201*年12月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項(xiàng)操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對(duì)門診西藥房、12月13日對(duì)門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實(shí)行柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房內(nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識(shí)清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部儲(chǔ)存藥品無受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對(duì)各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績效獎(jiǎng)50元，獎(jiǎng)勵(lì)李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無11月份的檢查記錄，也無該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價(jià)、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號(hào)（使用許*的工號(hào)），從患者手中接到處方未對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價(jià)。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過程中三人對(duì)患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時(shí)止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲(chǔ)存冷藏藥品的一個(gè)冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計(jì)顯示為1℃），要注意及時(shí)調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時(shí)和下午下班時(shí)觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見過期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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201*年10月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)）、黔南州醫(yī)院藥劑科201*年《醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)（月考指標(biāo)）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）以及藥劑科醫(yī)療安全與質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，201*年10月19日（星期五）藥劑科質(zhì)量檢查小組對(duì)門診藥房、急診藥房、住院藥房進(jìn)行例行檢查。

一、檢查情況門診藥房：

1.藥房內(nèi)部環(huán)境整潔、干凈，藥品擺放規(guī)范、整齊有序，藥品

標(biāo)識(shí)醒目清楚。

2.溫濕度未及時(shí)記錄登記（10月18日下午、19日上午未登記）。3.冰箱、冰柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常。其中一臺(tái)冰箱可能使用頻率高，內(nèi)部有水滴，導(dǎo)致存貯的部分藥品外包裝受潮、有浸漬。

4.拆零藥品無霉變、受潮現(xiàn)象；近效期的有腎上腺色腙片（有效期201*.12）和大黃碳酸氫鈉片（有效期201*.12），有登記但無警示標(biāo)志。

5.現(xiàn)藥房為大窗口柜臺(tái)式發(fā)藥，利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流，復(fù)核發(fā)藥人員發(fā)藥時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，這方面的工作需重視和加強(qiáng)。

6.目前電子處方在門診部分科室開始使用，也出現(xiàn)了一些問題，要求藥師認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師和信息科溝通，使電子處方系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范和完善。電子處方的普遍使用，可減少藥房部分工作量及提高處方合格率。7.現(xiàn)場提問多名值班人員有關(guān)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的問題，如三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過多少種、綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過多少、門診患者抗菌藥物處方比例不超過多少、急診患者抗菌藥物處方比例不超過多少、主要目標(biāo)細(xì)

菌耐藥率超過50%的抗菌藥物應(yīng)當(dāng)如何選用、搶救生命垂危的患者等緊急情況醫(yī)師可否越級(jí)使用抗菌藥物等，除文方圣能

回答部分問題外，其余值班人員均不知曉。

8.藥房相關(guān)的管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程等基本完善，工作人員應(yīng)人人知曉且熟悉，切實(shí)履行本崗位職責(zé)。住院藥房：

1.有溫濕度記錄，但不完整，如10月19日上午濕度記錄為38%，應(yīng)不符合規(guī)定，未有采取相應(yīng)措施的記錄。

2.冰箱、冰柜運(yùn)行正常，存貯藥品干燥，無水濕痕跡。

3.近效期藥品（如甲紫溶液有效期201*.12）有登記和處置措施并在小黑板上告示；部分效期藥品登記本記錄不全，如責(zé)任人為易榮輝的效期藥品登記本無6月份后的記錄、責(zé)任人為楊啟慧的效期藥品登記本無9月份后的記錄。

4.各科室患者退藥人數(shù)增加，原因有出院、轉(zhuǎn)科、依從性等方面，退藥申請(qǐng)單填寫不完整，退藥過程無雙人復(fù)核，隨到隨退，影響了藥房工作秩序。

5.麻醉藥品和一類精神藥品處方無配方人員簽字。高危藥品標(biāo)簽顏色變淺。急診藥房：

1.溫濕度記錄完整，效期藥品有登記和處置記錄，拆零藥品有登記。

2.冰箱工作正常，內(nèi)部無水珠，存放的藥品包裝干燥。3.藥架、壁扇等有積塵，應(yīng)注意隨時(shí)清理。二、持續(xù)改進(jìn)

1.各藥房工作人員要加強(qiáng)藥事管理法律法規(guī)、相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等的知曉和熟悉程度。

2.加強(qiáng)手工處方與電子處方的審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”審核制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

3.各藥房溫濕度按照相關(guān)規(guī)定應(yīng)完整記錄，溫濕度不符合規(guī)定時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)措施并記錄在案。

4.隨時(shí)檢查冰箱（柜）的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如冰箱（柜）使用頻繁，由于溫差原因，內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生水滴，要隨時(shí)檢查并清除。

5.拆零藥品一般不常用，容易受潮、霉變、過期，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查；近效期藥品要分開存放并設(shè)置警示標(biāo)志，登記本上要有效期藥品檢查記錄。

6.臨床科室在住院藥房給患者辦理退藥手續(xù)應(yīng)避開科室領(lǐng)藥高峰時(shí)段，王雪主任與護(hù)理部協(xié)商初步定為每天下午4點(diǎn)鐘以后辦理，退藥申請(qǐng)單必須填寫完整，詳細(xì)檢查所退回藥品，雙人復(fù)核無誤后方可辦理退藥手續(xù)。

7.急診藥房注意內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生，保持藥房環(huán)境干凈、整潔。

被查部門負(fù)責(zé)人

門診藥房：急診藥房：住院藥房：

檢查人：鄭明貴201*年10月19日

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