個(gè)人健康險(xiǎn)的核保要素分析

健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生，而導(dǎo)致醫(yī)療上的財(cái)務(wù)損失時(shí)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金，因此健康保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療保險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的比較科學(xué)合理和全面系統(tǒng)的定義應(yīng)該是“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰�喪失所引起的收入損失，以及因?yàn)槟昀�、疾病或意外傷害事故�?dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)”判斷一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品是不是健康保險(xiǎn)，主要是看它的保險(xiǎn)責(zé)任，看設(shè)計(jì)者的目的，看投保人購買的目的，是不是為了保障被保險(xiǎn)人的健康。健康保險(xiǎn)的責(zé)任不僅包括對被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用損失方面的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且還包括被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及生活不能自理時(shí)所需要的護(hù)理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。健康保險(xiǎn)關(guān)注的不僅是被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失后的事后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且更加關(guān)注被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，因此，不論是現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)，還是失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)，都應(yīng)該加上對被保險(xiǎn)人遭受損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及對被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)保險(xiǎn)期限

除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同。

精算技術(shù)

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾�。▊麣垼┏掷m(xù)時(shí)間。健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費(fèi)率。健康保險(xiǎn)的給付

關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”問題，不能一概而論，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用，保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊性

健康保險(xiǎn)經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。成本分?jǐn)?/p>

由于健康保險(xiǎn)有風(fēng)險(xiǎn)大、不易控制和難以預(yù)測的特性，因此，在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。合同條款的特殊性健康保險(xiǎn)無需指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人。健康保險(xiǎn)合同中，除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任

健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任一般包括戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。

健康保險(xiǎn)的分類

1、疾病保險(xiǎn)。以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)（重大疾病保險(xiǎn)）。即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn)公司的定額補(bǔ)償。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)。以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)償。常見的醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通醫(yī)療

保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)等。3、收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn)

個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

【產(chǎn)品名稱】

“醫(yī)診無憂”社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保障計(jì)劃

【產(chǎn)品特色】升級社保住院無憂

攜手社保強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范功能，化解社保超額部分的高昂住院費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，讓您的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)從此一去不復(fù)返。重大疾病用藥優(yōu)選

罹患31種重大疾病，對于住院治療超出社保目錄的費(fèi)用，特別給予高額賠付，全力減輕患者家屬的負(fù)擔(dān)。生存保障休閑度假

保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人未喪失日常生活能力,無論是否發(fā)生住院費(fèi)用賠付，所交納保費(fèi)都將原銀奉還，讓您調(diào)養(yǎng)身心，休閑度假。健管服務(wù)專業(yè)呵護(hù)

專業(yè)的健康管理服務(wù)，通過各種科學(xué)有效的措施預(yù)防疾病的發(fā)生，讓您未雨綢繆，提升生命質(zhì)量。

【產(chǎn)品形態(tài)】

適用人群：已參加投保所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人銷售方式：個(gè)險(xiǎn)保險(xiǎn)期間：5年交費(fèi)方式：一次性繳清續(xù)保方式：無投保年齡：18-60周歲

等待期：因疾病引起的住院，等待期為30天；因意外傷害引起的住院，無等待期。

【保險(xiǎn)責(zé)任】（保障范圍、保險(xiǎn)金額）

個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，扣除400元的年度免賠額后，給付80%扣除400元的年度免賠額后，給付20%超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍部分，給付80%按保險(xiǎn)金額給付護(hù)理保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止無息返還已交納的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同終止社保補(bǔ)充保險(xiǎn)金*享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間住院治療基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷期間住院治療重疾自費(fèi)項(xiàng)目保險(xiǎn)金*約定的重大疾病入住醫(yī)院普通病房護(hù)理保險(xiǎn)金保險(xiǎn)期間內(nèi)喪失日常生活能力身故保障保險(xiǎn)期間內(nèi)身故

生存保障保險(xiǎn)期間內(nèi)未喪失日常生活能力并無息返還已交納的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)生存合同終止*注：上述保險(xiǎn)責(zé)任均應(yīng)符合等待期的規(guī)定。

【保障利益】

護(hù)理保障／身故保障／生存保障18-40周歲10000元201*0元30000元41-60周歲201*0元40000元60000元檔次一檔二檔三檔社保補(bǔ)充100000元150000元201*00元重疾自費(fèi)項(xiàng)目0元50000元100000元【社保參考】

個(gè)人健康保險(xiǎn)的核保要素分析

（１）年齡分布，對于壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)的經(jīng)營而言，成員的年齡結(jié)構(gòu)對保險(xiǎn)費(fèi)的影響較大，平均年齡較高的人的理賠成本會較高，通常附加管理成本也會增大。

（２）性別分布，對于壽險(xiǎn)而言，女性的壽命一般會長于男性，對于健康險(xiǎn)而言，女性在年輕時(shí)往往比男性有著更高的患病率，育齡女性產(chǎn)生的醫(yī)療支出較高。

（3）職業(yè)、習(xí)慣嗜好及生存環(huán)境。首先，疾病、意外傷害和喪失工作能力的概率在很大程度上受所從事的職業(yè)的影響。一些職業(yè)具有特殊風(fēng)險(xiǎn)，雖不會影響被保險(xiǎn)人死亡概率的變化，但卻會嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人的健康而導(dǎo)致大量醫(yī)療費(fèi)用的支出，如某些職業(yè)病。另外，有些職業(yè)會增加死亡概率或意外傷害概率，如高空作業(yè)工人、井下作業(yè)的礦工及接觸有毒物質(zhì)的工作人員等。其次，如果被保險(xiǎn)人有吸煙、酗酒等不良嗜好或從事賽車、跳傘、登山、沖浪等業(yè)余愛好，核保人可以提高費(fèi)率承保或列為除外責(zé)任，甚至拒絕承保。最后，被保險(xiǎn)人的生活環(huán)境和工作環(huán)境的好壞對其身體健康和壽命長短也有重要影響。如果被保險(xiǎn)人居住在某種傳染性疾病高發(fā)的地區(qū)，那么他感染這種傳染病的可能性就比其他人大得多；如果被保險(xiǎn)人的工作地點(diǎn)與居住地點(diǎn)距離很遠(yuǎn)，那么他遭受交通事故傷害的可能性也就大許多。

（4）個(gè)人病史和家族病史。如果被保險(xiǎn)人曾患有某種急性或慢性疾病，往往會影響其壽命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有時(shí)還需要醫(yī)師或醫(yī)院出具的病情報(bào)告。了解家族病史主要是了解家庭成員中有無可能影響后代的遺傳性或傳染性疾病，如糖尿病、高血壓病、精神病、血液病、結(jié)核和癌癥等。

（5）體格及身體情況。體格是遺傳所致的先天性體質(zhì)與后天各種因素的綜合表現(xiàn)。體格包括身高、體重等。經(jīng)驗(yàn)表明，超重會引起生理失調(diào)，導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。所以，超重使所有年齡的人都會增加死亡率，對中年人和老年人尤甚。為此，保險(xiǎn)公司可編制一張按照身高、年齡、性別計(jì)算的平均體重分布表。體重偏輕一般關(guān)系不大，但核保人員應(yīng)注意要對近期體重驟減者進(jìn)行調(diào)查，以確定是否由疾病引起。體格以外的身體情況也是核保的重要因素，如神經(jīng)、消化、心血管、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)失常會引起較高的死亡概率。傈險(xiǎn)人應(yīng)收集各種疾病引發(fā)死亡的統(tǒng)計(jì)資料，在不同時(shí)期引起死亡的疾病的排列順序是不同的，目前癌癥和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。

擴(kuò)展閱讀：重疾險(xiǎn)健康核保指南

電銷重疾險(xiǎn)健康核保指南

本指南使用說明：

1、本指南僅適用于電銷重疾產(chǎn)品。

2、使用時(shí)請根據(jù)具體異�；蚣膊∶�稱準(zhǔn)確選擇，不可以相似或可能名稱查詢。

3、對被保險(xiǎn)人詢問時(shí)需要嚴(yán)格按照該指南漸進(jìn)問題逐一詢問，不可漏問或跳問。

4、如有2個(gè)或2個(gè)以上疾病，核保結(jié)論以其中對承保影響最大者而定。各核保結(jié)論的承保影響由小到大依次為：承保延期拒保。5、如被保險(xiǎn)人已有的檢查異常、癥狀或體征未確診或原因不明，均不能承保。

6、如被保險(xiǎn)人曾有的疾病告知不明或告知模糊，均不能承保。7、如被保險(xiǎn)人曾患有保險(xiǎn)條款中“重大疾病釋義”中包含的任何疾病其中一種或多種，均拒保。

8、如被保險(xiǎn)人告知有不在列表中的疾病或異常，則不能承保。如需咨詢核保人員，請首先向客戶了解以下信息：何時(shí)出現(xiàn)癥狀，做過何種檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果是什么，具體診斷，做過何種治療，治療結(jié)果及現(xiàn)狀如何。

循環(huán)系統(tǒng)疾病

高血壓

是否測量血壓值收縮壓從未達(dá)150MMHg舒張壓從未達(dá)95MMHg是承保

否心電圖檢查是否正常否拒保

是是否接受過治療否拒保

是治療后血壓是否一直控制在150/95MMHg以內(nèi)是承保否拒保心跳異常心律失常

心房或心室顫動(dòng)、撲動(dòng)拒保安裝起搏器拒保心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速

是否每年發(fā)作未超過10次是承保否拒保室性心動(dòng)過速拒保竇性心動(dòng)過速

是否發(fā)作時(shí)脈率超過110次/分是拒保否承保房早承保室早

是否為頻發(fā)室早是拒保否承保病竇綜合征拒保竇性心動(dòng)過緩

心率是否超過50次/分是承保否拒保

心傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

是否為I度傳導(dǎo)阻滯是承保否拒保預(yù)激綜合征

是否有房顫史

是拒保否承保室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

是否診斷為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是承保否拒保血管疾病

川崎病拒保主動(dòng)脈疾病拒保動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞拒保靜脈曲張或靜脈栓塞承保炎性心臟疾病

心內(nèi)膜炎拒保心肌炎

是否完全恢復(fù)已滿1年且無并發(fā)癥是承保否拒保

心包炎

是否完全恢復(fù)已滿2年且無并發(fā)癥是承保否拒保風(fēng)濕性心臟病拒保

心電圖異常

電軸左偏或右偏承保長QT間期拒保ST變化或T波異常男性拒保女性

不滿45周歲承保45周歲以上拒保異常Q波拒保先天性心臟病

是否10歲前手術(shù)且術(shù)后3年復(fù)查心彩超正常是承保否拒保心肌病拒保

腦血管疾病拒保

冠狀動(dòng)脈疾病拒保

心功能不全或心力衰竭拒保心絞痛拒保心肌梗塞拒保

肺心病拒保

肺動(dòng)脈高壓拒保

心臟瓣膜和結(jié)構(gòu)異常拒保

呼吸系統(tǒng)疾病

下呼吸道疾病氣道疾病

哮喘

是否已連續(xù)2年未發(fā)作且不吸煙是承保否拒保支氣管擴(kuò)張拒保

慢性阻塞性肺病拒保肺氣腫拒保肺大泡

是否為單個(gè)肺大泡是承保否拒保

肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎

是否按醫(yī)囑堅(jiān)持抗癆治療達(dá)半年以上否拒保

是是否已停用抗癆藥物1年以上否延期

是是否已完全康復(fù)且無復(fù)發(fā)是承保否拒保

慢性支氣管炎

是否發(fā)作時(shí)無喘息且不伴有并發(fā)癥是承保

否拒保急性支氣管炎承保

肺炎承保

傳染性非典型型肺炎遺留后遺癥拒保間質(zhì)性疾病

肺不張拒保過敏性肺炎

是否已完全康復(fù)滿1年且不再暴露于病因條件下是承保否拒保塵肺拒保

肺纖維化拒保

肺嗜酸細(xì)胞增多癥拒保良性淋巴肉芽腫病拒保肺水腫拒保

肺膿腫

已痊愈滿1年且不伴有并發(fā)癥是承保否拒保胸膜疾病

胸腔積液，胸膜炎，膿胸

是否已完全康復(fù)滿1年且無任何后遺癥

是承保否拒保氣胸

是否為張力性、外傷性或自發(fā)性氣胸且完全恢復(fù)是承保否拒保上呼吸道疾病

鼻炎承保

鼻息肉，聲帶息肉承保

梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征拒保

喉炎鼻竇炎承保

消化系統(tǒng)疾病

胃和十二指腸疾病胃炎承保消化性潰瘍

胃潰瘍

是否作過胃鏡檢查及活組織檢查

否延期

是是否確診為胃潰瘍而非惡性潰瘍是承保否拒保十二指腸潰瘍承保潰瘍性結(jié)腸炎拒保上消化道出血

是否大量飲酒造成

是是否僅一次出血是承保否拒保否是否明確病因

是參照具體疾病否拒保肝臟疾病

肝硬化拒保脂肪肝是否明確病因?yàn)槭染?/p>

是拒保

否是否無身體不適僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝臟酶正常

是承保否延期肝膿腫

是否發(fā)病僅1次且已完全康復(fù)滿兩年

是承保否拒保肝炎

酒精性肝炎拒保藥物性肝炎

是否已經(jīng)停止服用該藥物否延期

是肝功能是否已完全恢復(fù)正常是承保否延期病毒性肝炎

甲型和戊型肝炎

是否已完全康復(fù)滿3月且肝酶水平正常是承保

否延期

乙型肝炎或乙肝五項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果異常拒保丙型肝炎拒保

肝腫大（病因非脂肪肝）拒保門靜脈高壓拒保暴發(fā)性肝炎拒保肝囊腫

是否診斷為多囊肝是拒保

否醫(yī)生是否建議進(jìn)一步治療是拒保否承保胰腺疾病

急性胰腺炎

是否僅1次發(fā)病否拒保

是是否已痊愈滿2年是承保否延期慢性胰腺炎拒保

胰腺囊腫

是否已手術(shù)切除6個(gè)月以上且復(fù)查無異常否延期是承保

膽道疾病

膽結(jié)石，膽囊炎，膽管炎，膽囊息肉承保腸道疾病

闌尾炎承保

節(jié)段性腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎拒保結(jié)腸息肉拒保

腸粘連

是否治愈已滿1年無復(fù)發(fā)是承保否延期腸梗阻

是否治愈已滿1年無復(fù)發(fā)是承保否延期

腸易激綜合征承保疝承保

感染性消化系統(tǒng)疾病胃腸炎

是否已知病因且已康復(fù)是承保

否延期腹膜炎

是否完全康復(fù)，無潛在病因，無后遺癥是承保否延期肛門直腸疾病

肛門直腸膿腫，肛裂，痔瘡，肛瘺承保直腸息肉拒保

泌尿生殖系統(tǒng)疾病

腎臟疾病

囊性腎病

多囊腎拒保

單純性腎囊腫

是否囊腫數(shù)量不超過2個(gè)，最大直徑不超過5CM且無腎功能損傷是承保否拒保腎小球疾病

急性腎小球腎炎

是否僅1次發(fā)病且治愈滿2年無復(fù)發(fā)是承保否拒保

慢性腎小球腎炎拒保腎病綜合征拒保

腎積水

是否為既往病史，且無其他腎臟損傷是承保否拒保

腎結(jié)石

是否發(fā)作次數(shù)超過3次是拒保

否腎功能是否正常否拒保

是是否泌尿系B超無異常是承保

否拒保

腎功能不全或衰竭，腎透析，尿毒癥拒保腎間質(zhì)疾病

急性腎盂腎炎

是否僅1次發(fā)病且治愈滿2年無復(fù)發(fā)是承保否拒保慢性腎盂腎炎拒保泌尿道疾病

膀胱結(jié)石

是否發(fā)病超過2次是拒保

否是否上次發(fā)病至今1年以上且尿液分析結(jié)果正常是承保否延期膀胱炎承保尿道炎

是否為淋菌性尿道炎

是拒保

否是否僅一次發(fā)作且已治愈是承保否延期女性骨盆器官疾病子宮和宮頸疾病

宮頸炎

是否曾進(jìn)行過宮頸刮片檢查否延期

是是否為重度糜爛是拒保

否承保

子宮內(nèi)膜異位癥（巧克力囊腫）承保子宮肌瘤是否已切除明確病理為良性

是承保

否是否存在2年以上無臨床癥狀，體積小是承保否延期宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變拒保卵巢囊腫承保

子宮內(nèi)膜息肉

是否獲得組織學(xué)檢查結(jié)果明確良性是承保否延期子宮肥大承保宮外孕承保

功能性子宮出血承保

子宮肌腺癥承保

盆腔炎（附件炎，卵巢炎，輸卵管炎）承保男性生殖器官疾病

前列腺疾病

前列腺結(jié)石承保

前列腺炎承保前列腺增生

是否尿檢正常無腎臟損害是承保否延期睪丸疾病

鞘膜積液承保

精索靜脈曲張承保

血液和脾臟疾病

G6PD缺乏癥（蠶豆�。┚鼙�

血紅蛋白尿拒保貧血

是否為缺鐵性貧血或失血導(dǎo)致的貧血否拒保

是是否已痊愈達(dá)半年以上是承保

否是否為輕度貧血是承保否延期血友病拒保

骨髓增生異常綜合征拒保

原發(fā)性血小板增生癥拒保

骨髓增生性疾�。ü撬栌不�癥）拒保淋巴細(xì)胞增多癥拒保粒細(xì)胞缺乏癥拒保凝血因子疾病拒保類白血病反應(yīng)拒保

造血干細(xì)胞移植術(shù)后拒保過敏性紫癜

是否痊愈達(dá)1年以上否延期

是是否最近半年內(nèi)復(fù)查尿常規(guī)及腎臟功能均正常是承保否延期特發(fā)性血小板減少性紫癜

是否僅1次發(fā)病且痊愈2年以上是承保否拒保脾臟疾病

脾功能亢進(jìn)

是否已手術(shù)治療后痊愈滿5年是承保否延期脾大

是否明確病因

是參考具體病因

否是否經(jīng)全面檢查無異常，脾臟體積2年內(nèi)沒有進(jìn)一步增大是承保否延期

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦出血拒保

腦梗塞，腦栓塞，腦血栓拒保腦積水拒保

腦動(dòng)靜脈畸形拒保腦瘤，腦血管瘤拒保腦萎縮拒保腦囊腫拒保

腦癱拒保

缺血缺氧性腦病拒保腦損傷遺留后遺癥拒保阿耳茨海默氏癡呆拒保頭部損傷

是否已完全康復(fù)2年且無任何后遺癥是承保否延期癲癇拒保脊髓灰質(zhì)炎是否自停止治療不足1年

是延期

否是否年滿10周歲否延期

是是否康復(fù)無后遺癥或僅后遺輕微跛行且無需借助任何外力行動(dòng)是承保否拒保

腦炎，腦膜炎

是否自停止治療不足1年是延期

否是否年滿10周歲

否延期

是是否完全康復(fù)無任何后遺癥是承保否拒保帕金森氏病拒保

多發(fā)性硬化癥（脫髓鞘�。┚鼙Ｖ匕Y肌無力拒保運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病拒保肌營養(yǎng)不良癥拒保

內(nèi)分泌和代謝性病癥

腎上腺疾病拒保甲狀旁腺疾病拒保腦垂體疾病拒保甲狀腺疾病

甲狀腺腫

甲狀腺腫大是否持續(xù)2年以上沒有變化是承保否延期甲狀腺功能亢進(jìn)

是否已治愈且甲狀腺功能正常半年以上是承保否延期甲狀腺功能低下

是否在18歲之后確診，體形和治療良好

否拒保

是是否充分治療甲狀腺功能正常且無高血壓或心血管疾病是承保否拒保

甲狀腺炎

是否治療結(jié)束6個(gè)月以上且甲狀腺功能正常是承保否延期糖代謝性疾病

糖尿病拒保低血糖

是否發(fā)生次數(shù)少于2次否拒保是承保脂蛋白代謝性疾病高脂血癥

是否增高在正常值2倍以上是拒保

否是否沒有其他異常是承保

否參照具體疾病高尿酸血癥（痛風(fēng)）

是否體檢發(fā)現(xiàn)無任何臨床癥狀及并發(fā)癥

是承保否拒保

肌肉骨骼疾病

截肢

是否為一個(gè)及以上肢體腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上缺失或功能喪失是拒保否承保

自身免疫性疾病

多發(fā)性肌炎和皮肌炎拒保系統(tǒng)硬化癥拒保干燥綜合征拒保

系統(tǒng)性紅斑狼瘡拒保風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛拒保骨骼疾病

外傷骨疣

是否已確診良性是承保否延期骨折

是否發(fā)生1年以上且已痊愈否延期

是是否沒有任何后遺癥或僅輕微后遺癥不影響日常生活是承保否拒保骨髓炎

是否僅1次發(fā)病且完全治愈是承保否拒保骨質(zhì)疏松癥承保關(guān)節(jié)疾病

關(guān)節(jié)炎

是否為風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是拒保

否是否沒有任何關(guān)節(jié)變形也無其他并發(fā)癥后遺癥是承保否拒保腱鞘炎，腱鞘囊腫承保脊柱疾病

頸椎病

是否上次發(fā)病距今1年以上否延期

是是否有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是拒保否承保腰椎狹窄（腰椎間盤突出）是否上次發(fā)病距今1年以上否延期

是是否有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是拒保否承保脊柱彎曲

是否為輕度變形且無心肺并發(fā)癥是承保否拒保

強(qiáng)直性脊柱炎拒保

皮膚和皮下組織疾病

燒傷

是否為III度以上燒傷是拒保

否是否痊愈達(dá)1年以上否延期

是是否沒有任何后遺癥或僅輕微后遺癥不影響日常生活是承保否拒保

濕疹承保疥或癰承保

銀屑�。ㄅＦぐ_）承保蕁麻疹承保

五官科疾病中耳炎

是否有雙耳失聰是拒保否承保美尼爾氏病

是否有雙耳失聰是拒保否承保

結(jié)膜炎，沙眼承保

屈光不正（遠(yuǎn)視，近視，老視，散光）矯正視力是否正常是承保否拒保白內(nèi)障

是否已手術(shù)并痊愈是承保

否是否為老年性白內(nèi)障且無視力嚴(yán)重受損是承保否拒保角膜炎承保單眼失明拒保

單耳聾拒保聾啞拒保

咀嚼或語言功能喪失拒保

常見腫瘤

乳房腫瘤和其他乳房疾病

乳腺癌拒保乳腺增生

是否已痊愈1年以上無復(fù)發(fā)是承保否延期乳腺纖維瘤

是否已手術(shù)切除是承保否延期乳腺炎承保其它腫瘤脂肪瘤

是否已手術(shù)切除是承保

否延期畸胎瘤

是否已手術(shù)切除且明確病理為良性是承保否拒保

癌癥，肉瘤，惡性腫瘤拒保

精神或智力類疾病拒保感染性疾病

麻疹

是否已痊愈

是承保否延期流行性腮腺炎

是否已痊愈是承保

否延期

人類免疫缺陷病毒感染和獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)拒保

吸煙飲酒嗜好吸煙

是否按照每日吸煙包數(shù)*吸煙年數(shù)所的數(shù)值大于25包年是拒保

否是否有過肺部檢查異�；蚝粑�系統(tǒng)慢性疾病是拒保否承保

飲酒

是否持續(xù)飲酒時(shí)間超過1年以上且每日平均飲酒量超過白酒50ML或啤酒500ML是拒保

否是否有過飲酒導(dǎo)致的并發(fā)癥或肝功異常否承保是拒保其它藥物濫用拒保

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