201*會(huì)昌縣中醫(yī)院質(zhì)量萬里行總結(jié)

201*年***醫(yī)院

開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作總結(jié)

根據(jù)市、縣衛(wèi)生主管部門的要求，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，201*年我院在開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”的基礎(chǔ)上與創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院、創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以及啟動(dòng)和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)有機(jī)地結(jié)合。通過一年的努力，醫(yī)院各方面都取得了優(yōu)異的成績。11月份我縣順利地通過了創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥先進(jìn)縣的評審。自開展“三好一滿意”活動(dòng)以來醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)得到明顯的改善、醫(yī)療環(huán)境得到了優(yōu)化、醫(yī)患關(guān)系越來越和諧�？咕�藥物的使用越來越規(guī)范、濫用抗生素的現(xiàn)象基本杜絕�，F(xiàn)將我院一年來開展質(zhì)量萬里行的情況總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)宣傳。

該活動(dòng)旨在堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的服務(wù)。我們通過多渠道，多手段，監(jiān)督醫(yī)療和用藥的安全。為加強(qiáng)對我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，保障活動(dòng)的順利進(jìn)行，我院成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，丁志云院長任組長，王世春任副組長，負(fù)責(zé)制定活動(dòng)方案和組織實(shí)施。并對活動(dòng)的每一環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)。廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，我們以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為首要任務(wù)，全面梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)情況，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)；狠抓醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制、手術(shù)與麻醉醫(yī)療安全管理、藥品使用管理、實(shí)驗(yàn)室安全管理等；全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患。

同時(shí)，做好門診處方和住院醫(yī)囑的處方點(diǎn)評和毒、麻等特殊藥品專項(xiàng)檢查和醫(yī)院評審校驗(yàn)，病歷質(zhì)量評比、“三基”崗位練兵活動(dòng)、重癥醫(yī)學(xué)與急診科規(guī)范化建設(shè)驗(yàn)收檢查等具體工作。將安全的意識深入到工作的每一個(gè)層面。開展廣泛動(dòng)員，形成開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的良好氛圍。

二、具體完成工作情況：

1、由醫(yī)務(wù)科、辦公室監(jiān)督落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉。成立了以各臨床科室主任為主要成員的病案質(zhì)量監(jiān)控小組，并明文規(guī)定了病案質(zhì)量監(jiān)控制度及措施，根據(jù)每月的病歷檢查結(jié)果，與獎(jiǎng)罰掛鉤。醫(yī)院每個(gè)臨床科室都安排二名病歷質(zhì)控人員，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫制度，力爭每份門診病歷和住院病歷符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)科每月一次組織運(yùn)行病歷檢查小組進(jìn)行全院的運(yùn)行病歷大檢查，對檢查結(jié)果在每月的質(zhì)控通報(bào)的通報(bào)并做到獎(jiǎng)罰分明。

2、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識。在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

（1）組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院核心制度。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過開展“六五”普法教育、專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

（2）開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。一是院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全年共選派各科室醫(yī)務(wù)人員到贛州、南昌等地參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理人員培訓(xùn)32人次，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)技專業(yè)人才隊(duì)伍的整體水平。

（3）積極開展“三好一滿意”和創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)，組織參與四部經(jīng)典及專業(yè)理論考試和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)比武。我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點(diǎn)，按照由易到難、由淺入深的原則，進(jìn)行培訓(xùn)，推廣新知識、新技術(shù)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)以上要求對醫(yī)院對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場操作技能培訓(xùn)，同時(shí)我院住院部內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科推行親情護(hù)理。以“困難有人幫；真情等病人、微笑暖人心；管一個(gè)病人，交一個(gè)朋友；一個(gè)微笑一名問候會(huì)成為你我溝通起點(diǎn)”的護(hù)理理念，熱情地為患者服務(wù)。行動(dòng)不便的患者有護(hù)士為其洗頭、梳頭、剪指甲等。通過開展“親情服務(wù)”、“對患者全面的告知制度”等活動(dòng)，患者滿意度大大提升。為推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理取得了良好的開端。3、為提高服務(wù)質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)，我院還開展了多樣化的優(yōu)化服務(wù)方式，如：開通綠色通道實(shí)行24小時(shí)急診、免費(fèi)接送孕產(chǎn)婦、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺，殘疾人、孕婦、現(xiàn)役軍人、老年人可優(yōu)先安排就診檢查、開展“先診療、后結(jié)算”、無節(jié)假日醫(yī)院等。

4、在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)基礎(chǔ)上，我院成立了醫(yī)務(wù)人員志愿者工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《志愿者服務(wù)工作機(jī)制及活動(dòng)方案》、《醫(yī)務(wù)人員志愿者工作計(jì)劃》。在領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，在201*年度共開展了6次大規(guī)模的志愿者下鄉(xiāng)義診活動(dòng)，參加人次達(dá)到100多人次，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)困難群眾送醫(yī)送藥、并開展健康宣傳教育。通過志愿者服務(wù)活動(dòng)即解決了部分群眾的就醫(yī)問題又取得了良好的社會(huì)效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先診療后結(jié)算”工作制度、預(yù)約診療工作制度、優(yōu)化患者門急診就診流程措施以及縮短患者門診等待檢查時(shí)間的措施等。并按制度、措施要求廣泛開展了便民服務(wù)。

5、制訂了《會(huì)昌縣中醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序》、《會(huì)昌縣中醫(yī)院重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告制度》等多項(xiàng)醫(yī)療安全制度。年初由醫(yī)務(wù)科組織的專題教育、培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。

6、在加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理方面，認(rèn)真學(xué)習(xí)和徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》等，加強(qiáng)了臨床用血的管理，全年無差錯(cuò)事故發(fā)生。

7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。根據(jù)市、縣局印發(fā)的關(guān)于“醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項(xiàng)治理”、“201*年全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”的工作部署和要求，醫(yī)院成立了專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組并對專項(xiàng)治理活動(dòng)進(jìn)行了自查自糾，對存在的問題進(jìn)行了及時(shí)的整改。全院臨床醫(yī)生都簽訂了抗菌藥物合理使用責(zé)任狀。使我院的抗菌藥物應(yīng)用控制在合理范圍。藥事委員會(huì)每月對用藥情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)及時(shí)整改。通進(jìn)規(guī)范化的管理醫(yī)生對疾病的診斷符合率達(dá)（98.2%）、搶救成功率（91%）、處方合格率（97.1）%，并將傳染病漏報(bào)率降低到了最低。毒麻藥品專柜專人管理。在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。

8、認(rèn)真徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格控制和預(yù)防各科室的醫(yī)源性感染。醫(yī)院設(shè)有感感辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫(yī)院感染管理制度，每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控總查房，對不合格不規(guī)范的科室及時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)及制定整改措施。我院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，手術(shù)器械、用品及其它醫(yī)療器械的清洗消毒符合規(guī)范。

三、存在問題：

1、由于我院屬二級甲等中醫(yī)院，受條件所限臨床路徑工作開展相對滯后，今后將把臨床路徑管理工作作為醫(yī)院的一項(xiàng)重點(diǎn)工作管好抓嚴(yán)。

2、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點(diǎn)病房由于開展伊始，故不能完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

3、我院血液透析室尚未建立，有代今完善建立。

總之，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展以來，我院力求質(zhì)量無投訴，安全無隱患，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離，從干部到職工，把責(zé)任意識最大程度的加強(qiáng)，在百姓心目中樹立了良好的形象。為更好的開展醫(yī)療服務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。過去的工作，取得了階段性的戰(zhàn)果，但經(jīng)驗(yàn)不足在一定程度上制約了該項(xiàng)活動(dòng)的發(fā)展，在今后的工作中，我們會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)真的學(xué)習(xí)上級部門有關(guān)方針政策，同兄弟衛(wèi)生院交流體會(huì)。完善各項(xiàng)管理制度，認(rèn)真開展自查自評，采取有效措施，建立醫(yī)院管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為我縣百姓的安全就醫(yī)，盡應(yīng)盡的責(zé)任。

201*會(huì)昌縣中醫(yī)院年12月5日

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蒙自市人民醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動(dòng)總結(jié)

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳、州衛(wèi)生局的要求，繼續(xù)在全市開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況。堅(jiān)持以人為本，以病人為中心、深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。為蒙自及其周邊地區(qū)廣大人民群眾提供更安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在我院黨政班子的帶領(lǐng)下，通過全院職工一致不懈的努力，保證了我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的順利進(jìn)行，現(xiàn)將具體工作匯報(bào)如下：

一、我院積極組織全院人員開展多層次、多形式的宣傳教育，深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革201*年度主要工作安排》和《201*年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場講座、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)

科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

二、貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】51號），按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(201*年版)》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。實(shí)行科室自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。各科室按照此文件精神，對本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對各科室開展不定期督查，對所查不足之處進(jìn)行限期整改與持續(xù)整改相結(jié)合，確�！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)落到實(shí)處。

三、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)有：1.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.積極推行臨床路徑，到目前為止，我院開展21個(gè)臨床路徑病種，規(guī)范臨床診療行為,推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理。減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)；貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展院內(nèi)自學(xué)、規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

四、貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]7號）及《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。我院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，選擇五官科、婦產(chǎn)科開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”的護(hù)理模式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理。同時(shí)進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

五、貫徹落實(shí)《中華人民共和國藥品管理法》，我院針對現(xiàn)階段抗生素使用不規(guī)范的現(xiàn)狀，成立了由院長任組長的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，對藥品使用嚴(yán)格規(guī)范，醫(yī)務(wù)科匯同藥劑科不定期對藥品的過期時(shí)間、毒麻藥品的規(guī)范使用、處方的管理等進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題、隱患及時(shí)給予糾正。

六、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，我院實(shí)行不定期組織門診醫(yī)生及住院部醫(yī)生學(xué)習(xí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，對于住院及急癥對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)的提出并指正。

七、醫(yī)院感染控制方面，加強(qiáng)手術(shù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控。對眾多物品堅(jiān)持實(shí)行一次性使用管理，杜絕交叉感染的發(fā)生。

八、在急診、重癥方面，我院實(shí)行醫(yī)護(hù)24小時(shí)值班制度，有效的保證了夜班急診病號的就醫(yī)問題。對于重癥病號我院積極給予救助的同時(shí)立即向上級醫(yī)院匯報(bào)并做好轉(zhuǎn)診工作，有利的保障了患者的生命安全。

九、醫(yī)療用血方面，我院落實(shí)臨床輸血申請登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，建立了輸血前患者同意制度、輸血前檢驗(yàn)與核對制度。輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，杜絕輸血安全事件的發(fā)生。

十、在醫(yī)院設(shè)施及安全方面，我院加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，定期檢查更換，標(biāo)志醒目，專人管理。

201*年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的又一重要年份，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但離上級主管部門的要求還有一定的差距。今后，我院將在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

蒙自市人民醫(yī)院二0一一年八月十一日

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