201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》總結(jié)

201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》

中存在問(wèn)題匯總

一、病歷書(shū)寫(xiě)方面：

1.個(gè)別醫(yī)生病歷中仍有拷貝現(xiàn)象，尤其在住院病歷中突出，現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查在不同的病人中明顯雷同。

2.病程記錄中粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象較多，如：白內(nèi)障病人沒(méi)有晶體混濁的描述而是眼底視網(wǎng)膜脫離的描述。部分醫(yī)生病程記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，對(duì)病情變化、化驗(yàn)檢查沒(méi)有記錄分析，重要醫(yī)囑變更沒(méi)有記錄。補(bǔ)充診斷，但在病程記錄中沒(méi)有分析病情、無(wú)相關(guān)的診斷依據(jù),如：化驗(yàn)檢查等。

3.治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)未及時(shí)記錄，遺留安全隱患。

4.病歷中缺少的化驗(yàn)單在出院前未及時(shí)補(bǔ)全，未完成的化驗(yàn)檢查沒(méi)有及時(shí)取消醫(yī)囑。

5.對(duì)首次就診患者，部分門(mén)診醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。部分門(mén)急診病歷字跡較潦草，內(nèi)容簡(jiǎn)單，分析不全面。

6.個(gè)別醫(yī)生病情告知書(shū)內(nèi)容不全面，流于形式，有錯(cuò)誤粘貼現(xiàn)象；對(duì)特殊診療情況未履行告知制度，請(qǐng)患者填寫(xiě)告知書(shū)。二、醫(yī)囑方面：錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑現(xiàn)象仍較多，如：將臨時(shí)醫(yī)囑錯(cuò)開(kāi)成長(zhǎng)期醫(yī)囑，造成多計(jì)費(fèi)。仍有漏開(kāi)已執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象。三、醫(yī)療效果與治療方面：

1.對(duì)部分藥品的不良反應(yīng)沒(méi)有充分了解，發(fā)生不良反應(yīng)處理不得當(dāng)。個(gè)別病例醫(yī)藥比構(gòu)成超標(biāo)。

2.應(yīng)用抗生素要遵守抗生素使用原則，用藥有針對(duì)性，患者出現(xiàn)重癥感染，仍在升階梯使用抗生素，導(dǎo)致感染嚴(yán)重?zé)o法控制�？股�素選用不恰當(dāng)，如：尿路感染首選阿莫西林。

3.特殊藥品用藥的原因和意義向患者交代的不夠詳細(xì)。沒(méi)有簽署特殊藥品使用同意書(shū)。四、心電圖檢查：

對(duì)異常心電圖或大致正常心電圖應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，對(duì)病情有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，明確診斷，給與相應(yīng)治療。能否耐受手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后決定。部分病歷仍存在行心電圖檢查但無(wú)醫(yī)囑現(xiàn)象，存在安全隱患。五、病理方面：改進(jìn)原有病理模板。制定防癌普查病理報(bào)告診斷明細(xì)。

六、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患溝通方面：

1.醫(yī)生盡可能在10:00之前完成日常醫(yī)囑，以免影響日常護(hù)理工作。新入院患者也應(yīng)盡快完成查體、下醫(yī)囑、寫(xiě)病歷等工作，以免影響護(hù)理治療工作的進(jìn)行。

2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通理解，對(duì)診斷及治療有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解清楚，然后再向患者解釋?zhuān)�否則說(shuō)法不一，易造成患者的誤會(huì)。七、護(hù)理方面：

1.門(mén)診導(dǎo)醫(yī)注意堅(jiān)守工作崗位，仍有部分導(dǎo)醫(yī)脫崗，導(dǎo)致患者無(wú)處問(wèn)詢，產(chǎn)生矛盾。

2.做好三查七對(duì)，杜絕發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針現(xiàn)象。3.對(duì)患者提問(wèn)耐心解答，做好健康宣教。

4.對(duì)已執(zhí)行的醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士及時(shí)簽字，按時(shí)完成護(hù)理計(jì)劃。

質(zhì)控辦

二一三年四月二十三日

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室：婦產(chǎn)科年度：201*年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長(zhǎng)：陳風(fēng)華主任

成員；司秀芝護(hù)士長(zhǎng)、喬慧華護(hù)士長(zhǎng)、趙金鳳副主任質(zhì)控員：趙金鳳副主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

陳風(fēng)華主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。趙金鳳副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。兼病歷質(zhì)控。

司秀芝、喬慧華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

201*年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗�，重要化�?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專(zhuān)科護(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾�，�?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份：病歷書(shū)寫(xiě)

二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告

十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)檢查人員質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)201*、01、檢查人員質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、3、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、4、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、5、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、6、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、7、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、8、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、9、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、10、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、11、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、12、檢查人員醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：年日

月全年醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次開(kāi)放床位平均住院日出院人數(shù)床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者藥品費(fèi)用住院患者人均費(fèi)用實(shí)際藥比藥比定額危重患者例數(shù)搶救次數(shù)甲級(jí)病案率三日確診率死亡患者例數(shù)搶救成功率成份輸血率主要診斷與病理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字

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