藥劑科二甲復(fù)審總結(jié)報告

藥劑科二甲復(fù)審工作總結(jié)報告

201*年3月27日迎來全國縣級中醫(yī)院二級甲等中醫(yī)院檢查評審工作。在此之前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下達部署了硬性任務(wù)，確保二甲評審任務(wù)順利通過。我們知道二甲評審任務(wù)十分艱巨復(fù)雜，我們藥劑人步調(diào)一致知難而進，依據(jù)評審細則認真研究，每一個節(jié)點細細分析，不漏過一個環(huán)節(jié)的要點，細化制作完善迎檢評審資料，我們所做的迎檢評審資料做到精心準備，力爭讓二甲評審專家組滿意，力求評審一次通過讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)滿意。在此次迎檢二甲復(fù)審過程中，評審專家組對藥學(xué)工作進行了全面細致的審核評價，評審專家組對藥劑科工作和二甲評審資料進行了詳盡的閱審，評審專家組對藥劑科評審資料給予充分的首肯，認為評審資料內(nèi)容各項制度、流程、質(zhì)量檢查表格式管理條理清晰，資料條目有秩有序，資料準備全面充分。同時評審專家組指出存在的不足，有待補充和改進意見。

1、存在的不足，中藥飲片調(diào)劑室面積硬件不達標、未安裝除塵設(shè)備、防積水設(shè)施不夠完善、消防設(shè)備落實不到位。

2、煎藥室面積硬件不達標、房屋結(jié)構(gòu)煎藥區(qū)與生活區(qū)域配置不合理，紫外線消毒滅菌燈距地面高于2米不符合要求。

3、西成藥庫麻醉藥品儲存未按要求使用保險柜，應(yīng)立即更換現(xiàn)在使用的鐵皮柜。

4、改進處方點評工作，對處方評價、開具不合格的處方，應(yīng)給予醫(yī)師處方在醫(yī)院內(nèi)部小范圍顯著位置公示和處罰，不合格處方（因未見處罰公示、時間、地點、不合格處方、記錄），不合格處方應(yīng)有復(fù)印件公示。

5、專家組建議，醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)臨床藥師，開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)，進行對病人用藥教育，宣傳、指導(dǎo)、安全合理用藥。監(jiān)測抗菌藥物分級管理臨床應(yīng)用，指導(dǎo)抗菌藥物臨床分級管理合理安全使用。

6、臨床藥師應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)和藥害事件的報告工作。7、對藥劑科工作提出的要求是，藥品采購、驗收、藥品安全、儲存質(zhì)量等工作制度、操作流程、質(zhì)量檢查管理記錄。進一步細化完善提高質(zhì)量管理。

9、專家建議，醫(yī)院在藥劑科內(nèi)設(shè)立專門的處方點評和抗菌藥物分級管理小組，抗菌藥物分級管理設(shè)專人負責(zé)，統(tǒng)計臨床抗菌藥物使用率，并且每月對抗菌藥物使用的臨床醫(yī)師進行排名，每月對抗菌藥物品種臨床使用前十位進行排名，（包括門診、病房、一類切口圍手術(shù)抗菌藥物臨床預(yù)防使用率的統(tǒng)計），同時做出抗菌藥物使用超常預(yù)警，對抗菌藥物使用提出干預(yù)整改措施。

藥劑科201*、3、

擴展閱讀：201*年二甲中醫(yī)院評審標準(藥劑科部分)

專業(yè)組藥事人數(shù)2任務(wù)分工“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章（藥事管理）評審專家組組成及任務(wù)分工：評審工作日程安排第一天

一、上午（在會議室召開匯報會）（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責(zé)記錄）（一）8：30分評審匯報會準時開始。（二）由評審專家組組長宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。（四）由被評審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評審情況報告（15分鐘）。（五）8:45-12:00實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。二、下午（六）13:30-18:00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。第二天：一、上午8：30-12:00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。二、下午（一）13:30-16:00評審專家組分組繼續(xù)進行實地評審。（二）16:00-17:30召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。（三）17:30-18:30召開評審工作反饋會議。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）

指標名稱指標編號分值實際得分指標編號分值實際得分5.15.2.15.2.25.2.35.2.45.2.5五、中藥藥事管理(80分)5.2.65.2.75.2.8★5.3.15.3.25.3.35.3.4小計23353325254325.3.55.45.5.15.5.25.5.35.5.45.5.55.65.7.15.7.25.7.35.7.4535332432233組長簽字：組員簽字:檢查時間：年月日

二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）

章數(shù)內(nèi)容應(yīng)得分得分第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施50分第二章隊伍建設(shè)第三章臨床科室建設(shè)第四章重點�？平ㄔO(shè)第五章中藥藥事管理第六章中醫(yī)護理第七章文化建設(shè)第八章“治未病”服務(wù)合計第四章藥事管理分數(shù)匯總表（35分）

95分170分100分80分60分55分40分650分

1

指標編號4.1.14.1.24.1.34.1.44.1.54.2.14.2.24.2.3第四章應(yīng)得分分值2423124235分實際得分指標編號★4.3.14.3.24.3.34.3.44.3.54.4.14.4.2實際得分分值3123222實際得分二級中醫(yī)醫(yī)院評審分數(shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）章數(shù)第一章第二章第三章第四章第五章第六章合計內(nèi)容基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量藥事管理護理質(zhì)量管理醫(yī)院管理應(yīng)得分40分30分170分35分35分40分350分得分組長簽字：組員簽字:檢查時間：年月日

二級中醫(yī)醫(yī)院評審核心指標檢查記錄表

說明：關(guān)于核心指標的判定：核心指標的評分按照評審標準實施細則中“評分細則”的要求進行打分，而核心指標符合要求與否的判定按照評審核心指標的要求進行判定。舉例說明如下：如中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%，按照評分細則進行打分時按照要求“每低于標準（60%）1個百分點，扣0.5分�！狈种禐�7分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%；比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%”。綜合服務(wù)功能部分核心指標判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程�！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。

以下核心指標檢查情況表以201*年為評審時間為例，201*年后評審，應(yīng)注意變更檢查時間。第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標檢查情況指標編號檢查記錄201*年門診總?cè)舜稳巳�、臨床科室建設(shè)201*年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?3.10.2201*年度情況3.9.2201*年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次人

2

門診處方總數(shù)張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)張中藥飲片處方數(shù)張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)%中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)%201*年度情況門診處方總數(shù)張中藥飲片處方數(shù)張中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)%201*年度比201*年度中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長百分點個五、中藥藥事管理5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。[1]是[2]否門診走廊、候診區(qū)、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。宣傳中醫(yī)藥知識：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否七、中醫(yī)藥文化建設(shè)7.4.2使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合：1、門診走廊[1]是[2]否2、候診區(qū)[1]是[2]否3、住院部走廊[1]是[2]否中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識：[1]是[2]不充分{3}否評審該項指標得分：分，該核心指標≥17分為符合要求[1]是[2]否填報要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負責(zé)。第一部分符合要求的核心指標數(shù)量：個檢查組長（簽名）：組員簽名：第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標檢查情況指標一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)編號檢查記錄醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)，科室設(shè)置、每床1.1.2建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。[1]是[2]否2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。[1]是[2]否二、患者安全2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。[1]是[2]否四、藥事管理4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。[1]是[2]否

3

五、護理質(zhì)量管理5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。[1]是[2]否6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。[1]是[2]否六、醫(yī)院管理6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。[1]是[2]否填報要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評審專家組對本表內(nèi)容的真實性負責(zé)。第二部分符合要求的核心指標數(shù)量：個，檢查組長（簽名）：組員簽名：二級中醫(yī)醫(yī)院評審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

總體說明：一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個別指標，指標得分在對應(yīng)部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。如對于民營醫(yī)院，個別指標不需要檢查，則分數(shù)相應(yīng)進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。六、檢查時限問題，以201*年為評審時間為例：評審前三年指201*、201*、201*三年；本年度指201*年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。其他評審時間，以此類推。第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

指標檢查記錄醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)扣分方法分得原值分因未定期進行考核、分析，不得分；分分（最少扣1分）。41.2.4的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每不具體（）無（）201*年有（）不具體（）無（）201*年有（）不具體（）無（）年一次）進行考核、分析。定期進行考核分析：201*年有（）析不具體，酌情扣第二章隊伍建設(shè)（95分）

分得原指標檢查記錄中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（）人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)扣分方法每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。院長未經(jīng)過國家醫(yī)藥政策和管理訓(xùn),扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情

值分因2.1.3（）人，中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（）%院長是否經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人共（）人，經(jīng)過省級2.1.7人，未經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人，科主任共（）人，經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人，未經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（）人

5統(tǒng)培訓(xùn)。是()否()醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、中醫(yī)藥管理局中以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)（）知識的系統(tǒng)培6

扣分（每人最少扣0.5分）。注：1.對該部分進行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。2.低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥60%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣0.5分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣1分。（下同）3.指標2.1.3.中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。4.指標2.1.4．護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院�；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)。5.指標2.1.6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。6.指標2.1.7.檢查時，不進行訪談，查閱相關(guān)證明材料即可，對于科主任的中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可。7.指標1.10.經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計劃和考核標準，有學(xué)習(xí)證明。

專家簽名：檢查時間：年月日

中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求：七、骨傷科：至少應(yīng)開展6項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復(fù)、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術(shù)、松解疏通術(shù)、理療等。十一、急診科：至少應(yīng)開展5項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。二十三、外科：至少應(yīng)開展18項中醫(yī)特色服務(wù)項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴創(chuàng)、導(dǎo)管等）、結(jié)扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調(diào)配等。臨床科室建設(shè)檢查記錄表

指標檢查記錄詳見附表3.5.5《門診中藥飲片處方檢查記錄表》扣分方法處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。分值5得分原因3.5.5附表3.5.5門診中藥飲片處方檢查記錄表

序號患者姓名指標3.5.5（0.3分／張）原因序號患者姓名指標3.5.5（0.3分／張）原因處方格式、書寫12345678910符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）11121314151617181920處方格式、書寫符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）符合（）不符合（）注對照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進行檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，每張?zhí)幏郊纯?.3分。指標檢查記錄扣分方法分值

得分原因

辨證使用中成藥詳見附表3.6.13.53.6《臨床科室病歷檢查操作表》門診用藥配伍、聯(lián)合用藥：3.6.2合理（）張,不合理（）張詳見附表3.6.23.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》門診中成藥用法用量：正確3.6.3（）張,不正確（）張詳見附表3.6.23.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》詳見附表3.8《中醫(yī)診療設(shè)備配備情況檢查記錄表》使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。4無病名診斷、證候診斷，有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.2分。4用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.2分。4中醫(yī)診療設(shè)備配置未達8類，每少一類，扣1分；未達20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。103.8

序號患者姓名12345678910指標3.6.2（0.2分／張）用藥配伍合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）合理（）不合理（）聯(lián)合用藥指標3.6.3（0.2分／張）藥物用法用量符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）符合（）不符合（）正確（）不正確（）附表3.8中醫(yī)診療設(shè)備檢查記錄表序號1檢查記錄配備中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)量（）類，（）種。2科室抽查設(shè)備名稱使用情況扣分方法中醫(yī)診療設(shè)備配置未達8類，每少一類，扣1分；未達20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種），設(shè)備未使用，每種扣2分分值10得分原因注：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致。

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指標檢查記錄醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑扣分方法無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑≥5種，每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。分得原值分因33.10.1有（）無（）數(shù)量（）種，已生產(chǎn)（）種未生產(chǎn)（）種★3.10.2門診處方總數(shù)（）張，飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)（）張，飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)（）%，飲片處方數(shù)（）張，飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)（）%門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)≥30%。每低于標準1個百分點，扣1分。7中藥飲片處方數(shù)（）張，門診人次（）中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比3.10.3人次，中藥飲片處方數(shù)/門診人次（）%例≥50%，每低于標準1個百分點，2扣0.5分。注:1．醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。2．中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎�，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。3.處方情況評價方法：查看當(dāng)年某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實。重點專科�？圃\療技術(shù)及特色療法、�？浦兴幹苿┦褂们闆r檢查記錄表指標檢查記錄扣分方法無計劃，不得分；未實施，扣1分。分值2得分原因4.5.3制定�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆�實施：制定（）未制定（）實施（）未實施（）中藥藥事管理（80分）中藥藥事管理檢查記錄表指標5.1檢查記錄對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥的落實情況。落實（），未落實（）次數(shù)（）中藥飲片庫房：有（）無（）中藥飲片調(diào)劑室：有（）無（）中5.2.1成藥庫房：有（）無（）中成藥調(diào)劑室：有（）無（）周轉(zhuǎn)庫：有（）無（）中藥煎藥室：有（）無（）中藥房遠離各種污染源是（）否（）中藥房通風(fēng)設(shè)施：到位（）5.2.2不到位（）中藥房除塵設(shè)施：到位（）不到位（）中藥房防積水設(shè)施：到位（）不到位（）中藥房消防設(shè)施：到位（）不到位（）中藥飲片調(diào)劑室面積：（）平5.2.3方米。中成藥調(diào)劑室面積（）平方米。中成藥房面積與醫(yī)院規(guī)扣分方法分得原值分因2未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。每少設(shè)置1個部門（組），扣0.5分。3中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。3中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院5

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模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)是（）否（）5.2.4中藥房設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）適應(yīng)，酌情扣分。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)：是（）否（）中藥房負責(zé)人任職資格：符合（）不符合（）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。中藥房負責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。不符合要求，不得分。中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣1分。無培訓(xùn)制度和計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。35.2.535.2.62中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人資格：符合（）不符合（）中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員資格：符合（）不符合（）5.2.7小包裝飲片的復(fù)核人員資格：符合（）不符合（）煎藥室負責(zé)人資格：符合（）不符合（）煎藥人員資格：符合（）不符合（）以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)5.2.8制度及計劃：有（）無（）實施情況實施（）未實施（）52注：1.醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。2.中成藥房和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。3.考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定。4.中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。5.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。5.35.4中藥飲片調(diào)劑及小包裝使用檢查記錄表指標檢查記錄扣分方法無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合中藥飲片采購制度：有（）不完善（）無（）★5.3.1供應(yīng)商資質(zhì)：合格（）不合格（）偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品：有（）無（）評估記錄：完整（）不完整（）要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。5.3.2中藥飲片驗收管理制度：有（）不完善（）無（）進貨質(zhì)量驗收記錄：完整（）不完整（）無（）無制度或無記錄，不得分；制度不完

45分得原值分因

善，扣2分；記錄不完整，扣2分。中藥飲片有變質(zhì)、中藥飲片變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象：有（）無（）5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范或制度有（）無（）保證中藥飲片質(zhì)量的設(shè)施條件：完善（）不完善（）養(yǎng)護記錄：完整（）不完整（）霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；3設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理：5.3.4實行雙人雙鎖管理：實行（）未實行（）賬物相符情況：相符（）不相符（）處方調(diào)劑不符合規(guī)定張數(shù)（）張賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；中藥飲片調(diào)劑制度或操作規(guī)范：有（）無（）5.3.5中藥飲片處方（）張有復(fù)核簽字（）張，無復(fù)核簽字（）張調(diào)劑后中藥飲片中重量誤差不符合要求（）劑未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。小包裝中藥飲片少5.4小包裝中藥飲片品種（）種臨床使用情況：使用（）未使用（）于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。5.55.7煎藥室及中藥飲片調(diào)劑給付檢查記錄表指標檢查記錄扣分方法無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作煎藥室工作制度及相關(guān)設(shè)備標準化操作程序：有（）無5.5.1（）煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作：到位（），不到位（）程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。煎藥室布局合理：是（）否（）5.5.2煎藥室流程合理：是（）否（）設(shè)施設(shè)備和輔助用具的配備：完善（）不完善（）布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)35分得原352值分因

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備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無清煎藥室定期消毒、清潔規(guī)程：有（）無（）5.5.3煎藥室定期消毒記錄：完整（）不完整（）無（）煎藥室每日清潔記錄：完整（）不完整（）無（）潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。煎藥室面積與本單5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)：是（）否（）位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。煎藥操作記錄：完整（）不完整（）待煎藥物浸泡時間不少于30分鐘：符合（）不符合（）5.5.5每劑藥一般煎煮2次：符合（）不符合（）煎煮時間根據(jù)方劑功能和藥物功效確定符合（）不符合（）先煎、后下等特殊要求按要求或醫(yī)囑操作符合（）不符合（）中藥飲片調(diào)劑給付5.6中藥飲片調(diào)劑給付不符合相關(guān)規(guī)定的有（）種不符合相關(guān)規(guī)定，3每種扣0.5分。無負責(zé)臨床藥學(xué)工醫(yī)院配備有負責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師：有（）無（）5.7.1中藥咨詢窗口或工作臺：有（）無（）咨詢記錄有（）無（）作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。無制度或無中藥不中藥安全性監(jiān)測管理制度有（）無（）5.7.2中藥不良反應(yīng)報告記錄有（）無（）按規(guī)定上報中藥不良反應(yīng)是（）否（）良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開5.7.3未開展（）評價內(nèi)容完善（）不完善（）評價結(jié)果公布（）未公布（）5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育開展（）未開展（）未開展評價工作，不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。未開展宣傳與教育，不得分。3322無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。423具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為：開展（）不得分；評價內(nèi)容注：1.質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。2.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。3.201*年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要求。

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）評價指標1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）第四章藥事管理（35分）評價指標4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。評價方法查閱相關(guān)資料質(zhì)檔案、藥品評分細則無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；4無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五專”管理，扣1分。22分值得分原因查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。3評價方法實地考察。評分細則不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。1.5分值得原分因應(yīng)管理制度與流程，（如供應(yīng)商資入庫清單等）。得分；無固定的供

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4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。3查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。24.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。抽查近1年50（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分�；�本用藥供應(yīng)目錄”張西藥處方4查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預(yù)，扣0.5分。2

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4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。3未納入考核指標，不得分。1查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。2查閱上年度相關(guān)資料。每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。3查閱相關(guān)資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。24.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報藥害事件。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。2良反應(yīng)。（4分）告藥物不良反應(yīng)和4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣2分。2

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6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分）6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計抽查2個重點科室重點設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項扣0.5分。3劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；未制定相關(guān)工作制6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。未制定醫(yī)學(xué)裝備購決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。1.5備（CT、X光機、超聲診斷儀等）置論證相關(guān)制度與查閱相關(guān)資料。未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機制，扣0.5分。1.5★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。實地考查。急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。26.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。1

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