目提高質(zhì)

量，增加數(shù)量，實現(xiàn)自主開展，擴大了在本系統(tǒng)的影響。

7.在做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作的同時，注重加強重點科室的管理工作，不斷提高醫(yī)院的急診急救能力，以應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。急診科現(xiàn)有工作人員98人，中級以上職稱技術(shù)人員占35%，其中主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師8名。實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師全天24小時值班，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任24小時聽班制度。急診門診分別有急診內(nèi)科、急診外科、小兒急診專業(yè)值班。有三個梯隊專門急救隊伍，必要時動員全院力量參加急診急救工作，具有較強的急診急救能力。目前有院前急救車輛6輛，車輛性能優(yōu)越，車載設(shè)備及急救人員齊全。醫(yī)院加強了對急救車輛的管理，嚴(yán)禁駕

駛員私自出車、疲勞駕駛，車輛要隨時進行檢查維護，確保良好、安全運行狀態(tài)。

8.醫(yī)院高度重視臨床用血管理工作。認(rèn)真貫徹《獻血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，成立了輸血管理委員會，根據(jù)輸血工作的要求，制定了輸血管理文件、規(guī)章制度、工作人員職責(zé)、儀器設(shè)備操作檢查規(guī)程等。輸血科布局合理，具有儲血室、配血室和辦公室，選址、采光、水電供應(yīng)、通訊設(shè)施等均符合相關(guān)要求。院輸血管理委員會認(rèn)真履行職責(zé)，通過組織培訓(xùn)和定期督導(dǎo)檢查，并將考核結(jié)果量化賦分，及時反饋給有關(guān)科室，督促整改，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)、安全、合理用血，確保臨床用血質(zhì)量和安全。

9.建立臨床實驗室危急值報告制度。印制危急值報告登記本，規(guī)范報告流程，嚴(yán)格執(zhí)行登記報告制度，定期核查，追究緩報漏報責(zé)任，為急危重癥患者病情動態(tài)監(jiān)測提供依據(jù)，為搶救治療贏得寶貴時間。

三、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理，大力開展抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

為降低病人的費用，各臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)自身工作特點，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》與《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格按照相關(guān)診療操作規(guī)范為患者制定科學(xué)有效的診療方案，努力做到合理檢查、合理用藥、因病施治。主要做法如下：

1.嚴(yán)格落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，專門成立醫(yī)院藥事

管理與藥物治療學(xué)委員會，完善藥事管理制度和工作機制。

2.嚴(yán)格落實《處方管理辦法》，貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》的具體措施，按照《中國國家處方集》，制訂了醫(yī)院處方集，確定了醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄，正在推行基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集，讓臨床醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物。認(rèn)真貫徹落實《處方點評管理規(guī)范》，加強相關(guān)人員培訓(xùn)，對不合理用藥和超常處方進行專項點評和干預(yù)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.嚴(yán)格落實《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，建立了麻醉、精神藥品管理組織并制定專職人員負(fù)責(zé)；建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位人員職責(zé)，定期組織檢查，做好檢查記錄。麻、精藥品入庫驗收雙人簽字，專簿記錄；儲存實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖，建立專用賬冊，進出逐筆記錄；庫房配備了保險柜及其他防盜設(shè)備，并有特殊標(biāo)志；建立了麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑交回制度，專人負(fù)責(zé)、監(jiān)督銷毀，并做好記錄；麻精藥品的用法和用量符合相關(guān)要求。每年定期由藥監(jiān)局對我院藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并頒發(fā)培訓(xùn)證書。

4.認(rèn)真推行臨床藥師制度，按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求，配備了三名臨床藥師，在臨床相關(guān)時間達(dá)80%以上。制定并執(zhí)行臨床藥師管理制度和考核制度。臨床藥師按要求參加臨床藥物治療工作，并起到積極作用，從而提高臨床合理用藥水平。臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，并做好工作記錄。臨床藥師為門診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，醫(yī)院門診設(shè)有藥物咨

詢室，工作得到患者認(rèn)可。

5.規(guī)范用藥行為。上半年，我院開展了抗菌藥物管理聯(lián)合整治工作，專門召開抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動動員大會，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督考核辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》等，并且與臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，從而保證了抗菌藥物合理應(yīng)用；建立抗菌藥物合理使用檢測、分析和報告制度，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和合理用藥監(jiān)測網(wǎng)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥；遴選了適合我院的35種抗菌藥物；對我院各臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，對排名靠前的科室根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰；專門聘請齊魯醫(yī)院藥學(xué)專家對我院相關(guān)人員進行抗生素合理應(yīng)用培訓(xùn)，提高了我院的用藥水平。隨著全院范圍內(nèi)雙降、雙控、雙規(guī)范的“三雙”活動開展，不斷加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用監(jiān)管，積極推進藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告和處置工作。臨床合理用藥狀況持續(xù)改善，全院藥占比控制在45%以下。

四、加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

為進一步加強醫(yī)院臨床護理工作，更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，根據(jù)201*年《醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案》及省、市《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動實施方案》要求，我院建立并實行護理垂直管理體制，即分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任、科護士長（內(nèi)、外、門診、急癥、傳染病醫(yī)院）、護士長三級管理體系，病房護理工作為

小組責(zé)任制整體護理模式。護理部直接參與全院護士的人員調(diào)配，實現(xiàn)護理部責(zé)權(quán)統(tǒng)一，提高了管理效率。今年以來，主要開展了以下工作：

1、制定五年發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃。貫徹落實《護士條例》、衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等各種文件標(biāo)準(zhǔn)，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務(wù)，落實護理工作，夯實基礎(chǔ)護理。護理部在8月初下發(fā)評選“優(yōu)秀規(guī)范化護理管理病區(qū)”的通知，旨在進一步規(guī)范護理行為，提高護士素質(zhì)，確保護理安全，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進，為醫(yī)院評審有效進行奠定基礎(chǔ)。

2、建立健全臨床護理工作制度、護士績效考核制度、疾病護理常規(guī)、�？谱o理工作標(biāo)準(zhǔn)和臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，明確崗位職責(zé)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。護理部人員隨機到各病房跟班檢查護士護理服務(wù)是否到位，當(dāng)場召開護士座談會，反饋指導(dǎo)，協(xié)助制定整改措施，取得了滿意效果。

3.增加臨床一線護士數(shù)量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。今年共招考在編護士4人、合同制護士62人。普通病房床位數(shù)與護理人員之比達(dá)1:0.41，重點科室（N外科）達(dá)到1:0.6，重癥監(jiān)護單元（ICU）為1：2.6。護理部建立了一定數(shù)量的機動護士庫，以滿足節(jié)假日和突發(fā)事件應(yīng)急調(diào)配使用。

4、加強全員培訓(xùn)，強化服務(wù)理念。護理部制定詳細(xì)可行的培訓(xùn)、考核計劃，各科再根據(jù)�？铺攸c加以補充。培訓(xùn)、考核合格率100%。每個病區(qū)公示分級護理服務(wù)項目、下發(fā)“爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范醫(yī)院”倡議書、護士站擺放“優(yōu)質(zhì)護理、滿意患者”的宣傳口號，營造“人人參與、群策群力”的優(yōu)質(zhì)護理活動氛圍，明確臨床護士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護理項目及工作規(guī)范并履行到位，陪護率明顯下降，減輕患者了的家庭負(fù)擔(dān)。同時引入患者和社會參與評價的機制，將臨床護理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)納入院務(wù)公開，向患者及家屬公示，今年前三季度患者滿意度達(dá)99.15%。

5、推行臨床護理責(zé)任組工作模式，結(jié)合實際探索實施護士分層次使用，以實際工作量為基礎(chǔ)，實行具有�？铺攸c的彈性排班，目前全院設(shè)有APN、早晚護、聽班等多種排班模式，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務(wù)。將“以病人為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的護理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，加強與患者的溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

6、降低護理風(fēng)險，確�；颊甙踩�，護理部制定了防跌倒/墜床評估單、壓瘡風(fēng)險評估單。護士在充分評估基礎(chǔ)上，因人而異進行防范教育，護理部定期進行監(jiān)管檢查。同時鼓勵科室主動上報護理不良事件，每季度組織護士長分析原因、制定整改措施。多數(shù)事件

對于其他人、其他科具有警示教育意義，有效提高了護理人員安全意識、法律意識，大大減少了護理不安全因素。

7、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強基礎(chǔ)護理落實的執(zhí)行力，取消不必要的護理文書書寫，臨床護士每天書寫護理文書時間不超過半小時。現(xiàn)在護士需要書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。

8、切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，在分配機制上向臨床一線工作量大、技術(shù)性強、風(fēng)險高、夜班多的崗位傾斜，實行同工同酬，調(diào)動護理隊伍的積極性。通過上述工作的開展，減輕了病人及家屬的負(fù)擔(dān)，患者得到實惠，病人滿意度提升，融洽了護患關(guān)系。

五、認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

1.完善組織機構(gòu)及相關(guān)制度。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)文件精神，結(jié)合目前我院的實際情況，調(diào)整醫(yī)院感染委員會人員，召開了醫(yī)院感染委員會會議，完善了組織機構(gòu)，重新完善并修訂了科室規(guī)章制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，完善了院科兩級管理制度及三級感染監(jiān)控網(wǎng)，健全相應(yīng)人員職責(zé)，醫(yī)院感染管理工作得以順利開展。

2.加強政策法規(guī)學(xué)習(xí)抓好相關(guān)制度落實。將衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）、《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與

控制技術(shù)指南》（試行）、《醫(yī)療廢物管理條例》，分別刊登在《醫(yī)院感染信息》上，及時發(fā)給每個科室組織學(xué)習(xí)和掌握。

3.加強全院（三個醫(yī)院）的院感質(zhì)量控制：除了每月一次的全面質(zhì)量檢查外，加強重點科室、部門（ICU、血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科等）的醫(yī)院感染管理、督導(dǎo)流程改造，特別對供應(yīng)室器械清洗滅菌、可追溯等給予重點檢查和抽查；對ICU呼吸機螺紋管，銜接口處的消毒等進行督導(dǎo)檢查，使各個環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)操作流程附合規(guī)范。

4.加強手衛(wèi)生管理與消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：采用多渠道多方位干預(yù)措施促進護理人員洗手，改善洗手設(shè)施，提高洗手依從性，預(yù)防醫(yī)院感染。對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域?qū)嵤�強制監(jiān)測，對消毒滅菌效果、使用中的消毒液進行生物、化學(xué)監(jiān)測，并有嚴(yán)格記錄和整改措施；對供應(yīng)室滅菌物品進行了工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，并嚴(yán)格記錄。上半年對12378份出院病例進行了認(rèn)真調(diào)查，感染人數(shù)：43人，總感染率0.4%，手術(shù)人數(shù)：2829人，甲級愈合人數(shù)：2820人，甲級愈合率：99.7%無菌刀口感染率0.3%；對ICU病人進行實地調(diào)查，對感染病例做菌株監(jiān)測和耐藥試驗，為病人的病情恢復(fù)提供了可靠依據(jù)。對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測4143份，其中空氣：2257份、手及物表：1357份消毒液等523份、高壓鍋檢測68份、目標(biāo)性檢測92份，合格率為：98.72%。

5.積極做好院感知識培訓(xùn)。選送本科室專職人員并協(xié)同護理部選送手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、口腔科、血透中心、ICU等重點科室

人員外出參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，以取得相關(guān)資格證；回來后以點代面、更好開展相關(guān)工作；對全院新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行崗前院感知識培訓(xùn)和考核。9月1日請省立醫(yī)院李衛(wèi)光主任來院做《醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識》講座，收到了非常好的效果。

6.加強醫(yī)療廢物管理和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護，杜絕交叉感染。嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān)，對購進的一次性醫(yī)療用品三證驗查，保證一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量。嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品的使用、分類回收、儲存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運輸，定點儲存，專人保管，嚴(yán)格交接、及時記錄。落實防護制度、培訓(xùn)防護知識、預(yù)防銳器傷。

通過上述措施的采取與加強最大限度地預(yù)防和控制了醫(yī)院感染發(fā)生。

六、加強實驗室生物安全和質(zhì)量控制。

落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，強化醫(yī)院臨床實驗室管理，醫(yī)院制定生物安全管理制度，建立并維持風(fēng)險評估和控制程序，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果配備個人防護裝備和物品。建立實驗室人員檔案，并進行定期體檢。認(rèn)真開展臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實驗室室間質(zhì)量評價，提高醫(yī)院臨床檢驗水平。

七、加強安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，保障醫(yī)療安全。

為保證病人的安全就醫(yī)及醫(yī)院的正常運行，醫(yī)院建立了完善的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、醫(yī)療安全事件報告制度、醫(yī)療安全事件應(yīng)急處置制度、醫(yī)療安全責(zé)任追究等制度，提高了對醫(yī)療安全事件的預(yù)測預(yù)

警和分析報告能力。嚴(yán)格按照《--市人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理實施方案》要求，加強安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，積極有效應(yīng)對，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響。由于建立健全了相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任追究機制，最大限度的提高了各級各類人員的醫(yī)療安全防范意識。

嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，整個院區(qū)實行24小時安全保衛(wèi)巡查制度，并在保健樓及即將啟用的制劑病區(qū)設(shè)立固定崗哨；發(fā)揮監(jiān)控、報警系統(tǒng)的作用，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。加強內(nèi)勤與外勤的聯(lián)動，扎實做好院前急救工作，在重大公共事件中發(fā)揮了應(yīng)有作用，受到患者家屬的好評。

雖然醫(yī)院在各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下取得了一些成績，但離“三好一滿意”目標(biāo)還有一定差距，我們將在今后的工作中彌補不足，再接再厲，取得更好的成績。

以上匯報如有不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評指正。謝謝大家！

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