三甲復(fù)審自查整改階段性總結(jié)模板

三級復(fù)審工作自查整改階段性總結(jié)

第（）階段自查整改總結(jié)

科室（部門）：主任（第一責(zé)任人）：聯(lián)絡(luò)員：報(bào)送日期：201*年月日P（plan，計(jì)劃）

1.根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，分析科室現(xiàn)狀：2.查找導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因或影響因素：3.梳理目前亟待解決的、或?qū)е卢F(xiàn)狀的主要的、或涉及范圍廣的原因：4.針對“3”，制訂整改計(jì)劃（任務(wù)目標(biāo)、人員分工、實(shí)施步驟等）：D（do，執(zhí)行）（根據(jù)整改計(jì)劃中的分工情況，按照分工具體什么人做了哪些事情，他〈她〉的實(shí)際做法或步驟是如何進(jìn)行的）：C（check，檢查〈執(zhí)行效果〉）（根據(jù)整改計(jì)劃中的任務(wù)目標(biāo)，檢查經(jīng)過該階段的整改實(shí)際上達(dá)到了哪些目標(biāo)，還有哪些遺留問題或者新出現(xiàn)了哪些問題）1.達(dá)到的任務(wù)目標(biāo)：⑴⑵⑶2.按照本階段任務(wù)目標(biāo)未達(dá)到而遺留的或新出現(xiàn)的問題：

⑴遺留問題：⑴⑵⑶⑵新問題：⑴⑵⑶A（action，處理）

三級復(fù)審工作自查整改階段性總結(jié)

1.按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》對已經(jīng)達(dá)到要求任務(wù)目標(biāo)，進(jìn)行制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，并堅(jiān)持

執(zhí)行下去（即：根據(jù)達(dá)到要求的任務(wù)目標(biāo)，形成的制度和標(biāo)準(zhǔn)是什么）：2.對本階段任務(wù)目標(biāo)遺留的問題或者在本階段新出現(xiàn)的問題，同本階段尚未針對解決的問題放入下一階段的自查整改中，繼續(xù)按照PDCA進(jìn)行解決，按階段依次循環(huán)，不斷改進(jìn)與鞏固，真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)。

擴(kuò)展閱讀：三甲復(fù)審成功心得總結(jié)

同志們：

今天，我們滿懷勝利的喜悅在這里召開哈爾濱市第一醫(yī)院通過“三甲”復(fù)審總結(jié)表彰大會，13天前就在此地，“三甲”反饋大會的情景歷歷在目，激動的心情到現(xiàn)在也難以平靜，今天召開大會的主要目的是表彰在“三甲”復(fù)審工作中涌現(xiàn)出來的先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人，樹立典型，弘揚(yáng)正氣；二是總結(jié)“三甲”復(fù)審工作情況和經(jīng)驗(yàn)做法、部署下一步三甲復(fù)審驗(yàn)收的準(zhǔn)備工作。首先，我代表院領(lǐng)導(dǎo)班子，向在“三甲”復(fù)審工作中，發(fā)揚(yáng)拼搏精神，付出辛勤汗水，各項(xiàng)考核達(dá)標(biāo)，取得突出成績、做出重大貢獻(xiàn)的先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人，表示熱烈的祝賀！同時(shí)對全院職工表示真誠的謝意、忠心的道一聲辛苦！經(jīng)過前一階段的堅(jiān)苦努力，我們順利的通過了三甲復(fù)審。這項(xiàng)成果的取得，來之不易，為了更好的弘揚(yáng)我院在此次復(fù)審過程中積累下來的踏實(shí)肯干、任勞任怨、不計(jì)得失、全力以赴的精神和正氣，同時(shí)總結(jié)對照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真整改、查找不足、規(guī)范管理的工作經(jīng)驗(yàn)，以利于在今后的工作中繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，推動各項(xiàng)工作開展。下面，我講三個(gè)方面的內(nèi)容。

一、爭創(chuàng)過程中的工作回顧

（一）醫(yī)院等級評審是醫(yī)院最大的事，也可以說是天大的事，因?yàn)檫@與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。十八年前，全院職工一起經(jīng)歷了衛(wèi)生部首輪曠日持久的醫(yī)院等級評審工作。評審過程的艱辛和夜以繼日工作的場面，讓許多老同志歷歷在目，至今不能忘懷。十八年后，我們面對新的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，無論從標(biāo)準(zhǔn)制定、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、內(nèi)涵質(zhì)量、專業(yè)要求，與以前相比，不但更加嚴(yán)格，而且更加科學(xué)和實(shí)際，更為嚴(yán)竣的是，部頒標(biāo)準(zhǔn)即將出臺，無論用哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來衡量我們目前的工作水平，都是一條無法逾越的鴻溝。即使是鴻溝我們也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“第一方陣中”，我們的醫(yī)院就沒有前途，全院職工剛剛凝聚起來的自信心也將喪失殆盡，因此院領(lǐng)導(dǎo)班子，慎重考慮，果斷決策，從大局出發(fā)，抓住先機(jī)，準(zhǔn)備讓醫(yī)院提前接受“三甲”復(fù)審的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

正因?yàn)轭A(yù)見到“三甲”復(fù)審對我院事業(yè)發(fā)展會起到巨大的推動作用和深遠(yuǎn)的歷史影響。所以從開始部署這項(xiàng)工作起，我們就抱定了必勝的信心。在迎檢之前，院領(lǐng)導(dǎo)與上級有關(guān)部門進(jìn)行充分的溝通協(xié)調(diào)，讓各級衛(wèi)生主管部門充分認(rèn)識到，我院是有發(fā)展前途的，醫(yī)院在未來的發(fā)展中，是會達(dá)到三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)的。因此從省衛(wèi)生廳、市政府到市衛(wèi)生局給予市一院這支隊(duì)伍以充分的信任和破例的支持。

（二）周密部署，對標(biāo)定位為了迎接三甲復(fù)審，醫(yī)院專門成立了三甲辦周密統(tǒng)籌安排此項(xiàng)工作。三甲辦多次召開各級各類人員會議，研究部署三甲達(dá)標(biāo)準(zhǔn)備工作。醫(yī)院及時(shí)召開了全院“三甲”誓師大會。全院上下，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈�？梢哉f為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉全院之力，全力以赴。

（三）沖刺階段，全力以赴

第一次預(yù)審?fù)ㄟ^后，全院進(jìn)入了“三甲”迎檢倒計(jì)時(shí)。專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓全院職工感到了壓力。我們以“5+2”、“白+黑”的精神，爭取苦干20天，奪取“三甲”復(fù)審最后勝利。因此針對預(yù)審時(shí)專家給我們提出的每一個(gè)問題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，在這次檢查中，使專家感受到我們市一院人，是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在那段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。醫(yī)院內(nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂章，每一個(gè)跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任護(hù)士長還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識讓人感動不已：醫(yī)院抽調(diào)高壓氧科主任李英同志臨時(shí)負(fù)責(zé)全院的病歷質(zhì)量檢查工作，在關(guān)鍵的沖刺階段崔恩濟(jì)、史秀瑟、張兆文等多位老專家進(jìn)行把關(guān)。他們不辭辛勞逐本審閱，逐科指導(dǎo)，逐項(xiàng)核對，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個(gè)主任推托、請假。醫(yī)療、護(hù)理工作由于承擔(dān)的分值較大，在兩位主任的帶領(lǐng)下，不僅要完成本部門的材料整理，而且要完成對全院各臨床科室的檢查及技術(shù)指導(dǎo)，承擔(dān)的壓力和付出的努力超乎想象。病案室全體工作人員，兩個(gè)月的時(shí)間里，共計(jì)抽調(diào)病歷一萬三千余份，繁重的勞動量可想而知。許多職能科室的主任經(jīng)常把材料拿回家去寫，一干就是通宵也已經(jīng)是平常事。手麻科創(chuàng)造條件，較短時(shí)間建立并啟用了麻醉恢復(fù)室。急診科、腦外科ICU的主任和護(hù)士長帶領(lǐng)大家，完善相關(guān)制度、進(jìn)行實(shí)際操作演練，終于贏得了專家組的好評。

這些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、血壓高了、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作，透析科護(hù)士長馬艷榮發(fā)著高燒迎接檢查。心內(nèi)一科醫(yī)生郝剛因過度勞累引發(fā)了室早三聯(lián)律。監(jiān)察科李悅玲同志的媽媽車禍住院、產(chǎn)科醫(yī)生王志欣的爺爺腦出血住院，心內(nèi)一科喬俊峰的姥姥病危，神經(jīng)內(nèi)科齊楠、骨二于思驕婚期臨近，誰都沒有因?yàn)閭�(gè)人情況特殊而請一天假。許多職工孩子考入大學(xué)，她們都不能親自去送，還有許多輪科的同志，白天在輪科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科長帶領(lǐng)下一面準(zhǔn)備三甲迎檢，一面做好了全院的職稱申報(bào)工作。對初審沒有進(jìn)行三類指標(biāo)指導(dǎo)的財(cái)務(wù)科來說，承擔(dān)著很大的壓力，科長周期經(jīng)常向兄弟單位學(xué)習(xí)請教，并帶領(lǐng)大家一起補(bǔ)充完善了大量的基礎(chǔ)迎檢材料。在臨床一線也經(jīng)常能看到感染科檢查指導(dǎo)的身影。無論是臨床科室的醫(yī)護(hù)人員還是職能科室的同志們，為了絕勝三甲的目標(biāo)，毫不含糊，每個(gè)人都卯足了勁，力爭在“三甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

尤其是專家組在對我院進(jìn)行現(xiàn)場考核時(shí)，我們醫(yī)護(hù)人員的表現(xiàn)更是精彩紛呈。三級查房，規(guī)范而有內(nèi)涵。技術(shù)操作考核，無論醫(yī)生還是護(hù)士，操作規(guī)范準(zhǔn)確，答題流利順暢。這些成績的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。后勤同志為復(fù)審做了大量的保障工作，服務(wù)大隊(duì)隨叫誰到，保衛(wèi)大隊(duì)晝夜為醫(yī)院做安全保障院刊室連續(xù)出了四期“三甲”特刊讓全員職工及時(shí)了解工作情況。

更加難能可貴的是許多臨床科室，在緊鑼密鼓地備戰(zhàn)“三甲”復(fù)審的同時(shí)，仍能保質(zhì)保量地完成工作任務(wù)，雖然需要做的事情很多，但我們沒有把病人，拒之于院門之外。8月31日，門診接診了左側(cè)上下肢及左側(cè)胸肋多處受傷，合并全身多處壓瘡感染的高齡獨(dú)居患者，當(dāng)家人四五天后送到醫(yī)院時(shí)，該患因摔倒在二便中長時(shí)間浸泡，已經(jīng)臭氣熏天。收到了骨二科。兩個(gè)科室的同志顧全大局，承擔(dān)了收治患者的責(zé)任。在骨二科董艷茹護(hù)士長的帶領(lǐng)下，大家反復(fù)給患者清洗身上的污穢。在醫(yī)護(hù)人員的精心醫(yī)治下患者好轉(zhuǎn)出院。評審期間我們絕大多數(shù)科室，不但沒有中斷手術(shù)，而且把病房內(nèi)、急、危、重癥患者處理得井井有條，經(jīng)濟(jì)收入仍然穩(wěn)中有升。這難道不是對醫(yī)院熱愛的最好注釋嗎？

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“三甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。

二、主要經(jīng)驗(yàn)和做法

“三甲”復(fù)審，讓全院上下，呈現(xiàn)出人心思進(jìn)、奮發(fā)有為、干事創(chuàng)業(yè)的大好局面。這是全院廣大干部職工團(tuán)結(jié)一致，銳意創(chuàng)新，真抓實(shí)干的結(jié)果，是我們?nèi)�體干部職工心血和智慧的結(jié)晶。這是我院主要的財(cái)務(wù)，總結(jié)回顧近來取得的成績，我們主要有以下五個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和做法：

（一）統(tǒng)一思想，全員動員通過“三甲”復(fù)審，對于我院來說是發(fā)展史上具有里程碑意義的大事，因此為了做成一件這樣的大事，我們一是要解放思想，步調(diào)一致，形成凝聚力。我們在“三甲”復(fù)審過程中，立足于以“三甲”復(fù)審來推動醫(yī)院的各項(xiàng)工作，使醫(yī)院發(fā)展上臺階，服務(wù)于我市醫(yī)療衛(wèi)生改革的大局，創(chuàng)造醫(yī)院站列在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“第一方隊(duì)”的契機(jī)，因此叫響了“眾志成城、同心同德，為榮譽(yù)而戰(zhàn)，誓奪三甲勝利”的口號，使精誠團(tuán)結(jié)、真抓實(shí)干的工作精神深入人心，營造了“人人做準(zhǔn)備、科科爭三甲”的濃厚氛圍，形成了心往一處想、勁往一處使的強(qiáng)大合力。

（二）明確目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任

我們將三甲復(fù)審的分值進(jìn)行量化分配，通過崗位目標(biāo)管理制度做為確保此次三甲復(fù)審?fù)ㄟ^的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務(wù)的目標(biāo)責(zé)任機(jī)制。按照責(zé)權(quán)利相結(jié)合的原則，出臺了考核獎懲辦法，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定了科學(xué)合理、便于操作的《哈爾濱市第一醫(yī)院三甲復(fù)審工作方案》。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室分別簽訂了三甲復(fù)審責(zé)任狀，極大地強(qiáng)化了全院干部職工的三甲復(fù)審的責(zé)任意識。各級領(lǐng)導(dǎo)俯下身子真抓實(shí)干，咬住目標(biāo)不放松，確保了任務(wù)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)。克服時(shí)間緊、任務(wù)重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，做了制度上的充分準(zhǔn)備。（三）周密部署，一氣呵成

我院在三甲復(fù)審中，舉全院之力，調(diào)動一切可以調(diào)動的積極因素，充分發(fā)揮每一個(gè)集體成員的作用，著力進(jìn)行迎檢的準(zhǔn)備工作，提高了全員的迎檢意識，增強(qiáng)全員按照管理規(guī)范的對照達(dá)標(biāo)的能力。一是院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室按分管部門及職責(zé)加強(qiáng)了監(jiān)督檢查力度。強(qiáng)化了核心制度落實(shí)的檢查、各項(xiàng)操作技能的考核，院感流程的改造及各項(xiàng)記錄的檢查及醫(yī)療質(zhì)量的管理。二是科室對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自檢自查。以科主任、護(hù)士長作為科室質(zhì)量控制的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行達(dá)標(biāo)指導(dǎo)和工作自查，在通過學(xué)習(xí)其它兄弟醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院的管理要求，結(jié)合自身的實(shí)際情況，想方設(shè)法彌補(bǔ)不足，聽取大家的意見和建議，充分調(diào)動科室每個(gè)成員的工作積極性，保證了整改工作得以落實(shí)到位。三是迎檢過程流暢完美，各部門分工合作，組織安排有序，服務(wù)接待熱情周到，給專家組留下了深刻的印像。體現(xiàn)了市一院人特有的精神風(fēng)貌。（四）準(zhǔn)備充分，領(lǐng)導(dǎo)支持

為了周密部署此次評審專家組的迎檢工作，醫(yī)院投入了大量的精力進(jìn)行評審前的先期調(diào)研，先后多次組織相關(guān)部門到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)，借鑒完善管理制度。組織全院的迎檢人員向?qū)＜疫M(jìn)行學(xué)習(xí)請教。同時(shí)加強(qiáng)外聯(lián)，充分獲得了省衛(wèi)生廳、市政府及市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對我院三甲工作的支持，從而進(jìn)一步堅(jiān)定了我院通過“三甲”復(fù)審的信心。（五）挖掘文化價(jià)值，適度鞭策激勵

在三甲復(fù)審過程中，醫(yī)院還注重結(jié)合醫(yī)院文化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化對組織目標(biāo)的促進(jìn)作用，激發(fā)廣大職工的工作熱情，深入挖掘醫(yī)院文化對職工在迎檢中的價(jià)值肯定與積極的促進(jìn)作用，通過院報(bào)正面宣傳和反面點(diǎn)評兩種途徑，弘揚(yáng)無私奉獻(xiàn)，院興我榮的價(jià)值觀念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

三、對下一步整改工作的要求

雖然我們成功地通過了三甲復(fù)審，但大家仍不要讓勝利沖昏頭腦，仍要保持清醒的認(rèn)識，客觀評價(jià)自己，要充分認(rèn)識到，本次檢查。一是由于我院相應(yīng)的做了充分的準(zhǔn)備。二是由于時(shí)間較短專家所查閱的資料有限，許多問題沒有充分暴露出來。客觀上講，我們距離優(yōu)秀的三甲醫(yī)院還有很多路要走。所以今后的工作必須做到以下幾方面工作。

一、認(rèn)真整理專家在會上和檢查中提出的問題，認(rèn)真自查科室有無同類問題存在，拿出整改意見，落實(shí)責(zé)任人盡快整改，確保用三至五個(gè)月的時(shí)間整改完畢。二、建立科學(xué)的長效機(jī)制

三甲復(fù)審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)審過后不能出現(xiàn)刀槍入庫，馬放南山的現(xiàn)象。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病又犯。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

三、加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，尤其是中層干部建設(shè)。這次評審成功，中層干部帶領(lǐng)職工做出了巨大的努力，取得了良好的成績。但也反映出成功在技術(shù)上和管理水平上存在一些相關(guān)問題。所以真正成為三甲醫(yī)院，就必須有一流的中層干部隊(duì)伍。大家要有良好的專業(yè)水平，成為科室內(nèi)權(quán)威的帶頭人。而且要加強(qiáng)管理水平。這就要求大家，勤學(xué)習(xí)專業(yè)知識和管理知識，加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)。醫(yī)院也會在這方面為中層干部培養(yǎng)提供條件，盡快幫助大家進(jìn)步和提高。只有中層干部隊(duì)伍優(yōu)秀了，才能帶領(lǐng)出一支有修養(yǎng)和戰(zhàn)斗力的隊(duì)伍。

四、加快對技術(shù)水平的關(guān)注和支持力度，下一步要，制定計(jì)劃，提高技術(shù)水平指標(biāo)，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)院也加大這方面的支持和投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)水平的提高，因?yàn)檫@是整造品牌醫(yī)院必備的條件之一。

五、前八個(gè)月受基建和評審的影響，收入平均5%未達(dá)到10%的增長要求，今后三個(gè)月在準(zhǔn)備三甲復(fù)審驗(yàn)收的同時(shí)，凝神聚力，做好創(chuàng)收，完成全年的計(jì)劃任務(wù)。

同志們，還沒有拂去戰(zhàn)衣上的征塵，我們又要投入新的工作和戰(zhàn)斗，這是醫(yī)院發(fā)展的要求。趙忠厚廳長和張顯友市長在三甲反饋大會上，對我院的工作提出了明確的要求，對我院的未來發(fā)展寄予了殷切的希望。我們一定不要辜負(fù)各級領(lǐng)導(dǎo)和社會各界成功的期望，以爭創(chuàng)三甲復(fù)審的精神面貌，變榮譽(yù)為動力，投到下一階段工作之中，為市一院美好的未來再創(chuàng)輝煌！

最后，我代表院領(lǐng)導(dǎo)班子向廣大職工及支持我們完成三甲復(fù)審偉業(yè)的家屬和社會各屆朋友致以衷心的謝謝！并在中秋佳節(jié)到來之際，祝大家節(jié)日快樂,全家幸福！

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