抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)階段小結(jié)

武穴市第一人民醫(yī)院

關(guān)于“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的階段小結(jié)

市衛(wèi)生局：

我院自從四月下旬開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，制定了《市一醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，設(shè)置了專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，經(jīng)過了宣傳培訓(xùn)和自查自糾，目前已進(jìn)入了督導(dǎo)檢查階段，現(xiàn)將自查情況總結(jié)報(bào)告如下：主要措施

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

我院制定了《201*年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，組織對全院活動(dòng)開展情況進(jìn)行督促檢查，各科室負(fù)責(zé)人為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體工作的落實(shí)。。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)辦公室，及抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，作了動(dòng)員報(bào)告，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的目的和主要內(nèi)容。

二、完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理。

我院在201*年下發(fā)的《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，并根據(jù)今年抗菌藥物采購目錄（35個(gè)品種）進(jìn)行了部分調(diào)整，將個(gè)別過去為限制使用級藥物調(diào)整為特殊使用級。結(jié)合現(xiàn)階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)定》、規(guī)定。明確特殊使用級抗菌藥物會(huì)診專家的人員組成、會(huì)診職責(zé)，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征做出規(guī)定，對其使用流程及會(huì)診、審批程序進(jìn)行了細(xì)化。對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細(xì)規(guī)定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術(shù)種類也進(jìn)行了明確。每半年公示本院的細(xì)菌耐藥情況，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)當(dāng)措施，由我院感染辦具體負(fù)責(zé)。三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科每年至少一次對我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)及規(guī)范化管理全員培訓(xùn)和考核，無故不參加培訓(xùn)和考核不合格者，暫停其處方權(quán)。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括如下：（1）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。

（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等。（3）細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用。（4）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。

3.對院抗菌藥物分級目錄重新進(jìn)行審核確定，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制性使用抗菌藥物處方；特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量.4.門診醫(yī)生不得開具特殊使用級抗菌藥物處方，門診藥房不得配備“特殊使用級”抗菌藥物。四、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

1.根據(jù)衛(wèi)生部對二級醫(yī)院抗菌藥品種數(shù)量的要求，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種。2.藥劑科要對我院目前購用的抗菌素藥物按照劑型、品規(guī)、類別進(jìn)行全面梳理，書面上報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室。通過專項(xiàng)工作組廣泛征求臨床意見，經(jīng)藥事管理委員會(huì)研究決定后，形成了我院抗菌藥物采購目錄，向市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。

3.為滿足特殊感染患者的需求，我院需要使用本院采購目錄以外抗菌素的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請，經(jīng)專項(xiàng)工作組討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性采購，每次采購量僅限一名患者一個(gè)療程用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序每年不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。

4.確因臨床工作需要，需對已經(jīng)備案的抗菌藥物采購目錄進(jìn)行調(diào)整的，由專項(xiàng)工作組向市衛(wèi)生局申請并填報(bào)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物超規(guī)格采購審批表》，逐級審核同意，并詳細(xì)說明理由，經(jīng)同意后方可進(jìn)行調(diào)整。

五、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

1.全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%。由藥劑科及臨床藥學(xué)室全面負(fù)責(zé)登記上報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室�？己酥贫龋焊髋R床科室必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用率。凡超過抗菌藥物使用1%扣科室及科主任考核分10分，并以此遞增。門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%。為便于此項(xiàng)工作開展，門診藥房對門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.住院患者外科手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間必須控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)或術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物在手術(shù)麻醉科室使用，I類切口手術(shù)及內(nèi)科介入手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。六、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度

專項(xiàng)工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方或醫(yī)囑。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)，并作出相應(yīng)的懲罰。此項(xiàng)工作將成立抗菌藥物處方點(diǎn)評專家組（手術(shù)科室專家組及非手術(shù)科室專家組）及誡勉談話小組；每月的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況以簡報(bào)形式通報(bào)全院。取得成效

啟動(dòng)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，通過全院醫(yī)生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也日趨合理，但部分指標(biāo)離專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。主要指標(biāo)完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

9月住院患者抗菌藥物使用率為43.5%，較18月份下降了10.1個(gè)百分點(diǎn)。2、門診患者抗菌藥物處方比例

九月門診患者抗菌藥物處方比例為16.25%，較18月份下降了15.89個(gè)百分點(diǎn)。4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例Ⅰ類切口手術(shù)病例（含介入手術(shù)），預(yù)防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預(yù)防用藥指征病例為50%左右。

5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)

我院現(xiàn)階段擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間都能在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)給藥。6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間大大縮短，基本在24小時(shí)以內(nèi)，個(gè)別手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)延長至48小時(shí)。

武穴市第一人民醫(yī)院

201*年10月24日

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營子區(qū)衛(wèi)生局

抗菌藥物專項(xiàng)整治工作階段總結(jié)

為加強(qiáng)我區(qū)抗菌藥物的管理，促進(jìn)我區(qū)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，根據(jù)市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〖承德市抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案〗的通知精神，我局精心組織，周密部署，集中力量，扎實(shí)開展了我區(qū)藥品專項(xiàng)整治工作，取得了良好成效，現(xiàn)將本次整治工作情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層落實(shí)責(zé)任

1、成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定整治方案。我局制定了營子區(qū)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案，各單位主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，部署醫(yī)院抗菌藥物整治有關(guān)工作，進(jìn)一步明確分工，落實(shí)責(zé)任，做到定時(shí)間、定人員、定措施，使專項(xiàng)整治行動(dòng)在我區(qū)扎實(shí)有序的開展。

2、建立工作機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。為確保整治工作的落實(shí)，我局建立了領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制度和責(zé)任追查制度，要求各醫(yī)療單位成立以院長為組長的藥品整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各醫(yī)療衛(wèi)生單位院長是第一責(zé)任人，主管院長是具體責(zé)任人，藥品整治組成員科室負(fù)責(zé)人是直接責(zé)任人，層層簽訂責(zé)任狀，一級抓一級，層層抓落實(shí)，促進(jìn)整治活動(dòng)有序推進(jìn)，確保整治工作取得實(shí)效。

二、狠抓工作實(shí)效，完善長期監(jiān)管機(jī)制

整治是治標(biāo)的手段，規(guī)范才是治本的措施，整治工作是規(guī)范管理的有效舉措，但不是藥品監(jiān)管的最終目的。因此，我們在開展整治活動(dòng)時(shí)，一手抓整治，一手抓規(guī)范，注重完善和規(guī)范藥品的應(yīng)用，著眼建立監(jiān)管的長效機(jī)制。通過集中專項(xiàng)整治，進(jìn)一步規(guī)范了全區(qū)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步增強(qiáng)了各醫(yī)療衛(wèi)生單位的規(guī)范用藥意識(shí)，藥品監(jiān)管長效機(jī)制得到進(jìn)一步完善。

三、強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，營造良好氛圍

1、積極開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。加大教育培訓(xùn)力度，開展中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中國國家處方集、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知等相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員200余人次，通過培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解藥品管理和應(yīng)用的有關(guān)法律法規(guī)，有效提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和規(guī)范用藥水平。

2、加大宣傳力度，積極營造良好輿論氛圍。各醫(yī)療單位積極開展藥品安全知識(shí)的宣傳活動(dòng)，舉辦了藥品安全知識(shí)講座，專設(shè)了藥物知識(shí)專欄進(jìn)行宣傳。通過廣泛宣傳，使廣大人民群眾進(jìn)一步提高了安全用藥意識(shí)，增強(qiáng)了維權(quán)和自我保護(hù)意識(shí)，在全社會(huì)營造了確保用藥安全的良好輿論氛圍。

四、抗菌藥物使用中存在的問題及整改措施

通過醫(yī)療衛(wèi)生單位的自查和我局的檢查，我區(qū)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本符合規(guī)范，但在此次整治活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位存在抗生素不合理使用現(xiàn)象。

（1）無指征和預(yù)防用藥過多。很多醫(yī)生掌握的抗菌藥物使用適應(yīng)證過寬，有的甚至缺乏應(yīng)用指征，抗菌藥物被濫用。有的臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象，便開始應(yīng)用抗生素，既不查詢發(fā)熱原因，也不做相應(yīng)病原檢查。I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率較高。

（2）聯(lián)合用藥率過高。患者及家屬對治療效果期望值過高，給醫(yī)生很大壓力，很多醫(yī)生盲目認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用抗生素會(huì)增強(qiáng)療效，縮短病程，所以導(dǎo)致在治療很多感染性疾病時(shí)，無指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

（3）抗菌藥物使用率較高。抗菌藥物使用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌對藥物的敏感性及藥物到達(dá)感染部位的濃度來選擇合適的藥物，致病菌尚未明確或病情危機(jī)時(shí)，可根據(jù)感染的部位、患者的年齡、病史、臨床體征等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。單純的病毒感染、非感染所致的發(fā)熱不應(yīng)選用抗菌藥物。然而，抗菌藥物在實(shí)際應(yīng)用過程中使用率過高的現(xiàn)象較普遍。

（4）抗菌藥物應(yīng)用具有較大的隨意性和盲目性。由于病源微生物檢測需要時(shí)間較長，門診病人需即時(shí)用藥，醫(yī)師選用抗菌藥物時(shí)，往往具有較大的隨意性和盲目性。

（5）給藥方式和劑量存在問題。目前抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥為主，這說明抗菌藥物給藥方式非常不合理。在使用劑量方面，大劑量、超劑量現(xiàn)象較多，這不僅加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)給患者身體帶來嚴(yán)重的損害。

為了合理應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范化，減少抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不合理支出費(fèi)用，針對以上不足，我局提出限期整改意見，要求住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時(shí)間不超過24小時(shí)；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，并加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（1）開展醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)

對我區(qū)醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)方面進(jìn)行全員培訓(xùn)。同時(shí)，在科室內(nèi)，由科主任督導(dǎo)本科室臨床合理用藥工作。加強(qiáng)考核管理，強(qiáng)調(diào)與藥品應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度，提醒臨床醫(yī)生在依法執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，提高合理用藥的水平，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

（2）進(jìn)一步完善處方點(diǎn)評制度，重視抗菌藥物合理使用各醫(yī)療單位成立以院長為組長的醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對本單位實(shí)行的抗菌藥物臨床合理使用率進(jìn)行完善。加強(qiáng)對處方管理辦法和中國國家處方集的學(xué)習(xí)，與臨床醫(yī)生共同完成抗菌藥的臨床合理應(yīng)用。

（3）建立健全抗菌藥物使用管理等各項(xiàng)相關(guān)制度

嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕38號(hào)），嚴(yán)格遵守抗菌藥物治療性應(yīng)用以及預(yù)防性應(yīng)用的基本原則，結(jié)合本單位實(shí)際，將抗菌藥物分類，進(jìn)行分級管理，并制定相應(yīng)制度。

（4）逐步建立完善的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)總結(jié)分析藥品不良反應(yīng)的原因，及時(shí)反饋。（5）加大宣傳力度

加大宣傳力度，讓患者及家屬也能夠意識(shí)到濫用抗生素的危害，配合并信任醫(yī)生的指導(dǎo)，做到抗生素合理應(yīng)用。五、下一步工作安排

通過此次的專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范了我區(qū)抗菌藥物的臨床應(yīng)用。我們認(rèn)真剖析了當(dāng)前我區(qū)抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題，針對這些問題，我們將通過進(jìn)一步完善工作制度、加大治理力度等手段，集中治理、抓點(diǎn)帶面、點(diǎn)面結(jié)合、逐層突破，將抗菌藥物專項(xiàng)整治工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，同時(shí)形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

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