關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調(diào)研報告

關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調(diào)研報告

市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會

為了進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據(jù)市政協(xié)201*年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作進(jìn)行了調(diào)研。張建華主席聽取了市人社局的匯報座談。調(diào)研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過聽取匯報、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實地察看等方式，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況進(jìn)行了比較全面深入的了解�，F(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：工作成效

通過調(diào)研，大家一致認(rèn)為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實惠。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，醫(yī)保體系逐步健全

近年來，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項重要的民生工程來抓，市政府常務(wù)會議多次專題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時解決工作中的困難和問題，并相繼出臺多項相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及失地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數(shù)201*年為17萬人，201*年底達(dá)到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫(yī)保201*年啟動時登記參保25.4萬人，201*年底達(dá)到60萬人，其中參保繳費37.7萬人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)133家，定點零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。二、醫(yī)�；�金運(yùn)行整體良好，保障水平不斷提高

201*年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌后，醫(yī)�；�金規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)保基金支付比例穩(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)�；�金最高支付限額不斷提高，職工醫(yī)保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍�；�本醫(yī)療保險藥品目錄擴(kuò)大到2196種。201*年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金累計結(jié)余3.2億元（含個人賬戶1.5億元），居民醫(yī)保基金結(jié)余1.2億元（含中省市今年預(yù)撥財政配套資金6129萬元）。三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升

市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費辦法》、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店《管理辦法》、《報銷程序》等10多項制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經(jīng)辦流程不斷完善，醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作基本實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)和完善了對定點單位的管理，建立了對定點單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎懲機(jī)制。加強(qiáng)了醫(yī)�；�金管理，不斷完善監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計制度，沒有發(fā)現(xiàn)基金流失問題。建立了信息網(wǎng)絡(luò)平臺，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療單位和零售藥店初步實現(xiàn)了信息化管理。加強(qiáng)了經(jīng)辦隊伍建設(shè)，規(guī)范了經(jīng)辦人員服務(wù)行為，有效提高了管理水平。報銷程序不斷簡化，實行了住院報銷“直通車”。全面推行便民服務(wù)，醫(yī)保“一廳式”辦公受到參保群眾和社會各界的普遍贊譽(yù)。四、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善

與醫(yī)保制度的建立健全相適應(yīng)，我市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步入了發(fā)展的快車道，全面加強(qiáng)了各級醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已初步形成了以社區(qū)為平臺，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初步形成了“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時，積極在韓城市、大荔縣試點公立醫(yī)院改革，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行一體化管理，基本實現(xiàn)了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥品分開、營利與非營利分開的目標(biāo)定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。存在問題

我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進(jìn)一步研究解決。

一是實現(xiàn)全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無力繳納醫(yī)保基金使職工不能參保，下崗職工無收入無力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無病斷保，致使少數(shù)職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動僅兩年多時間，由于居民對醫(yī)保政策了解較少，認(rèn)識不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農(nóng)業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復(fù)登記現(xiàn)象，致使登記人數(shù)多，實際繳費人數(shù)少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。

二是管理服務(wù)水平有待提高。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，一些縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任管理意識淡化，審核把關(guān)不嚴(yán)，增加了基金的運(yùn)行風(fēng)險。城鎮(zhèn)醫(yī)保計算機(jī)管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個別縣住院報銷還停留在手工結(jié)算階段，對參保對象數(shù)據(jù)的錄入也依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店不能實現(xiàn)信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)帶來諸多不便。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基層一線專業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專業(yè)人才缺乏，經(jīng)辦隊伍整體業(yè)務(wù)能力有待提高�；�金使用管理仍需加強(qiáng)，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實際承擔(dān)的醫(yī)療費用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現(xiàn)象。

三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有根本改變，過度醫(yī)療問題依然突出。醫(yī)療擴(kuò)張性消費狀況比較嚴(yán)重，一些大型設(shè)備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象依然存在。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)保的成本。

四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平較低。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，患者首診、康復(fù)沒有有效分散在三級以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。對策建議城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是一項基本的社會保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定，各級黨委、政府和相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，努力推動城鎮(zhèn)醫(yī)保工作深入健康發(fā)展。為此建議：

一、采取多種方式，爭取實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保全覆蓋

廣泛深入持久地開展城鎮(zhèn)醫(yī)保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過各種有效方式，大力宣傳城鎮(zhèn)醫(yī)保法律法規(guī)和政策，特別是繳費標(biāo)準(zhǔn)、參保標(biāo)準(zhǔn)、支付政策等，讓醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭，真正深入人心，努力營造全社會關(guān)心、支持、參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺自愿參保、積極繳費。以《社會保險法》的實施為契機(jī)，把《社會保險法》作為“六五”普法的重要內(nèi)容，推動各類用人單位尤其是個體私營企業(yè)依法參保。加快推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保登記制度，優(yōu)化程序，不斷完善醫(yī)保待遇與繳費年限關(guān)聯(lián)機(jī)制，通過提高待遇、優(yōu)化服務(wù)等措施，鼓勵和帶動居民連續(xù)參保繳費。積極解決歷史遺留問題，用足用活政策，落實相關(guān)責(zé)任，爭取中省資金，落實地方配套資金，做好關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工參保工作。二、完善政策措施，著力提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平

認(rèn)真研究總結(jié)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保各項政策規(guī)定。努力提高基金支付標(biāo)準(zhǔn)，適度提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)，降低起付線標(biāo)準(zhǔn)，使參保群眾得到更多的實惠。逐步擴(kuò)大職工門診報銷范圍，啟動居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，在保大病的同時，兼顧常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療，擴(kuò)大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫(yī)問題，建立健全醫(yī)療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問題。逐步打破行政區(qū)域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購藥，充分尊重和保障群眾就醫(yī)購藥的自主權(quán)和選擇權(quán)。保持醫(yī)保政策的連續(xù)性，合理解決新老醫(yī)保政策銜接時出現(xiàn)的已退休職工還要補(bǔ)交醫(yī)保費用才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的問題。

三、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

一是強(qiáng)化醫(yī)保管理。進(jìn)一步明確市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性。建立工作經(jīng)費長效保障機(jī)制，確�？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費。完善醫(yī)療保險范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理水平。二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊伍建設(shè)。適當(dāng)增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制,充實經(jīng)辦力量。加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),完善醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平。三是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺之間的聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)信息共享,提高工作效能，為居民醫(yī)保工作順利開展夯實基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，切實為群眾提供良好服務(wù)

一是建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，實行末位淘汰和動態(tài)管理。聘請部分專家、人大代表、政協(xié)委員和參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，定期開展評議考核，把評議考核作為準(zhǔn)入和退出的重要依據(jù)。適當(dāng)擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，方便群眾就近就醫(yī)、選擇就醫(yī)。二是督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實加強(qiáng)內(nèi)部管理。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對患者診斷檢查和用藥的規(guī)范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開藥行為，切實解決過渡醫(yī)療問題。三是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和收費價格監(jiān)管。推行單病種限價，杜絕不合理收費。督促醫(yī)務(wù)公開透明，公示收費價格，尊重患者對儀器使用、診斷、治病的知情權(quán)。四是全面落實藥品“三統(tǒng)一配送”制度。嚴(yán)格基本藥物采購制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確�；�本藥物安全有效、價格合理、透明運(yùn)作，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用。五、加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保基金安全高效運(yùn)行

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和年度審計制度，嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開透明的醫(yī)�；�金信息公示和通報機(jī)制，接受社會各界的監(jiān)督，保證基金的有效合理使用。認(rèn)真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建立同類級別醫(yī)院、同病科、同項目費用比較分析模型，規(guī)范醫(yī)保行為。建立縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷責(zé)任制，落實縣級審核責(zé)任，切實解決縣（市、區(qū)）審核不細(xì)、把關(guān)不嚴(yán)的問題。加強(qiáng)對醫(yī)保資金的管理力度，行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)要形成相互協(xié)調(diào)、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。

六、積極探索“全民醫(yī)�！毙麦w制，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理

積極探索尋求醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，整合管理資源，降低醫(yī)保成本，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三種醫(yī)保制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。同時支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)拓展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對基本醫(yī)療保險形成補(bǔ)充。

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作情況的調(diào)研報告（

為貫徹落實黨的十七大報告中以人為本、關(guān)注民生、構(gòu)建和諧社會的精神，對全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作開展情況進(jìn)行了專題調(diào)研�，F(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：一、調(diào)研的主要內(nèi)容

這次調(diào)研有以下幾項內(nèi)容：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費收支情況、節(jié)余情況；二是醫(yī)院、藥店有關(guān)藥品目錄針對城鎮(zhèn)職工的限定情況及存在問題；三是城鎮(zhèn)職工住院病人報銷比例、程序及存在問題；四是如何在簡化城鎮(zhèn)職工住院報銷手續(xù)方面做好工作；五是造成統(tǒng)籌基金結(jié)余率過大的主要原因；六是怎樣落實好國家“以收定支，略有節(jié)余”的醫(yī)保政策；七是政府應(yīng)如何做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的監(jiān)管工作。二、調(diào)研活動的組織

市人大常委會高度重視這次調(diào)研工作，常委會主任李洪民主持召開主任會議，對調(diào)研工作進(jìn)行專門研究和部署，提出了具體要求。按照主任會議的意見，制定了調(diào)研活動的實施方案，明確了調(diào)研的指導(dǎo)思想、目的、內(nèi)容和方式方法。專門下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)行全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作調(diào)研活動的通知》，市、縣人大調(diào)研同步進(jìn)行。4月15日，市人大副主任梁照仲主持召開了由市政府、勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價辦等主要負(fù)責(zé)同志參加的座談會，專門聽取了全市醫(yī)保工作匯報。4月16日，調(diào)研組從參保人員中隨機(jī)抽取8人（其中在本市區(qū)內(nèi)曾住院病人2名，省直區(qū)域內(nèi)曾住院病人2名，北京等省外曾住院病人4名），進(jìn)行了座談。同時，召開了市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志參加的座談會，詳細(xì)了解了住院病人報銷程序，用藥限制，藥品目錄限定，有些規(guī)定的利弊等情況。4月17日，市人大常委會副主任梁照仲、王建莊分別帶隊，組織部分常委會委員和全國人大代表，市人大機(jī)關(guān)有關(guān)委室和市政府、勞動局、財政局、衛(wèi)生局、物價辦有關(guān)負(fù)責(zé)同志，深入到商水縣、川匯區(qū)進(jìn)行了專題調(diào)研。調(diào)研組聽取了有關(guān)部門的工作匯報和情況介紹，召開了由參保單位和參保人員參加的座談會，深入醫(yī)院調(diào)閱了個別病歷和記錄，訪問了病人，了解了有關(guān)情況，提出了一些建議和意見。4月18日，調(diào)研組召開專題會議，對調(diào)研的有關(guān)情況進(jìn)行了梳理匯總。4月21日，提交主任會議研究。三、全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作基本情況

（一）參保情況：我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作開始于1997年。扶溝縣是全省試點縣之一。1999年10月出臺了《周口地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度實施意見》。201*年9月原地區(qū)行署召開實施動員會。201*年1月全面實施。城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)201*年12月達(dá)到36.65萬人（其中：在職職工30.37萬人，退休人員6.28萬人），農(nóng)民工參保13965人。確立定點醫(yī)院127家，定點零售藥店108家。實現(xiàn)了“計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)藥費網(wǎng)上計算”。（二）基金收支情況：截止到201*年底，醫(yī)�；�金收入17616萬元，支出11980萬元，結(jié)余5636萬元，201*至201*年累計結(jié)余20914萬元（其中統(tǒng)籌基金9201萬元，個人帳戶11713萬元）。

（三）參保人員醫(yī)療待遇情況：以市中醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計為例，報銷額占總費用的比例為，201*年72.14％；201*年73.13％；201*年69.37％；201*年66.16％；201*年59.04％；201*年58.499％；201*年1月至3月份64.06％。按照上級有關(guān)文件規(guī)定，201*年8月1日，全市將提高基本醫(yī)療保險報銷比例，201*年5月1日起，又將執(zhí)行在07年的基礎(chǔ)上，報銷比例再提高5％，在職職工報銷比例由80％提高到85％，退休職工報銷比例由85％提高到90％。但由于各方面因素的制約，07年8月以來報銷標(biāo)準(zhǔn)，一直未能落實到位。并且實際報銷比例只達(dá)到了50％左右。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量情況：201*年以來，醫(yī)療保險管理服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)逐步完善，實現(xiàn)了管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、定點單位布局合理化、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化。市醫(yī)保中心連續(xù)7年被省廳評為優(yōu)秀單位，201*年被市文明辦評為“市文明單位”，201*年被評為“優(yōu)秀服務(wù)窗口單位”。

（五）存在問題：1、籌資水平低，抗風(fēng)險能力差。目前太康、淮陽、鄲城縣大額醫(yī)療保險尚未啟動。全市財政拖欠基本醫(yī)療保險費比例嚴(yán)重，如：欠費嚴(yán)重的川匯區(qū)，201*年以來已欠兩千多萬元，參保人員應(yīng)報未報醫(yī)療費用已累積到上千萬元；2、報銷比例較低，參保人員個人負(fù)擔(dān)過重，大病參保人員數(shù)量大，如惡性腫瘤、器官移植、心臟支架及搭橋手術(shù)等，其中心臟支架手術(shù)逐年呈上升趨勢，但由于總體醫(yī)療費用較高，報銷比例和規(guī)定極不合理，并且實際報銷中報銷比例達(dá)不到報銷標(biāo)準(zhǔn)，個人負(fù)擔(dān)仍然較重；3、異地就醫(yī)報銷比例低。如省內(nèi)醫(yī)院報銷比例降低5％，省外醫(yī)院報銷比例降低10％，而實際上醫(yī)院的等級不同，報銷比例又不一樣。據(jù)參保人員講，實際支付低于14％。重癥慢性病報銷比例在職不到70％、退休不到75％；4、現(xiàn)行的還是201*年版《河南省醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品范圍較窄，只有2078種，其中甲類藥品只有450種，乙類藥品1628種（個人先自負(fù)20％后才能按比例報銷），自費藥、新特藥也加重了參保人員負(fù)擔(dān)；5、破產(chǎn)倒閉企業(yè)的退休人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、未成年人、喪失勞動能力的傷殘人員都沒有醫(yī)療保險。我市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法至今沒有出臺，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險無法實施；6、政策宣傳還不夠廣泛、深入；7、醫(yī)保服務(wù)平臺建設(shè)發(fā)展不平衡。計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入不足，服務(wù)手段比較滯后，工作流程還停留在人工審核、結(jié)算階段，工作效率較低。報銷手續(xù)繁雜、周期長，不能為參保人員提供高效、便捷、周到的服務(wù)；8、超出起付線以上部分報銷比例在職人員實際報銷低于75％，退休人員實際報銷低于80％，重病人報銷比例低且花費多，無形中造成因病致貧的現(xiàn)象；9、重管理、輕服務(wù)，就醫(yī)手續(xù)繁瑣；10、新調(diào)入?yún)⒈�單位的人員參保必須補(bǔ)交以前所有費用，但不報銷以前不曾報銷過的醫(yī)療費用，不合理；11、腎移植病人抗排異藥品必須在藥店購買，不合理。

四、綜合分析

結(jié)合其它縣、市按照市人大常委會辦公室通知要求自行調(diào)研的情況書面匯報材料，主任會議認(rèn)為目前全市基本醫(yī)療保險制度經(jīng)過7年來的實施運(yùn)行，通過勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門的共同努力，不斷完善政策體系、強(qiáng)化管理、改進(jìn)服務(wù)，實現(xiàn)了公費醫(yī)療制度到社會醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡；建立健全了職工與用人單位共同負(fù)擔(dān)，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、穩(wěn)定的醫(yī)療保險費籌資機(jī)制，促進(jìn)參保人員形成了節(jié)約意識；建立了有效的醫(yī)、患、保三方之間的制約機(jī)制，控制了醫(yī)療費用的不合理增長；實現(xiàn)了統(tǒng)一的社會化管理服務(wù)，減輕了用人單位的事務(wù)性負(fù)擔(dān)；為我市廣大參保人員提供了基本醫(yī)療保障。據(jù)統(tǒng)計：201*年以來，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金為90012人次報銷住院醫(yī)療費用21283.75萬元，為5000多名重癥慢性病患者解決了門診醫(yī)療待遇，切實減輕了參保人員個人負(fù)擔(dān)，基本避免了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，為我市社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

盡管我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作取得了一些成效，還存在著一些帶有普遍性的問題和不足。主要原因是：

（一）由于我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較落后，職工社會平均工資較低，籌資水平在全省處于落后地位。201*年全市城鎮(zhèn)職工人均統(tǒng)籌收入為262元，比全省人均統(tǒng)籌收入463元少201元；人均支出331元，比全省人均支出304元多27元；人均累計結(jié)余254元，比全省人均累計結(jié)余540元少286元。若按累計結(jié)余與當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出相比，我市基金結(jié)余率在全省偏低，保障能力還很低。但參保人員的實際醫(yī)療費用支出不會因經(jīng)濟(jì)發(fā)展的落后而降低。我國的基本醫(yī)療保險實行屬地管理，并確定醫(yī)保基金實行“以收定支、略有節(jié)余”的原則，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響到籌資水平和保障能力。

（二）我市是大病重病高發(fā)區(qū)，這一群體醫(yī)療費用高，個人負(fù)擔(dān)重�；紣盒阅[瘤等大病參保人員數(shù)量大。僅周口市直參保人員中患惡性腫瘤等大病的職工有315人，占參保人員61532人的千分之五，其中器官移植參�；颊�21人。心臟支架及搭橋手術(shù)的201*年12月有45例，并且呈逐年上升趨勢。盡管各統(tǒng)籌地區(qū)都在政策上對患大病重病的人員給予了傾斜照顧，但由于他們總體醫(yī)療費用高，個人負(fù)擔(dān)仍然很重。

（三）受醫(yī)療水平的影響，選擇鄭州、北京、上海等地醫(yī)院異地就醫(yī)的參保人員比較多。由于異地就醫(yī)時的就醫(yī)行為不受我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和協(xié)議的約束，乙類藥品、自費藥品和大型檢查使用比例過高，導(dǎo)致實際報銷比例較低。（四）目前我市沒有實施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，個人負(fù)擔(dān)無法通過補(bǔ)充醫(yī)療保險這一渠道來得到一定比例的補(bǔ)助，減輕個人負(fù)擔(dān)。

（五）現(xiàn)行的201*版《河南省醫(yī)療保險藥品目錄》藥品范圍小，不能及時調(diào)整，甲類藥品比例非常小，乙類藥品比例特別大，新特藥又沒有納入藥品目錄甲乙類藥品范圍。（六）醫(yī)保管理人員到醫(yī)院查房時，重視查證件，缺少征求意見。特別是特殊檢查、特殊用藥、特殊治療，必須醫(yī)院填寫申請單，經(jīng)醫(yī)保中心審批蓋章后，方可報銷，病人及家屬既浪費了錢財，又耽誤了時間�，F(xiàn)在雖可以在網(wǎng)上上傳，但審批還是不及時，審批人員醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平較低。醫(yī)保中心醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員短缺，也給審核、管理、服務(wù)、制定政策帶來很多不便。

（七）一些單位和部門過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約、財政困難等原因，不能從以人為本、關(guān)注民生、構(gòu)建和諧社會、事關(guān)大局穩(wěn)定的角度去認(rèn)識，把大量的財力浪費在辦公樓、新區(qū)、“政績工程”上，片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而不去傾力于“民心工程”建設(shè)，不去注重以人為本的科學(xué)發(fā)展。五、幾點建議

為了落實“十七大”精神，體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念，切實解決醫(yī)療保險工作中群眾最關(guān)心、最迫切需要解決的問題，讓城鎮(zhèn)職工從社會發(fā)展和醫(yī)療改革中享受更多的實惠，建議做好以下幾個方面的工作：

一是進(jìn)一步加大政府支持和財政投入力度，建立穩(wěn)定的財政支持機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金的不足。同時，積極申請國家財政和省財政向周口傾斜和支持，用于統(tǒng)籌醫(yī)保基金，特別對財政比較困難的地方，應(yīng)重點給予支持。二是為減輕公務(wù)員個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議市政府盡快制定全市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實施意見和辦法，盡早實施。

三是加強(qiáng)基金監(jiān)管，自覺接受社會監(jiān)督。大力推行政務(wù)公開，健全服務(wù)規(guī)則。積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化，簡化住院程序和醫(yī)藥費報銷手續(xù)，縮短報補(bǔ)時間。結(jié)合實際，研究制定出適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)籌醫(yī)療保險基金結(jié)余比例。

四是.要積極向上級有關(guān)部門建議：一是調(diào)整藥品目錄，提高甲類藥品種類所占比例，降低乙類藥品比例，讓新特藥納入藥品目錄。或者借鑒農(nóng)村新型合作醫(yī)療做法，不分甲類和乙類藥品，以便從用藥環(huán)節(jié)方便醫(yī)務(wù)人員和患者，維護(hù)參保人員利益。二是提高重癥慢性病及器官移植，心臟支架及搭橋等重大疾病報銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時，采取措施避免大型儀器檢查過多、過濫，外診、外轉(zhuǎn)醫(yī)療費虛高等不合理現(xiàn)象。

五是要不斷完善、改進(jìn)管理辦法。比如對重癥慢性病定期復(fù)查，既不合理也影響醫(yī)保患者治療，尤其是實行藥品控制、金額控制、醫(yī)院控制的“三控制”規(guī)定和當(dāng)月費用用不完下月作廢等也不合理。

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