7月抗菌藥物專項(xiàng)整治工作小結(jié)

清水鎮(zhèn)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)工作小結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生局新衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕74號文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，保證患者用藥安全。我院對201*年抗菌藥物臨床使用自查中存在的問題進(jìn)行了整改，并在8月17日進(jìn)行了抽查，現(xiàn)將抽查情況匯報(bào)如下：一、抽查情況：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案組織學(xué)習(xí)力度不夠，抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。2、我院個(gè)別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、每月對門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，對處方點(diǎn)評中存在的問題反饋給科室進(jìn)行整改，并對每月的抗菌藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測，對抗菌藥物使用量、金額做出排序，及時(shí)控制抗菌藥物的使用量。對超常使用抗菌藥物的，及時(shí)給予停止使用，不定期的對住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行抽查，每季度抽查出院病歷的合理用藥情況，抽查結(jié)果上報(bào)。4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為30%，控制較好

5、抗菌藥物使用基本合理，個(gè)別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。二、整改措施：

1、切實(shí)發(fā)揮我院藥事管理委員會(huì)及與藥物治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應(yīng)用工作的第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用工作的主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，定期召開抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)情況會(huì)議，對抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并制定切實(shí)可行的工作措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)；

3、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，要求科室加強(qiáng)組織對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物臨床使用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

4、落實(shí)抗菌藥物臨床使用督導(dǎo)小組的職責(zé)，定期檢查各科合理用藥情況，把不合理用藥的科室、醫(yī)生全院通報(bào)。

5、加強(qiáng)抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；每月使用量排名前三位的進(jìn)行適應(yīng)性分析，頻繁超適應(yīng)證超劑量使用等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。6、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

清水鎮(zhèn)衛(wèi)生院

201*年8月19日

擴(kuò)展閱讀：1--醫(yī)院藥學(xué)部201*年抗菌藥物專項(xiàng)整治工作總結(jié)

************醫(yī)院藥學(xué)部

201*年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

工作總結(jié)報(bào)告

目錄

一、整體工作匯報(bào)...............................................................................................1（一）創(chuàng)建方案、推進(jìn)落實(shí)......................................................................1（二）強(qiáng)化監(jiān)查、系統(tǒng)管理......................................................................3（三）技術(shù)支持、促進(jìn)提高......................................................................7二、工作突出亮點(diǎn)...............................................................................................8（一）溝通反饋促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用..................................................8（二）以點(diǎn)帶面關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理效果顯著..................................................8三、目前存在的問題與下一步工作計(jì)劃..........................................................9（一）門診處方點(diǎn)評工作需進(jìn)一步提高..................................................9（二）合理應(yīng)用水平需進(jìn)一步提高........................................................10（三）信息化建設(shè)需進(jìn)一步完善............................................................11四、相關(guān)工作建議.............................................................................................12

一、整體工作匯報(bào)

自衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕111號）文件、吉林省衛(wèi)生廳《省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)〈吉林省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案〉的通知》（吉衛(wèi)發(fā)〔201*〕47號）文件發(fā)布以來，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，要求全院各科室堅(jiān)決貫徹落實(shí)“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”工作。

藥學(xué)部，作為全院藥事管理的主管部門，為認(rèn)真做好此項(xiàng)工作，深入學(xué)習(xí)文件精神，詳細(xì)解讀方案要求，制定了全院工作方案，并與其他相關(guān)部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，針對各項(xiàng)工作內(nèi)容，展開了細(xì)致全面的工作。并在工作中邊實(shí)踐、邊總結(jié)、邊摸索、邊改進(jìn)，進(jìn)一步健全了我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理組織、進(jìn)一步完善了我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制和模式，下面就各項(xiàng)工作進(jìn)行整體匯報(bào)。（一）創(chuàng)建方案、推進(jìn)落實(shí)1.制定工作方案

根據(jù)《吉林省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案》和《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，藥學(xué)部與各部門認(rèn)真研討，先后制定了3個(gè)全院工作方案，并分工落實(shí)方案中各項(xiàng)工作任務(wù)。

1)《************醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作各部門分工和實(shí)施計(jì)劃》（201*.3.18）；

2)《************醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》（201*.5.9）；3)《************醫(yī)院201*年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》（201*.5.27）。根據(jù)衛(wèi)生部組織發(fā)布的《201*年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，為了鞏固和擴(kuò)大201*年專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，現(xiàn)已制定了我院201*年的工作方案，已于5月末通過專題會(huì)議研討，擬于近期組織實(shí)施。2.積極宣傳培訓(xùn)

根據(jù)“抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案”，配合院文化建設(shè)辦公室，通過電視臺、電臺、報(bào)紙、院內(nèi)網(wǎng)、院報(bào)、宣傳冊、宣傳短片、展板等多種形式向社會(huì)、公眾和患者進(jìn)行合理使用抗菌藥物的宣傳和教育。

配合醫(yī)務(wù)部開展了全院規(guī)模的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)4次，全程參與策劃并進(jìn)行了“衛(wèi)生部201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案解讀”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用

監(jiān)測”、“合理用藥指標(biāo)釋義”等內(nèi)容的授課。

負(fù)責(zé)維護(hù)院內(nèi)辦公網(wǎng)“抗菌藥物專欄”，及時(shí)發(fā)布各項(xiàng)與抗菌藥物管理有關(guān)的各種規(guī)章制度以及相關(guān)培訓(xùn)、宣傳、通知、檢查、圖片等信息，并及時(shí)公示各項(xiàng)檢查和監(jiān)測的結(jié)果，使全院上下及時(shí)了解抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的各項(xiàng)內(nèi)容。3.完善規(guī)章制度

藥學(xué)部在原有的基礎(chǔ)上，根據(jù)上級文件要求，重新修定了各項(xiàng)規(guī)章制度，并針對處方點(diǎn)評、醫(yī)囑點(diǎn)評等工作內(nèi)容制定了工作方案和實(shí)施細(xì)則。

1)《************醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》

2)《************醫(yī)院外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物指導(dǎo)原則》3)《************醫(yī)院藥物臨床使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警制度》4)《吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院門診處方點(diǎn)評工作管理規(guī)范》5)《************醫(yī)院醫(yī)囑點(diǎn)評工作管理規(guī)范》6)《************醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理規(guī)范》7)《************醫(yī)院抗菌藥物管理工作組職責(zé)》

8)《************醫(yī)院目錄外藥品臨時(shí)采購使用管理規(guī)范（暫行）》9)《************醫(yī)院抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測超常預(yù)警專項(xiàng)評價(jià)方案》10)《************醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評工作方案（暫行）》11)《************醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)病歷檢查實(shí)施方案（暫行）》12)《************醫(yī)院目錄外藥品臨時(shí)采購使用管理規(guī)范（暫行）》13)《************醫(yī)院門診藥房抗菌藥物處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（暫行）》14)《************醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（暫行）》4.指標(biāo)測算、調(diào)整

為了實(shí)現(xiàn)指標(biāo)量化管理的目標(biāo)，在控制全院指標(biāo)的前提下，針對各科室的特點(diǎn)，制定更為合理的個(gè)性化指標(biāo)，必需進(jìn)行充分的調(diào)研。藥學(xué)部組織臨床藥師按“三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（201*年版）”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)”中的公式描述，進(jìn)行了各臨床科室門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)的計(jì)算，根據(jù)201*、201*和201*年1~4月份全院和各科室的結(jié)果，根據(jù)全院均值較衛(wèi)生部要求需要下降的幅度，各科室指標(biāo)同比下浮測算出每個(gè)科室的指標(biāo)目標(biāo)值，并將指標(biāo)寫入“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”。

通過前期的指標(biāo)測算為各科指標(biāo)目標(biāo)值的制定提供依據(jù)，201*年9月底，在開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”工作4個(gè)月之后，藥學(xué)部再次組織臨床藥師進(jìn)行全院和各科室201*年5~7月份“醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)”的計(jì)算，包括處方指標(biāo)、抗菌藥物用藥指標(biāo)和外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)三大類。根據(jù)各臨床科室5~7月份的指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，重新調(diào)整了各科室的住院患者抗菌藥物使用百分率和抗菌藥物使用強(qiáng)度兩項(xiàng)指標(biāo)。

《201*年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，近期通過對201*年4月~201*年3月各科室一年的門診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率等指標(biāo)進(jìn)行測算，重新制定了201*年各科室的指標(biāo)目標(biāo)值，并發(fā)布于院內(nèi)OA網(wǎng)上進(jìn)行公示，各項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值將寫入201*年“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”中。5.擬定責(zé)任書

為了明確臨床科室主任的導(dǎo)向作用和管理作用，藥學(xué)部根據(jù)《吉林省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案》和《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，草擬了“抗菌藥物合理使用承諾書”和“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”，并將各科室的指標(biāo)目標(biāo)值寫入“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”中，責(zé)任書中要求各臨床科室主任組織科室學(xué)習(xí)抗菌藥物合理使用的有關(guān)規(guī)定，制定并上交“科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及細(xì)則”。

《201*年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，201*年新的各科室責(zé)任書已擬定完成，待指標(biāo)公示結(jié)束后，正式舉行簽訂儀式。（二）強(qiáng)化監(jiān)查、系統(tǒng)管理1.品種梳理與清退

《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》下發(fā)后，我院開始對在用的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)研并全面梳理，梳理遴選的抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、多粘菌素類、林可酰胺類、氟喹諾酮類、抗真菌類等。

201*年7月25日，醫(yī)院召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定和我院抗菌藥物遴選調(diào)研結(jié)果，制定《吉大二院抗菌藥物臨床應(yīng)用目錄》。優(yōu)先考慮選

用衛(wèi)生部38號文件推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物、《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，保留青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等品種。同時(shí)考慮臨床用藥需求，保留療效確切、安全性好、價(jià)格相對較低的品種。頭孢匹羅、頭孢哌酮他唑巴坦、加替沙星等80個(gè)價(jià)格較高、性價(jià)比差、安全性相對較低的抗菌藥物被醫(yī)院清退。對醫(yī)院不選用藥品要求藥品供貨公司限期清理。

在保證抗菌藥物正常應(yīng)用的同時(shí)，我院保留49個(gè)品種抗菌藥物。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；三代及四代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型4個(gè)品規(guī)、注射劑型8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型2個(gè)品規(guī)、注射劑型4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物5個(gè)品規(guī)�！犊咕�藥物臨床應(yīng)用目錄》向吉林省衛(wèi)生廳藥政處備案。

201*年4月9日，按衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行抗菌藥物品種遴選。頭孢美唑注射劑停止在二院銷售。2.嚴(yán)格購用管理

在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成立抗菌藥物管理工作組，制定《吉大二院抗菌藥物臨床應(yīng)用目錄》、《醫(yī)院目錄外藥品臨時(shí)采購使用管理規(guī)范（暫行）》、《抗菌藥物臨時(shí)采購申請表》等制度文件。醫(yī)院按照藥品通用名稱購進(jìn)、使用抗菌藥物。醫(yī)生在門診不能開具特殊使用級抗菌藥物。

對于確因臨床工作需要引進(jìn)采購的抗菌藥物品種、規(guī)格（超出《目錄》規(guī)定）、臨床科室（眼科）門診使用萬古霉素注射劑等事宜，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)將召開會(huì)議研究。藥學(xué)部將繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物品種，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測與預(yù)警

藥學(xué)部根據(jù)《************醫(yī)院藥物臨床使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警制度》進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每月對銷售金額和銷售數(shù)量前20位的抗菌藥物進(jìn)行公示，并根據(jù)《************醫(yī)院抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測超常預(yù)警專項(xiàng)評價(jià)方案》對使用量（DDDs）前3位的抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)評價(jià)。對每種抗菌藥物用量前5位科室下發(fā)“科室用藥分析評估表”，進(jìn)行自我評價(jià)，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提出建議。截至目前，已進(jìn)行了9次專項(xiàng)評價(jià)，包括頭孢甲肟、頭孢替唑、美羅培南、頭孢米諾、依替米星、奧硝唑、氟氯西林、氨曲

南等8種藥物，共下發(fā)了專項(xiàng)評價(jià)“科室用藥分析評估表”39份，收回39份。201*年12月對11月份氨曲南進(jìn)行了專項(xiàng)評價(jià)病歷檢查，共計(jì)檢查了103份病歷，并形成書面報(bào)告，進(jìn)行公示。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測和專項(xiàng)評價(jià)，既從宏觀上對抗菌藥物的用量有所監(jiān)測，又深入了解和分析了用量較大的抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，并督促各科室進(jìn)行自查自糾，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。4.抗菌藥物處方點(diǎn)評

《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》下發(fā)以來，我院各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)取得了一定的成效。門診藥房按照方案要求，自201*年7月份開始對門診`醫(yī)生抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，目前各項(xiàng)指標(biāo)已達(dá)到衛(wèi)生部專項(xiàng)整治要求，門診藥房抗菌藥物處方已穩(wěn)定在4%-5%。

按照通知要求，門診藥房結(jié)合門診實(shí)際就以下幾個(gè)方面內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評：1)是否應(yīng)該使用抗生素：根據(jù)診斷判斷有無使用抗生素藥物指征；

2)抗生素使用是否合理：根據(jù)診斷和藥品說明書判斷是否應(yīng)該使用該種抗生素；3)依據(jù)說明書用藥：單次劑量、給藥頻次、溶媒選擇、給藥途徑是否合理4)抗生素開具數(shù)量：根據(jù)《處方管理辦法》急診處方不超3天量，普通診處方不

超7天量。

從201*年7月至201*年4月，門診藥房共點(diǎn)評抗生素處方635257張，就存在的問題書寫臨床溝通單近140份。通過抗生素點(diǎn)評與各臨床科室的溝通，醫(yī)生開具抗生素處方不合格率明顯降低，平均合格率達(dá)到99.01%。5.抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評

為了加強(qiáng)監(jiān)督管理抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對全院各臨床科室進(jìn)行了“抗菌藥物專項(xiàng)病歷檢查”，主要檢查住院患者抗菌藥物用藥醫(yī)囑的合理性。檢查方法先期采用“在院病歷檢查”的實(shí)時(shí)檢查方式，后期采用“出院病歷檢查”的回顧性檢查方式進(jìn)行，總檢查抽樣率控制在10%左右。

201*年5、6月份前期調(diào)研階段共計(jì)檢查了244份病歷，201*年7月~201*年5月回顧性檢查了1908份病歷，累計(jì)檢查了2152份病歷，覆蓋了我院29個(gè)臨床科室。通過“抗菌藥物專項(xiàng)病歷檢查”，促進(jìn)了我院各項(xiàng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度的落實(shí)，并且建立了有效可行的督導(dǎo)檢查溝通模式。6.檢查結(jié)果公示

在原有的各項(xiàng)公示制度基礎(chǔ)上，針對“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”工作中的各項(xiàng)監(jiān)測、評價(jià)、分析、檢查等內(nèi)容，通過院內(nèi)辦公網(wǎng)發(fā)布，以及院周會(huì)發(fā)布等方式進(jìn)行公示。

(1)抗菌藥物應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測中，每月對銷售金額與數(shù)量排序前20位的抗菌藥物進(jìn)行公示。

(2)抗菌藥物專項(xiàng)評價(jià)中，對評價(jià)品種使用量（用藥金額或累計(jì)DDDs）排序前5位的臨床科室與排序前30位的臨床醫(yī)生進(jìn)行公示。

(3)住院病歷抗菌藥物專項(xiàng)檢查中，每月對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總總結(jié)形成報(bào)告公示，對用藥規(guī)范合理的病歷號和主管醫(yī)生、用藥不合理的病歷號和經(jīng)治醫(yī)生、被處罰的病歷號和經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行公示。

(4)每天的“門診處方全量點(diǎn)評”結(jié)果，以及“門診處方抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評”結(jié)果，通過醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦審核后，在院內(nèi)辦公網(wǎng)發(fā)布公示。7.上報(bào)監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)

我院為“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”成員單位，按衛(wèi)生部要求，每半年由藥學(xué)部整理、上報(bào)全院抗菌藥物使用、手術(shù)組和非手術(shù)組病歷、門診處方等情況，通過整理上報(bào)監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，對本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況實(shí)施監(jiān)測。我院監(jiān)測上報(bào)工作完成優(yōu)秀，多次獲得衛(wèi)生部獎(jiǎng)項(xiàng)，201*年獲衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)“優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)”和“報(bào)表質(zhì)量優(yōu)秀獎(jiǎng)”，201*年5月因連續(xù)三年監(jiān)測工作表現(xiàn)優(yōu)異，獲得衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)最高級別嘉獎(jiǎng)，“監(jiān)測工作特別獎(jiǎng)”。在201*年“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”工作方案重新修改后，按方案要求全年上報(bào)360份病歷和1200張?zhí)幏�，每季度上�?bào)抗菌藥物使用情況，年底上報(bào)全年抗菌藥物消耗金額情況，目前已完成201*年份全年和201*年1~4月份的上報(bào)工作。8.納入績效考核

為了建立長效的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，持續(xù)提高我院合理用藥水平和醫(yī)療綜合質(zhì)量，在201*年2月開始的醫(yī)療質(zhì)量綜合管理六大體系藥事管理績效基礎(chǔ)上，201*年8月開始，將“抗菌藥物專項(xiàng)病歷檢查”、“門診處方點(diǎn)評”和“藥物不良反應(yīng)上報(bào)”結(jié)果每月按科室進(jìn)行匯總后，納入醫(yī)療綜合質(zhì)量管理體系中，并于201*年11月正式納入我院科室績效考核管理體系中。

（三）技術(shù)支持、促進(jìn)提高1.維護(hù)信息化手段

當(dāng)醫(yī)生的合理用藥意識不斷增強(qiáng)，合理用藥水平不斷提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象和信譽(yù)度持續(xù)提高。但由于社會(huì)大環(huán)境沒有明顯改變，少數(shù)醫(yī)生仍然存在不合理用藥問題，行政干預(yù)的效果往往不能達(dá)到百分之百。因此除行政干預(yù)外，還需要引進(jìn)信息化手段，將行政干預(yù)的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為信息化系統(tǒng)中的技術(shù)干預(yù)措施，進(jìn)一步提高和保障管理的有效性。

我院高度重視醫(yī)院信息技術(shù)的建設(shè)，一開始就認(rèn)識到“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”的技術(shù)干預(yù)對信息化手段的依賴。201*年5月，藥學(xué)部隨同信息科、醫(yī)務(wù)科等其他部門一同到大連市中心醫(yī)院考察了HYGEA“臨床合理用藥信息化管理系統(tǒng)”軟件（以下簡稱HYGEA軟件），后又考察了大通醫(yī)藥的軟件，根據(jù)軟件公司現(xiàn)有產(chǎn)品的情況和公司背景（HYGEA軟件與衛(wèi)生部合作，大通醫(yī)藥公司處于合并重組期），201*年6月在當(dāng)時(shí)市場沒有成熟的產(chǎn)品的情況下首批引進(jìn)了HYGEA軟件（2.0版）。

201*年7月經(jīng)過軟件公司與我院信息科的緊張實(shí)施，8月啟動(dòng)了軟件，并根據(jù)8月衛(wèi)生部的檢查要求和模式定做了報(bào)表，201*年12月基本滿足了指標(biāo)上報(bào)的要求（除清潔切口手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)和送檢率外）。

藥學(xué)部在軟件的實(shí)施工作中負(fù)責(zé)藥品相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入、維護(hù)和數(shù)據(jù)的校對，包括藥品詞典中基本藥物標(biāo)識、注射劑標(biāo)識、抗菌藥物標(biāo)識和分級、抗菌藥物的DDD值等，還通過對比手工測算的各項(xiàng)指標(biāo)，校正HYGEA軟件的數(shù)據(jù)采集方式和計(jì)算方式等。2.積極發(fā)揮臨床藥師作用

藥學(xué)部臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中發(fā)揮了重要的作用。

1)臨床藥師為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測”、“合理用藥指標(biāo)釋義”和“抗菌藥物合理使用”等內(nèi)容的培訓(xùn)；

2)臨床藥師參與了住院病歷抗菌藥物專項(xiàng)檢查，并進(jìn)行匯總和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室進(jìn)行溝通反饋；

3)臨床藥師進(jìn)行了全院各科室201*、201*年和201*年1~7月的門診抗菌藥物使用百分率、住院抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均抗菌藥物品種數(shù)和人均抗菌藥物費(fèi)用等指標(biāo)的測算，并參與各科室合理用藥指標(biāo)的制定；

4)臨床藥師對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參加感染性疾病的院內(nèi)會(huì)診，參與抗感染治療

方案的制定，提供信息咨詢服務(wù)。

我院作為衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，自201*年10月以來，已招收2批12名省內(nèi)兄弟單位臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員，并于201*年3月開始招收1年2批次4名的縣級抗感染專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員。通過來我院接受培訓(xùn)，學(xué)員們不僅學(xué)習(xí)到臨床藥師的相關(guān)技能與知識，還將我院卓有成效的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的工作模式和工作方法傳承到各自醫(yī)院。二、工作突出亮點(diǎn)

（一）溝通反饋促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用

為了加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，進(jìn)一步促進(jìn)我院的合理用藥管理工作，建立更為良好、有效、得當(dāng)?shù)墓芾砀深A(yù)機(jī)制，藥學(xué)部將各項(xiàng)檢查和點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題，與各臨床科室及時(shí)進(jìn)行溝通反饋。

溝通內(nèi)容包括門診抗菌藥物處方點(diǎn)評、住院抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)評價(jià)以及各臨床科室實(shí)際應(yīng)用相關(guān)的內(nèi)容。溝通方式采用書面溝通單、電話溝通和組織座談研討等形式。通過多種形式的溝通，對確實(shí)不合理的問題相關(guān)科室和個(gè)人得以明確；對值得商榷的問題雙方達(dá)成共識；對看似不合理實(shí)則合理的問題監(jiān)督管理部門得以了解。

截至到201*年6月1日，我院抗菌藥物監(jiān)督管理部門共計(jì)進(jìn)行了門診抗菌藥物處方點(diǎn)評溝通140次；住院抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評溝通8輪131次，有效溝通106次；抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)評價(jià)溝通4輪39次，有效溝通39次；與神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、骨科、基本外科、耳鼻喉科等臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用座談研討會(huì)議5次。

目前全院監(jiān)督管理部門和各臨床科室共同建立了本著科學(xué)用藥、合理用藥原則下的良好溝通氛圍，通過溝通達(dá)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)解決問題，通過溝通使臨床科室更加重視合理用藥，使監(jiān)督管理部門更加了解臨床實(shí)際情況，推動(dòng)和促進(jìn)了我院的合理用藥水平的提高。

（二）以點(diǎn)帶面關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理效果顯著

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，主要包括各種感染性疾病的防治，以及圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用等兩方面。通過多年的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的合理性方面存在的問題最為嚴(yán)重，包括清潔切口（I類切口）手術(shù)毫無指征的預(yù)防用藥、預(yù)防用藥藥物選擇檔次過高、不必要的聯(lián)合用藥、不必要的延長用藥時(shí)間等諸多問題。這些圍手術(shù)期預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象嚴(yán)重影響著抗菌藥物的整體使用情況。

因此如何規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥，特別是清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥的整頓是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。明確認(rèn)識到這一點(diǎn)，針對外科系列臨床科室，根據(jù)工作方案，我院采取“動(dòng)員談話、統(tǒng)一思想”→→“宣傳培訓(xùn)、提高認(rèn)識”→→“簽訂責(zé)任書、控制指標(biāo)”→→“檢查監(jiān)督、公示處罰”的管理策略。具體來說，針對我院的實(shí)際特點(diǎn)，①嚴(yán)格主抓基本外科、眼科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室的I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率，使我院的整體住院患者使用率達(dá)到60%以下，以及I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率達(dá)到30%以下；②嚴(yán)格控制基本外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等科室的I、II類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間和聯(lián)合用藥情況，使我院整體的抗菌藥物使用強(qiáng)度接近40DDDs；③嚴(yán)格要求I、II類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)機(jī)在0.5~2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)在斷臍后），確保圍手術(shù)期預(yù)防用藥的安全性。

各項(xiàng)管理方式中，“檢查監(jiān)督、公示處罰”管理最為有效，不僅可以直接發(fā)現(xiàn)問題，還可以起到督促和警示的作用。根據(jù)各科室特點(diǎn)和整體目標(biāo)要求，不同的科室檢查不同數(shù)量和不同類型的病歷，通過針對性、代表性的檢查發(fā)現(xiàn)問題，通過各種方式的溝通反饋來解決問題，通過公示、績效掛鉤管理來加強(qiáng)印象。通過以點(diǎn)帶面的檢查監(jiān)督管理方式，使我院的圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范程度很快得到提高，使我院的抗菌藥物管理水平也得到了很大的提升。我院并非采用嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰制度，而是采用科學(xué)的、人性化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理策略達(dá)到了預(yù)期的管理目標(biāo)。

在我院圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范化管理基本顯效以后，201*年初藥學(xué)部組織臨床藥師對201*年1、2月份的全院3149份I類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況進(jìn)行深入的調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手工測算出全院和各科室的I類切口預(yù)防用藥率、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)和預(yù)防用藥時(shí)間等數(shù)據(jù)，為下一步圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)范化管理提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。三、目前存在的問題與下一步工作計(jì)劃（一）門診處方點(diǎn)評工作需進(jìn)一步提高

我院的抗菌藥物處方點(diǎn)評以“全量點(diǎn)評”（節(jié)假日處方除外）的方式進(jìn)行，每月有上萬條處方條目需要點(diǎn)評，門診藥房的藥師在調(diào)劑工作之外，進(jìn)行此項(xiàng)工作，但工作量大，且難度也較大，抗菌藥物處方點(diǎn)評工作還需要進(jìn)一步提高。

目前門診處方點(diǎn)評中存在的問題包括：診斷不清或不完全、處方量超出規(guī)定要求、用法用量不規(guī)范等問題，以上問題有些需要臨床醫(yī)生重視解決，還有些問題需要院里協(xié)調(diào)在技術(shù)上加以解決。

1.科室需要解決的問題

1)診斷應(yīng)完整準(zhǔn)確，能在診斷上明確判斷出是否需要抗生素治療；2)非特殊情況下，避免開具超長處方；3)盡量按說明上的用法用量使用藥品；4)醫(yī)生看管好自己的處方權(quán)限，避免外人使用；

5)需要在ID上增加的診斷及時(shí)提出，與有關(guān)部門協(xié)調(diào)解決。2.需要院里協(xié)調(diào)解決的問題

1)在門診藥房將處方數(shù)據(jù)導(dǎo)出時(shí)，必須將醫(yī)生的主、次診斷完整導(dǎo)出，只有診斷完全，

才能準(zhǔn)確的點(diǎn)評處方；

2)His系統(tǒng)應(yīng)完善醫(yī)生特殊標(biāo)注一項(xiàng)，對于超劑量使用藥品或超長處方醫(yī)生可以作特

殊注明；

3)診斷項(xiàng)目能否在允許的情況下盡量完善，讓醫(yī)生能在診斷中更準(zhǔn)確的標(biāo)明患者使用

抗生素的指征；

4)希望院里與媒體協(xié)調(diào)，多宣傳抗生素的使用問題，讓百姓改變觀念，避免患者自身

的原因，而使抗生素濫用。讓患者能更合理地使用抗生素，這也是我們社會(huì)共同的目標(biāo)。

根據(jù)201*年8月1日正式施行的《抗菌藥物管理辦法》，調(diào)劑藥師需按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，門診抗菌藥物處方全量點(diǎn)評工作將為門診抗菌藥物處方審核工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并將成為保障門診患者合理用藥的有力措施和必要環(huán)節(jié)。（二）合理應(yīng)用水平需進(jìn)一步提高

經(jīng)過前一階段的努力，我院在圍手術(shù)期預(yù)防用藥和抗感染治療用藥的合理性方面得到了很大的提高。對比專項(xiàng)整治前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，201*年6~12月多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到或接近衛(wèi)生部要求，在很小范圍內(nèi)波動(dòng)，總體滿意，但是分解到某些科室、某些病種的控制，仍存在很多問題，需要進(jìn)一步探討研究解決。

1.心血管外科、神經(jīng)外科等重大清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥，預(yù)防用藥選擇檔次較高（美

羅培南、頭孢吡肟）、預(yù)防用藥時(shí)間長；

2.眼科、內(nèi)鏡介入診斷與治療等手術(shù)預(yù)防用藥無規(guī)范文件可以參考，藥物選擇的合理

性有待商榷；

3.清潔-污染（II類切口）手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范化管理需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

4.-內(nèi)酰胺類藥物過敏時(shí)，預(yù)防和治療藥物的選擇過于局限，選擇余地小；5.門診個(gè)別科室抗菌藥物使用率偏高，使用量偏大，適宜性有待商榷；

6.抗菌藥物分級管理的落實(shí)檢查，特別是特殊管理抗菌藥物的用藥指征、審批手續(xù)及

微生物送檢等管理還需加強(qiáng)。

除以上問題以外，仍有很多抗菌藥物合理應(yīng)用的細(xì)節(jié)問題需要解決，下一步工作將從監(jiān)查、培訓(xùn)、溝通等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，以促進(jìn)我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平的提高。一些醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗感染的相關(guān)知識掌握的不夠，在臨床選用藥品方面存在問題，繼一些問題改進(jìn)之后顯得比較突出，有待通過進(jìn)一步有針對性的培訓(xùn)、與科室一對一的溝通交流，達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范選擇使用藥品的目的。在此基礎(chǔ)上只有通過加大對醫(yī)師、藥師有關(guān)抗菌藥物知識的培訓(xùn)和考核才能減少醫(yī)師抗菌藥物使用的不規(guī)范性，但培訓(xùn)內(nèi)容要有針對性，考核不能走過場。對管理者的教育也是必要的�！懊�索出”對全院各手術(shù)科室I、II類切口及手術(shù)是否用藥的一個(gè)科學(xué)的監(jiān)測檢查辦法。特別是對清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間等進(jìn)行信息化設(shè)定和管理，以達(dá)到嚴(yán)格監(jiān)控的目的。處方、醫(yī)囑點(diǎn)評所發(fā)現(xiàn)的問題，與科室醫(yī)生、科室主任進(jìn)行有效溝通，建立良好、和諧的氛圍，使抗菌藥物應(yīng)用管理工作能持續(xù)、有效的開展下去，使合理用藥的意識更加深入人心。（三）信息化建設(shè)需進(jìn)一步完善

抗菌藥物專項(xiàng)整治工作初期，因缺乏有效的信息化手段，指標(biāo)測算采用“后臺導(dǎo)出半手工計(jì)算”的方式進(jìn)行，需要耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間。通過引進(jìn)HYGEA臨床合理用藥管理系統(tǒng)，解決了部分指標(biāo)的計(jì)算問題，但仍有“送檢率”和“外科清潔手術(shù)用藥指標(biāo)”等多項(xiàng)指標(biāo)的獲取有一定困難，尚待解決。

由于一開始該軟件是以原大連市中心醫(yī)院的合理用藥為基礎(chǔ)，以應(yīng)對“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”檢查為要?jiǎng)?wù)，所以針對抗菌藥物臨床使用的管理功能比較薄弱。該軟件公司忙于各家醫(yī)院的軟件實(shí)施，正真的軟件的開發(fā)緩慢，并沒有達(dá)到我院對“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”中對科室、對治療組、對醫(yī)生、對抗菌藥物的管理需求和對臨床政策教育及專業(yè)技術(shù)支持。

201*年5月，該軟件公司針對其弱項(xiàng)決定以我院為“標(biāo)桿醫(yī)院”，派3-4名工程師進(jìn)駐我院實(shí)施3.0版本（對信息科提出了新版本的接口要求，等待其完成）并對其3.0版本進(jìn)行改造。針對其管理功能薄弱的特點(diǎn)，第一批提出管理功能15條改進(jìn)意見，已

經(jīng)完成（尚需連接數(shù)據(jù)驗(yàn)證）；第二批管理功能改進(jìn)意見已帶回公司并反饋了工作日程安排。針對臨床政策教育及專業(yè)技術(shù)支持部分的增補(bǔ)，反饋7月初拿出雛形。

下一步工作中，我們要按照衛(wèi)生部文件精神和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確管理目標(biāo)，簽署201*年“抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書”，再次明確各職能部門的分工，以及各臨床科室抗菌藥物管理的責(zé)任人，在已經(jīng)取得的成果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、相關(guān)工作建議

（一）進(jìn)一步完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測機(jī)制

進(jìn)一步規(guī)范和完善病原學(xué)標(biāo)本的取樣、培養(yǎng)等工作；提高有效送檢例數(shù)；為臨床感染性疾病的甄別和用藥提供更為可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；藥敏試驗(yàn)結(jié)果、細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果應(yīng)與抗菌藥物臨床應(yīng)用有機(jī)結(jié)合，通過對全院和重點(diǎn)科室的細(xì)菌耐藥趨勢與用藥適宜性的分析，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警和抗菌藥物使用的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分發(fā)揮細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制對抗菌藥物管理和應(yīng)用方面的指導(dǎo)作用。促進(jìn)臨床用藥更加科學(xué)、合理。（二）加強(qiáng)多部門、多學(xué)科協(xié)作

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理涉及到醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感控、微生物、信息、護(hù)理、臨床科室等醫(yī)院眾多部門和科室，它們之間的關(guān)系既有橫向關(guān)系又有縱向關(guān)系�！翱咕�藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”整體工作應(yīng)由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感控等主管部門總體協(xié)調(diào)，具體工作應(yīng)由相關(guān)部門牽頭組織各部門共同協(xié)商解決。僅憑一個(gè)部門或數(shù)個(gè)人的力量是無法完成整體工作要求得，必須各部門加強(qiáng)協(xié)作，積極參與，共同努力完善和健全我院的長期管理機(jī)制。

友情提示：本文中關(guān)于《7月抗菌藥物專項(xiàng)整治工作小結(jié)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，7月抗菌藥物專項(xiàng)整治工作小結(jié)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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