201*年度廈門醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動總結(jié)

201*年廈門市

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動工作總結(jié)

201*年以來，在省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動全面開展，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動與“三好一滿意”、“三推二改一評義”活動有機(jī)結(jié)合起來，進(jìn)一步加強(qiáng)了抗菌藥物管理力度，提高了抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了階段性成效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)管理責(zé)任

（一）統(tǒng)一思想、加強(qiáng)組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項(xiàng)整治工作列入重要工作日程，成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實(shí)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組和各專職工作小組，進(jìn)一步明確院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動第一責(zé)任人、各臨床科室主任為各科第一責(zé)任人，形成分級管理、層層落實(shí)、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內(nèi)網(wǎng)宣傳和組織培訓(xùn)等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項(xiàng)政治活動的目的和重要意義，為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定方案、完善管理制度。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際情況，先后制定并出臺了《廈門市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》、《藥物合理應(yīng)用評價(jià)辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)菌預(yù)警機(jī)制》、《醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度》、《廈門市抗菌藥物臨床應(yīng)用獎罰規(guī)定》等多項(xiàng)文件，進(jìn)一步細(xì)化考核目標(biāo)，并組織落實(shí)實(shí)施，為順利推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作奠定扎實(shí)的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責(zé)任落實(shí)到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求，形成專項(xiàng)整治活動小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責(zé)任落實(shí)到人的分級、分層管理體系，有效地推進(jìn)了我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項(xiàng)治理工作第一責(zé)任人；各臨床科室負(fù)責(zé)人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人，醫(yī)院與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實(shí)施與監(jiān)督管理。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預(yù)與

抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作；臨床藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核以及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作；信息科負(fù)責(zé)構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；微生物室負(fù)責(zé)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作；質(zhì)控中心負(fù)責(zé)對各科抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作的再分析總結(jié)及有效監(jiān)控。

二、多項(xiàng)措施并舉，落實(shí)目標(biāo)管理

（一）明確目標(biāo)，細(xì)化管理指標(biāo)。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細(xì)化各科室各項(xiàng)考核指標(biāo)，并將指標(biāo)納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定抗菌藥物臨床合理使用責(zé)任狀：根據(jù)各科室特點(diǎn)分別制定抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，規(guī)定本科室抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、預(yù)防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，尤其對具體病種進(jìn)行了分別設(shè)定，使得科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)明確，科學(xué)合理。

2.確立臨床科室抗菌藥物應(yīng)用考核指標(biāo)：根據(jù)各科室病種分布情況分別制定抗菌藥物使用率、不良反應(yīng)上報(bào)要求，將實(shí)際結(jié)果結(jié)合日常檢查工作情況作為臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況考核指標(biāo)，納入科室年終考核管理。

（二）重點(diǎn)突出，集中治理。以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用為重點(diǎn)，加大抗菌藥物不合理使用情況的檢查與處罰力度。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組的領(lǐng)導(dǎo)下，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組織臨床藥師每月對手術(shù)科室及呼吸科、ICU等重點(diǎn)科室病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況，檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，由委員會組織專家進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)，并在院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)治理檢查情況分析》，并及時(shí)反饋科室，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)并跟蹤結(jié)果；根據(jù)檢查結(jié)果對合理用藥的醫(yī)師在院例會上進(jìn)行了表揚(yáng)，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行了批評與處罰，有效地干預(yù)了抗菌藥物的不合理使用情況。

（三）多途徑完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，目前已初見規(guī)模：設(shè)置有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和感染專業(yè)臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并參與抗菌藥物臨床管理工作；在201*年我院參加了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測

網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并于今年在省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立中承擔(dān)我省的分網(wǎng)建設(shè)與管理工作，充分借鑒各醫(yī)院的抗菌藥物管理模式，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了我院的抗菌藥物管理水平。

（四）利用信息手段，優(yōu)化管理流程。通過信息系統(tǒng)升級與應(yīng)用軟件的引入，醫(yī)院加大了信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。引入臨床用藥計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院、科兩級抗菌藥物用藥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與查詢、科室及醫(yī)師的用藥限制、抗菌藥物品種在線管理、分級管理處方權(quán)限定等監(jiān)控與管理功能；引入大醫(yī)通臨床/臨床藥學(xué)工作站，為臨床醫(yī)師與藥師提供了可靠的藥物應(yīng)用信息，規(guī)避了不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（五）定期評估分析，促進(jìn)合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求，醫(yī)院定期組織人員對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行全面評估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進(jìn)，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度：自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動開展以來，我院在《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了點(diǎn)評范圍、加大了點(diǎn)評力度，每月組織主管藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對全院門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，對住院醫(yī)囑實(shí)行重點(diǎn)抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)和介入診療病例），并根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，采取與責(zé)任醫(yī)師溝通、科室反饋、對合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并處罰金；對無正當(dāng)理由出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據(jù)有關(guān)規(guī)定分別作出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)查，分析其變化趨勢，并對使用量出現(xiàn)異常增長的品種進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以及時(shí)調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.對不合理用藥情況進(jìn)行強(qiáng)力干預(yù)：定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，每月抽查病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進(jìn)行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁

超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、取消評優(yōu)評先資格、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰等措施進(jìn)行有效干預(yù)。對不合理使用抗菌藥物人員及對違規(guī)違紀(jì)人員共處罰人次。

4.定期公布并分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)：醫(yī)院積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每月向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況；每季度公布我院細(xì)菌分離與耐藥情況，建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取了相應(yīng)應(yīng)對措施。

（六）加強(qiáng)培訓(xùn)教育，落實(shí)分級管理。為切實(shí)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院組織開展了以“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”為主題的專題培訓(xùn)2次，參與醫(yī)師、藥師近500多人次，覆蓋面達(dá)90%以上；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用筆試1次，參與醫(yī)師、藥師400余人，合格率達(dá)100%。對所有參加培訓(xùn)并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格；為吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高抗菌藥物應(yīng)用水平，收到較好效果。

三、強(qiáng)化目標(biāo)管理，取得階段成效

在衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，201*年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動中取得了長足的進(jìn)步，，其與去年同期相比：門診就診使用抗菌藥物的百分率由%下降至%、住院患者抗菌藥物使用百分率由%下降至%、抗菌藥物使用強(qiáng)度由院下降至，各項(xiàng)管控指標(biāo)接近、達(dá)到相關(guān)要求：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

四、認(rèn)真對待問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動功在當(dāng)代、利在千秋。在開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動中，我們深深地體會到了此項(xiàng)活動的重要性、必須性和緊迫性，同時(shí)這項(xiàng)活動不僅僅是醫(yī)院行政管理者的工作，必須全院上下齊心協(xié)力一起參與和監(jiān)督，才能取得實(shí)效。

（二）目前我院已經(jīng)形成了一套行之有效的組織管理體系，初步實(shí)現(xiàn)了對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)時(shí)的、多方位、全面的監(jiān)督管理，但我們也認(rèn)識到我們尚存在一定的不足，使用抗菌藥物的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)雖然較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍需要進(jìn)一步整改落實(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生合理使用抗生素的培訓(xùn)，在今后的工作中尚需進(jìn)一步調(diào)整和完善。

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動既不是一時(shí)之舉，亦不能一蹴而就，我們要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，始終堅(jiān)持不懈，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能逐步走向勝利；同時(shí)，要始終明確抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的最終目的是保證醫(yī)療質(zhì)量安全并減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，不能單純追求達(dá)標(biāo)而忽視了醫(yī)療質(zhì)量安全。

五、落實(shí)整改措施，建立長效機(jī)制

（一）完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制。抗菌藥物的合理應(yīng)用在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)仍有賴于完備的監(jiān)管體制，只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制，才能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，長此以往，形成良性循環(huán)，最終使抗菌藥物專項(xiàng)整治活動取得更進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�？咕�藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的不成熟嚴(yán)重地制約了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的開展，主要體現(xiàn)在人員、知識的不足與信息系統(tǒng)的不成熟。目前，醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)科和臨床藥師等具有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的部門，人員的有限、知識的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時(shí)，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費(fèi)了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。因此，進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系將有力于推動抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制�？咕�藥物的不合理使用現(xiàn)象并不僅僅是社會和經(jīng)濟(jì)的因素所導(dǎo)致的，更重要的是抗菌藥物合理應(yīng)用知識的不足。只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應(yīng)用習(xí)慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

（四）建立抗菌藥物合理應(yīng)用長效機(jī)制。我院各科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析不足，不斷完善，建立長效機(jī)制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實(shí)融入到日常診療行為中，

才能確保臨床合理用藥。

（五）完善了抗菌藥物合理應(yīng)用獎罰及考核機(jī)制。我院根據(jù)地11年抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)管理情況，重新修訂了抗菌藥物合理應(yīng)用獎罰及考核機(jī)制，做到獎罰分明，責(zé)任追究到位。

經(jīng)過近一年多的專項(xiàng)整治活動，我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平又有所提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，我們也意識到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”、“三推二改一評議”活動的重要組成部分，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的工作部署，持續(xù)改進(jìn)，抓住重點(diǎn)、強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長效機(jī)制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個(gè)新臺階。

廈門市中醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

201*-12-19

附：

抗菌藥物管理與控制指標(biāo)對比

分類指標(biāo)名稱每次就診人均用藥品種數(shù)處方指標(biāo)每次就診人均藥費(fèi)就診使用抗菌藥物百分率就診使用注射藥物百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物藥費(fèi)抗菌藥物用藥指標(biāo)住院患者使用抗菌藥物百分率抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額百分率抗菌藥物使用強(qiáng)度

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擴(kuò)展閱讀：201*年度某院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動總結(jié)

201*年度**院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動

工作總結(jié)

201*年以來，在國家衛(wèi)生部、黑龍江省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動全面開展。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，我們統(tǒng)一思想，落實(shí)責(zé)任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動有機(jī)結(jié)合起來，鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，并進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了良好成效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)管理責(zé)任

（一）統(tǒng)一思想、加強(qiáng)組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項(xiàng)整治工作列入重要工作日程，成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實(shí)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組和各專職工作小組，進(jìn)一步明確院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動第一責(zé)任人、各臨床科室主任為具體責(zé)任人，形成分級管理、層層落實(shí)、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內(nèi)網(wǎng)宣傳和組織培訓(xùn)等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項(xiàng)政治活動的目的和重要意義，為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定方案、完善管理制度。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際情況，先后制定并出臺了《201*年度**院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》、《**院抗菌藥物分級管理辦法》、《**院處方點(diǎn)評制度》、《**院抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)菌預(yù)警機(jī)制》、《**院藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度》等多項(xiàng)文件，進(jìn)一步細(xì)化考核目標(biāo)，并組織落實(shí)實(shí)施，為順利推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作奠定扎實(shí)的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責(zé)任落實(shí)到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求，形成專項(xiàng)整治活動小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責(zé)任落實(shí)到人的分級、分層管理體系，有效地推進(jìn)了我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項(xiàng)治理工作第一責(zé)任人；各臨床科室負(fù)責(zé)人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人，醫(yī)院與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實(shí)施與監(jiān)督管理。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預(yù)與抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作；藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核以及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作；信息中心負(fù)責(zé)構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；微生物室負(fù)責(zé)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作。

二、多項(xiàng)措施并舉，落實(shí)目標(biāo)管理

（一）明確目標(biāo)，細(xì)化管理指標(biāo)。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細(xì)化各科室各項(xiàng)考核指標(biāo)，并將指標(biāo)納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定抗菌藥物臨床合理使用責(zé)任狀：根據(jù)各科室特點(diǎn)分別制定抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，規(guī)定本科室抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、預(yù)防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，尤其對具體病種進(jìn)行了分別設(shè)定，使得科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)明確，科學(xué)合理。

2.確立臨床科室抗菌藥物應(yīng)用考核指標(biāo)：根據(jù)各科室病種分布情況分別制定抗菌藥物使用率、不良反應(yīng)上報(bào)要求，將實(shí)際結(jié)果結(jié)合日常檢查工作情況作為臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況考核指標(biāo)，納入科室年終考核管理。

3.細(xì)化臨床路徑管理：依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求與我院實(shí)際情況，按照病種或術(shù)式對抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)的修訂，內(nèi)容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇、預(yù)防用藥的選擇、術(shù)后療程要求及治療性用藥的合理應(yīng)用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應(yīng)用中目的性明確，增強(qiáng)了可操作性。

（二）重點(diǎn)突出，集中治理。以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用為重點(diǎn)，加大抗菌藥物不合理使用情況的檢查與處罰力度。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動小組的領(lǐng)導(dǎo)下，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組織臨床藥師每月對37個(gè)手術(shù)科室及心內(nèi)科等重點(diǎn)內(nèi)科病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況，填寫《**院抗菌藥物專項(xiàng)治理情況調(diào)查表》。檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，由委員會組織專家進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)，并及時(shí)反饋科室，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)并跟蹤結(jié)果；根據(jù)檢查結(jié)果對合理用藥的醫(yī)師在院例會上進(jìn)行了表揚(yáng)，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行了批評與處罰，有效地干預(yù)了抗菌藥物的不合理使用情況。

（三）多途徑完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，目前已初見規(guī)模：設(shè)置有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和感染專業(yè)臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并參與抗菌藥物臨床管理工作；在201*年我院參加了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并于今年在省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立中承擔(dān)我省的分網(wǎng)建設(shè)與管理工作，充分借鑒各醫(yī)院的抗菌藥物管理模式，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了我院的抗菌藥物管理水平。

（四）利用信息手段，優(yōu)化管理流程。通過信息系統(tǒng)升級與應(yīng)用軟件的引入，醫(yī)院加大了信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。引入HYGEA臨床用藥監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院、科兩級抗菌藥物用藥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與查詢、科室及醫(yī)師的用藥限制、抗菌藥物品種在線管理、分級管理處方權(quán)限定等監(jiān)控與管理功能；引入大醫(yī)通臨床/臨床藥學(xué)工作站，為臨床醫(yī)師與藥師提供了可靠的藥物應(yīng)用信息，規(guī)避了不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（五）定期評估分析，促進(jìn)合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求，醫(yī)院定期組織人員對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行全面評估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進(jìn)，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度：自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動開展以來，我院在《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了點(diǎn)評范圍、加大了點(diǎn)評力度，每月組織主管藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對全院門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，對住院醫(yī)囑實(shí)行重點(diǎn)抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)和介入診療病例），并根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，采取與責(zé)任醫(yī)師溝通、科室反饋、對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并處罰金；對無正當(dāng)理由出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據(jù)有關(guān)規(guī)定分別作出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)查，分析其變化趨勢，并對使用量出現(xiàn)異常增長的品種進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以及時(shí)調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：每月抽查病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進(jìn)行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、經(jīng)濟(jì)處罰等措施進(jìn)行有效干預(yù)。

4.定期公布并分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)：醫(yī)院積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每月向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況；每季度公布我院細(xì)菌分離與耐藥情況，建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取了相應(yīng)應(yīng)對措施。

（六）加強(qiáng)培訓(xùn)教育，落實(shí)分級管理。為切實(shí)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院組織開展了以“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”為主題的專題培訓(xùn)2次，參與醫(yī)師、藥師近**人次，覆蓋面達(dá)**%以上；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用筆試1次，參與醫(yī)師、藥師**余人，合格率達(dá)100%。對所有參加培訓(xùn)并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格；為吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高抗菌藥物應(yīng)用水平，特邀請?zhí)旖蚴懈腥拘约膊⊙芯克�所長宋詩鐸教授來我院進(jìn)行了“各類抗菌藥物合理應(yīng)用”的專題講座，我院臨床醫(yī)師與藥師200余人參加了培訓(xùn)，獲益匪淺；同時(shí)醫(yī)院還組織臨床藥師深入神經(jīng)外科、急診外科、眼科等手術(shù)科室進(jìn)行專業(yè)知識宣講，收到較好效果。

三、強(qiáng)化目標(biāo)管理，取得階段成效

在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，201*年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動中取得了長足的進(jìn)步，以201*年9月為例，其與去年同期相比：門診就診使用抗菌藥物的百分率由*%下降至*%、住院患者抗菌藥物使用百分率由*%下降至*%、抗菌藥物使用強(qiáng)度由59下降至35，各項(xiàng)管控指標(biāo)接近、達(dá)到相關(guān)要求，具體結(jié)果如下：

抗菌藥物管理與控制指標(biāo)對比

分類指標(biāo)名稱每次就診人均用藥品種數(shù)處方指標(biāo)每次就診人均藥費(fèi)就診使用抗菌藥物百分率就診使用注射藥物百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物藥費(fèi)抗菌藥物用藥指標(biāo)住院患者使用抗菌藥物百分率抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額百分率抗菌藥物使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)情況：甲狀腺手術(shù)、其他支持?jǐn)?shù)據(jù)

四、不斷總結(jié)探索，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動功在當(dāng)代、利在千秋。此項(xiàng)活動力度之大、時(shí)間之長、范圍之廣都是前所未有的，這充分體現(xiàn)了國家對此項(xiàng)工作的重視與決心，也反映了時(shí)代發(fā)展的要求。在開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動中，我們深深地體會到了此項(xiàng)活動的重要性、必須性和緊迫性，同時(shí)這項(xiàng)活動不僅僅是醫(yī)院行政管理者的工作，必須全院上下齊心協(xié)力一起參與和監(jiān)督，才能取得實(shí)效。

（二）目前我院已經(jīng)形成了一套行之有效的組織管理體系，同時(shí)依托各部門的技術(shù)力量與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)了對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)時(shí)的、多方位、全面的監(jiān)督管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)達(dá)到或接近衛(wèi)

201*年9月201*年9月1.99268.19%16.80%19.20%1.851451.8966.98%18.55%591.99274.06%7.35%22.76%1.761789.3841.81%14.32%生部標(biāo)準(zhǔn)；但我們也認(rèn)識到我們尚存在一定的不足，在今后的工作中尚需進(jìn)一步調(diào)整和完善。

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動既不是一時(shí)之舉，亦不能一蹴而就，我們要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，始終堅(jiān)持不懈，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能逐步走向勝利；同時(shí)，亦要防止犯左傾思想主義錯(cuò)誤，要始終明確抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的最終目的是保證醫(yī)療質(zhì)量安全并減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，不能單純追求達(dá)標(biāo)而忽視了醫(yī)療質(zhì)量安全。只有深入調(diào)研、積極探索、循序漸進(jìn)，才能開展好這項(xiàng)利國利民的活動。

五、建立長效機(jī)制，促進(jìn)合理用藥

（一）完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制�？咕�藥物的合理應(yīng)用在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)仍有賴于完備的監(jiān)管體制，而隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的深入開展和我們對抗菌藥物合理應(yīng)用知識的提高，必將在未來的工作中遇到更為復(fù)雜的問題，只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制，才能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，長此以往，形成良性循環(huán)，最終使抗菌藥物專項(xiàng)整治活動取得更進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�？咕�藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的不成熟嚴(yán)重地制約了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的開展，主要體現(xiàn)在人員、知識的不足與信息系統(tǒng)的不成熟。目前，各醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)科和臨床藥師等具有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的部門，人員的有限、知識的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時(shí)，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費(fèi)了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。因此，進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系將有力于推動抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制�？咕�藥物的不合理使用現(xiàn)象并不僅僅是社會和經(jīng)濟(jì)的因素所導(dǎo)致的，更重要的是抗菌藥物合理應(yīng)用知識的不足。只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應(yīng)用習(xí)慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

（四）建立抗菌藥物合理應(yīng)用長效機(jī)制。要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析不足，不斷完善，建立長效機(jī)制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實(shí)融入到日常診療行為中，才能確保臨床合理用藥。

經(jīng)過近一年的專項(xiàng)整治活動，我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平又有所提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，我們也意識到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要組成部分，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的工作部署，持續(xù)改進(jìn)，抓住重點(diǎn)、強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長效機(jī)制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個(gè)新臺階。

**院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

201*-10-

友情提示：本文中關(guān)于《201*年度廈門醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動總結(jié)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年度廈門醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動總結(jié)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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